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·TOPOGRAPHISCILE ANATOMIE
DRINGLICHER OPERATIONEN
10
J TANDLER
0 0 TROBISSOR DIN ITOVI 4 DNI VRSIT IT WIR
MIT 7V (IOSSITFII FII BICF\ LICUIII
$
BERLIN
TERLIG VON JULIUS SPRINGER
1916

·Alle Pechte insbesondere das der Übersetzung in freunde Sprachen vorbehalten Copyright 1916 by Julius Springer in Berlin ·Voimott Der Wunsch und der Willc clem leidenden Mitmenschen zu helfen stellt wohl jenes primitive Gefuhl dar aus welchem sich (lio Licbo des Arztes zu seinem Beruf erhlurt Frfullt dieser Wille schon in I ricienszeiten das zrztliche Denken und Handeln um wieviel mehr muß es in der Zeit der großen Not jeden be celen der sich dem arztlichen Studium und der medızınschen kunst gewidmet hat auch dann wenn er der ausulenden kunst ferner steht Der Wunsch zu helfen war der later jenes Gedankens dem dieses Buch seine Entstehung verlanht Es stellt nicht mehr dar als cino Reihe von Vorlesungen welche ich schon vor Jahren uber die Topographio der dringlichen Operationen gehalten habe Ausfuhrungen welche auch großten tels in meinem holleg uber topographische Anatomic enthalten sind Wenn opcrieren logisch handeln heißt dann ist die anatomische Er henntnis eine unumg inglichc Pramuese dieser Handlung Mogen die folgenden Ausfuhrungen den Helfern in der Mot als willkommene Pramissen zu ihren logischen Handlungen dienen Wien im Herbst 1916 J Tandler ·Inhaltsvei zeichnis 1 Seite Einleitung I Vorlesung Operationen am Gelulsysteni Luſtembolle Tamponade des Herzbeutels Hirnkompres ion Adol manoscho Beugungen Vomburgsche Umschnurung II Vorlesung Operationen am Cefalsystem 1 Unterbindung der Arteria carotis externa carotu communis und anonyma III Vorlesung Operationen am Gelafsystem 20 Unterbindung der Irterir subclavia und brachialıg I Vorlesung Operationen am (efalsystem Unterbindun, der Irterin ilaca femoralis und ropliter V Vorlesung Operationen am Respirationstraht 48 Die Coniotomie Cricotracheotomie und die Tracheotomin inferior VI Vorlesung Operationen am Digestionstraht GI Aufsuchung der Flexuri duodeno jejunalis der Gillenwego und der Appendix VII Vorlesung Operationen am Digestionstraht Hernia, umbilicalis und inguinalis VIII Vorlobung Operationen am Digestionstrakt 89 Hernia cruralis I\ Vorlesung Operationen am Urogenitattrakt 99 hathetenamus Punctio ieriche Sertio alta 103 Vorlesung Operationen am Urogenitaltraht Tephrektomie

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·I Voilesung Opei ationen am Gefaßsystem Luftembolie, Tumponade des Heizbeutels, Hunkompiession, Adt mische Beugungen, Vombuigsche Umschinuing Meine Herren! Die dringlichen Operationen am Blutgefaßsystem hab nicht als einzigr Aufgabe den Tod durch Verblutung hintinzuhalten Kontını titstrennungen im Bereiche des Gefaßsystemes schließen nimlich noch eine Rei anderer Gefahren in sich Dahın gehort die Luftei bolie die Tamponai des Herzbeutels bei Herzverletzungen und die Hirnhompression 1 meningealen Blutungen Folglich werden in das Gebiet der dringlichen O rationen am Gefaßsystem wuch noch jene Eingriffe gehoren welche i Luftembolie verhindern die Tamponade des Herzbeutels und dio Hirnhor pression aufheben Ich mochte die Durstellung der dringlichen Operationen am Gefaßsyste mt der Besprechung der Iuftembolie beginnen und zwar deshalb w unter Umstanden die drohende Gefahr der Luftembolie dle zenige ist welul das Trztliche Handeln vom ersten Moment an bestimmen / ann oder bestorm muß Es ist nimlich mnoglich daß wir durch das einfache Zugreifen oder du < eine I igever inderung des vor uns liegenden Patienten bereits die T'ntstehu einer Luftcmbolie auslosen konnen Die physiologische Grundlage der Luftembolie ist gegeben durch cl Saugwu) ung in bestimmten Abschnitten des venosen Schenl els unscres krei laufes welche in letzter Linie auf die saugende Kraft unseres Thora« zurucl zufuhren ist Die Fortpflanzung dieser Saugl raft som Thorax quf peripher Abschmtte unseres Gefußsystems ist abhangig von bestimmten Ligentuinlic! heiten der lenen in typischen horperstellen Als solche sind aufzuz ibilt der Kopf der Hals dio Infrahluthularregion die Aulla und die Schenkt beuge Am hopfc handelt es sich um die Sinus durae matris an Ital. um die Jugularienen in der Pegjo infraclavicularıg und in der Aulla um d Tena subclaua resp arıllaris in der Schenkolbeuge um die Tenn femo r216 An allen diesen Stellen ist die Gefahr der Luftenbolle naturlich ge bundle an cinc hontinut utstrennung sımtlicher die lenen dlechenden Schichten F hann aber in anderen Stellen zuch ohne vußere Verletzung zur I uftombola kommen wie wir dies bei der intrauterinen Luftein bolio schen

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·Operationen am Gel Berstem darstellen (gl ng 48) Dic Weite des Iuniens ist luer auhingis son der Innertation der Bruchmushtin solie von der Stellung des Huftgelenkes insp der Spunung der l'asen lata Ich b»n hier auf die Art der Tration sowie auf die Stratfragen ob die brtreitenden fıratorischen Apparate diesem oder jením Faszienblatt angcheng sind nicht niher eingeringen de ste fur di Erl lurung des Phnomens irrelevant sind Alle des fritorischen Appu ite sind bei bestimmten till hurlichen Bewegungen gespannt und erweitert xadurch das Tone nlurith bei anderen Bewegungen entspinnt und gestrtten ainn dis Lurulesmen der Vencnmantle Es ist selbstverst indlich d18 bolche Bewegungen nicht von der betreffenden Person stlbst durchgefuhrt werden mussen sondern van sie sich auch p7592 durchfuhren lassen also com Arzte sit dem Bestreben dem Induduum zu helfen eventuell durchgefuhrt werden Es ist clxenso clboat verst indlich das sich inher der helfende Arzt zucht mir duor huten muß eine Stellungsscr inlerung durch welche eine solche Lufte mbolie herlingefulert werden honnte zu vermeiden sondern daß ihm rclmchr clo tragil zufallt den Patienten in eine Stellung zu bringen oder ihn wenigstens in einer Stellung zit lissen bei welcher die Luftombolie so linge vermieten mrd bis die Ein trittspforte geschlosen werden kann Die Faszien des Halses verilen insgesamt crachlaffen wenn der Hal nach Moglichkeit ventral abgebeugt wirdDiher hutr man sich den Hals lxi einer renos blutenklen Verletzung zu uberstrechen Wird die Schulter ex ciner Blutung aus der Tenr subel 1172 nich bufu irts gestaucht so wird die Tena sud chuva eroffnet lliçi der Arm abduziert so gilt <ls«c/be fur le lont axillariz Bei venu en Blutungen in der Regio infruchuculirus und aulliriy ist es dalur ein Gebot die Clericulz nich dluglichkeit zu senken und den Arm zu ackluziaren Bei der Streckung des Huft,cles? es un bei Anspinnung «ler Laut muskulatur tard du lens fcmoris erucitert Van vermeide daher dir Strechun, der Bene da ao mit einer Anapinrung cler Bruchmuskulatur und der Lascia litr Scrbunden sind Alle diese Bewegungen wie alle Streclung des Rules cinc {xud tron ces Armes lie Strechung der Beme sin aber gerade diejenigen welche an bei der Hilfclastung im Interesse der Zug in lichmachung des betreffendien Operation gemetes bicichsun metinhth durchzufuhren bend schtint unul cu ist nur begreiflich daß gerade die Intention mondielet much tho Blutstilling rorzunehmen des Indes viunm m die Gefahr der Tuftembolie bringt Insol inger man also sich nicht ulerz ugt hat daß die Blutung cinc rin arte rielin 2st olur Incolange as sucht gelungen ist durch hompress1011 sn ter lunele okr firoti mal davon cinc Iuftembolle mit Sicherheit hintunzuhalten 1745man den Patienten 1 jener Stellung in der er sich befindet Drohit aber eine Iuft embolic dinnn bringe man ihn in jene Stellm, in welcher errung gem 18 die oben beschriebenen firicortschon impurite nuh Vuglichel T schulaffen Die Beseitigun: der Tamponade des Bierzbeutels, welche zur ehst als dangliche Oqxrilion zu beschreiben wire fullt bei Ierletzungen mit der Stillung der Blutung aus dem Herzen selbst zusaminen llis erreichen the laten Zucche durch die I'resle mung des Blerzens Die Tamponr le des Ilerzle uteks ist selbstrerstandlich I loben in dem Vomente in selchem wir noch ins ·I uſtembolie Tamponade dex llenzbeutels llimhompression un gimg des Herzleutels tlensiben schlitzen tim an las ll( 17 zu gelangen 80 daß von einer separaten Beschreibung der Opx ration begon Tamponndo des Herzleutels vollkommen nlgeselien uenlen hann Iur die I reilegung des Herzens sine (ne ganze Prahe von Vetholen angegelen worden bx welchen nicht nur die Schmittfahrung variert sonde en nuch die Ausdehmung der Rechtron des Shelettes nn der vonleren Thora rwand I s ist selbstverst indlich daß die Wahl der Vethole nbh ingig sein muß son der lokalisation der Verletzung am Herzen und 18 wir daher die Topographic dics Herzlunteles und des Herzens zu diese in ) ingnlle nur ganz allgemein dır zulegen halen Vielfach lidt sich aus dem Sitz der I inachub oler Finstich offnung der Sitz der Verletzung am Herzen selbst voraussagen ein Umstand der es dem Operteur erlaubt jene der ihm behannten Vethoden zu w zhlen durch welche er die verletzte Stelle des Herzens muglichst einfach und ausgiebig freizulegen vermab anderen I allen ist aus der thorni len 1 unde die ver letzte Stelle am llerzen nicht mit Sicherheit zu deduzieren so daß oft nach I'reilegung des Herzens erst der lu, ing zur Herzwundle durch Erweiterung der thorahalon ll unde geschaffen werden muß Vabgebend fur die Angabe der verschiedenen Operationst erfahren war nicht nur die moglichst ixequeme lug inglichheit sondern auch die Absicht die Pleura nach Voglichkeit zu schonen Hier muß man bemerken daß in allen jenen Fallen in welchen man anatomisch und hlinisch eine Verletzung der Pleura als bereits bestehend anzunehmen berechtigt ist nich der Veinung mincher Autoren duron abgesehen werlen kann die Pleura selbst zu schonen so daß sich gerade in diesen Hallen die Opemtion einfacher gestaltet Manche Operateure verlangen auch in diesen Fallen moglichste Schonung der Pleura Die Tampon de des Herzbeutels erfolgt in jenen Pillen in welchen es sich um eine I unde des Herzens ohne Verletzung der Pleuri lundelt allerdings rascher als in den Fillen mit Pleurarerletzung well in letzteren die Abfluß moglichkeit des sich im Herzbeutel ansimmelnden Blutes in den Lungenraum vorhanden ist Wir wollen in der folgenden Beschreibung der Topih welche bei der Frer legung des Herzens in Betracht hommt von der Frage ob die Pleura verletzt wurde oder nicht vollkommen absehen und nur jene Punkte hervorheben welche für die Vornahme der Operation on prinzipieller Bedeutung sind Es wird sich im allgemeinen empfehlen moglichst durcht auf den pleurafreien Anteil des Herzbeutels dort einzugehen wo derselbe am leichtesten zugang lich 1st Das pleurzfreie Dreiech des Herzbeutels varuert in seiner Aus dchnung sowohl individuell als auch nach dem Alter doch kann man mit Sicherheit angeben d13 die Implantationsstelle des linhen sechsten I up penknorpels am Sternum und das duran angeschlossene Stuch dieses knorpels fast tusnahmslos dem pleurafrcien Inteil des Perikards aufliegt Die Grenzline des Dreieches zieht ion hier nach aufw arts und einwarts so daß in den meisten Fallen auch noch der mediale Anteil des funften I uppenhcorpels pleurıfrei bleibt \ach rechts hinuber reicht der pleurafrere Peril arabschmtt durchschnittlich bus gegen die Witte des Sternum (igl Fig 1) Es wird demnach gerade die Implantationsstelle der sechsten Rippe die Angrifs stelle fur die Operation darstellen von welcber aus man dann unter vor sichtiger lblosung der Pleura nach jener Pichtung wird vorgehen konnen ·0 Opemtionen an Gefales tem welche nach dem angenommenen Verletzungskını im ehesten zur Herz wunde selb t fuhrt Anatomisch lehre ich seit vielen Jahren folgenden lleg Van durch schneidet nach der Ausfuhring eines vertikalen Hautschnittes nm linken Stemul rand den scchsten Rippenhnorpel gerade in seiner Insertionsstelle entfernt open loter kig 1 Schema uber die toporra phu chen Beziehungen des lierzen und ihr Pleudigen en zum elett dey Thom Das Herz und die großen ich abe sind tot die I leurgrenze durch die schnarze Linje angedeutet das angrenzende Stuckchen die es knorpels keihuufig an I ingerbreite und hebt nun den Puppenhnorpel selbst auf pornuf zun iclist de retrosternal Mushulatur (V triangular4 & trins erue) und lucrtut el13 priharlie Purult gewel« zum Torchein hommt \un wird der funite Rippenknorpxi in seine materuilentmik abgelost und ebenfalls nich hnhs umge lysen Jetzt kann man sich benity durch die Inspektion verzeugen 17e sich im speziellen Falle dk I'leura ver ·7 Juftombolic Tamponlace de la zhcutcls llimhompresalon uw hilt Van lost mun mt ilem langer an der Innenfliclie des Shorar nach auf uirts falırend die Pleuri vorsichtig ab unel durchschnculet atich len vierten Rippenhnorri an seiner Implantationsstelle Durch dny Anzichen an den drei gelosten Ripru nenden gelingt es bereits ein großes Strich les Perikardy frei zulegen und mit der land in die lunile zu gelungen um eine weitere vor richtige Ablonung der Pleura zu ermoglichen Wenn notwendig hann man auch mit der dritten Rippo in alinlicher Art und Were serfahren wie mit den darunter liegenden (igl lig 2) De ins Opx ritionsfeld fallendo Arlona mammaria interna url dorpelt ligiert und durchschnitten jy ist hein /weifel daß in schr vielen I allen schon nach diesen Vanipulationen die Wunde ley Perikards in den Bereich des Operationsfeldes hommt Ist das nicht der Tall dann unter miniert man den in Betracht hommendon Anteil des Sternum ein Vorgang welcher entsprechend der locheren Tertur des prihardualen Bindegewcbes außerst leicht gelingt Dadurch wel der Herzbeutel ctu 79 leichter dislozierbar und man hann ihn sumt em darin befindlichen Herzen ein Stück weit nach links in die Wunde hincinziclien Die Ablosung (les Perikanis von der Pleura lißt sich auch lings des linken Abhanges des Herzbeutels noch ein gutes Stuch weit ohne Verletzung (er Pleura durchfuhren rallt die Verletzungsstelle in den auf diese lere freigelegten Inteil des Perihards so kann man die Herz beuteluundo erreitern und sich derart einen Teil des Herzens zuganglich machen Dabei gelingt es ziemlich leicht durch hriftige Traktion an den freien Rippenenden dhe I unde im Interesso der Zug inglichkeit des Herzens ziemlich stark zu verbreitern und schließlich das Herz mit den Fingern zu fassen und hierauszuziehen (vgl Fig 3) Nur in jenen Tillen in welchen alle diese Vanipulationen nicht zum Zicle fuhren muß man sich dazu entschließen auch das Sternum zu resezieren Je nach den Sitz der Herzwunde werden nach entsprechender Anlegung von horizontalen Hautschnitten die beiden Pesektionsschnitte dic quer auf die Langsachse des Sternum verlaufen angebracht nichdem man mit der Hand die rechte Pleurr vom Sternum abgelost hat Der resezierte Anteil des Sternum wird nun aufgehoben und nach rechts umgel lappt bis die an dem betreffenden Sternalabschnutt haftenden Puppenhnorpel brechen Dies geschieht fast avs nahmslos an ihrer Insertionsstelle am Brustblatt Ist auf diese Verse das Sternum zuruchgelegt so gelingt es leicht das Herz bis an seinen rechten Rund freizumachen da Perihard zu schlitzen und die Herzwunde aufzusuchen Das angegebene 1 erfahren wie ich es unzahlige Male fur die anatomische Demonstration der Zug inglichkeit des Herzens benutzt habe entspricht eigent lich keiner der ublichen Operationsmethoden vollkommen Es ermo, licht aber eine weite Freilegung des Herzens ohne Verletzung der Pleura und ohne daß sich der Operateur von vorneherein auf einen bestimmten Weg festlegt da es ihm auf die besprochene lleise gelingt schrittweise vorzugehen und das Operationsfeld nach Bedarf zu erweitern Entsprechend der einleitend durchgefuhrten Einteilung wiren jetzt jene Eingriffe zu beschreiben welche gegen die drohend fortschreitende Hirnhom pression gerichtet sind Ganz abgesehen von den Kompressionserscheinungen wie wir sie im Zusammenhang mit Tumoren sehen hommen als Ursache plotzlich auftretender Hırnkompression I lutungen der oberflachlichen Hirngefaße selbst ·Operationen am Gefaß istem demnach intradurile Himorrhagien und solchc haupts ichlich der Arteri meningea inedır ulso e tradurile in Betracht Von diesen beiden sind JIJ NInno -- Perikard - TI Turno llora Fis? Freilegung des Herzbeutels mit Purch chneidung des II VS Pingen norris am Stemnlinetz Der linke lundrand scit nach außen gezogen Her jlegrafreio 1dl des Herzburls at WoBgelmat vor allem die outradurlon Blutungen wegen ihrer Haufigkeit und luchtonen Zug inglichkeit Gegenstand (inglicher I menili. Da war sier Ruitenn lor lesung ein typisches Operntionsrerfahren Ergen die Blutungen der Irleri ·Iuftembolic lomponak iles Jerzbeutele flimkompression ush mchunget med kennen lernen werilen KCL nu chie betreffenıle Stelle lungo WCSC11 ir wenien dort auseinanderrection linkkn dla dhe ertrakranielle Aussclinitung der Arteria meninger media lng I ortschreiten des Ilirndruches 711 licuimen imetune 19t Die bereits bestehende llimhompression hann nntur gemaß nur durch die Intfernung der zuschen Durn und Schadelinnenflache III Rippe --VI Rippe Diaphragma Pleura 1 Fig 3 Freilegung des Herzbeutels mit Durchschneidung des III --VI Puppenk norpels am Sternalansatz Der linke Fun land weit nach außen gezogen. Der Herzbeutel der Lange nach geseblitzt die Herzspitze und der linke Herzanteil freigelegt abgelagerten koagula auf dem Wege der Trepanation erfolgen Die Trepanation selbst aber wird schon aus außeren Crunden Vangel an Assistenz Instrumentar ust nur in den seltensten Fallen sofort durchfuhrbar sein Und selbst wenn sie es ist sind fur die Ausfuhrung dieser Operation besondere topographische Auseinandersetzungen nicht notwendig ·10 Operationen am CefiBus stem Die im Gefolge einer GefaBrerletzung auftretenden Blutungen lassen sich durch zwei verschiedene Vethoden stillen Entweder durch die Blut stıllung an Ort und Stelle (kompression oder Verschorfung) oder durch ein inwegeimmichung des Extreffenden GefiBts stromnufwirts von der verletzten Stelle Letztere kann wieder in zwei Arten erfolgen entweder durch die hompression des zuführenden GefiBstuches in seiner hontunut it orler church ale Unterbindung Auf die verschuedenen Vodifikationen und tr weiterungen dieser prinzipiellen Verfahrn hann hier nicht weiter eingegangen werden Dic hompression an der Stelle der Blutung ist meistens nur eine passagere Vaßnahme von kurzerer oder langerer Druer und ablıngig von der Topographie und Gestaltung der betreffenden ll unde Die hompression in der GefiBhontinutit stellt ebenfalls nur eine orubergehende Va Bregel dar fur welche unter Umständen besondere topogruplusche Anhaltspunkto gegeben erscheinen Die Vittel die dabei zum Ziele fuhren, sind verschiedenster Art oder sind zumindest auf verschiedene Mechanismen zuruchzufuhren Dihin gehort die Digitalhompression an gcuigneter Stelle dns sind solche Orte an denen das betreffende GefiB gegen eine widerstandsfihie vor allem also knochorne Unterlige gepreßt werden hann femer auch die Umschnurung, sei es mit einer elastischen oder nicht elastischen Vorrichtung Schlie Blich zuhit luccher auch jene Art der hompression ber welcher wir uns do topographischen Beziehungen der C'ef iBo zur Archbarschaft insoferne zunutzen machen als war dieselben durch Veranderungen in der gegenseitigen Lage (ler Vushuntur und des Shclettes im Sinne der Verengerung des GefiBlumens beinflussen dies bei den Adelmunnschen Beugungen ge chicht Besor us nn die Besprechung der letzten und damit ridel alsten Art der Blutstillung der Unterbindung gehen mogen aus dem Gebiete der Hille leistung durch kompression jene hapitel gestreift werden in welchen topo graphisch anatomische henntnisse der Wahl de Vitril henleb sin hengen Gegen die knucherne Unterlage der ersten Rippe lıßt sich die Irieria subclama im Trgonum supraclaviculare bis zu emen gewissen Grade komprimieren thnlich ist es muglich, die Interia brachialıs im Sulene Biciptans gegen Oberarm zu drucken Am cinfrchsten 19t wohl die hompression der intern femoralis hnapp unterhalb des Poupartschen Bundes gegen den knoclcruen Rancl der Lacuna 1 asorum Durch lirinde rung der Celenkstellung im Sinne der Beugung kommt es cbenfalls zur hompression der das betreffende Gelenk trwversierenden Interie Di alle großeren Irterien unserer Fstremitten uber die Beuge-ente richten so wird gerade die maximale bleuzung der Betremitatengek nhe wrHIO seinerzeit Adelmann vorgeschligen hint blutstillen wurhaam rein kunnen Dahın fchort vor allem die spitzuinhchge Albeugung in Fillio_engelenk im Huftgelenk und im kniegelenk bxi peripher von viem Gelenk auftretenden Blutungen Be meshest mochte ich daß die Finschrinkung des Cefablunckie nicht etwa durch eine brushe hnichung des Cefironins erfolgt sondern durch Wenigstens llen clic kompression son seiten der venachbarten Wachtal mich I untgenogramme gelehrt 113 eine sputzwinkelig hnuchun der CefaBr nicht zustande kommit Diese Abhlemmung der Cofile {xi (ler tarimusiin sches Bergung ist oft eine sehr ausgiebe ein Umstand welcher filr die prou WO ·11 I uſtembola Tampando ele, llerzlrutei liimkompiu ion 194 sorieche Blutstillung von n1144chlaggebender Bedeutung 1st Im allgemeinen soll nler (liesc Art der Blutstellung nicht lurch fingeri lait bıcılx halten oler als emne definitive crachtet werelen Berlingerer Damer hann es sogar zur I nt stehung peripherer Gantron kommen Aber auch andero Icruderungen in der Lage oiler in der Haltung sind omstanle das /netronen des Blutes unter Umstanden zu vermindern wenn sie auch nur in sconcren lullen versnellir bun duriten Dalın gehurt bei pichacie die kompression der arteria subclatia zwischien crster Rippe und Chucul wc sic dann eintritt wenn wir die Schulter durch Zug an der Hand nach hinten und unten maximal nach abwirts zichen Diese Lage des Armcg und der Schulter ham durch Mindentourun um den l'umpf und den Arm des Individuums für einige Zeit festgehalten werden l'ino nicht unteressante Voglichheit len nrteriellen Zufluß in dem Bereiche der unteren Letremitat einziengen besitzen wir in der Steige rung der Landenloriose Wenn man an einem Ixequem stehenden Menschen clen l'uls der Arterı dorsalis pudlis tastet und nun das Indauum auffordert durch wertrieben mulit irische Haltung (le I ordose seiner Lendenwirbelszule nnch Moglichkeit zu erlichen so verschwindet der Puls dieser Arterie Dieses I'hinomcn hommt zustanıc durch die übertriebene Langsspannung der Aorta ubxr die nach vorne honscie Lendenwirbelsaule Inter Umstanden konnte man die e Erscheinung auch zur Blutstillung verwenden indem man einem ang ciner Arterit der unteren l'itromit it blutenden Menschen durch Inter schieben von Kissen oler ahnlichem unter die Lende zu einer gesteigerten Lordose der Lendenwirbelsiulo serhilft l'ur die Umschnurungen im Sinne der hompression cignen sich natur lich hauptsachlich die Extremitten an welchen dieses Mittel lege artis in gehen let in vielen Fallen als Esmarchsches Verfahren eine provisorische Blutstilluns ermoglicht Van hat die Umschnurung in vielen Tillen auch ruf di Torla alulomınalıe als Momburgsche Umschnurung angewendet und fuhrt sie nach Angabe vomburgs mit einem elastischen Schlauch durch In Tallen wo ein solcher nicht zur Verfugung steht ist es auch noglich mut einer nicht elastischen Binde die Blutstillung durchzufuhren Die Mom burgsche Umst hnurung ist hein gleichgultiger Fingriff doch ist die damit verbundene Gefahr bei der Indihationsstellung dringlicher Hilfeleistun, wohl vollkommen zu vernachlassigen Als Indikationsgebiet für die Momburgsche (mschnurung bleibt deshalb nur das hapitel der dringlichen Blutstillung wie z L Blutungen bei Atonie des Uterus profuse Blutungen bei Zervitrissen Blutungen aus der Arteria femoralis in der Nahe des Poupartschen Bundes ocler Blutungen aus den Arteriae gluteae bei weitgehender Zertrummerung oder Zerreibung der Huftgegend In diesen Fallen bleibt oft keine andere Wahl als entweder den betreffenden Patienten ohne Umschnurung zu ver lieren oder ihn der eventuellen Gefahr der Umschnurung auszusetzen Die Wahl ist naturlich eine hochst einfache Die Vomburgsche Umschnurung bu welcher die gesamten Abdominalor, ane zusammengeschnurt werden hann unter Umstanden Schadigungen des Darmes mit sich bringen ist regelmaßig begleitet von allerdings meist nur passageren Schadigungen der Mieren durch die Ureterhompression hann endlich auch zu unangenehmen Komplihationen von seiten des Pankreas oder der Arteria mesenterica superior fuhren doch ·19 Operationen om Cefil ystem Iuftembolie Tampon ide des Herzbutels ist sind alle diese Gefahren bei der schon cru linten Insthationsstellung sicher zu vernachlissigen An mugeren Inlıuduen kini sich bis inderweitige Hills mittel zur Verfugung stehen auch die manuelle Kompression der dorti ale zwechdienlich erreisen Vin prebt dann hnapp unterhalb dies labels mit der Hand die Aortz gegen die Wirbels zule Alle hier angefulirten Vittel der Blutstıllung haben nur prostorischen Charakter sind daher nur imstande, die Blutung für hurzere /eit hintunzuhalteu bis es moglich ist die definitie Versorgung durch dio lege artis au cefuhrte Ligatur oder Malt des betreffenden Gefißes zu stellen Ton aiters her Inben die Chirurgen eine große Anzahl von typischen Unterbindungen der Arterion an gegeben und geubt Doch nur ein hlerner Teil derselben filit in dn Gebiet der clringlichen Oprrationen da wir fur diese Zwecho durchschnittlich mit einigen wenigen Orten der Wahl unser Auslangen finden Diler soll im folgenden nur di Topographie jener Unterbindungen besprochen werden die als unbxongt notwendig crichtet werden lunnen ·Il Vorlesung Operationen im Gefalsistem Unterbindung der Arterial cuotis eutuna, carotis communis und anonyme Veino Herren! Bei «lur Besprechung der Topographic welche bei der Ausfuhrung der er chiedenen Unterlundumgen in Betracht hommt wollen wir mit den Arterien des hopfos und dies Halsce beginnen Dorin mogen sich die Unterbindlungen der Irteria anonyma und subclavia sowie der Arterri brachialis apreilen Di von Unterbindungen der Aorta abgeschen werden kann bleiben nur noch die Aufsuchungen der Arteria iliaca communis und ihrer Teilungs produkte Arteria femoralis und hy pogastrica Die Unterbindung der Irteria errotis externa hann entweder in der Regio retromandibularis am ligamentum slylomandibulare oder im Trigonum cnrotirum nahe der Ursprungsstelle aus der Carotis communis durchgefuhrt werden. Der erste Eingriff ist deshalb von besonderer Bedeutung weil durch ihn das sonst so unzugangliche Stromgebiet der Arteria muxıllans interna und ihrer Ästo abgesperrt werden hann ohne Ausschaltung eines an deren Astes Die Arteria maxillarie interna versorgt namlich nicht nur len Ober und Unterl refer einen großen Teil der Nase und die tiefen Weichteile des Gestchtes sondern auch die Dura mater in einem großen Ausmaße } ae dis befolgende Schema (Tug 4) zeigt werden die Zahnrihen der beiden hacfer durch die Arteria alzeolaris inferior sowie durch die Äste der Arteria infra orbitalis die Nasenhohle durch die Arteriae nasales posloriores welche lurch das Foramen sphenopalatinum in die Nase gelangen die Dura mater aber durch dic Artenra meningea media versorgt Die Verzweigungsart der Arteria maxillaris int macht uns auch die ganz nerk wurdige Indikationsstellung fur die Unterbindung der Arteria carotis extern moglichst nabe am Ursprung der Arteria mıyıllaris interna begreiflich Pein anatomisch gesprochen wire diese Operation indiziert bei Blutungen der Arterir mening a media bei Verletzungen der tiefen Weichteile des Gesichtes und bei unstıllbaren Blutungen aus der Nase und aus den Zahnreihen gleich hier erwahnt daß die Tonsillarblutungen nicht in den Bereich der angefuhrten Indikationen gehoren Bevor ich an die Besprechung der Operation gehe moge ganz kurz auf die Indlıhationsstellung bei Blutungen aus der A meninger media deshalb ein gegangen werden weil die im allgemeinen geubten Versuche Blutungen in den Gebiete dieser Arterie zu stillen aus anatomischen Grunden Mißerfolge Zertigen Die landl tufige Angabe bei Blutung der Arteria meninge a lautet Es sei

·Operationen am Gef1Baystem.
Trepanation und Unterbindung des blutenden Istes oler Stammes Gonz
abgesehen duon daß die Trepination schon ws rein außeren Grunden nur selten
als ein Aht dringlicher Hilfeleistung durchgefuhrt werden hann bietet sie
wegen der vielen Variationen im Verlauf des Stammes und noch mehr der Liste
I temporali
A meninga 11
11
maxillar
Interna
alterlaris int
oc titulis
Imarflaris
enterta
fon 111zrta
4 vertebrats
fulani
lingin
car tis externa
1 tl yn 12
1 cartie en in
Fir +
hcliema uber die Vertailung der hopfartenen

·Unterbindung der Artcrin carotis ettema carotic communis und nnonymi 10 iler Arterie nur in seltenen I allen die daglicliheit fur cxalte Blutatıllung oline breite 1 rulegung der Dura Die auf du topographischen Verhaltsac der Arterie sich 1»c7ichenden Angaben beweisen die weitgehende Tannbulitrit und ucr cine große Anzahl von Prapiraten uberclenlerin der Arterin meninger modin angesehen lint wal sich der großen Schwierigheiten der Aufsuchung eben infolge der großen Variabilit ut vollkommen bewußt son Die Blutun, der Arteria meninger med steht sofort wenn elic rasch aueftthrbare Unterlandung der Chrotis esterna durchgefuhrt wird Dumt ist natürlich nichts gegen die otwendigkeit der ecl und run frepation gesagt welche erut dlıc Ausrittmun, iler Blutgerinsel crmoglicht und ladurch die durch die Hirnkompression lier vorgerufenen Symptome beseitigt Bei manchen Blutstillingen wir gerade die hostbarete Lut durch lokale Blutstillungsi crsuche versiumt dies lann vor allem bei den Blutungen im I crzweigungsgebiet der Vaullaris item der I all sem Solche Versuche sinil dic Tamponade bei unstillbarem Nasenbluten und lxi unstillburen Blutungen ang den kicfern Vielleicht hingt ein Teil dieser Tersumnusse mit der lor stellung zusammen zB wegen einer so einfachen Blutung die ubliche Unter bindung der Arterii carotrs cxtern im Trigonum caroticum welche cloch immerhin gewisse Schwierigherten bietet als nicht gerechtfertigt erscheint Ich kann Ihnen hier nur den auch durch praktische Frfahrungen ge stutzten Pat geben in solchen Hallen nicht zu warten bis der I atient aus geblutet ist um sich dann endlich zur Unterbindung der Carotis externa oder wie dies wuch schon vorgchommen ist zur Unterbindung der Carotis communis zu entschließen sondern ohne uberflussiges Zuwarten die fur Patienten und Arzt gleich ungefthrliche Jigitur der Carotis externa am Ligimentum stylo inandibulare durchzufuhren Die Einfachheit des Verfahrens ergibt sich aus den topographi chen ler hultnissen der Artcre Aus dem Trgonum caroticum kommend gelangt die Artena carotis externa unter dem Vusculus stylohy odeus und dem hinteren Digastricusbauch aufsteigend in die 1 egio retromandibularis und erreicht das Ligamentum stylomandibulare welches sie lateral gelegen hreuzt Hierbei ist die Arterta von dem Lobus colli der Parotis gedecht Ein bedeutenderer ler oder eine großere Vene lommt dabei nicht in die Mihe der Arterie Die schichtweise Darstellung ergibt folgendes Nach dem Durch schneiden der Haut und des Platysma sieht man, den Unterkiefer nach unten uber ragend das spitze Ende des Lobus colli pirotıdıs (1 gl Fig 5) Hier erreicht die Vena facials posterior in ihrer Starhe individuell sariabel die Spitze der Parotis um in ihrer Substanz zu verschwinden Parallel mit der Vene hinter ihr Fer laufend legt der Mery us auricularis magnus Eng angeschlossen an die hintere Zirkumferenz der Drusc von den beiden eben eru ahnten Gebilden gekreuzt konimt das Mushelfleisch des Musculus sternocleidomastoideus zum Vorschein VIt dem vorderen Pande dieses Mushels ist die Parotis eng versichsen Lost man die Druse aus dieser Verwachsung und verlagert sie nach vorne und oben so erscheint der hintere Bauch des Musculus cligastricus und ihm hranial eng angeschlossen der Musculus stylohy oideus (16Tg 6) hranial davon erblickt man einen weißlichen nach unten und vorne breiter werdenden Streifen das Ligamentum stylomandibulare Dieses ist verschieden starh entwichelt aber immer vorhanden Seine Spannung nimmt zu wenn man den Unterkiefer

·16
Operationen am Geflosystem
nach vorne schiebt Sowohl der Processus styloideus als auch das Ligimentum
stylomandibulare sind deutlich tastbar Folgt min dem gespannten ) igument
welches som Processus styloideus an die Innenflache des Unterkieferrinkels
zieht nach some so testet resp sieht man die {rteria carotis erlerna
Vanchmal verluft mit ihr eine kleine lene Der Aerius facialıs, welcher
I arotis
auricularis
magnus
I jugularis
externa
Ing G Freilegung der I carotis ertema am 11. stylomandi ulare
Topogrphe der oberflichlichen Schichte
holer oben die Carotis extema an ihrer lateralen Seite freuzt liegt in der
Tiefe der Parutis und wird mit dieser nach vorne und olxn verzogen
dieser Irt der 1 rulegung kommt veler sein Stumm noch an slet desselben
mns Gesichtsfeld
Die operative I rerlegung der Interie sūrie sich demnach kurz folgen
dermaßen beschreiben ls en (igl Fig ;)
Der Hautsclinitt Ix finnt unter der

·17
Interlindung der Arteria carotis extema carotis communis und anonyma
Aut7-tulle les Ohrliyyelers zicht hunter der aufsteigenden Lieferante linge
dles Sternocleidomastonleus nach unten nu biegt dann duurenbreit unterlalb
des Angulus mandibular cin wenig nach sora Die lena fncinli posterior wird
am lxsten doppelt ligiert und durchschnitten Am Ranile des V114culus
sternoclridomastoulous wird mit dem Shalp 11 dic Parotie vom Vuekci gclust
4 naxillaria
Interna
Likislo
man lit ulan
tornr oralis
But illa
facinis
carotis externa
31 digastricus
styl hyoi kus
Fig 6 Treilegung der A carotis externa am Lg stylomandibulare
Topographie der tiefen Schichte
Die stumpfe Ablosung ist gewohnlich nicht moghch Die Parotis wird nach vorno
unil oben der Musculus stenocleidomastoideus nach hinten gezogen Ober
halb iler Muscuh dgrstncus und stylohy ouleug an dem tastbaren Ligamentum
stylomandibulare wird die Arteria carotis externa gefaßt und hgiert
Wahrend die eben angefulıte Unterbindung der Arteria carotis externa
am Ligamentum stylomandibulare nur das Stromgebiet der Arterir maxalları
Tandler Dringliche Op rationen
2

·18 Operationen an (eliby tem intern und der Arteri temporals superficialis ausschaltet entrecht sich diese Lusschaltung bei der Unterbindlung der Arteria carolis créerne im I rigoni su caroticum ruch auf die normalerwert in diesem Trigonum ab clenclen Isto der Crotu i stera di frter thyreoide a superior linguirls ???t??? trsct tersia occipitalis und pharyngea ascendens l on diesen Asten fillen bei der genuhn Jich fubten Interbindung der Arterit dhutai vom ilging der oberen Schild drusenarterie diese und die Arterna pharyngc? zecendens weg Die Ignir I rots Icaroti extra 1 ona ti to 4 no tenor Ylimatsirus I stylolisoideu 11. I're degung der A ciroir estert i am I stylomata elutare Chirurg cur Weg wird ang tkm lxhanten Crunde der Verschleppuntsvefalır den Thrombu munlichst ft me so der Aufteilun, stelle iicr Chrotis comuns in' riu Carutis citern und intema vorgenommen Sen wir ako yon den Ixhun chun an gefuhrten Irenen ab so kedeutet dhe ligatur dler ertert carotis estem elit Anberfuntijnssa trung der irti va 18 ur 17 tifaris ette mit incipali matilfins sterste unul temporals superficiale de client von schwas still binn Hlutungen der lunge kwa welchen aus irgendeinem Grunde li erekle ·10 interlinelung dier Irteri carotu refryn citotis communis ul Anonym Unterlundan dur Artemu lingunlıy nicht klurchführlar ist halx als Indikation nur die Blutung aus der Vo villaris externn und ihren Isten Ton (liewen hommt clic Cevichter unilation schon deshalb lucr nicht in lrace wol clicue Isto ent Mciler in der Wunde rellent lacht auffillar smu! oiler weil der Stamm der Irteria mulliri4 citerna dort wo er helt ny ele in frigonum subinaxıl iro hommen aber den l'and der Vandibuli schuingt leicht komprimiert oier unterlunden werelen Innn lon den anderen Asten der Arteri maxillary crtermst wohl chururki ch die fricrit toneellaris elte bemerkenswerteste Sir ontspringt m dler \lu lirzalıl aller I alle in der I orm eines hitzerin oler Lingeren Iruncus communs 71147mmen mit drukschsucheren Artenpalatina ascendeng aus der Vaullini Citera cort wo diese unter dem Vusculo digastricus und stulolivouleus her ortretend an dem Trigonum camticum in (14 Irigonum subminullare cintritt 1 9 uur gleich luer ers that chuß manchmal der Ursprung dieses gencin chaftlichen Stammes big nu clic Arteria carots esteri hcrab gerucht orcheint so daß in solchen I allen die Tonsillarrteric cinen ist der (nrotis externa lrrstellt Haufis ist anch ler Cruncus communis nicht vor hunden und clic Arteria toneılları4 ein selbst indiger Ast der Vnulları erter ocer Curotis erterna Im Zusammenhang mit all dem was bei der Indikationsstellung fur dic Unterlundlung «ler Arteria carotis esterni am ligamentum stylomandibularo gesagt wurde ergibt rich anB (lic Ligntur «ler Irteri carotis cxtcrnn nach dem Ihgang der Irteria thyrouler superior eigentlich als einzi, Indiation dio Blutungen an der Tonsille nnch Tonsillotomie resp nu der tonsilliren \i che nach Tonsillektomie hat Hierzu kumcn noch in Ausnahmsfullen die Zungenblutungen lyser kleich hier hervorgehoben daß die Blutungen bei Tonsillotome unel Tonsillehtomie nur dem Stromgebiet der Artera tonsillaris angelior n und (18 alle jent In Burungsversuche nich uclchen es zu einer Verletzung irgendeiner anderen Irteric vor allem der Carotis interna hommen soll 419 topographischen Grunlen zuruchzunersen siel W10 behannt sind die Blutungen nach Operationen an der Tonsille unter Umst inden sehr michtige manchmal sogar letale Auch bei diesen Blutungen sollte nicht do l ostbarste Zeit mit den vergeblichen Versuchen der Tamponade durch den Iinger oder durch Instrumente versaumt werden sondern rechtzeitig an die typische Lagatur der Carotis extern i gefangen werden Bei der Tonsillektomie gelingt es wohl manchmal durch die Finfuhrung eines Tampons in die Tonsillarnische und dio daruler erfolgende Vereinigung der buiden Gaumenbogen durch die Naht die Blutung zu stillen Die bei der Unterbindung der Carotis externa im Trigonum ciroticum in Betracht kommendent topographischen Verhultnisse sind folgende Das Trigonum caroticum wird vorne und oben durch den hinteren Bauch des Digastricus vorne und unten durch den Musculus omohyoideus hinten durch den vorderen land «les Vusculus sternocleulomastoideus begrenzt (vgl Fg 8) Unter der Haut und dem Platysma liegt die Fascia colli superficialis welche an dieser Stelle die versclueden starke und in ihren Asten vielfach riable T ena facials communis enthalt Diese selbst pflegt hier in die Tiefe zu tauchen um sich nit der Tena jugularis interna zu verbinden Vielfach 19t dieser Verbindungs ast zwischen dem oberflachlichen und tiefen Ienensystem nur in Form eines dunnen l'Amug nastomoticus vorhanden wahrend die Hauptbahn sich in 2*

·20
Operationen am GefaBas tem
die lana jugularis externa fortsetzt Jach der Entfernung der 1 0571 hommt
sofort die seitliche Il und der Gefischexle zum Vorschein Dievo enthalt im
rits
tally
1
chrotit
xiltori
1
11
Higual
(nr 114 ext
lir) 4 suf
1 tl
ilir
acci 490TNS
I juhularia
ext
T descending VII
Saus
tarotis int
Juurit int
}
Jag 8 Irulegung der I carotis ertema im Tngonim caroticum
Topographie der Legion
Trgonum dio Carolis communis und line Aufteilungsprouluhte latest dla
dio I cna jugularis interna und zwackieti lxxien en prius irigue Cler
Gcf}Bscherde bue, rieht in haulil konse rom Burn der \* hydrogiran

·Interkundung der Irteria cura 11 communis jam anons in
welcher sofort am unteren l'aude dire Vuculu digastrietre serchundet
InBerelt att spel CiBuehule you clem unter drin Vusculus dignetnicu
herior) in den leert accerenrtut pel neuzt welcher nach hinten und unten
piclonc ich kurcu erlauf in Tusculan stemnoclcuinmastoulcus crucudet
ID tis extern
V digastricus
urolo8929 Iguals
caroti
extetna
1 ta fal
com ting
Athyrcollea
Bus Crior
1 tl gre ilca
833rir
1 ugrularla
i terna
1 vencendeng
h) pokly!
VAUS
Fig) Freilegung der A errotis extems im Zriganut caroticum
Chirurgischer lieg
In der Stelle lien an der Cefafschede slje Lymphoglandulae cervicales
profundae superiore, welche zu einem Paket vereinigt den eri us accessorius
umschlic Ben
Öffnet man die Gefabscheide kaudal von der Hypo, lossusschlinge und
dranot che hier meist vorgelagerte lena jugulans intern nach ruchit irts $0

·22
Operationen am Gel B istem
gelingt min an die Aufteilung stelle (kr Irtura (protis communis De Carotas
intemt liegt dabei der lena jugularis dicht angeschlos en hinten die Cirots
esterni mit ihren Isten mehr vori Von diesen Isten inchwilen ile Irtem
thyreoider clurch ihren hrnnal honse en Bogen charnhteri sert unter dem
A carott
communis
Thyreol la
Jugularis
interna
Tulor
culum
carotscum
It shola
inferior
-- Vamol yoll us
118 10
treilegung der Icarotis communs am Tuberculam caroticum
(lururgt cher leg
Vusculus oolyaudeus «lje Artem lingualis unter den Vu (tus interdo4
u ilire ne shie Irtern mulinis citern sowie dier Stamm der Carotis externa
selbet das Trı onum ciroticum unter dem Vu culins ligastricus velgen
lur die chirurgische lufsuchung empfiehlt es sich den llaute lınıtt

·Unterkundung der Arteria carotis externa catolis communs unil anonyma 23 om vorleren Rand des Vluculus aternocleklomastoul 119 1on der Hlohe des Angulus 1mbalat lus lciliufis, in clic Ilalie cy unteren l audie, der Cartilago cricoulez zu fuhren (vgl 1169) Dis l'It ma wird durchschnitten die (scntuell vorhandene enn frcialis communis entueck runch sort gezogen oler lxsscr cloppelt liiert und durchtrennt Dic lasen colla superficialis wird knapp hinter dem vorderen Rand des dinsculus sternocli klomastosdeus emgeschnitten so daß dieser Vushel frei zutage tritt Der Vuel cl wirel aus seinem Inger gew ilzt nach lunten um rotus 8 מורן tra Bub alix Extra A anonymns Ig 11 Freilegung der 4 anonyma Chirurgischer leg geklappt und fixiert Van sleht nun im oberen Wundwinkel das Pal ct der Lymphdrusen weiter unten die blaulich durchschimmernde machtige Vena jugularis Spaltet man vor der Vene die Gefaßscheide wobei auch auf den Verlauf des Versus hypo_lossus zu achten ist so encheint die Arteria carotis mit ihren Asten Es gelin t leicht die Carotis externa und mterna durch ihre Lage sowie durch den Umstand daß letztere unverzneigt ist erstere aber eino Perhe von Asten besitzt voneinander zu unterscheiden Die Carotis extern wird nun freigemicht aufgehoben und lgieit Durch das geschilderte Vor ·21 Opx rationen am Gelab ystem gehen vermeidet min son ohl mit der lens jugularis als auch mit dem erruly agus und accesconus un honflikt zu kommen Sollte nus irgendeiner gouiß selteneren Indikation (die Unterbindung der Irteri3 carotis communs proumal vom Trgonum caroticum sich als notuerlig erwel enco lißt sich die Tufsuchung des Gefißes um einfachsten in der Hohe des Tuberculum ciroticum Chassiignac folgendermaßen durchfuhren Der Hautschnitt war am vorileren Hund des Vu culus sternocleidomastoideus derart angelegt daß er dus mittlere Drittel der gesamten Lange dies Vu kels einnimmt Dis Platism? und the Fascia superficialis senlen durchschnitten der hopfnicher aus seinem Lager gehoben und nich hinten umge chlagen gleich zeitig wird das Eingen erderobr des Hales nich der entgegengesetzten Scite Serzogen (vgl Fig 10) In der breiten ll unde erscheint die som Vlu culus omohronieus gehreuzte Cef B cheide ler Vu hel warei lurchschutten die Cc fal cheiden ihrer vondcren und eroffnet Es erscheint niin lue frieria carolis communis an der niedalen Seite des Tuberculum ciroticum welches deut Lich tastbar ust Unter der Gef Bschelde sieht man die im Bogen zum I inge Weiderohr verlaufende Arlena thyrcoidea inferior Jach Isolierung der Cnrotre rom Nerrus inguts unl der Tena jugularis hann sie leiclit ligiert wenien Die Irterna inonyms gelingt zus der forti vor der Techci nufsteigend uber che richte Hilfte der vorileren Zirkumferenz der Trichien verhuferid aus dem Brustrium in die untere Spitze des mittleren Ilal dn leches Sie wundet sich dabei immer weiter nach rechts und verchwindlet unter dem Vusculus sternocleidomastoideus unter welchem sie sich in de Carotis communs derim und Subcun dextra muteilt Die Lingo der Inonuni et andel out sprchend der tieferen oder seichteren Einschneiden des Teilungsunnhelzuichen ibren beicien ekan genannten Isten W je noch bei der Tracheotomia inferior genauer hervorgehoben werden wir ist das I erhaftnis der Arten anonymo zur Trachca cın derartiges 30 sie regelm Bag im unteren linhelder Opx ritions u unde welclic fur die Tracheotomii inferior ingefugt war erscheint 1n1 ihrem Verlauf im Bereiche (les Hal es wird die Arterie nicht mr vom V119 culus sternocleidomastoideus soncem ruch ron den Vuscul sternothinordens und sternohyoideus gedecht lahrend sie im Mediastinum anticum von der en anonyma sinistru uberhreuzt wird kiegt die lini anonyma deur soweit Interi! daß die Interie nur an rem rechten hand von seser Vene krulirt wird Daber hommt es auch daß man 079 Hala tuch der Arterit anonymn freilegen hann ohne mit dier enn anoma lestra in honflikt zu lommen Bei stul abfallender oberer Bruetapx rtur hann man die Irtern anonima in cinem großeren Teil ihres Bruststuches frulegen nicht selten auch noch che t'leth relzung mit der Teni anonimi Rinistri zu Cesicht bekommen Alinlich das lenenrohr son ler arterie nricht entfernt sich auch der Terrus 1a,19 treicher kranial zwa chen Irterin 170114 communis te lena jugulins interna der Interne dicht angeschlou serlotuft ins ten lxxii schon hoher oben von der Arteril anonim literis arts Tenie anonymnac stimmende kleutl se lenen ziehen zum I'll run thin ourus Litor der Arterin impir und hruzen die Arterit an ihrer sentrale vite anonyma homint tier mediale Abhang der Pleumhup zum Vorschein Furale chirurgische Aufsuchung der Intene in der Haut-chritt am vonuleren 1 ande deg Vunculas sternocleidomastoideus entsprechend dem unteren ·Unterbindung der Artern carotis etterna caroli4 commiins une anonyma Drittel desselix n gemacht (181 l ng 11) Iscmpfichlt sicli cscntuell len llaut schnitt am oberen Rande des Stummum im Bo en medalu irte zu ziehen Der Vusculus sternocleulomastoideus wirl 14 seinem Jager gelion cientuell nuch in einer sternlen seliniųen l'artie gel appt Oberhalb des Sternohlavi Bulargelenkes encheinen nun von einer dunnen 1 aszic gelecht dic Musculi sternothyroulei und sternolijoner Durchschneidet man die beiden 80 er Ulicl t man in ein dichtes Bindegcucbelager emgchullt von lockeren Ictt masen umgeben dio Arteri anonyma ulier den rechten Abhang der Irachea distalwarts verlvufen Spaltet man das Bindegewche 50 erscheint dic Arteric scibst mit dem Ursprung der Artern carotis communis dextrı und suchun dextra T's gelingt unschwer die Arterio ein Stüch weit thorahalwirts zu ver folgen Vor der Arterie sieht man den oberen Rand der Icnr anonyma sinistra laternl von ihr den medalen Rand der Inn anonym destra ·III Torlesung Operationen am Getafsistem Interbindung der Inteur subclaun und brachialis Meine Herren! Die Inschung der Irten suhelyi hann entweiler medal ron der Schlemusluche oder Internt von derselben resp vor oder nach der Pisonge derselben erfolgen rechterseits ist die Aufsuchum., der Irtera subclav. in der ersten Stelle ebenso sorzunehmen wie die eben beschrichine Interlindung der Arteri? anonyma w dlrend die Unterbindung der Arteri subcla sinistr entsprechend der tiefen Lage dieser Arterie nn der olx ren Brust apertur sich schwieriger gestaltet als jene der Irterii anonymi rep subclun dertri Bei der Interbindung der som Arcus aortae ausgehenden GefiBe war im allgemeinen auf die Carotiden und auf die Artern anonymi gerchtet I benso wird die Unterfundung der Irteria subeliun destru gelehrt wahrend die Unter bindinn, der Artern subclıvı sinistri vor ihrem Durchtritt durch den Senke nus fuele fost vollkommen machl 19gt wird Van Ixchommt den lindruch als ob dzli dos fur die rechte Irteria subchi Gesigte auch für die linke Sulxwal gulti, lungestellt werden sollte Die LaLe des lortenbogens une' die Ursprungsverhaltnisse der drei Hauptiste dag lerhalten des Vervus ne currens Vigt sowie das Hinzuhommen des I ndteile des Ductus thoracicus machen c4 lx gruflich daß nicht nur die Topographie der Irteria subcluvanınıstra sich von jener der altri unterscheidet sondern daß auch die oparituse Blog kemun, der ben auf beiden Suten vinchieden ist I lenso wie man die Irte ria anon ma bishnapp an den fortenbogenlunb fruil en hann ist auch die Irtorii sulla sinistrı bus fist an ihren Ursprun, operatis erreichbar Die Irtem ubelin siistri welche nuy de mon rechts vorne nach links hunten ziehenden lortenlxogen als letzter let entspringt ligt de mentyprechend in dem an den Inprung schlic Benden Anteile u reiter dorni alo tiefer als die zuerst alone hende die Tmche? traversierende Irtor nnons ma Diler litt mit auch der llirik ile niher Se scisle Bt sich der Irteria carotis sinistra dem () opha_l24 souse auch den hinter dem Ösopha,us hersorhommemden Ductus thomciety ang an Due topographuschen Verhultnisse der Pepion ! 144 n sich in hürze foludermaten dantellon ( lis 12) Die I (Lion wird nochen som Platinum der olxrflickitchen laszie durch den Vlusulun kte niok leko misteede in unter dem durch die Inci omex Tuul1514 und meeldison durch den Vu culus ste mohsonde 114 1nd ste motus none is geskocht Tach der

·Untirundung ler Arteria subelsín und Israchu itie
1 ntfernung lxur Seluchten erscheint die I en pugularis interna der Angulus
renosus simter und unter dem Sternum vinchanelen die I enn anonyme
sinistra Voltul son der le jugulinis verlauft she rlrrin carolis communis
8181 Stra welche mit der I ont nach abwarts discriert noinB ein schmales
vagus
1
I) to
racicus
2171
Laryng
Inf
ju
A
Terte
bralis
Tr thyreo
cervicalia
jugularis int
Fig 12 Freuegung der 4 subclavı sinistra in der oberen Thori apertur
Topographie der region Man sicht so wie wahrend der Operation som hopfende her
in die Hunde
hohes Dreieck entsteht dessen Basis durch die Tena anonima dessen herde
Languserten durch die Tena jugularis und Arteria carotis communis gegeben
werden In diesem Dreiech zieht der Vervus tagus nach unten Medial von
der Arteria carotis communis hommen der Osophagus und die Trachea zwischen

·III Vorlesung Operationen am Gefabsistem Unterbindung der Artcra subcut und brachialis Veine Herren! Die lufsuchung der Irtera subclavı hann entweder mediul ron der Scalenusluche oder lateral von derselben resp vor oder nach der Passage derselben erfolgen Pechterseits ist die Aufsuchung der Irteria subclaun in der ersten Stelle ebenso vorzunchmen wie die eben beschriebene Unterbindung der Arterir anonymi wiltrend die Unterlindung der Irterii subclun sinistra entsprechend der tiefen Lage dieser Irtene an der oberen Brusta pertur sich schwieriger gestaltet als jene der Arter? anonymi resp subclavia dertra Bei der Unterbindung der vom Arens sortze zusgehenden GefiBe war am allgemeinen auf die Carotiden und auf die Artern anonym? geachtet } benso wird die I nterbindung der Irteria subclava destra gelehrt wihrend die Unter bindung der Arteria subclava sinistra vor ihrem Durchtritt durch di Scrlnus lucle fast vollkommen vernachlussigt wird Vin bahonimt den Findruck als ob daba das fur die rechte Irteri subclav Gesigte auch für die linke Sulciuri ale gultig hin.(stellt werlen sollte Die Lage des Aortenbogen und die Lrsprungsverhultnisse der drei Hauptiste das Icrhalten dey Vervus ro currens 1791 sowie das Hinzukommen des Endtciles des Ductus thoracicus mitchenes lx greiflich daß nicht nur die Topoamphie der Irteria subclavi sinistra sich von jener der destr unterscheidet sondern daß auch die operatic Blog legung der cllxn wuf beiden Seiten verschieden ist I benso we inın die Irtern Anoni ma bis hnapp in den lortenbogen hinab frelle en hann ist auch die Arterit subclavia sinistri bis fist in thren Ursprung opentis erreichirr Die Irturm ubelava sinnt, welche aus dem von rechte vorne nach links punten zx henden lortonbogen als letzter 1 t ontspringt begt dementsprechend in dem an den Imprung chilie Brnden Intcile se suitor dor al also trofer als die zurnt ab c hende die Trache trascrierende Irterin anonima Diher liegt k auch der Wirkl vule niher Sjn schließt sich der Arterii carotis sinistri dem 0 ophagus fosta much dem bunter dem Ö opligus hervorhommenen Ductus thoracicus ang in Die topographischen Verhaltnisse derlecion lasen sich in hurze folgendermaßen derstellen (in lig 12) Die Legion win algehen som Plati-mi und der olxrflichlichen Faszt durch den Vu culus Aterrick lenn mistoselus unter dem durch die Fisch omoelicularis und medal d 11 on durch den Vu culus atemolisordens und ste mothyroide us fidecht Jach der

·2-
Unterlindung der Arteri sulcrit und braculis
Fntfernung bxader Seluchten erscheint die lena jugularis interna der Angulus
icno us in ter un unter dem Sternum venchwindend die I ena anonyma
Sinistra Vedul von der Venn jugul 1718 ser uft die frlcria carolis communis
Einistra welcbe mit der lene nach abs irts duergiert so daß ein schmales
vagus
D tho
racicns
mam
maria
Laryn
int
ju
gularis
ext
+
verte
brali
T
thyreo
cervicals
jugulang int
Fug 12 Freilegung der subclasi ini tra in der oberen Thorarapertur
Topographie der Pegion. Man sieht o wie wahrend der Operation som hopfende her
in die Wunde
hohes Dreieck entsteht dessen Basis durch die Tena anonyma dessen beide
Langsweiten durch die lena jugularis und Artena carotis communis gegeben
Verden In diesem Dreiech zieht der errus zagus nach unten Vedial ron
der Irteria carotis communis hommen der Oophagus und die Trachea zwischen

·28
Operations am feíigistem
benten der Werius recurrens rogi zum Vorschein Im untersten Hunduinc
rechts sieht man die Arteri: anonimrerscheinen Schicbt man die lene lateral
Wirts die Arterie mit dem Eingenekierohr merlula erts ab so tritt (le lrteria
Ion
nu21
8171
IA
+371
claria
Bin
1
cart4
(951%81%
sin
Ansa cũ sn/
4 vertebralis
sternort to
mastoideus
lig 13
Treilegung der d. subclarua sinistra in der Olurren Thoriapertur
Ansicht wie in the 1? Chirurgs cher 11
subcliria sinustri zutage
Uler die irtorie um longen vorlaut der Duclu«
thoracicus der durch den Spalt zusclkn 1en13 julgulars un lasi? vertebralis
hindurchintt an dic laterie Seite der i ena jugul iris gelingt und ice zauschen

·20 Unterbindung der Arterin aulcllxin und brachunte Icon jugularis einerseits Aerius phrenicus and rurseits gelegen nach abwarts nicht um am Ingulus tonosus zu mundlen Die Arterie lauft an dieser Stelle steil nach nufwirts und ist der medilen Ilicho der Lungenkuppe eng ange schlossen 1 olgt man der Arterio clistalwarts so sieht man den Abgang der Arteria ecrtebralis und des Truncus thyrcoccrucalı8 sow 10 clie daselbst gelegenen anglicn des Sympathicus und die Ansa I reussenu Dio operntivo I reilegung (18! Ig 13) I ann folgendermaßen durch gefuhrt werden l'ın hakenformiger Hautschnitt dessen horizontaler Schenl el lungs des oberen Randes der Clavicult bis fazt gegen (lie Vedianebeno reicht dessen aufsteigender Schenhel am vorderen Rande des Sternocleidomastoideus verluft Der er Musl el wird an seinem Ansatz quer durchtrennt und mit dem Hautlippen scluef nach wußen oben umgeschlagen cbenso wird der Musculus sternohyoideus und sternothyreoideus quer durchschnitten Das Eingeweiderohr wird nich rechts innen verzogen die lena jugularis interna nach links außen Am unteren Pand der luncle spunut sich die Veni anonyma sinistra in Durch das Bindegewebe der Gef Bscheide hindurch erblıcht man den Acrvus vagus welcher vorsichtig medial di loziert wird knapp oberhalb der lena anonyma wird das gesamte Bindegewebe mit den darın befindlichen Lymphdrusen vorsichtig abpripariert und stumpf nach anfu erts geschoben In ihm liegt der Ductus thoracicus welcher auf diese Weise am einfachsten geschont werden kann Nach der Abschiebung des Bindegewebes crscheint die Arteria subclavia welche son ohl thornhalwarts als auch distalwarts ein großes Stuch freigelegt werden hann Die Aufsuchung der Arteria subclavzı jenscits der Scalenusluche wird im allgemeinen an zwei typischen Operationsstellen durchgefuhrt von welchen die eine oberhalb der Clavicula in der Fossa supriclasıcularıs die andere unter halb der Clavicula im Mohrenheimschen Dreieck gelegen ist Da die topo graphischen Eigentumlichkeiten sich fur die beiderseitigen Arterien nach der Passage der Scalenuslucl e decken gilt die hier gegebene Beschreibung natur lich sowohl fur die rechte als auch die linke Subclavia Bei der Unterbindung der Arteria subclauia in der Fossa supracluyi cularis ist das Operationsfeld folgendermaßen begrenzt Die Basis des Drei eches hildet die Clavicula den inneren vorderen Pand stellt der Seitenrand des Vusculus sternocleulomastoideus dar wahrend der außere ohere durch den hinteren Bauch des Musculus omohyoideus gebildet wird Unter der Fascia colli superficials in welcher die Nervi supraclaviculares aus dem Plexus cervicalis nach abwirts verlaufen und in welcher die variabel entwichelte Vena jugularis externa liegt befindet sich eine Ansammlung von Fett welche das Spatium zwischen dem som unteren Rande des Musculus omohyoideus zur Clavicula ziehenden Faszienblatte Fascia omoclavicularis und der eben erwahnten Fascia colli superficialis erfullt (vgl Fig 14) Die huer verlaufenden Venen zeigen praktisch interessante Varietaten insoferne als unter Umstanden das aus der Vereinigung der I ena jugularis externa und der I ena transierea scapular hervor gegangene Gefußrohr mehr oder minder horizontal nach innen ziehend so machtig sein kann daß es Veranlassun, bieten hann zur Verwechslung mit der viel tiefer und haudalu irts gelegenen Vena subclavia Das eben beschriebene Gefaß erreicht im me dialen llundwinkel gedecht vom Vusculus sternocleidomastoideus den Angulus venosus um daselbst zu munden Ist die lena jugularis externa

·30
Operationen am Cefisy tem
nur schwich entwickelt oder fehlt sie vollst undig So sind die Verhaltmise
allerlmgs weit einfachere
Durchsetzt man die Fasch omociucularis so erschemt der steil nach
bu arts serlaufende Rand des Jusculus scalenus anterior uber welchen der
alerius phrenicus der Linge nach abu arts zieht wihrend ventril von ihm die
omohyoideus
Hlerus brachialis
Vena fun
Interna
V sternocll:
ma il 28
transversa scipulao
Vena jugularis sub
Tervus
externa clavia hrnicus
Fig 14
Freilegung der | Bubelıyır oberhalb der Clavicula
Topographie der oberflichlichen Gebilde in der Ilunde
Arteria transuersa scapulac und die arteria cervicalis superficialı8 quer ülker den
calenus nach wußen und hinten verlaufen (181 to 10) Der laterale hand des
calenus anterior bildet den wichtigsten Orienta rungspunkt bei der Aufsuchung
- Irterie da dieselbe unter diesem land knapp oberhalb seines Fndes an der
ten Pippe zum Vorschein kommt Hahrend die I che noch hinter der Ch

·Unterbindung der Arteria kulcs11 und brucials 31 cula geborgen nur mit ihrem oberen 1 anıle im Operationsfell erscheint und leicht krumlwarts honser hunter der Clasicula verschwindet steigt die unter llem Rand des Scnlcnus anterior hervorhommende Arteric ziemlich steil nach uinten und außen ab Ilir schließt sich hrinial der Plexus brachialis an dessen \ericnstringe sich im Zuge nach unten und außen weiter lateral uber die Artcric chirben Am Grunde der ll undo tastet man deutlich das Tuberculum I 19 francı als clic Grenze zuschen der I orderen und hinteren Schlcnusluche Hinter clem Tuberculum crblicht man die Arterie vor denselben die lene Parllel mit der Basis des vorhin beschricbenen Dreieches bei normal eingestellter Terus brachialis gularis externa Vomo I yo leug ccrrlcalis rhte transversa sipcrf cialis mirus scafulae IR Ppe transfer a A subclav a 3 scalenus Vena jugularis colla anterio interna Fig 15 Freilegung der A subclavia oberhalb der Clavicula Topographie der tiefen Gebilde in der T unde Clavicula sogar noch meist von derselben gedecht zieht die Arterra transiersa scapulae aus dem Truncus thyreocervicalis lateralwarts Hoher oben in der selben Richtung verlaufend sieht man die Arteria certicalis superficials Die beiden Arterien stehen bezuglich ihrer Vachtigkeit in einem vil arierenden Verhaltnis Folgt man dem hranialen Rande der steil absteigenden Arteria subclavia so gelangt man in den Ursprung der Arteria transzersa colle welche naher oder entfernter von der Durchtrittsstelle der Subclavia durch die hintere Scalenusluche liet Die Arteria transversa coll charahterinert sich dadurch daß sie nach ganz kurzem Verlaufe zwischen den Ästen des Plexus brachialis verschwindet ·32 Operationen am Gefaßsystem Tur die chirurgische Treslegung wird die Ertremitat moglichst seit nich abu irts gezogen un durch die gleich sinnige Verschiebung der Claviculidis Operationsfeld zu vergroßern Der Hautschnitt beginnt an huntern Panie des Jf sternocleidonzstoideus und verliuft lings dus oberen Rindes i'r Clavicula nich wußen bis ubcr die bitte des Schlusselbeins Bei der Durch schneidung der Inscri superficinlis ist auf die fruher beschriebenen lenenier hiltrisse zu achten Nach der Durchsetzung der Fascii omocl2t7cular er scheint er laternle Rand des lusculus scalenus anterior unter welchem the Arteria subclavia hertortritt Folgt man clem Rande 1 udalu irte so t1 tet man die erste Rippe und das dariuf lcfindliche Tuberculum Jusfrancı Zu Sermeiden ist es bei der Aufsuchung der Arterie zu weit in den meilialen unteren ll wdum cl zu grlangen da hier die Venr subclavil roep der Angulus venosus vor dem Musculus scalenus interior gelegen ist Dio I crletung ir Veno in dieser Stelle aber bringt die Cefahr der Lufterbolic mit sich Bu cventueller Verletzung der Vene ist vor allem vor brushen Boucgungen des Schultergurtels zu warnen (in gerade diese Saugbcuegungen der line zur Yolge liaben Die topographischen Verhultnisse fur dio Aufsuchung der Arteria subclavia m Trgonium Johrenlicımı gestalten sich folgendermaßen Der Sulcus deltoideo pectoralis verbreitet sich nach aufu arts durch die Descrgenz alex Musculus deltoideus und der Purs clavicularis des Musculus pectoralı, major NO daß dadurch ein nach oben durch die Clavicul abgeschlossenes kleines Derech entsteht lira berlalb abduzierter oberer Latrcmit it der Wusculus pectoralis mujor contrahiert so sinkt die eben beschriebene Stelle deutlich on Gleich zeitig aber sieht man nicht selten nahe dum niedalen Ende der Chuvun emu zweite ebenfalls creiechige Einscnhung welche zwischen Pirs clavicularis unui sternocostalis des Vusculus pectoralis major gclegen ist Dischi Mhinomen hinn mun beobachten wann van (len Arm des Patienten hitt abluziert und zusammon mit elem Schultergurtel nach vorne drangt Von dion crianten Gruben 19t immer (lio Internie klas Mohrenheimsche Dreiech 1 s entspricht clem inch vorne honlen Anteil der Chicula erwechslungen mit der Spalte zwischen den beiden Anteilen des Pectoralis major sind <lc hallo zır yer meulen weil man durch letztero hochstens auf die lenr subcim schrelish micht auf die Arterin gelingt Legt man den Sulcus dicitoreopector rhy frei so findet man i shu de I cnct cephalica unei darunter den Ramus deltokleue les Truncus thornco acromials An clem oberen verbreiterten I nde der I virtlit viruchiradtt (lit Toni in cmem / leinen (le Grubo ausfullenden lettpolster Din ferie variiert in ihrer Stirhe kann auch vollst indig fehlen Durchschncilet mm de Pin clavicularis des Musculus pectomlig major ganz nahe an der Clasiculi unul legt ste nach unten um 80 crcheint der obere I and des schuet ron innen unten pach zuſen oben ziehenden Vfusculus pectoralis minor desuen laterales Face durch die deutliche Pronunenz des Processue coracoideus markiert orcheint dig! rig 16) Ion (ler ersten Rippe her zieht ein werblich ginger licht feachter Bindegewebszug meist in krmal honetem Boxen schief nach außen oben un ondet clenfalls am Processus coracoideus / Wischen dies uz bxaden Grenzen in findet sich eine rünne I aszle hunter welcher ein zn mlich manchtiges Text1.18 zu bemerken ist Der Ik schriek ne ucibe liamento e lug stellt die ] 94714 17 ·Unterbindung der Irter: subclarıund brachines 33 Vusculus sulclav 19 dar welche sich laterala irts vom Muskel lossngt und als ein selbst indger distihter Bindegercharpprtat bis zum Proceesus coricordeus zu Scrfolgen ist besonders deutlich dann wenn man die Schulter nach vorne 11 xus brachlalls cepballca thoracoacromials Fascia eubclavia Vona Bub clavia Fig 16 I'reilegung der A subclavia im Trigonum Mohrenheim Topographie der Gebulde in der Wunde nach Durchschneidung des M pectoralis pujor und oben staucht Dieser scharfrandige apparatus ligamentosus coracoclaricularis begrenzt den Zugang zur nachsten Schichte von oben her so wie der kranuale I and des Musculus pectoralis minor von unten (vgl Fig 17) Folgt man diesem Bindegewebszug medialwarts gegen die erste Pippe und entfernt das hier ge Tandler Dringliche Operat open 3 ·34 Opritionen am 'il ystem legune Futt soenche int du bruite, bei der gevojinichent instellung iler Schulter fast wandlartig gestaltete Teno subclauice in Kelche die len cephalien mindet Eng angechlosrn an den hramulen Ruid der lene erblicht man den auf einen hleinen Querchnitt zu-minangedringten Plexus brachiale nelcher von oben mnen nach unten außeu m dien lue-curiebenen Sprit grlust louder Irter 13t noch nichts zu sehen Fost vean mir den Schultergurte em urnik nach Artaratus Isgatrento 13 coracoclasicularia pietns brachialis Icepharma Nurmo naucri& A subcist Tig 1" Treilegung der stiklu? im Tritonn Vohrenheim Torgriphie der riesie nach Durch chneidung der if tcforals 1111 for aufwarts echiebt und vene ne l'erus 100mler Innt erclunt ce darintrr gelegene frteria subclaun 7schen Perss un lene Folgt man dem /uge der Arterte ein Stuch rrit me duals its 40 seht and tastet 19 dhe erste Rip und an tersellen die Interion des Wu culus aplen) Aterior an Tulwrculum Lafranci Die Faszic (les Veu culus sulx lavine ist an der Stelle an welcher dhe Icna eubelns unter dem Vusculus Riliclas its zur Jonchcin hommt mit der

·Unterbindung der Artcrii splcluvia und brachialis
3
Tenenwand selbet innig verblinilen so daß die vorilcro iind obere enchy and
den Ex ursionen dieser l'aszie vollkommen folgen muß Hebt man die Chricula
so wird die bis dahin bundformigo Tenc in ihrem Lumen crucifert scnht man
Apparatus
Plesna Ilgamentogus
brachialis coracoclaviculari
A trans
I ro e sus
Yersi colli coracolleus
Fascia subclavia
AI pec
toralig
T2IDOR
Aeub
clavia
Vena
gub
clavia
I Rippe
Fig 18 Treilegung der A subclavia im Trgonum Mobrenheimı
Topographie der Vene der Arterie und des Plexus ber hinaufgestauchter Schul
Verwachsung der Vene mit der Faszie des M subclay129
3*

·Operationen am Gefil ystem 36 die Clavicula wieder und entspannt dadurch die l'aszie, so hollabiert die lene (vgl Tig 18) Diese eigentumlichen Verhltnisse zwischen I cno und Faszic ermoglichen eine Unterstutzung der Puch beforderung des Blutes aus der oberen Extremitat in Form einer Srugvorrichtung welche fur die Vechanik des Kreislaufes ohne jeden Zweifel von Bedeutung ist gleichzeitig aber dio Cefahr einer Luftenbolo bei Froffnung der Vene in dieser Stelle mit sich bringt I coraco brachinlls TE medianus Tig 19 Treilegung der A brachialis in der Axula Ierhalten der oberflachlichen Schicht in der Wunde T'ascı atıllaris superficilis, Die chirurgische Aufsuchung der Arteric gestaltet sich wie folgt Nach Durchschneidung der Haut vom Steroclucul irgelenk bis zum l'rocessus corncoideus wird dic Pars cluicularis des Vu culus pectoralis in ijor von der Clanculz abgelost und umgeschlagen Is crscheint der scharfe I und der Faszie des Musculus subclaus An diesem wird die Fett abgelust und nach

·Unterbindung der Arterit subclavia und brachialis
37
abwirts vordringt ko daß der obero Rand der Icno und der Plextis brachialis
erscheint Drungt man den unteren Rand des Plonny ein wenig nach aufwarts
50 erscheint anf der ersten Ripro gelegen die Arteria subclavia Bei Verletzung
der Icne ist der Arm sofort nach Moglich eit nacli abwarts zu ziehen so daß
die leno entspannt wird Sonst ist wahrend iler Operation die Schulter ein
Nenig gehoben zu halten Jellenfalls vermculo man ihrend der Operation
großero Tskursionen der Clavicula cinc Iuftembolio luntanzuhalten
וננון
Von&
M CONACO
brachialis brach talle
Aarhus
A brachialis
media
Duy
Fig 20 Freilegung der A. brachialis in der Axilla
Chirurgischer Weg
Der untere Pand der I'ascia subclavia sowie das deutlich tastbaro Tuberculum
Lisfrancı auf der ersten Pippe geben die Orentieringspunktc fur die Auf
suchung der Arterie
Von der Darstellun, der vielfach empfohlenen Unterbindung der Arteria
axıllarıs hann her aus folgenden Grunden abgesehen werden Ein Teil der
Autoren nennt jenes Stuch der fur die obere Lutremitat bestimmten Arterio

·38 Operationen am Gefaßsystem welches um unteren Runde der Cinsculn zum Vorschein kommt un son der vorderen Brustflaclır her erreichbar ist, wreits Arte771 77}}}aris Die Unterdum dunt lieses Gefzßes haben wir bereits als Unterbindung der Arteria culciunaim Trigonun Mohronheimi lischrieben Das duruffolgende Stuck sler Arteni teilt man gewohnlich in zwei Teile In einen welcher vom oberen I and de Musculus pettoralis minor bis zu einem unteren ruicht und in einen zuçitun Teil welcher von hier Lig in den unteren Panel des Vusculus pectoralis major zieht 10 dns Gefaß zur Arteria brachialis wurd Die dietale Ibgrenzung der Arteris exlaris in diesem Sinne ist schon deshalb ane ingenue weil das vom Musculus pectoralis major Gedeckte Stuck der Arterie ein : 103210) linges ut, je nachdem ob der Arm frei zur Seite des Jumpire herzlangt oder bis zur Horizontalen oder gar uber den Kopf erhoben wir Ich ver wende im allgemeinen als Grenze zuschen Arteria aullaris ul Arte 112 brachialis (len Ursprungsort der Arteriae circumjlerae humeri anterior une posterior Der vom Nſusculus pectoralis minor selechte Anteil der Arterio kommt fur die Unterbindung uberhaupt nicht in Betracht Es bliebo «luun nur die vom Blusculus pectoralis major gedechte Streche Dio Aufsuchung (lic-cs Stuches ist aber bei weitem unbequemer is die dies unmittelbır an die erton avillnris anschleßenden Stuches der Arterin benchirlis Die Operation wurile sich nunich in der liefe der Achselhohle abspielen und sich somit durch das Verhalten sies Nervenphetes der Venen und des 1xıllaren Icttrol ters samt den darin enthaltenen Iymphdrusen schwieriger gestalten olie 11 diese Operation gegennber fler nun zu beschreibenden Unterbindung (les jorowanken Anteles der Arteria brachunks irgendeinen Vortul besaße Nan I inn im Gegen teil sogar behaupten laß dhe Unterbindung ler irten bruchs 1 der bo sagten Stelle da se unterhalb des Abging es der für die Itablierung eines kol laterallreyslaufes machtigen Arterzo circumflere durchgefuhrt word clic nu deshalb gunstiger 19t Aus 2!1 diesen Grunden honnen wr von der Unterbindung der Artcria a villaris absehen Duo Aricrra brachialı, liegt im obersten Anteil dlce Sulcu19 incipitalis internas, eng angeschlossen an den Vusculus coracohrichialia, welcher zusch mit dem Caput breie des Musculug biceps bei abduzjerter I'xtremit it cine cu uticko Torsolbung bildet Das Gelb und Serienpalct ist an dieser Stelle deutlich tistlar Unter rler II exit befindet sich die Faser lyriculis superficilis ant dicser der dunno Lertus cut mcwe bruchu mednalis nicht selten von einer much truun oft fingersheł en Vene begleitet Day leng ist die Tenu basilica, nellen bei sehr vielen Personen sucht 10 dies lueschrieben wird in der Vitta clea Olt armes sondern erst hoch oben in der Aully in the len brucluglis mhurlct but geigt sich mit der land brachuals zur Vena axillaris vireinigt du dine lor handensein dieser Tene ist zu achten cratens wegen der Scrlctzung der Ihren zucitens vegen der Verwechslung mit der ud tiefer gelegenen len brickurlis und der daraus folgenden Denorientierung des Opurifcure Intsprechenil ilm Sulcus bicipitalis wir die Frau Iri nlwduzierter I tremtit in Tormi curs stumpfen lings erlaufeulen (rates durch den Acrtus medianus zorg musollt sem kich ulnay th: bertus ulnant ein Soch wait an-chiließt um sich weiter a tal gecen 14 ptuni mtermasculin mediale zu senden welcher er proloriert Selineidot man die 24716 welche An dieser Stelle tripstersal gelandelt ist (to crochent kr Virtuelianus ·Unterbindung der Arteria subclayn und brachialis 39 Die Scheile des Musculus coracobrachunlis bleibt dabei vollkommen erhalten Tom Acrten geclecht verluft ile Arterie meist von zucı Begleitenendo tintereinander durch Quoranastomosen verbunden sind flanhiert clistalwarts Dio chirurgische Aufsuchung der Arterie gestaltet sich folgender maßen Der Lingeschnitt wird auf dem Wulst des Musculus coracobrachnlis i napr neben dem tastbiren Meriengefaßbundel gefuhrt Durch diese Anlegung deg Schnittes vermeidet min eine hollision mit der lenı basılıca Mach Durch trennung der I asci superficialis (g! Tig 19) erscheint die Faszie des Musculus coricobrachialis welche geschlitzt wird so daß der Musculus coracobrachialis fru zutige liegt Nimmt man nun den dem Gefußnervenstring zugewendeten Lappen der l'uszie und schligt ihn nach unten um so entfernt man damit den Aervus medianus simt dem Nervus ulnaris aus dem Operationsfeld und gelangt hinter dem Nervus mcdianus direl t yuf die Artern und die begleitenden Venen welche nur noch von dem Anteile der Cefaßscheide gedeckt sind der von der Fasciu corrcobrachialis selbst beigestellt wird Man sieht durch den dunnen Faszienanteil die Vorragung der Arterie schlitzt die Hulle und gelangt auf die Arterio ohne daß der Mervus medianus lus seinem naturlichen Zusammenhang gelost werden mußto (g! I'lg 20) Von den Varietaten welche unter Umstanden von Bedeutung sein lonnen seien die wichtigsten im folgenden erwahnt Die Arteria brachialis spaltet sich manchmal in der Medianusgabel in die Arteria brachialis profunda und superficialis welch letztere ventral vom Merius medianus distalwarts zieht und sich direkt entweder in die Arteril radialis oder in die Arteria ulnaris fortsetzt Rog hoher Ursprung der Arteria radialis oder ulnaris wihrend die eigent liche Arteria brachuxlis in normaler Stelle allerdings in ihrem Volumen bedeutend eingeschrankt distalwarts verlauft Dieses Verhalten ist deshalb von Interesse weil es jene Fille erhlırt in welchen es peripher weiterblutet obwohl die Arteria brachrıls lege artis unterbunden wurde In manchen Fillen hommt es vor daß die eben beschriebene Arteria brachialis superficialis die gesimte Versorgung der Dutremtat ubernommen hat so daß die eigentliche Arteria brachials entweder vollkommen fehlt oder zu einem ganz kleinen Gefiße geworden ist welches sich in die Arteria collateralıs radialıs fortsetzt und sich mit dem Nervus ridialis in den Tricepsschlitz begibt ·IV Vorlesung Operationen am Gefaßsistem Unter brudung der Aiteur ilacı, femoralis und poplite? Bei Blutungen im Bereiche des Bechens und der unteren Fr tremitat hinn unter Umstanden die Unterbindung der Arterıı ilaca com munis oder eines ihrer beiden Hauptaste erforderlich sein Dabei l imen zene Indikationen in Ingo welche schon bei der Besprechung der Momburgschen Blutlecro angefuhrt wurden also vor allem profuse Blutungen aus den Ein geweideasten der Art hypogastrici hauptsachlich der Arteria uterina ferner aus den Arterien des Ges Bcs bei Verletzungen oder bei Aneurysmen schließlich Blutungen aus dem Anfangsteil der Arteria femoralis Ls ist daher wohl not wendig in kurze die Topographie und den chirurgischen Weg fur die Unter bindung der Irtilizer communis au-eininderzusetzen Die Aorta teilt sich im allgemeinen in der Hohe des vierten Lumbrivırkels in die beiden Arteriac iliacae communes Tur die chirurgischo Treilegung ainsi Detuls uber den Teilungswinlcl sowe uber die differente Lange der beulen gemeinsumen Ilincae irrelevant weshalb darruf nicht niher eingegangen werden soll Die Arteria iliaca communis zieht von ihrer Ursprungsstelle schef nach außen und unten und erreicht am medulen l'ande des Vusculus iliopsons die Liner terminalıs beilaufig an der Stelle in welcher sich die Articulatio sacroilien befindet um sich hier mehr minder spitzu inkclig in ihro beiden I'ndaste dio Arteria hypogastrica und die Arteria iliaca externa zu teilen Wahrend erstero sofort bechenwirts zieht gelangt letztero zusammen mit der zunachst hauclnl spatcr mehr medial gelegenen Vene lungs cles Musculus iliopsois zu dem I igamentum Poupart, um daselbst in dio Lacuna vasorum einzutreten in der Aufteilungs stelle der Arteria alınca communis kreuzt der Ureter die Gefile ihnen sentral eng infliegend Etwas weiter distal wird dio Arteria aliaci extern bei der I ran von den l'asa oranica ventralwarts gehreuzt welche hier über die I mea termi nalis bechenyirts crlaufen Beim Vanno tritt diese hreuzung nicht ein dn dhe I ası spermatıcı mit der Arteria iliaca externa schwach konvergent literal von ihr zum Annulus ingunalis internus gelangen Die gesamten bisher beschriebenen Gebikle liegen retroperitoneal Das Peritoneum ist in der ganzen 1 egion nur durch eine wußerst locl er gewebte Subscrosz an die Unterlage fitiert Die-c4 Verhalten des Peritoncums zu den Gefaßen macht es auch moglich die selben retroperitoneal alo ohne I'roffnung des peritonealın Car uns freizulegen Die chirurgische Freilegung gestaltet sich im allgemeinen folgender maßen Es empfiehlt sich son vorneliercin einen lingeren Schnitt zu machen da man nur so die Arteria 117c1 communis und die Infange ihrer Bruden lInupt ·Unterbindung der Irteria iliaca femoralis und poplitea. 41 üsto bequem überblichen hann Der Schtutt durch die Bauchdecken scrlauft ber liufig in der Vitto der Distanz zwischen Tuberculum pubicum und Spını altaca Anterior superior beginnend zwei Querfinger breit oberhalb des Leistenbandes I psoas genito femoralig Peritoneam Allaca commalg A bypogastrica Alliaca exterga villaca externa Ureter asa spermatica Fig 21 Petropertoneale Freulegung der A. iliaca communis. Chirurgischer lleg mit diesem parallel nach außen und oben um hier im Bogen noch ein Stuch weit nach oben abzubiegen Nach der Durchtrennung der Haut und der Wuskulatur er scheint das Peritoneum welches stumpf von der Faszie des Vusculus iliopsoas ab gelost und nach oben und innen gedrangt wird (ig! Fig 21) Van zeht zuluchst

·Operationen am Geful ystem
die in dieser Peritonealrund festhaftenden Vasa spermatica, welche bei dem
Zuruchdringen des Peritoneums mt diesem verlagert werden wahrund an der
Hinterw und der eben beschriebenen Vunde, durch die Taszic des Vusculus
Vih
mi malty
cu
tatu
lut
fut dla
11 arls
moralis
4 fp
moralis
4 (0
cum
Dera
femoris
Ied
saphena marna
Fig 22 Freilegung der A femoralis im Trigonum Scarpac
Torograj hre der l'egon
ihopsons lundurch.chimmernd der lervus gamtofemoralis ircheint Irint
mm die Peritoneum noch weiter medınla irts ab 80 eicht man die Arteri
iliac? esterni simt den danellat gelegenen lymphngl indulc slucas

·Unterlindung der Irteri slınc femoralis und poplitea 13 SO tornine Schicht mu nun das Peritoneum noch weiter hranıls its ab (rcheint an dem abgelolenen Peritoneum fixiert der Ureter welcher immer kei dieser Abhchung des Peritoneuns mit diesem scrscholen an der Fordleren Lig l'ourarti femoralls A profunda femoris 4 femoralis Fig 23 Treilegung der 1 femoralis im Trgonum Scarpac Chirurg: cher Weg Flache der tiefen Hunde sichtbar wird wahrend an der hinteren Flache in Fort setzun, der Arterrı iliaca esterna die Arteria iliaca communis erscheint Bechen warts steht man den Anfangsteil ler Arteria by pogastrica Es gelingt leicht ·Operationen am ('cfiBaystem sowohl dio Arteria iliaca communis als auch ilire direkte fortsetzung dia Incs externa sowie die Arterir luy pogastrici, von den anlıcgenden gleichnamigen Venen zu isoliert unil zu unterbinden Dic cben dargestellte Aufsucliung der Iliacı conmmunis odler birer beiden Asto geschicht wie schon cru uint unter vollkommener Schonung des Pere tonclums Van hann naturlich auch clurch Laparotomie clio Unterkundun, sowohl der Ilacr communis als auch der Ilinca esterna unii interne vornehmen Doch halto ich dieses Verfahren im allgemeinen fur uberflussg im besonderen bei der Tornalımo dringlicher Eingriffe wegen mangelhafter Vorbereitung und Assistenz direkt fur gefuhrlich Die peritoneale Methodo 19t weder 7citsprrender noch bezuglich der Orientierung einfacher Von den Unterbindungen bei arteriellen Blutungen im Bereich des freion Antciles der unteren rytrenutit hommen bei dringlicher Indihation mur jene der «Irteria femoralıs im I rigonum Scarpao sowie die der Irteria poplitea in der I 0891 poplitea in Betracht von einer Darstellun, cier Unterbindung der Arteria femoralis in der Mitte des Oberschenkels und in Addichtorchschlitz kann wohl sollkommen Alystand genommen werden Die Irteria femorilis gelingt lurch die I acuna vasorum in 019 Tri gonum Scarpac cng angeschlossen an die Taszie des \lusculus iliopsoas model flankiert von der Venr femoralis Beide GefiBe sind nicht nur von der ober flachlichen I'aszio gedeelt sondern außerdem noch in cine cilentumlich modlife rierte Tortsetzung der Vagina vasorum eingeschlossen welcho do Gelele distal vom Durchtritt unter dem Ligamentum l'oupartı begleitet Dis Ver halten der Gefal cheide zur Nachbarschaft soll bei der Anatomio der Termiz femoralis gchauer beschrieben werden Hier mag 19 genugen anzufuhren daß die Arterio wie uber all mit der umgebenden Gefaßscheklo nue locker verbunden ist und daß daher dic Croffnung der Gefaßscherdo (kn Artericu stamın muhclos zutage fordert Auch die Verbindung der Arterio mit der Veno ist nicht fest dr Jocherry Bindege wehe zuschen Arterio unul leno gelegen ist Von besonderer Bedeutung ist dhe Aufteilungsart «ler Irterio insoferne als clie für die Herstellung eines hollateralne. 15aufes wichtigen Artcriar circumflexae ba zuglich shres Ursprunges zahlreiche Tarationen 20141 II indem sio cntueder aus der Arteri profunda femory oder aus dior Intern fcmorily selbst stammen doch wichtiger sind die Ursprungsvariationen der Srleria profunda femoris Dico gcht rimlich entscur olurhalb der Durchtrittsstelle der Artcrio durch die Lacunu tasorum in theser ouer aber bedeutend tiefer von dein Hauptstanimo ab /w chen diesen In men eustieron alle berginge In den crsten beiden I illen sind an der Aufsuchungu stellt zuei machtige arterien vorhanden ythrend in letzterem Falle die Ab gangsstelle der Artcria profundiz nicht mehr oline weiteres in den Opx mtions bereich fullt Ich halte die genaue Beachtung des Ursprungy der Artoria profunda femoris son seiten des Operateurs fur lxsonders sichtio da dhe Italys scheinlichkeit der Ern trung der unteren 1 rtromstst naturlich großer 34 winn Wenn 110 fichi dio l'rofitndn femoris von der ligatur nicht letroffen wurd sollte dalier immer periphur vom Abgang der Arterii prolunda funeris ligtert werden Dic fur dic Oļkrition in Betracht kommenden topographischenler kaltn18se sind hur folgendelig! I ig 22) The Arte ru liegt beilinfig in der Vlitto ·Unterbindung (ler Arteria iliaca femoralis und poplitea 45 der Dietanz zu schen Spına ilıca anterior superior und Tuberculum pubicum Unter der Haut befinden sich an dieser Stelle einzelne Lymphknoten welcho dem Iymphdrüsenzug ongehoren der parallel mit dem Ilgimentum Pou parti verkunft Unter diesen befmdet sich angeschlossen an das Ligamentum Pou parti der obere Zugel der lascia lata das Crus superius der Forea 0v alis Distal davon erscheint jener lockere Bindegewebsapparat welcher als I ascia cribroan bezeichnet wird Durchsctzt man ihn so gelangt man an die in der Gef Bechcido gelegenc Irterie Dio chirurgische Aufsuchung der Arterie gestaltet sich folgender maßen Der Schnitt wird vertihal in der Mitte zwischen Spina iliaca anterior superior und Tuberculum pubicum gefuhrt und reicht uber das Ligamentum Pouparti hinauf Nach Durchsetzung der oberfluchlichen Schicht steht man den scharfen Rand des Ligumentum Pouparti und den an ihn angeschlossenen Anteil der Fascia Inta Unmittelbır unter dem Ligamentum Pouparti wird die Fascia lata durchtrennt ebenso die lascia cribrosa Ist man drbei zu weit lateral warts geraten so hommt das Muskelfleisch de Musculus uliopsoas zum Vorschein Man kann daraus entnehmen daß die Arterie weiter medial zu suchen ist Die Gefaßscheide wird nun eingeschnitten und die Arterie frei prapariert bis man den Abgang der Arterin profunda deutlich sicht (vgl Tig 23) Dies geschieht am einfachsten indem man die Arterio ein wenig aufhebt eventuell medial warts verschicbt Beim Ironmachen der Arterie ist yuf die ihr medial eng anliegende Veno besonders zu achten Es empfiehlt sich hierbei das Huft gelenk nicht allzu sehr zu uberstrecken um bei eventueller Verletzung der Vene nicht eine Luftombolio zu produzieren Die Unterbindung der Irteria poplitea geschieht in jenem Paume der als Fossa poplitea bezeichnet wird. Diese rhombische Grube ist in ihrem oberen Antcıl mediul durch dic Musculi semitendinosus und semimembranosus lateral durch den Musculus biceps in ihrem unteren kurzeren Anteil durch die beiden kopf des Musculus gastrocnemius begrenzt (vgl Fig 24) Die Gefaße gelangen nach der Passage des Addul torenschlitzes und des Joubertschen Raumes derart in die Fossa poplitea daß sie nicht an der oberen Spitze sondern im Bereiche der medialen Wand die obere Halfte der Kniekehlo betreten Erst weiter unten gelangen sie in die Langsachse der rhombischen Grube Die Arterie samt der begleitenden Vene ist allseitig von dem Tettpolster der kniehehle umhullt Die tiefer gelegeno Arterio liegt der Gelenhhapsel im oberen Anteile derselben nicht auf sondern erreicht dieselbe crst nahe der Insertion der Kapsel am Pande der Tibia Der Nerius ischiadicus resp seine beiden Aufteilungs produkte der Aerius tibialis und der Nervus peronaeus betreten die hniekehle ebenfalls nicht an der oberen Spitze sondern etwas lateral davon unter dem Musculus biceps hervorhommend Wahrend sich aber der Nervus peronacus sofort noch weiter lateralır its wendet zum Fibulahopfchen zu ge langen Verlauft der Nervus tibialis mit den Gefaßen honvergent und erreicht die Gefaße declend die untere Spitze der rhombischen Grube Uber den Musculus gastrocnemius verlauft die Tena saphena parra kranialwarts um sich in der Kniehchle mit der Vena poplitea zu vereinigen Bemerht sei daß im Bereiche der Fossa poplitea die lene oberflachlich die Arterie darunter gelegen ist schließ lich daß Arterie und Vene gerade an lieser Stelle von einer dichten Gefaß um

·Operationen im Gef 134 stem
46
scheide eingehullt und mitemındler innig verbunden sind Hervorgehoben sex
much die besondere Wanddicle der Vene
Die chirurgische Aufsuchung der Arteria poplatea geht folgender
maßen vor sich Vertih al-chnitt in der Achse der l'ossz poplitea (vgl lig 2.0)
}
- porona123
Vepa poplitea
A poplitea
gaphens
narva
rig 21 Ircilegung der Apoplitea
Topographic der los 1 popliter
Unter der Haut liegt die starhe transversal gefascrte lascia poplitea nich
Durchschneulung derselben gelingt man in den darunter gelegenen I ett polter
und tastet leicht den Nervus tibials I a gllingt nun ohne Schuxrinheit ilin
Tervus tibialis zusammen init dem lett laterals arts zu verzichen so 3 ct

·Unterbindung der Arteria ilinen femoralis und poplitca
Ini der weiteren I'r piration ulx chrupt nicht mehr ins Gesichtsfeld honint
In der Ticke ter kme) chle erscheint nun die dicht gou obte GefzBscherdo und
in ılır oberflichlich die lene darunter und ein wenig medial vorragend dio
Irterie Die Sention der beiden Gefale crfordert besondere Vorsicht dr
v poplitea
poplitoa
V gastroene
mius Caput
modialo
saphena parva
Fg 25 Freilegung der A poplitea
Chirurgischer Weg
diese wie schon era ahnt miteinander dicht verbunden sind An der Auf
suchungsstelle mundet gewohnlich die verschieden starh entwickelte Vena
saphena parva

·V Vorlesung Operationen am Respationstrakt Die Comiotomic, Cuicotiacheotomie und die Tracheotoma infru101 Meine Herren! Die Zahl der drin, lichen Operationen welche wir an sen Stmungsorganen durchfuhren erschonit sich in jenen Eingriffen welche zur Aufgabe haben mehr minder plotzlich im Bereiche des Holcs eintretondo Oli strul tionen der zufuhrenden Iuftwege zn bescitigen Dies ge chieht dadurch daß man do Luftwego lungenwirts von der obstruerten Stello mat der Außen seit in komunikation setzt oder dadurch das man die obstruierto Stelle selbst durch dio I'infuhrung cines Pohres erweitert Die crsto Terfahren konnon wir unter dem Munen fler Bronchotomien, das zuerto unter dem der Intubations 20131mmcnfassen Die Intubntion also che l'infurung eines Tubue clurch do Mundhohic und den Schlund be in do I uftrohro crfordert hcne weiteren topo gripluschen Auseinandersetzungen so l1B als eigentliche Operationsserfahren nur (lie Bronthatomico bleiben Bei der Wahl der vorzunehmenden Operation ist natitrlich die lest stellung (les Sitze« <les Hindemises Cine unumg ingliche Voraussetzung linten Sio sich 1 or allem davor mf Grund der lxcdrohlichen I rschemungua der Dyspace allein cine Bronchotomic zu machen besor Sie nicht festgestellt haben sq3 sich ents-cblich um die OL truhtron ler um Halo ziginglichen Teile der Tuft wege hundelt und bevor Sie nicht den Sitz der Icrengerungen kennen Munc Herren ich habe schon einen Tracheotomierten Leschen, wtfeliom do Tracheo tome » ihren eines Anfalleg von 23rdzilem Asthma yogrlugt wurde Ton den Bronchotomi n under großen /ahlalirer Modifikationen koinmen als unmittelbar lebensrettend eigentlich nur drei in Ik tracht clio Operators nach Vice d Azur oder die Coniotomio olio Boyerache Operation oder die Cricotracheotomie und du Triclisotomia inferior noch ) abricius ab Aquapendento Die Indikationsstellung für jede einzcino dicent Ojx ra tionen hingt enge zusammen mt der Bube in welcher las Bronclutrolir rullnet Berden soll weitere mit der richien Durchfuhrbisheit alao xler leichters / ganglu ket les I ohres zum /weet e der I'roffnung In ) , UT 28 356 das bronchile I ohir som Os huoxes an nuf du Haut pro jiziert elenco min dhe Schnittfulırung sonie die I roffnungsstellen dles l'ours IX i den typischen Formen sler Bronchotomis angegeixen Im Sagittallitt (Pg 26) mard chin ons du Comitatome (Bronchialmolir unmittelbar imtar halb «ler Slimmlander die Cricotrichcotomie etnar darsinter in die Irekir ·333 @ EASHES Dio Comotomic Cricotracheotomin til clie Tracheotomia inferior 49 otoma inftrior ) nnpp olurhalb der Brustapertur cruffnet Di topographischen Terhiiltnisse der Stellen an welchen illo Opx rationen sorgenommen werden bringen es mit sich in die Comiotomie die wenigsten die Tracheotomia inferior die meisten topographiechien komplikationen besitzt Dic Finechaltung der Cloneluli thyrout a und die Decr&C117 Zwischen der vorderen land des Bron chulrohres und der lſnut nach abwarte haben zur Folge daß die ll unde um so tiefer kein mub je suter haudal wr di Bronchotomie vornehmen Schon diese Umst und machen es begreiflich daß die Tracheotomia inferior den 1 SHES Chorda vocale vera Consolomie Cr cotracheotomie Isthmus glandulao thyreo deae Trachcolom u nfcrior Fig 8 Schematisierter Vedunschnitt durch den Hals Die Pfeile zeigen die Stellen an welchen man bei der betreffenden Operation das Bronchialrohr eroffnet großten Aufwand an operativen Hufsmitteln Assistenz uss erfordert wahrend die Coniotomie an einer Stelle vorgenommen an welcher die Wand des Bron chalrohres fast unmittelbar unter der Haut gelegen ist dieser Hilfsmittel am meisten entraten hann Die Coniotomie wurde schon vor zirka 150 Jahren von Vicq d Azyr angegeben von den Chirurgen der Folgezeit aber Femachlussl_t oder verworfen Erst in der letzten Zeit wurde sie wieder bekannt verwendet und dem Zuge unserer Zeit entsprechend durch ein besonders konstruertes Instrumentar ver vollkommnet Fs darf nicht verhehlt werden daß das Indikations, ebiet fur Tandler Dringli te Operationen 4 ·50 Operationen am Respirationstralt diese Operntion ein sehr eingeschr il tes ist es muß aber betont werden daß bei richtiger Indikationsstellung diese Operation zu den unmittelbar lebensrettcnden gchort Dicser Umstind sowie dio leichte Ausfuhrburl uit surselben hat mich seit vielen Jahren bestimmt diese Operation in (len verschiedenen Vorlesungen zu propagieren Die Coniotomie ist jene Bronchotomic welche ohne Assistenz ohne Instrumentar mit Ausnahme cmnes Mesvers und olme den Besitz einer hanule odler deren Surrogat ausfuhrber ist Die wichtigste Indikation stellt wohl clas ahute Glottisodem dar Cerade bei diesem pflegt der Arzt in ultimis go rufen zu werden zu einer Zeit in welcher er nicht mchr Gelegenheit hnt sich mit Assistenz und Instrumenten zu verschen sondern in welcher raschestes Handeln am Platze ist, soll das Leben des Patienten erhalten bleiben Du das Glottis odcm clen Verschluß des bronchialen Rohres oberhalb der Stimmb under herba fuhrt so ist die uninittelbar unter den Stimmbinder vollführte J'roffnung des bronchinlen Rohres lebensrettend Ahnlich wie auch dio Indikationsstellung in jenen Fillen in welchen sich ein Fremdll orper gerade oberhalb der Clottis festgeheilt hat Bevor wir in dhe Besprechung der chirurgischen Ausfuhrung der Vice d Azurschen Operation gehen ist es notwendig die Anntomio und do l'opo graphie der Operationsstello zu crortern Die vordoro Wand cles hchlhopfes zwischen dem unteren Pind der Cartilago thyreoider und dem oberen I and der Cartilago cricoiler wird in der Mittellinie und den ingrenzenden Partien durch den zwischen den beiden Musculi cricothyreoidei freiliegenden Anteil des Ligamen tum cricolhyreoideum medium oder Ligamentum conicum ge Touldet l's handelt sich hier um den freiliegenden verst irkten Abschnitt des Conus clasticus laryng28 Dic elastischen I'acorn zichen dabei in der I ing srichtung verluſonil von cier Cartilago thyreoidle zur Cartilago cricoulea 129 Ligamentum conicum besteht fist nur aus elastischen lusern Durchschneidet man dieselben w selbstverstandlich transversal auf ihre I angsachse so entsteht am Lebenden eine kreisrunde Öffnung als Be CIS holen Retrihtionst thug cler Wund rancier Dio Llastızıtıt des Ligimentum conicum ist eine so großo 110 ec auch noch in cadavere zu einer Zeit in welcher clio Huutelastizitat fist volll ominen geschwunden ist den lincaren Trunsterselschnitt zu einer or aliren lunilo ge staltet I's ist begreiflich daß ein Lingsschnitt durch dl19 Ligamentum conicum I einesfalls genugen kann der Iuft hinlanglichen Zutritt zu gestatten Dirn liegt vielleicht eine der Ursichen dafur B dies Operation von cinzelnen Chirurgen welche dis gament der Linge nach durchsetzten verworfen wurde Du die Schleimhaut in der Innenfluche mit ilem Conus elasticus clicht verwebt ist hann die Durchschnerung des I igumentum conictim und cler Schleimhmt nur in einem Zuge geschehen und die Schleimhautyunde muß ebenso groß acin Wie (le Offnung im Ligament Der zwischen beiden Vusculi cricothy noidu gelegene Abschnitt ley III mentum conicum ist beiliufi, dectecl ig die }}7924 des Dreieches nicht nach nul warts dir stunipfe Spitze befindet sich an der Cartiligo cricou? Die besten rander des Dreiecl es werden durch die mcculen handler der (lxn con innten Musliin dargestellt Du Hluhe des I laments be trgt am I rsachsenen zırha 1 cm (lie Brute ci 14 cm Die Topographie des ligaments ergiht folenue I gentiumlichil enten Unter der Haut und unter der I a cia superficulis le findet sich am ligimentum

·I) niotomi
Cricotracheotomine clic Inchcolonul inferior
concum lixer Bindese web Die Vuculi sternothy cox welchic tiefer
unten mit shirt metalen Ritru ai inander tegen eineruleren krnal
Airts immer mehr und mehr und in een inleni nie in der Hulic des Lign
Namug.
erico
tl yte)
ideus
V rl o
thyreo 1 ug
L
conicum
سية
Ig 27 Torographie dier Coniotomie
mentum conicum bereits an die Seite des hehlkopfes treten
die vorderc
Flache des elben volll ommen frei
Daraus ergibt sich die oberflzchliche I age
des I igamentum conicum
In dem lockeren Bindegewebe verlauft eine Anasto
4*

·52 Operationen am Respirationstraht mose zwischen dem rechten und linken Pamus cricothyreoideus der Arteria thyreoidea superior telcher wohl fast immer lorhuden nur in seltenen Fallen eine nennenswerte Große besitzt Wenn sich bei einzelnen Autoren die Angabe findet daß die Conotomie wegen der auftretenden Blutung als eine gefahrliche Operation zu verwerfen ist so muß ich dem ganz entschieden wider sprechen, schon aus dem Grunde weil auch in jenen Fallon in welchen die Arteric stark entwickelt ist sie haum das haliber der Artern digitale propri eines Kindes erreicht Man wird doch nicht behaupten wollen daß eine Operation wegen einer aus einer so heinen Arterie ercntuell erfolgenden Blutung als gefuhrlich zu bezeichnen ist Dizu kommt noch anB Lei der Ausfuhrung der Vice d'Azy rschen Operation lege artis der Schnitt parallel zur Arterie verluft demnach die Wahrscheinlichkeit daß die Irterie gerade in den Schnitt hommt eine zußerst geringe ist Dis Ligament selbst wird von einer oder mehreren kleinen Tenen durchbrochen welche einen Teil des Blutes aus dem Larynt an die Oberfliche abfuhren Außer den eben angefuhrten Gefaßen findet sich in dem Bindegewebe vor den Ligament der Lobus pyra midalis der Glandula thyreoidea welcher in velen Tallen vollkommen bundegen obig ist in einzelnen l'allen kleine Pirenchymitose Reste von Schuld drus ngewebe enthalt Man hat sie mit Unrecht als akzessorische Schild drusen bezeichnet Auch auf diese platten lisen bus bohnengroßen Gebildo ist bei der Ausfuhrung der Coniotomie I emno Ruchsicht zu nehmen Dio Schichten welche man demnach bei der Coniotomie zu durchartzen bat sind folgende Haut Faszie mit dem locheren Bindegewebe Ligamentum crico thyreoideum und Schleimhaut Es ist hlır diß es leicht gelingt diese Schichten mit einem Ruch zu durchsetzen und somit begreifhch daß diese Operation zu den einfachsten und rischesten unter allen dringlichen Operation`n gehurt Durch die Petraktion der lundr under sowohl der Haut als auch des Liga mentum conicum weiters durch den Umstand dil de 19 Operationsser fahren wuslosenden Ursachen Glottisodem und Fremdhorper nur passagerer Natur sind erubrigt sich das Anlegen einer Kanule oder eines Trsatzes einer solchen von selbst Die Einfachheit des Verfahrens erfordert daher auch hein besonderes In strumentar Ich pflege im allgemeinen folgenden Torging zu empfehlen Dwy Gerne Stelle des Ligamentum conicum ist durch die Haut deutlich tastinr obero Grenzo bildet der untere tastbire Pand der Chrtiligo thyreouen sem unter Grenze der ebenso fuhlbart obere Rand der Cırtıl1,0 cricoidea Lamint mun en gewohnliches Shalpeli indem man es beim Blatt anſ 13€ 80 zwischen Zeigo finger und Daumen der rechten Hund daß c. I em desaiben l»s zur Sputze frei bleibt und sticht es an der Stelle des Ligamentum concum welche man sich mit dem Jinhen Zeigefinger anarhiert hat ein 60 durchschikt richtiger durchsticht man auf einmal Haut Faszic und hellhopfwand und cruffnet de mnach das bronchiale Rohr Meine Herren! Zur Ausführun, der Coniotomie gelion n drei Dinge kan Wenn cinnal lettera RO 1 edermeer Courage und unstomusche henntnisse huufig zu finden sein wurden ne ersteres dann wir die Operation pene \lürd, gung crfahren die ihr eigentlich gebührt Anschließend an die eben angefuhrto 1 109 d Azureche Opertion sollen ruir als nachste Bronchotomic the Boyer sche Operation als der (nico

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·Operationen am Respirationstrukt
des Sternum ist ein Ausdruch der Horizontalstellung der oberen Thoriapertur
We wir sie denn Thori inspiratorias des hindes entsprechend im Kindes
alter regelmaßis finden Gleichzeitig mit der Horizontalstellung der oleren
ngu
Laris ant
Arc
VCI
rig 28
Tracheotomi inferior I Schacht Die Grenzen des hchlkopf-helettes sind
an die Oberflucho des ubertrechten Hal es projizi rt Die roten Lanien zeigen lage und
I ichtung des Schnittes ben den drei Bronchotomien an.

·Dic Coniotomie Cricotruclieotomir une diio Tracheotomi inferior Thori apertur wird nuch do Distanz zwischen Haut und vorderer Wand der I'rachen großer Dice beklen Umst indo machen es lxgreiflich daß abgeschen von der lleinheit der ganzen Region dio Iricheotomi inferior beim hindo Linea alta CBA na jugularis anterior EXUS en 304 Fig 29 Tracheotomia inferior II Schicht Van sieht 28 scben den beiden Mm sternohyoidet die Linea alba colli durchschnuttlich schwieriger auszufuhren ist als am Erwachsenen Aber auch im Erwachsenen sehen wir insoferne Vanationen als zB bei Iersonen mit ·60 Operationen am Respirationstrakt Inspirationestellung des Thora! We sit sor allem <ler Thon emplı semiticus zeigt ahnliche Verhultnisse Forherrschert wie beim hin! 1 irenc uhige hehrt beim sogenannten Thoriı puls ticus ile beim Thorax eispuratorius im pathologischen Sinne der Oper itiosraum an Lingeriausclehnun- gewinnt an Tiefo verliert Durch dio Dutergenz zwischen der I orderti cho des llalscs und der Trachen kommt es aber nicht nur zur Vestfm, (cs Operntionssumes sondern Isthmugg! thyrooidoao il x114 tlayroch lety nr תוך tanonym sinistra Thymu -- Iub 30 Tracheotonin info nur III Schichte Die I inca allt dur bu tzt sito Juhen Bind zur Suite gezo,n der Ilotui thy roskus und die Thymlifeste eine wichtiar much zur I inschichun, er Rohe ronthefites werlin til Schichtenfolge der Region serinclır 31 und daher die Opx ration complir KR Die olxere Begrenzung des Ojx ration felles rat unter pulis solare chen Um standen durch die schwache 'romine 117 les clutcuirlisenmittel une fibusfert clie untere Begrenzung it fegeix n durch den unter I and der Io « Jul 1r14 clerci beitenrinderler Anyounger bredden Sturrek ulogustowie 1 xchart 1 or springen linter der Haut trekt zunicht dls Faucun colls superficialus, welche sich ich abwart4 in chic I aschi thoracalis sx rficls lat radu inte slot Shehe ·Die Comotomie Cricotracheotomie und die Tracheotomia inferior cleulomastoulei verfolgen lißt Die medine legion in welcher sich dic Operr tion abspielt hennzeichnet sich elurch ihre weiblich gebliche Verfurbung welche unten einen breiteren oben einen schminen Streifen umfaßt 7u biden Seiten sieht man hang die lugneilen asi mmetrsch entwickelten I enar jugularcs onte riorcs mcılııl som Ilust des Sternocleidomastoideus verlaufen (Fig 28) Spritet min die laser colli superficialis 10 erschemt die ondere Inszic der Muscule pratrachealg inl gewene Fig 31 Tracheotomia inferior 1 Schichte Das pratrachcale Bindegewebe 1st gespalten und zuruch geschoben Die Trachea tritt rein zutage detractores laryngis in der Fossa jugulans selbst ein sariabel entschultes Ieit pol-ter dns Corpus adiposum in jugulo Durch die Spaltung der olx rflachlichen Faszie wird der sehinzle Inszienstreifen zwischen den medilen Randem der beiden Juscul sterohs order und sternothy reorder die Linea alba colh deutlich sichtbar (I ug 29) Essa glesch luer benierkt daß diese Liner alba coll die Vedun linie anzeigt al ajene btelle markiert an welcher min terter in die Tiefe zu gehen hat In dem lettkorper liegt meist ein Tenenbogen der die beiden sorteren Ju gularienen unteremander in Verbindung setzt und der variabeln Entuichelang ·58 Operationen am Respirationstmit derselben entsprechend in verschiedenem Grde ausgebildet sein hann frcus tenosus in jugulo Er erreicht manchmal die Diche cinns I erlerhiels unii darts Ihrend que Musl elfrszie hterl von der Medunebene die hier verlufenden Vusculi sternohyoiden und sternothyreoidei cunhullt und sich dementsprechu ni in inchrere Blatter spultet smd diese Batter in der Line: alba co}ii zu einem ein licitlichen Faszienstreifen verbunden Durchsctzt man dieses Fiszicnblatt so eruffnet man damit gleichzeitig die gegen len Hals berichtete Fortsetzung des Carum mediaslınale anterius unei gelangt damit zu den Inlinitsstuchen diese Plumes (Ig 30) Diese sind Tett und locker gewebte Best inde von Bindegewebe einigo Lymphdrusen und die heste des Thymus sowie der Plexus senosis thy rcoideus impir, welcher von der Schulddruse i ommend gegen den Brustrum zicht im untersten Anteile dieses Rumes erscheint die Trachea ubequu rendi dro Arteril anonyma Dis Fett erfüllt die genannte Cutit von der lunturen Fliche der l'ascri muscularıs bis in das pratrichenle Bindegewebe und umhullt das Venengeflecht mehr minder vollstandig In dus lett sind die cruilinten Lymphdrüsen eingelagert Zu beiden Seiten der Trichia clenfalls von lett umhullt und von ihm nur durch die mchr grauo l'ırbung und dio hirtero hon sistenz unterschieden liegen dio os entnell vorhandenen Thymusroste Ankınd lichen und jugendlichen Personen sind diese Thumusreste du uthch walımehmbrur und bisweilen michtig entwichelt Jedenfalls ist bei etura mchtigcrer Int wichelung der Thymusreste auf dieselben zu achten 1 ac inimerhin einen Hlin weis ruf l onstitutionelle Eigentumlichkeiten des Operierten geben konnen Entfernt man vorsichtig dus lutt so erscheit der Plexus thyreoideus smur als ein vor der Tricher gelecres Geflecht mehrerer unter andes pirullehr oft spitzw.nl elig miteinander verbundener machtiger lenen Diese Ienen sind meist entsprechend der Dyspnoc des Patienten strotzend befullt Sie crgießen sich hauptschlicht in die Tena won mı sinistra, Onzelne Stimme auch in die Venı anonymi de ytri in seltenen rullen in die inneren Juguier venen (Ig 30) Bei der Machtigkeit und der Muncungairt deser Gefalo Iringen Terletzungen dieser Venen sturl e Blutungen mit sich, hierzu kommt noch du Gefahr der I ufteinbolle wihrend der forcierten Inspiration des Patienten Abgeschen von diesen Grfahren ihrend der Operation cibat kunnen diese Tenen noch langere Zeit nach der Operation das luulivicum gefchrien miem sie durch die Anlagerung des Annulenblattes arrodert noch nick Tage inch der Operation zu Blutungen Anlıß geben I unnen 1s empfiehlt sich dalier, (lic 90 Venen soweit dies notwendig ist doppelt zn ligern und zu durchschneuken Schucbt man im unteren 1 unduinkel das hier vorhandene Ictt samt den Thymusresten an der rechten Seite der I'rachica ein wenig weg so erscle mt regel mBig die Trachei schief son unten Imks nach olin rehts überhrengend dite Irteria anonima Es scl gleich hier hervorgrlolan 18 de Arteria anonyma ganz regelm Bib dicse zußerordentlich wichtige topographu-chr Beziehung zugt dAB sie auch regein Big im unteren ll undsenbal auflibar 34, dof alxr eder Grad ihrer Sichtbitheit am Franchisenen mit der varla Schufstellun, der Ibenso kann man in der oberen Thorvapertur im Zusammenhang steht 11 unde die Arteria carolis communis din siya und dhe I can anonym ciars/zur Dirstellung bringen (161 Fig 32) Bei kindischen Sninduen lat trotz des Hochstandes des Sternnnis en icth iltoi me Dig großes Stück der Interni anonımı sichtbar din das Herz und die großen Gefier leum home for h stehen ·Die Contotomie Cricotracheotomie und die Tracheotomia inferior Hat man den Pk rus thyreonleus unpır durchsetzt so cracheint das pri tricheale Bindegewebe Dices bullet eme lockere gegen die Tricher selbst verschiedlichen Bundescuelsschende durch welche die Tracheathnorpeleben noch durchschimmer llall man die Trichen wie dies fur die Fracheotomie kge artis notwendig ist freilegen ko 190 cs not endlig dies Bindegewebescherle zu spalten sie lift sich hierauf in einem großeren Umfinge sehr leicht von der 50 Isthmus g! ti sreo leao Art carot19 comm sln Art ano yma Vona anonyma sinf tra Ig 32 Topographie der Gefaße zur Irachea im unteren Winkel der Tracheotomiewande Trachcaloberfluche ablosen Erst nach dieser Prozedur tritt dic Trachen! flache rein zutage (Fig 31) Dem eben geschilderten Srbuchtenbau folgt auch die chirurgische Prei legung der Trache? Nach der Durchtrennung der Haut und der Franı super ficialis erscheint die Lie? albi colli durch welche man auf das pratrachenle Fett und den ein, elagerter Ple rus thyreoideus impar gelant Nach Beseitigung desselben erreicht man das pritracheale Bindegewebe welches eingeschrutten ·60 Operationen am Vespirationstrikt. und stumpf berseite geschoben wird bis die Tricher frei vorliegt Die Triche: wird nun frriert und in ruhug gestelltem Zustand in der Nichtung ron unten nach oben durch einen Langsschnitt cröffnet Die ihrend dier Operation eintretenden komplikationen sind haupt sachlich auf Gefaßabnormit iten und auf topische Verlagerungen der Trichen zu uchzufuhren Bezughch der Gef Babnormitten aci vor allem aut 1113 1 or handensein einer Arteria thyrcoidea ima hingewiesen Diese stammt meist aus der Aorta selbst in wenigen Fullen aus der Artern anonyma und zicht znichen den Asten des Plesus thyreoideus impar eingebettet zım Isthmus der Glandula thyreoidea D1 die Arterie in ci 5% der I alle sorhonimt 1et sie immerhin bemerkenstrert Sie kann uhrend der Operation rerletzt zu starhen Blutungen Anlaß geben vor allem dınn wenn sie quer durchtrennt sich mit ihrem provi malen Stumpf in das Mediastinum zuruchzieht Auch Nachblutun en honnen durch Arrosion der Arterie hervorgerufen werden Die Lage der Arteria anonyma gibt immerhin cranlıssung bei Vanipula tionen im unteren Wundwankel auf die Arterie besonders zu achten Von besonderer Bedeutung ist die Verligerung der Tochta infolge von Strumen Du es bei solchen Ierlagerungen zu hochst homplizierten Vertran gungserscheinungen der Arterii carotis communis ja sogar dler Tena jugularis interni hommt empfiehlt es sich in der durch die Liner alho colli markierten Medianebene zu bleiben, hemesfalls auf die eventuell tastbare estramedun ge legene Trachea zur Abkurzung der Operationsdauer durcht einzuschneiden sondern vielmehr nach Durchsetzung der Linea alba clic Trachea in dro Vittel linie zuruchzuholen und dinn erst die Operation fortzusctzen ·VI Vorlesung Operationen am Digestionstakt Aufsuchung deı Flexin i duodenojejunalis, der Gallenwege und dei Appendix Unter den im Bereiche des Digestionstraktes sich abspielenden dring Echen Operationen ist nur ein Teil als typisch zu bezeichnen Dahın gehoren Lie dringlichen Operationen an den Gallenwegen an der Appendıx am Magen Eventuell an der Milz schließlich die Herniotomie da wir auch diese als Ope ation am Intestinaltraht bezeichnen Lonnen Wahrend bei den aufgezahlten Operationen die henntnis der speziellen topographischen Verhaltnisse von Bedeutung ist ist bei einer großen Anzahl von Darmoperationen nur die hennt us der allgemeinen Topal des Peritonealcavums erforderlich Dies gilt fur Llie dringlichen Eingriffe bei Verletzungen Schuß Stich oder kontusions erletzungen des Darmes fur die Operationen bei Darmokklusion infolge von Achsendrehung oder Invaguation schließlich bei obturierenden Tumoren Entsprechend der großen Variabilitat im Sitze der Verletzungen und in der Lobalisation der obturierenden Hindernisse ist es nicht moglich fur die ein zelnen Falle ein gesetzmaßiges Verhalten der in Betracht kommenden ana tomischen Voraussetzungen darzustellen Hier ist die Diagnose wo die be treffende Verletzung erfolgt ist resp wo die Okhlusion sitzt der Anhaltspunht fur die Lokalisation der vorzunehmenden Laparotomie Daher I ann in folgen dem von all diesen dringlichen Operationen nicht die Pede sein Es wurde auch viel zu weit fuhren im Pahmen dieser Vorlesungen eine genauere Topo graphie der verschiedenen Darmabschnitte zu geben Die Lage des Dunn darms sowie des Dickdarms im allgemeinen muß als bekannt vorausgesetzt werden Die Lager erhaltnisse des Coecums werden aber noch bei der dring lckes Appendehtowse besprochen werden Bevor wir an die Schilderung der topographischen Verhaltnisse bei den typischen Operationen gehen sei noch das Lageverhaltnis und die Aufsuchung der Flexura duodenojejunalis besprochen da die Topographie gerade dieser Darmstelle fur die Orientierung im Cavum peritonealo von besonderer Bedeutung ist Unter Flexura duodenojejunalis verstehen wir den Übergang der Pars ascendens duoden in die erste Jejunumschlinge Wahrend die Pars horizontales duodeni superior hranial rom Vesocolon transversum gelegen bei der Er offnung des Cavum abdominale im Anschluß an den Pylorus frei zutage tritt ist die Purs descendens von dem an dieser Stelle sekundar verloteten Jesocolon ascendens die Pars horizontalis inferior aber von der Gekroswurzel vollkommen ·62 Operationen an Digestionstrikt gedeckt Lins von der Racis mesentru enchent wenn man das Dunndırm honsolut nach rechts verlagert die Pirs srendiens duodeni Bei normnlem Situs viscerum ist von ihr nichts zu sehen d1 SIC sowohl som venocolon trans versum als quch von den darunter gelegenen Ontru Jcitruunschlinger voll hommen geclecht ist Die lleturt duodenojejunalı liegt an der hinteren Peritoneal and und zu ar am luulen Abh ing der llirit Isaule chieser en, ange chlossen, berlwig entsprechend der Hohe des zucten Lendenwirbels Sjo kennzeichnet sich wußerdem durch ihre I eru achsung mt dem Peritoneum dors ile w trend die erste Jejunumschlinge selbst bereits ein freus Nexentorum besitzt und deinentsprechend beweglich ist Imnis von der I lefur duodeno jejunalis gelangt aus dem Vlesocolon descendens 1 ommend, to i mna mesenterica inferior in der Plıca duodenojejunalis in den unteren Rand des lanchens Die Plicr duodenojejunalis zieht in einem nach links unci oben honieren Bogen vom lesocolon descendens zum Scheitel (lor lleur duodenojejunalis Von der Vorderflache der Pary ascendens duodeni zicht cinc fuine Inito in einem Boson desseu honl aut it nach links und oben sieht ebenfalls zum diesocolon ascendens Plera duodenomcsocolica /wischen diesen berden Min dern befindet sich der Zugang zum hccessus duorlenojejunals wolher ach unter Umstanden bedeutend vergroßert und zur Einlagerung von Darmselilingen fuhren hann (Herni retroperitmielis) Die Inspe] tion dieser Cegend mining ormoglichen die Diagnose nuf diese mit Recht so gefurchtete Hernio zu stellen Die Aufsuchung der Ikvira duodenojejunalis geschieht in Anletracht der eben geschilderten Lage dieser Lleur in einfichsten und ) drzesten folgender 11 Ben Nich der Sroffnung les Abclonicus in supraumbili alen Anteil der Iancu nibn wird das Netz und das caranh ingende Colon transiersum nach auf wirts und durch doll unde nach außen gezogen (I ig 33) Dadurch spannt sich das fesocolon transicrsum von der Interen Wand des l'critoncnlcuvums bis in die ll undo derart an daß es septum irtig das Casum alylominalo in zwei Anteilo teilt Der uber ihm legende enthalt den Wagen die Leber die Walr der darunter gelegene vor allem das Dumudarmhon olut I olgt man nun mit der Hand der hawlen I'lche «les eben he chriebenen Septums in dlo Ticft so gelingt min an die Wirbelsaule gerrde an jener Stelle an welcher die Kuppo der Tletur duodenojejunalis gek gen ist VInn ist imytande, daselbst die Wirbel siule und ihren in an Abhang cicutlich yu tasten Schiebt man the inter den Tugern befindliche Dunndarmschlinge nach rechts und erfaßt mit Daumen und Zeigefinger dio unmittelbar an der Vlirlxi tule gelegene Dirnschluge solut man dic 1 l vur duodenojejunalıs in der land Sic charakterisiert sich schon indurch and sich die cmne Lude und zwardashrannale entsprechend derlinition der Pars iscendens luolen von der Wirbelsiule mcht ablichen 13t irend man clic houdniu irts folgende Dirnschlinge vorziehien hun Die vorge zogene Darmschlinge ist die erste Jejunumschlinge Auf diese llei o et anch dic Orientierung duruber welches I ndie der in der Hunde (nchrmenien Schlinge oral wellies anal gerichtet ist eine hochst einfache und unun xut nuch imstunde indem man den Dir vorsichtig nun chelt als einzelnen Dirin chlingen wollte ihr Visenterin auf I crletzungen respOinstruktron stores Jumons zu untenuchen Hei allen Operationen welche zur fuffile lain den Vain mut eier jenseits eles Duodenum gelegenen Nurm chi in lirehte hommunikntion 71 ·Aufsuchung der I lexura duoile nnjejunalus der Call naege und der Appendix 03 setzen (Gnstroenteroinastomosis) hann die rasche und sichere Auffindung der I leturn duolenojejunalis von entscheidender Bedeutung sein Vena roesen terla ant rior Pars ascen dens duodent e te Jejunumschlinge Fig 33 Aufsuchung der Flexura duodenojejunalis Chirurgischer Weg Von den typi chen Operationen im Corum peritoneale hommen zunachst die Operationen an den Galicowegen in Betracht Sie spielen sich im Be reiche der Hinterflache der Leber und im Lagamentum hepatoduodenale ab Nach der Eroffnung des Abdomens in zweckentsprechender Weise machen ·Operationen am Digestionstrikt wir uns die Hinterfinche der I cber dadurch zug inglich daß wir die Leber hippen, so daß die sonst nach hinten schende Flache nin nach vorne und oben sicht Dumit wird der spitze ll inhel zuschen hinterer Leberflicho imu] Ligamentum hepatoduodenal zu einein stumpfen so daß beide Anteile deutlich zu uber blic) en sind Die anatomische Betrachtung ergibt dann folgendes Im scharfen Luberrind serschirmdet in der Medinebene lns Lagamentnm (rres hezarly tan welchen die dunne Peritonealduplıl atur des Ligamentum falcifornie hepalas gegen die innere I lache der vorderen Abdominaluand zicht Durch die 1 ul senartige l'alte wird der lic I cberlappun fast vollkommen veniecht An die durch den Eintritt des Ligamentum teres hepatis am scharfen ) cherram) erzeugte medine I urche schließt der Lobus quadratus hcpat:8 An welcher in der Tiefe der hinteren Leberfliche am Ilılus hepatis endet nnch rechts aber begrenzt wird durch die Gallenblase, deren nach oben und vorne schende Juppe meet an eine seichte Inzisur des scharfen Leberruudes eingebettet ist Rechts son cler Gallenbirsc sieht um den Rest des rechten Leberluppens welcher sich ninch abwarts fortsetzt und bis an die untere Peritoncıla anu richt I c sellyst 1st an dieser Stelle durch die dihinter gelegene rechte Niere ein wenig vorgcuolbt Am unteren Runde und in der rechten Echt der Wunde erblickt inan die Flexura culi dextra durch deren Dislol ntion 111ch unten das sichtbare Nierenfeld noch sergroßert wirel Unter dem freien Landes bogenformig angespannten Ligumentum tercy hepatis erscheint die Pars pylonen des Mogers dessen Curiaturı part 2 deutlich zu uberblicl cn ist. In I orts trung des Vagens von ihm getrennt durch den Sulcus pyloricus und die in dem Sulcus gelegene Pylorusstne vcrluft clic pars horiontalis duodleni superior von links vorne nach rechts hinten (rug 31) Zwischen dem 1 cberhilas und dem i runnlen Rand der l'ary frorizontal superior duoricni spannt sich das Ligamentum hepatoluolcnale an in diesen Tortsetzung die Pars flaccida des Omentuin minus nach Imhe und oben ser schwindet Durch die Prre flaccuela lundurch acht man das Pancras 1 ing ingeschlossen in den Leberhilus du Spitze dies Lolne crudnius Apngel cler Leber T’uhrt min cinen ringer unter den rechten fruien lauldes Ing? mcntum lrpatocluodenale so gelingt er in das daselbt gelesene Forumas ppuploucum Winslou z Es gelingt auf diese Verse leicht und einfach de Ligu mentum hiepatoduodenale samt den dm gele xenen Gebilden 2nRchen Bauen und Zeigefinger abzutasten Bei niherer besichtigung der Torderliche les Ligaments besonders dann wenn man durch lcriringra der Pan horizontalis duoden nach alm its dns ), mment sp233nt sieht min mes & clou unde dem rechten Punde einen lings erlaufenden Tonprung welchirr dem her enge Ingerten Ductus cholctlochus entspricht Holer olen spillet sich duerlei mueht selten eine schief von links unten nach rechts oben ziekcaxle I alte in welclier chic Irterie der Callenblase crlanft Valie der Ubergungsstelic eles I tu in das Omentum milmus crblicht man mert eme lup welche von der Cur vntura para des Va, ens hommend im I igumentum sellast senelundet Dies ist die lena coronaria teniricul a l enn gastrica magna selehe ini I ulament allerlin, un serschiedener Hlohe die lena postur erreicht Spinnt matt slut Callenblase ein wenig an 50 sieht um ihr sejlin, te I noe sou jo dien vom Peritone un imhallten gegen den lebrulus serrufenden Ductus cycut But ·Auf uchung der I leriira duolenojcjunalı der Gallenscge und der Inpendis 65 Vena portac d14 Peritoneum im allgemeinen fettarm und zart so lißt die Inspektion des Ilgamentum licprtosluodenalo nahe dem ) ndie am Pj lorus cinc bogenformig verlufende mit der honhastat nach links und oben gekelirte Irhebung er hennen welche di Irteria heplica communis enthult Zwischen ihr und dem Rane dley Vagens sieht man mehrere hleme I ymphdrusen durchschummern clic lymphoglandulae pyloricne Bei den Operationen an den (allenu egen handelt es sich um dic Frer legung der Gallenblase dles Ductus cysticus des Ductus hepaticus und des Ductus clolelochus Die 1 reiligung der ( allenblase gelingt sehr einfach Der peritoneale Ulerzug gelit zwar von der Callenblase direkt auf die Leberflache uber doch ate nicht schinierig dic Callenbluse aus der fur sie bestimmten Grule der laderulistanz auszulo en cbenso wie es meist leicht gelingt dio in der fruher beschriebenen I alte gelegene Arterii cvetica freizulegen und zu unterbinden 1 olgt man der Gallenhla«c gegen ihr icrjungtes Lnde so ist der Infangsteil des Ductus cysticus cbenfalls freigelegt I ur clic Operationen am Ductus chololochus hommt besonders die genrucre Topographic des ligamentum hepalaluodenale in betracht (Tug 37) Im Lig? ment liegen nebst den Lebernersen und I ymphgefißen der Ductus choledochus das Endstuch (kr Artcrni hepatice communis mut ihn Pamifikation und die Ion denen drei Cebilden verluft der Ductus choledochus im freien rechten Pand les Ilgamentum hepatoduodenale son der Leberpforto nach abwarts Ir setzt sich aus dem Ductus hepılıcus und dem Ductus cysticus zusammen Bei der normalen I instellung der Leber bei welcher die Gallen Lilase mit ihrer huppe nach abwirty mit ihrer Spitze nach zufwarts sieht sind Ductus choledochus und Ductus cysticus zueinander spitzwinkelig eingestellt Der Scheitel dieses Winhels alo die hmchungsstelle des Systems liegt meist noch im Bereiche des Ductus cysticus seltener gerade an der Vundungsstelle des Ductus cysticus in den Ductus choledochus Der di ku indigc Ductus cholclochus serschwindet an oberen Pande der Pars horizontalis superior duo deni um hinter derselben nach abwarts zu laufen Nach der Paysage einer Pinne im Pankreashopfe erreicht der Gallen,ang die Pars descendens duodena um hier zusammen mit dem Pankreas uusfuhrungsgang zu munden Der Ductus choledochus zeigt in seiner Oberfliche ein ziemlich reiches Geffnetz Die Arteria hepatica communis vcrl iuft im Tripus Ilallerı der Arteria coeliaca beginnend in einem nach oben und Inhs honharen Bogen zum Liga mentum hepatoduodenale welches sie nahe dem unteren Pinde von links her Die Arterie teilt sich nich ganz kurzem Verluf in zwei iste von welchen der eine hranjalwarts m Tortsetzung des Hauptstammes verluft wih rend der andere spitzwinkelig von ihr nbgehend im Ligumentum hepatodno denale haudalwarts zieht die Pars horizontalis superior duodenı an ihrer dorsalen Flache kreuzt und an die vordere Fluche des Ciput pancrentis gelingt Dieses Gefaß die Arteria gastroduodenalis entlaßt vor der Passage des Duodenum die Arteria gastrica dextra sclche langs der kleinen hurratur des Vigens nach links und aufwirts steigt nach der Uberhreuzun, mit dem Duodenum die Arteria gastroepiploica dextra welche langs der großen kurvatur weiter zieht Der zum Pancreas und zum Duodenum erlaufende Endast des Gef Bes ist die Arteria pancreaticoduodenalis superior Das in der Fortsetzung des Hauptstammes der Arteria hepatica communis briqualwarts verlaufende Gefuß ant die Arteria Tandl - Dringliche Operation 1 betritt ·C6 Operationen am Digestionstraht hepatica propna welche ling des Imhen Rindes des Ligamentum hepato duodenale serlıuft und sich nach hurzerem oder lingerem Terlauf in den Rimus hepaticus dexter und sinister teilt wahrend der linke mehr in der Richtung des Stammes gelegen ist gelangt der rechte nach rechts und oben Irenzt dabei Gallen binso Lf-hepato duo le nalo L cau Lis Lis Omcn datog falci terea tum Spigell formo heratis minus 0 Hierura colt destra I ars horizontals I ena pylorica duo lent superior Fig 34 Freilegung des Ligamentum hepitodduodlenale Die Leler 1 t nach oben gekippt durch die l'ormen Winslow i at one Conde gefulirt du linke Frue derselben ist durch die lars flaccidt des Omentum minus hindurch sichtbar 1 die len portne rentrals arts und entlaßt mert die sielfach in einer eigenen Talte gelegene Irteria cystica Die Ramifikation der Irteria hepatica communis zeigt eine Nerhe son Variationen welche auch pritisch nicht ohne Bedeutung sind Dihin ·07 Aufsuchung der Tlexura duodenojejunalıq der Gallenwege und der Appendix gchoren dio tiefe Teilung der Arterin hcpater proprii die Abgabe der Arteria gastrıca dortrı von der Arteria hepatica und zhnliche Ton besonderem In teresse ist die drlerra hepatica accessoria welche fur die Arterin hepatica propria mehr minder vollstandig cintreten hann Sie entspringt aus der Arteria mesen terich superior zieht hinter dem Pancreas und der Purs horizontalis superior Duct Duct cgati hora cus tlcus 4 he patica I ropria cystica * portas etrica magna Lymph lan Ductus A pancrea A hepatica Lympho duiao hepat chole tíco duode strica communis gland py do bus nalis sup dextra Ioricao Die Gebilde im Ligamentum bepatodvodenale von vorne freigelegt Fig 3 duodeni nach nufwirts gelangt in das Ligamentum hepatoduodenale und ver lauft in ihm meist zwischen Ductus choledochus und Tena portae gelagert Unter besonderen Umst inden ersetzt sie die Arteria hepatica propria vollstandig in anderen Fallen versorgt die Accessorn den rechten die Propria den linhen Leberlappen 5* ·09 Operationen am Digestionstrakt In der tiefsten Schicht des Ligumentum hepatocluodenah, mir dur den zeritonealen Uberzug gegen das Torament It inslowz geschudlen seplant die I ena portae Sie entsteht aus «ler Tercinigung der Darm Vilenen im Pancreashopf zicht als michtige lene hunter der Pir horizontalis superior duodem nach autu isks und gelunge in das Ligment um sich an Illus henri in ihre Leiden Lid iste zu spilten Sie ist rechts som Dectu choledoc hus Iin s ton den Zwegen der Arteriı hepatici commuus flukırt Dringt nuan za isclien Ductus und Artersi in die Tiefe, so gelangt man an die zeigefinger dich len portac 11 drend ihres Verluſcs m ligament erhalt sie noch einen venosen Zufluß son seiten der en strict magna elche di trteris licpation proprii mei dan ilirer sentralen Suite kreuzen, in verschiedener Holic in die Inn portu mntindet Die Leberlerin yerinfen aus dem Plexus coeliac ) 0mmend it der Arterie unrl cien Asten dersellen und schließen sie tin chichitos Terten geflecht ein Zuschen der Venr und dem Ductus selfach auch lateral com Ductus liegen ein bis zwey Lamphdru en ronir der Leber zngchong Iympiko glandulac hepxulicac An der B1533 ile I i ganucntum liepatotuonate zui chon der Curratura para und dem Stun der Arterir liepatii communi, bclavier sich chrntalla Lumpluviraser Lymphoglandulae pyloricae ngjonir dem Vage zu zugchorig I ir die Aufsuchung des Ductus choledochus genugt os «len punt tonerſen Ouerzug u rechten Rand des Ligamentum feptoduodenale zu schlitzen wornuf der dcl n und!, o Gallongnug sofort zutnge truit Irint von der Lufaucluid, telle on oll gegen die Leber als anch gegen 1719 Duodenum leicht zu verfolgen Inft man sich an den freien Pand dies I gamesite so letzungen der 1tna portaç oder gar der virione vollkommen al geschloescu Die bei der Preparation des Ductus choleiloche mancunui auftretende Blutung rubrt von dem vorhin beschriebenen cinct te Durtus sellest her Bei den operit in Letricht kommenien I allen sind gerade an dieser Stelle le onders baufiz Acl6300C vorhanden welcho do Orientierung er schweren Dulun gekort abgeselich von der Allir 1s19g der "allonblase an der vorderen Abdominalu und for alle usne flichenhaft entwickehe Admision zt schon Gallenblich und Colonuclehu 3310urlich gekt werden mus hrufs sind Adhasionch welche vom Panic elcs Lagamentum fepatomolennio nach rechts reichen so daß cine Restaurang (les llists angrebslexa erscheid In clienen l ulen pilegt auch 19 l orrmen Winslows ustunder teil wer Oiler rollstindig serchlossen zu kein In folche: ballen coppelt 49 sich der Gallenblise zu folgen bus in un an den llals derellx 11 ropy asi firen L'vergang in den Dueine ci stuus gelingt In Verfolgung lex I vlee Cins188 gelangt man leicht zum Doctus cholecolaus Blenn auch unter den Trzten danilier noch keine solut inte ting erzielt 35€ 113 welchem Staumm der Apprendistrs the 11% hloun forte nommen werden soll an ligt mich trotz allolein tur lit k nenen en B un ciner 1 okt ron Vallen (se Iwkkation fur eme dnnglich I ntfernists, cler lppuer surleht 60 dad wir nicht fehlgehen rett ossfatick de ippoplers zu shen 1983, schid (1) Jichen Operationen reclinen ļ un ( fintelle um die Image in uclcher Her e slic I? lisetzt werken ·69 Aufsuchung der Flotura duodenojejunalis der Gallenwege und der Appendix ob dicser oder jener Schnitt wegen der es cntuell zu befurchtenden postoperativen Hernio oder wegen des hosmetischen Resultates rerwendet werden soll als rielmehr um dio kunstgerechte Auffindung des Coecum und der Appendıx Gerade bei der dringlichen Operation wird es sich empfehlen dus Coecum mit cler Appendix durch eine breito Eroffnung der Vorderen Bauchwand zugınglich zu machen so daß nicht nur die tastenden Finger durch eine enge Bauchwunde eingefulrt werden konnen, sondern daß auch die Inspektion imstande ist Klarheit uber die topographischen und pathologischen Verhaltnisse der in Irage hommenden Teile zu verschaffen Jedenfalls aber wird die genaue hennt nis der ziemlich großen Variationen in den Lagebeziehungen der Appendix fur die Durchfuhrung der Operation von besonderer Bedeutung sein wobei wir auch wieder nicht die Technik der Appendektomie sondern de Auffindung der Appendıx in den Vordergrund der Betrnchtung stellen mussen Gerade bei der Topographie des Coecums von welcher ja Jene der Appendix in erster Linie abh ingig ist zeigt es sich daß das Verstandnis der krusalen Bedingungen welche bestimmte Lagebeziehungen zur Folge haben fur die richtige Einschatzung eventuell vorhandener Variationen von besonderer Bedeutung ist Es wird daher notwendig sein fur die Topographie des Coecums ein wenig weiter auszuholen Die Lage samtlicher Dunndarin und Dickdarmteile ist in letzter Linie abhang 8 von zwei in der Ontogenese des Darmes begrundeten Fabtoren die wir kurz als die normale Wanderung und als die normale sehundare hon hreszenz bezeichnen konnen Unter normaler Wanderung verstehen wir die gesetzmaßigen Verschiebungen der einzelnen Darmanteile wahrend der Onto genese da die verschiedenen Abschnitte des Darmes sich nicht an jenen Stellen entwickeln in denen sic schließlich und endlich gelegen sind Fur die Wan derung ist die Freiheit der zum Darm fuhrenden Vesenterien eine unumgang liche Bedingung Erst wenn diese Epoche in der Entwickelung der normalen Topographie abgeschlossen ist kommt es an gesetzmaßig bestimmten Stellen der Mesenterien zu deren Verlotung mit anderen oder mit dem Peritoneum parietale dorsale Diesen Vorgang bezeichnen wir als sekundare honkreszenz Der normale Wanderung ging de Coecums ist nun ein besonders komple zierter hurz beschrieben entwickelt sich das Coecum in der Hernia umbili calis physiologica gelangt son hier bei der Puchbildung dieser Hernie auf den linken. Darmbeinteller steigt in der Folge nach aufwarts bis an die Cur vatura magna stomachi traversiert spater die Medianebene unrl erreicht die Gegend vor der rechten Niere Erst viel spater steigt das Coecum allmahlich nach abwarts um auf den rechten Darmbeinteller zu gelangen An jeder Stelle dieses Weges kann aus uns unbekannten Grunden das Coecum seine embryonale Topographie festhalten und demnach nicht an seine physiologische Stelle ge langen Besonders haufig sehen wir es vor der rechten Tiere am unteren Randle der Leber gelegen Van spricht dann von einem hochsitzenden Coecum In selteneren Tallen finden wir es auf der Fossa ilaca sinistra ein Zustand welchen man falschlich als partiellen Situs viscerus unsersus bezeichnet hat den man aber richtiger als Sinistroposition des Coecum ansprechen soll Ter die nor malell anderung des Coecum kennt wird ihm daher falls er es nicht am rechten Darmbeinteller findet gleichsam auf seinem Wege entgegengehen nicht aber ·70 Operationen am Digestionstrakt blindlings die gesamte Bauchhohle durchwuhlen Nehmen wir an, daß das Coecum zu dem physiologischen Ende seines lleges gehommen sci, so liat es um diese Zeit noch ebenso wie das Colon ascendens ein sollhomincn freies Mesen terium Die sekundin Kon Teszenz durch die Verlotung des Vesocolon ascen dens mit dem Peritoneum parietale beginnt in der Medianrbeno uwl setzt sich Interlu arts fort Die Ausdehnung dieser sekundaren honhreszenz nach latemi und damit der Grd der Vobilitat des Coecums zeigt eine weitgehendo larrilitat Peicht diese sel undure Versachsung bis in den serosen Überzug des Corcuns und des Colon ascendens so lonnen wir von einem Coccum fıratum sprechen Bleibt der intestinale Anteil des Besentcrium von dieser Verwachsung ver schont dann ist das Coecum selbst in ziemlichem Ausmaß bcneglich, Coccum mobilo Man hat in den letzten Jahren dem Coecun mobile von seiten der Chirurgen besondere Aufmerksamkeit gewidmet, ja vielfach dreso den Anatomen langst bekannte Tatsrche wie eine Neuentdeci ung behandelt Bicibt schließ lich die sekundire honkreszenz vollst indig aus, dınn haben wir ein Coocum liberum for uns E, ist nur selbstverstundlich, daß nlo jeno l ahtoren solcho bei der Bestimmung des Situa visceruni auch sonst mal ebend sind, wo bei spielsweise rullungsgrid und damit Schwere les Darstuckey, Lago dley Inn dividuums im Rzume ihre Einwirkung um so mehr geltend ninchen werden, je mobiler oder frerer das Coecumn selbst ist Daler darf es uns nicht under nehmen, wenn das Coccum mobile ber der aufrechten Stellung des Menschen womoglich in gefulltem Zustando uber die Liner terminalis bechenwirty einht und schließlich den Beckenboden erreicht Zu diesen cben beschriebenen komplih ationen gesellen sich noch jene welche durch den mcht rollstinthe abgeschlossenen Wanderungsgang dieses Dirmstuches hierbuigefuhrt sud lin vor der rechten Niere gelagertes Corcum dessen Vesenterrum durchschund iro honhreszenz daselbst fitiert ist wird naturlich an dieser Stelle festgehalten und bleibt unserruchbir liegen Sind me clen gescludert dio topographischen I irrationen (les Coccumu schon sehr große so sind jene der Appendix noch vcl großer da tay geo EN seitige Verhalten ton Coccum ruch Appender selbst weder ein außerst wechse) Tolles ist Um dieses Verhalten in seinen individuellen Tarnationen nach be stimmten Prinzipien einteilen zu i onnen empfiehlt es sich er l'ononen der Appendix zu unterscheiden Gehen wir von der Amtime ntrs, (la 19 Coecum fisiert und normal gelagert sei so erbeben sich nach ihrer Blaufigkeit auf gez ıhlt folgende vier Positionen Die Kaudalposition dro Medialpose tion die I ateralposition und die kruhodorsalposition (1936) Dabei handelt es sich mcht etwa um jene Lage des llurinfortsatzes Welch geride im Vomente der Beobrchtung zufyllig vorhanden ist und sclefie ach libitum rcrindert werden hanh vielmehr lißt sich zeigen daß Ausdehnun. und I orm des Hesentcriolum eincrscits Firation desselben andererseits die Appendix naturlich innerhalb einer gewesen 1 thuningsbreite in der genannten Position festhalten Die Position hat mehit silir cino Built utung Les aks elut suchung des 11 armfortsatzes sondern min 179 Buch zeigen daß die schu cliren I crinderungen bei appendihalen Prozessen mit der losition der Appen dux in engem l'usammeniung stehen Bei der haudaiposition liegt der Sturmfortsatz in der Achse dley auf steigenden Colons er überclireitet dic Liner icralis unul reicht in das Bechen ·Handelt es sich demnach um die operatie Aufsuchun prnlix Aufsuchung der Fletur duolenojejunalus der Gallens ege und der Appendix. hinunter Bei der Vedialposition sehen wir die Appendir gegen das Promon tonam gerichtet fast immer son der letzten Ileumschlinge godecht welcho aus dem Cavum Douglası hommend schief nach außen und oben über dio Liner terminalis aufsteigt Bei der Lateralposition liegt die Appendix in der Poupart schen Turche alo der lure he zu ischen der vorderen Bruchwand und der vorderen oberen I Liche des Vusculus lacus von dem Ende des Coccum gedecht Bei der hrniodorsalposition steigt die Appendir hinter dem Coecum zwischen ihm und dem Puntoncum parietale gelegen kanalu irts Terrachst der peritoneale l berzug des Coecums mit dem Peritoneum dorsale dann ist die Fig 36 Schema uber die Fier Positionen der Aprendiz & haudal b Medial Lateral d hranodorsalposition Appendix in einer mehr minder vollkommen abgeschlos in ons got von allen Bucht begraben und kommt erst dann zum Vorschein wenn smidir ler wachsun,en lost 50 wird es sich empfehlen entsprechend der eben angefuhrt 1 Fikrit vor allem die Linea terminales zu besichtigen um festzustellen ob die tjoulz in d23 kleine Becken hinabreicht (Fig 37) Ist sie an der Linea tertainz'ı: st ruhtlar so hat man nur die daselbst triverierende letzte Ileumschling aufzusterlen und erblicht eventuell die Appendix medial gelagert Ist dies auch seledre hall ·72 Operationen am Digestionstriht schiebt man am besten das Coccum meelials arts, um die Appende in der Later! position zu finden Fuhrt all das nicht zum Ziele und ist man siclicr da nicht schon vorher ein anderer Operateur die Appendır exstirpiert hat dann ist mit Sicherheit anzunehmen daß die Appenulix in hriniodorsalposition gelegen ist Alan lost die eientuell vorhandenen Verwachsungen des Coecum vorsichtig logt es nach aufwirts um und erblickt nun an seiner Hintcrflache die hranilicr laufende Appendır ultima 11 Coo cum 1. Den dix Linea termi nakis Tag 37 Chirurgi che l'rilegung der Ippende Diese befindet sich in haudalpo iton Dia kranioclorsale und die latcrule Position crmoglichen Felir leicht 024 Zustandekommen abgeschlossener Pentoncalabszesse in sler I ale son ap?I* n dikalen Prozesen Die haudalposition fuhrt leicht zum Dougins 104710 walirend die Vecialposition für die unserelle Pentom is for udltapoun nnd er scheint Schon aus dem Wistice Anzefuhrten libt sich erkennen uc sillen cigentlich die Aprender durch die Brucktechen tastbar Ben hann In ler ·Aufsuchung der lleturn duodenojejunals der Gallenwege und der Appendix. 73 haudalposition und in der Dorsokranı position sicher nicht bei der Interalen Position ware es moglich wenn auch nicht wahrscheinlich ebenso wie bei der Vedniposition Nach meinen eigenen Frfahrungen mochte ich hier sagen daß das was so vielfach als Ippendir getastet wird die stark kontrahierte letzte Ileumschlingo ist so daß den Tastbefunden fur die Feststellung der Appen dizitis gewiß eine ausschlaggebende Bedeutung zufallt Bemerken mochte ich noch daß die bei der Appendızıtıs nicht so selten ausstrhlenden Schmerzen an der I onlerseite des Oberschenhels vor allem auf die kraniodorsale und laterale Position hinu erscn Denn gerade bei diesen hommt es zu einer topographischen Beziehung der Appendix zum Venus cutaneus femoralis lateralis Die Ausfuhrung der Appendehtomie mit ihren chirurgischen Technizismen hann mcht Gegenstand dieser Vorlesun, sein ·VII Vorlesung Operationen am Digestionstrakt le mit umbilicalis ind inguinalis Aus dem großen Gebiete der Hornien konimen fur die dringlichen Ope rationen nur jene I'le in Betracht in welchen es sich um inkarzerierte Heruen handelt Obwohl fast alle l'ormen der Hernien zur Inkarzeration fuhren honnen soll hier nur die Topographue jener besprochen werden welcho crfahrungs gem18 eine gewisse Haufigkeit besitzen Ich mochte gleich lucr anfufiren das mit der Bezeichnung Hernie insoferne Vibbruch getrieben wurd als eme Ncilo von Erscheinungen, welche mit einer Hernie im engeren Sinne des Wortes nichts zu tun haben mit diesem Namen belegt werden So spricht man 2 B ron Muskelherruen wenn ein Teil eines Muskels besonders wahrend der hon traktion durch einen Schlitz der Faszic vorquillt 4uch Dirertikelbildung der Hohlorgane hat man vielfach als Hernien bezeichnet Wir wollen unter Hernio im strengen Sinne des Wortes nur den Austritt von Lingcwexcestuchen des Carum pentoncale unter gleichzeitiger Torstulpung des daselbst befmellichen Peritoneums und der daruber gelegenen Schichten verstchen Mechanisch em die Hernien der Ausdruck der Differenz zwischen der Hohe des Abdominaldaches und der Widerstandsfahigheit der Abdominals and an der betreffenden Stelle Uberall dort wo aus irgendeinem Grunde sei er traumatischen Urspringen oder in der Textur der land gelegen der Handwiderstand der Hoho les 1b dominaldruches nicht gewachsen it hommt es zur Bildung einer Herme lach diesem Prinzip honnen wir zwei Pormen der Hernien unterschieden Solche welche sich im Anschlusse un traumatische Herabsetzungen der 11 yderstands falugi eit der Abdominals and entwickeln und solche bei welchen die geringero Widerstandsfalugheit der Wand durch morphologische I igent timlichkeiten des normalen Gefuges der Abdomingin and gegeben ist thrend enter wie die in der Natur der Sache liegt sich an allen moglichen Stellen der Alalommal wand entwickeln konnen sind letztere an bestimmte Punkte der Buchwand gebunden Ich pflege deshalb ersterc als atypische letztere als typecho Hernen zu bezeichnen Zu den trpi chen Hernien sehonn die Hernia am bilicalis inguinalis und cruralis als die am huiufigsten auftretenden Seltener sind die Hicrius obturatori die Hernii i chudica die Hernia Ittiti clic llerurn des Beckenbodeng us Bei der Seltenheit der zuletzt angeführten hunnen wir von Ihrer Irorterung ab chien und sollen uns demnach nur mit der Anatomie der Hertua umbilicalis ngumulis und cruralis bxchiltigen ·Hemia umbilicalis und inguinalus 75 Il cnn auch jedo dieser lernten bezüglich der genuen Lohalisation des Bruchringes und der Inkarzerationsmoglichkeit Tarintionen aufweist 80 ist doch im großen und ginzen dio topographische Unterlage fur die Entwichelung der Hermen sowie fur die Vornahme der daselbst notwendigen Operationen cinc honstante Is kann natürlich unmoglich meine Aufgabe scın Sie hier mit den verschiedenen Iormen der an diesen drei Stellen sich entschelnden Hernien vertraut zu machen vielmehr obliegt mir die Aufgabe die anatomischen crhaltnisse der Hernicngegend im Hinblick auf die Entwickelungsmoglichkeit cler Hernen und in Ruchsichtnahme auf den operatis en Weg auseinanderzu setzen Ls Iußt sich nicht leugnen daß die in Betricht hommenden velfach Lomplizierten Schichtenfolgen entsprechend der verschiedenartigsten Auffassung der Autoren mit den verschiedensten Mamen belegt wurden so daß oft ein und dasselbe anatomische Gebilde mehrere Mamen besitzt wahrend andererseits ein und derselbe Mame von verschiedenen Autoren fur verschiedene Gebilde serwendet wurde Die geringere Widerstandsfahigheit der Wand an den genannten drei Stellen ist begrundet in der daselbst vorhandenen Textur welche in letzter Linic wieder auf den Umstand zuruchzufuhren ist daß die Abdominalwand an diesen Stellen Luchen zufweist welche zum Durchtritt von Gebilden dienen oder wie beim Mabel gedient haben Die Umbilikalhernien fuhren im allgemeinen seltener zur Inharzeration Es sei gleich hier bemerkt daß wir zwei Arten der Umbilikalhernien unter scheiden mussen die kongenitale und die ahquirierte Die hongenitale Hernie reprasentiert die Persistenz eines normalen embryonalen Zustandes insoferne als sich bei ihr das in den l'uniculus umbilicahs hineinreichende Divertihelder embryonalen Bruchhohle erhalten hat und Inhaltstuche der Bauchhohle beherbergt Jan hat diese Hernie mit Pecht als Nabel strangshernie Hernia funiculi umbilicalis bezeichnet Sie charahterisiert sich dadurch das bei ihr der Bruchinhalt von einem Bruchsach bedeckt ist welcher nur aus Peritoneum und dem den Funiculus umbilicalis behleidenden Amnion besteht Du das Amnion an der Luft innerhalb kurzer Zeit Verande rungen eingeht ist man in den meisten Fallen gezwungen sogleich operativ vorzugehen Es wurde auch eine ganze Reihe von Operationen sowie Behandlungsverfahren ohne Operation vorgeschlagen doch soll auf alle diese Dinge hier nicht naher eingegangen werden Das Prinzip der operaturen Ein griffe ist die Reposition des Bruchinhaltes die Entfernung des Amnionsaches und die Dechung des Bauchwanddefehtes Irgendwelche Besonderheiten topo graphischer Natur kommen dabei nicht in Betracht Bei der akquirierten Hernie ist es notwendig in Beruchsichtigung der Entstehungsform wieder zuei irten zu unterscheiden Solche Hernien welche sich mechanisch zuruchfuhren lassen auf die Vorstulpung der noch nicht hin langlich konsolidierten physiologischen Aabelnarbe und solche die erst durch sel und ire Ausweitung des Kabelringes und meist auch des anschließenden An teiles der Lanea alba entstehen Die erste Art der Hernie betrifft das fruhe hindesalter die zweite erwachsene Personen bei welchen es meist im in schlusse an bedeutende olumszunahme des Bauchhohlenınhaltes zur Dehnung der angefuhrten Partien gekommen ist Daher sieht man diese Hernie auch im Ge folge von Graviditaten Iszites besonderer Fettanhaufung im Abdomen entstehen von ·Operationen am Digestionstraht Nach der Abstoßung des ammotischen Anteiles des Nabelstringes an der Demorkationslme kommt es zur Intension deskutinen Abschnuttes inter kleich zeitiger Lindngruebiger Umuandlung des zuschen dem Beritoneum um der Demarhationslınıc gelegenen Stuches der Whartomanschen Sulze und drett zur konsokclierung der physiologischen labelnarbe welche an slirer Oberfliche ron der Anbelhaut vollhommen uberwachsen Mr Durch diese Narbenbildung hangt die Haut mit dem Peritoneum inug zusammen, so (18 in diesem allir ding honen Anteil der vorileren Barchand sich zwischen Buchhaut um Peritoncum mir ein dichtes Benxt gewebslager befindet Der l'usummenhang ist ein sehr inter wie man sich an Schnitten durch den Abel oder auch d durch uberzeugen hunn du bei Zug an ser abt laut sich an der Innendlicho des Nibels ein entsprechendes Stul des Pentoneums grubchenartig verticft Gegen den Mabel houtersieren die priperitoneal entstehenden spiter arabel stark vom Peritoneum vinscherleten label.cffe iind des Urnclus Der Urachus zieht gegen den Nillion unten her in der Vedanebene, die beiden Umbıhlalarterien respbre Reste honsergieren son enten hier ggen (len Arbel Dics. drei Gebilde erreichen meistens die unter Virkumferenz des Aalxiringes In der Vedanebene gelingt von oben her, meest in einer freien Duplikatur des Peritoneuns gelegen ler Uminikaluininrest in don olenn Hand des al abrirsnges Der Tabelring selbst ist allseits bundegeu clig umrundet und luft sirli gegen das alın erfullencle Bindegewebo der Umbilihalnırlo riest lich abgrenzen Ir ist im allgemeinen sehr eng unter phistolog chen Um standen nicht einm i fur die huppe «les hlomen I ingen durchg igt. In der Lser albı gelegen serhilt er sich zu drn baden Anteilen der oberhalb gelegenen Pars supruumbilicalis und der unterhalb gelegenen Pirs infraumbilically der Linci albi serscluedenartig De Pare supraam bilicalis der Leuca alla ist durchschnittch andert halb Zentimeter breit und stellt mehr emen breiten wcilen Streifen als cono Line dar, weshalb ich sie auch i llach als Facies alba olulom1998 lxczcichnet habe Hicr smd die beiden Vucul recti soncınındrr um die Brite der incre albr distant plysiologische Rchtusdiastage Unterhalb xley Aabelu sınd dio Driden Muscule recti emaniler fist bis zur Berulitung, sonthert vonesaudir daher wirt isch nur durch eic Linca albı getrennt 3}c khtigt man daher dien Aaleln, bei entsprechender Preparation von men bes, s nicht min wc sich scine bandiegenelge Umrandung oben in dit breito }ncies albı forleetzt Wihrend der untere I and an die konicare rezo zwischen den boden Wursculs rcctt stopt Im Bereich der Par supraunbile ning sieht man nicht srlten er dic I acies alor bildenden Imdeyeselu cu Patte einen meht 3ks lortzten trunsiztalen Zug sort Bindegeu che innen aufgelist, kes on morphokuchr 7. Chorighcit fur uns hier irrelevant it Die I ctes emalıcalı reps x 34 Lije mentum feres hegutis serrufen dluun sinter diesem I'mdet weloutreifen walker als Richitschic I asic bezeichnet wird und den Urlıl alk inal kr birchet schen Kanal biominala arts begrenzt van het hul este besonileri Bedle sunt bem /usfandt hommcnderllerna umbilicals All rim, mit Unrecht zugemutat Dic Piche tsche Faszic encle fat ausnahmslos olx rhalb des obertes l'anley 13% Imbilhalings Innerhalb der Incies albo existir Cul I cilit son for uformerten OH Aungen durch welche die sulme rusen lenen der sont rru Buchuaart mit JCIK !!

·Hemia umbilicalis un inguinalis 77 des Integuments durch perforierende Aste in I crbindung treten Diese Off nungen konnen sich erweitern und zum Austritte son kleineren oder groberen subscro en Lettl uppchen dienen Solche Fettbruche zichen an dem benach burton Peritoneum so daß auch dieses divertihelartig in die Öffnung hinein gezogen werden kann Der Zug am Peritoneum hann Symptome auslosen welche Inkarzerntionszeichen ziemlich ahnlich sehen Im Bereiche der Incies albi hann es durch Überdehnung ebenfalls zur Hernienbildung hommen unter Umst inden gerule in jener Partie welche sich unmittelbar an den Umbilicus anschließt Tatsache ist daß die Umbılıhalhernie meist derart gelagert ist daß der Bruchinhalt in dem Spatium oberhalb des Liga mentum umbilicale luftritt so daß das Ligamentum teres hepatis meist nach rechts devnierend um den Bruchring herumluft Der Bruchsach der Umbilikal hernie besteht nach dem Gesigten aus dem Peritoneum und der Haut Zwischen diesen beiden Schichten befindet sich Bindegewebe als Rest der uberdehnten Umbilkalnarbe Gernde dieser Umstand erklart die besondere Adharenz des peritonealen Bruchsuches in den hutanen ein Zusammenhang der vielfach auf entzundliche Erscheinungen zuruchgefuhrt wird und es begreiflich macht daß bei der Lizision des peritoneulen Bruchsaches meist auch ein Teil der hutts mit entfernt werden muß Die Erweiterung des Bruchringes welcher in seinem unteren Pande in den allermeisten Fallen dem unteren Pancle des Label ringes entspricht kann nach den verschiedensten Pichtungen vorgenommen werden empfiehlt sich aber zur Schonung der den Bruchring seitwarts um gebenden Musculi recti hauptsuchlich senkrecht nach oben Nach dem bisher Angefuhrten ist die operative Freilegung der Hernie eine hochst einfache In dem meist fettreichen Unterhautbindegewebe begegnet man den 1 enae prirumbılıcales lommt dann auf die Facies alba und die vordere Wand der Pektusscheide Nach der Eroffnung des Bruchsaches ist noch auf das Ligamentum teres hepatis insoferne zu achten als dasselbe wenn auch selten einen wegeumen Pest der Tena umbilicalis enthalten hann welcher mit dem linken Pfort derast in offener hommunikation sen hann Auch in den Fallen in welchen die lene in ihrem Umbilıbalanteil vollkommen ob literiert ist enthalt das Ligamentum umbilicale eine oder mehrere ziemlich michtige subserose Venen Die Nachblutungen aus der Umbılıhalvene oder aus den eben angefuhrten subsero en Tenen honnen unter Umstunden besonders machtig sein Daher empfiehlt es sich vor dem Verschluß der Bauchwand das Ligamentum teres hepatı, in eine Ligatur zu fassen Der Verschluß der Bauch wand geschieht nach den verschiedensten Vethoden auf welche aber hier nicht eingegangen werden kann Die zweite Stelle an welcher es zur Etablierung einer typischen Hernie kommt ist die Inguinalregion Auch hier ist die in der Architektur der Bauchwand gelegene Pr disposition in letzter Linie begrundet in der P1894ge eines Orguns durch die Bruchwand hmdurch Wir wollen uns hier heinesfalls daruber auslassen welche Tahtoren in der Phylogeneae fur den Descensus testiculi und die damit einhergehende Ausstulpung simtlicher Schichten der Lauchwand maßgebend waren sondern wollen nur anfuhren di De census testiculi einerseits die Bildung eines fur diesen Descensus notwendigen hanales andererseits untereinander in ursachlichem Zusammenhang gestanden sein mussen Betont sei aber daſ von einer passien Ausstulpung der vorderen Bauchwand ·78 Operationen am Digestionstrakt durch den nach aby irts ziehenden oder gezoenen Testikel in der Ontogenese nicht die Rede sein kann Das Gubernaculum Hunten ziclit den Testikel sicher nicht nach abu its Ebensowenig ist fur die Ftablierung enes Ingunni hinales der Durchtritt des Hodens durch diesen hanal notwendig uenig kann man beobachten daß es auch in den Hallen in welchen der Hoden in Abdomen liegen bleibt zur Ausstulpung eines Ingunalkanales hommt Ion einer aktiven Torstulpung durch den Hoden selbst hann alo nicht ge-prochen werden Der Anfbau des Iogumalhanalıs ist ein außerst komplizierter schon des halb weil es sich nicht um einen normal auf die land gestalten hanri handelt sondern weil der Inguunalhanal a amtliche Schichten der Bruchu and in schriger Richtung durchsetzt Man hat deshalb vielfrich den Canılıy inguinalıs als einen Schrigh an al bezeichnet Zu dieser homplikation hommt noch hinzu, dud die einzelnen Schichten der Buchu ind selbst wieder an der Stelle ihrer Ausstulpung l ompliziert gebuut sind so daß sie vielfrch gegeneinander hann abgrenzbar sind und daß die lanabilitat in der Entwichelung ihrer I lemento ene besonders hoho ist Nicht wenig hat zu dieser hompliziertheit beige tragen das Bestreben der Anatomen und Chirurgen die einzelnen Schichten zu sondern die einzelnen Binde, ex ebszuge in denselben zu benennen, zu h11947 fizieren bestimmten Schichten zuzuweisen und so ein schematisches Bild vom Aufbru dieses Anteiles cler Forderen Bruchwand zu geben So interogant es tom morphologischen Standpunkt ware cine genaue Schilderung der luer in Betracht kommenden Verh altnisse zu geben so gleichzultig at the o An gelegenheit fur die chirurgische Darstellung dieser Region Hkr konnt ( nicht darruf an zu entscheiden ob beispielsweise das Hesselbachsche Band der lascia trinstersi abdominis angehort ja ob es uberhaupt eine I ascın trung crsa abdominis im Sinne dieser oder jener Autoren an dieser Stelle gibt sondern hier homint es nur darauf an jene topographischen Beziehungen festzulegen welche wahrend der Herniotomie die Handlungsweise des Operateurs bestimmen honen Von einem Inguinalhanal als ciem Canal scnsu strictior, hann man naturlich nur dann sprechen wenn man den im organ chen Zusammenhange mit der vorderen Bauchwand befindlichen Funiculus spermanicus anslust reme an der Durchbrichsstelle durch die vordero Banchs and entfernt ist dadurch erhalt men den sogenannten Ingunahanal der selb trerstandlich ein innetes used en vußeres Lnde haben muß welchie selbst wieder entsprechend der schrigen Durchsetzung des hannis ovalırc Gestalt besitzen Und an der Conrls inguinalis son lateral oben innen nach medial unten außen die Buchu and durchsetzt ko hat seine innere Öffnung nur medial eine scharfrindige Begrenzung selle tulere Off nun, nur lateral Vin spricht dann von einem {rnulus inguinal subcutaneus und einem innulus ingurnals abdominale Solinge eler In,umalhann 14 denselben durchsetzende peritonerle Divertikal den I'rocessus zyginals in offenem Zustand birgt bann man allerdings son cinem die l'ucliwon durch netzer den hansi sprechen zu welchem dann ein innerer / 118 any fuhrt an u elehem aber ein der außeren Flache der mu kulu en vorderen Bruckn und entsprchomer iußerer Ring nicht vorhanden ist du die-er Processus saginalis (nt jen cits der Passige sier Bruchwani Wind cucligt Ist einmal der Proces19 vaginales obliteriert und zum Bindegesse ingen Ligamentum vaginale umgewandelt ilann ·llemanı umbilicalis une inguinals 70 Dann honnen wir ruch cartiert ein innerer Leistenning überhaupt nicht nicht von einem Annulus inguinalis interring sprechen insolange wir nicht die diese Durchbruchsstelle sollkommen crfullenden Gebilde entfernen und so einen kunstlichen hannl schaffen bensonenig gibt es cinen Annulus in gumalis subcutanene wenn wir uns darunter cine ningformg begrenzte Off hung vorstellen Dis 179 bei der chirurgischen Untersuchung des Inguinal hanalrs von elem tastenden I inger als I and oder Annulus inguinalis externus gefuhlt wird 19t nicht der freie Rand der Aponcurose des Vusculus obliquns externus soncem ist der Umstulpungsrund des dunnen Anteiles dicser Apo neuro c id est der Fascia Cooperi in den dich en Inteil Dic cigentumliche Textur dler vorderen Bruchwand medial von der Durch bruchsstelle des l'unniculus spermaticus bis zur Peltusscheide bringt es mit sich daß die hinterc Wand des Inguinalhanales haupteichlich aus Bindegewebe besteht und schon deshalb dem Abdominaldruch unter Umstanden weniger Stand halten hann veil an der horrespondierenden Stelle die bis dahin kriftig entwickelte vordere Hand des Lerstenhan les entsprechend dem sogenannten Annulus inguinalis externus an liderstandsf higheit ganz besonders embußt Im allgemeinen cristicren zwei Voglichkeiten fur die Entwickelung der Iſernia inguinalis Erstens ein neugeschaffenes oder das ursprunglich vor handene peritonerle Divertikel der Processus vaginalis wird zum Austritt von Eingeweidenstuchen langs des Funniculus spermaticus benutzt Dieser Austntt erfolgt also in schrager Richtung wie man zu sagen pflegt unter Passage des ganzen Ingunalkanales Van nennt eine solche Flertuie eine Fernia inguinalis obliqua seu indirecta Die zweite Voglichkeit ist die daß die schon fruher crwahnte durch geringere Pesistenz ausgezeichnete Stelle welche dem Annulus inguinalis subcutaneus entspricht vom Abdominaldruck direht sorgestulpt wird Van spricht dann von einer Herna inguinalis directa Bevor wir an die Darlegung des Schichtenbaues in der Pegio inguinalis gehen empfiehlt es sich das Verhalten des Peritoneums an die er Stelle des genaueren darzustellen schon deshalb weil dieses Verhaltnis auch bei der Besprechung der Kruralhernie sosie bei der Anatomie der Sectio alta resicae in Betricht hommt (Fig 38) Das oberhalb des Nabels mit der vorderen Bauchuand straff zusammenhangende Pentoneum zeigt in seiner Fixation haudal rom label insoferne eine Veranderung als die Sub ero a im allgemeinen lockerer wird um so locberer je mehr wir uns der Leibesmitte nahern Betrachtet man die Innenflache der vorderen Bauchwand von der dorsalen Seite nuso sieht man zunachst die vom Mabel zum Scheitel der Bluse hinunterziehende Plica umbile calis medialis den obliterierten Urachus enthaltend Zu beiden Seiten ent springen am Nabel zwei weitere Falten Plıcae umbılıcales laterales de manchmal gekro entig aufgehoben erscheinen und das Pudiment der Arten umbili calıs beherbergen Diese Falten ziehen jedercits nach abwarts und ein wenug auswirts crreirhen das Bechen und verschwinden hier an der seitlichen Bechen und 7w1 chen der medianen und der lateralen Umbılık alfalte sinht das ganz locher fixierte Peritoneum hnapp oberhalb der Blase ein wenig ein zur Fossa su prar encalıs Die Gestalt dieser Grube ist abhangg som Tullungs zustand der Blase und von den individuellen unten in der Hohenentwickelung der Plich umbilicals lateralis ·80 Opertionen im Digestionstraht Seitlich von dieser Talte zicht das hier ein wenig beseer fuerte Peri toncum uber die vordere Bruchu and nach abjarts med immer lockerer und beweglicher festgeheftet und schiligt sich in einer schef von innen unten nach wußen oben ziehenden Linic iuf die hintcre Bruchwand tun Ls ent stcht daselbst cine Inrche dhe peritoneale Inguinalfurche Tastet man die Tıcfe dieser Turche ib so fuhit mun deutlich the Resistenz des Ligamentum inguinale Poupark Geride dort, wo an der Obergungsstelle der orloren Lumbilicale lateralo umilialo mou la a el Foroa supra csicali 1 our Folca inguin ined I oven inkuin lot I oven crurali Tam obturat Tag opiga t va a femo ralia Ilus FI 39 Das Icrhalten dra Peritoneums der sorieren Burchwand in der I cgio inguinalı von innen und oben geschen Die vordert Bapehu and it hnip unterhalb «« Vabre la quer durch chnitten Der untere Lapsen ist authlnuen Bruchmand in dic hintere dice selbst bechenu urte an der Imei termmaliy ab«chucnht entsteht an der vorderen Bruchwane (19€ mucari lalte welche sclirig nach oben und innen ein Stuch weit zu verfolgest Ilir Inlinit ist clurch dio las? cpiqastrica gegeben mon nennt sie auch deanlinli Ilonu opi 30 rica Zuschen ihr und der Plicr umulicute literali cont du lentonctum (in licnig ein und zwar einmal olxrhalb und corl unterlinlb des mehr deutlich abtastburen oft auch sichtbarn ligamentum l'ouritti Die oberhalb der I igumentum Poupırtı gelogene Vertiefung it di Forca inguinalis mriale ·Jernia umbilicalis und inguinalıs. 81 die unterhalb gelegene die Foren femoralis Die Fovea inguinalis medialis ist jene Stelle an welcher sich die Hernia mguinalis direct 1 ausstulpt dic Forea femoralis jene an welcher die lemn cruralis cntstcht Auch hier laßt sich zeigen dal dus I'eritoncum mit der Unterlage besonders leicht verschieblich verbunden ist Lateral von der Plicn cmgastricu sehen wir die vordere Bauchwand neuer dings ein wenig vertieft zur Forca inguinalıs laterals Diese Stelle ist aber nicht mur durch ihre I crticfung sondern durch eine ganze Reihe distinhter Ilorphologischer Cigenschaften charakterisiert Lastens sieht man dasclbst I inca semulcircul Douglaai Fals inguinnlis Vasa epigastries Plica semilunang Annul joguinalis int LIK I ou parti V Lacuna Faso rum FAşa (emo ralia 1 Vasa spermati a Duct det rens Blase Fig 39 Das Verhalten der Gebilde der vorderen Bauchwand in der Pegio ingunalı von innen und oben geschen Die vordere Bauchwand ist knapp unterbalb des Vabels quer durchschnitten. Der untere Lappen ist aufgehoben das Peritoneum daselbst entfernt fast ausnahmslos eine weibliche narbige Verdichtung des Peritoneums dio Ver schlußstelle des Processus raginalis Cicatricula physiologica processus raginalis Vielfach bemerkt man bei genauerer Untersuchung daselbst noch eine kleine Lucke durch welche man unter Umstanden mit einer Sonde in einen kurzeren oder lingeren hanal einen Pest des Processus vaginalis belangen kann Das zweite Charakteristihum ist eine niedrige Talte elche aus dem Becken auf steigend die Hervorragung der Artena und I ena shaça extema uberkreuzt und gegen die Fovea inguinalis lateralis zieht In dieser Parabel entwickelten Tandler Drlogliche Operationen 6 ·82 Operationen am Digestionstrabt. Talte sieht und tastet man den Ductus deferens Plica defcrentialis 10 Terschwindet an der Stelle der Narbe An der hinteren Bruchwand sicht min durch das Peritoneum hindurch manchmal in einer niederen laite Plica tresorum gelegen die Vaga spermatica interna segen die l'orez inguinalis laterals nach aby irts zichen Plica deferentialis und Plicn 12sorun treffen sich an der Stelle der Cicatrır Ihr Inhalt treinigt sich eben erst an dieser Stelle zum Funiculus spermaticus Die Stelle der Torei ingwnalis lateralis ist die Ausstulpungsstelle der Hernız inguinalis obliqun Versucht man nun das Peritoneun dieser ganzen Region abzulo.en gelingt dies sehr leicht Loch eres in weten Mischen gewebtes Bindegewebe heftet hier das Pertoneum in die Unterlage Aur an einer Stelle ist dieselor bindung eine straffe di an der Stelle der Cicatrix und bei geniucrer P's ipa ration gelingt es leicht zu zeigen, daß dort ein Isolierbirer Bindege nobszig von der Außenflache des Peritoneums entspringt und sich dem l'uniculus sperm iticus zugesellend, im Inguin ihanal verschwindet Dieser Bindegewebszug das Rudiment des obliterierten Processus siginalis ist das Ligamentum triginale Das umgebende lockere Bindegewebe in welchem die Vasa epigastricz einge bettet sind geht medialwirts in das Bindegewebe des Cryun Retzi uber is steht nut der bindegewebigen Schede der I asa ibracr und mit dem Bundescuchy pfropf der den Kruralkanal abschließt im Zusammenhang, umhullt auch die Vasa spermatica und den Ductus deferens und folgt schließlich dem runniculus spermaticu. Erst wenn man an der Durchbruchsstelle des l'uniculus dieses Binde gerrebe zurechtzupft und teilneise entfernt den Tumculus selbst freimacht erhalt man den inimer wieder beschriebenen Annulus inunalus abdonunals Nach der vollkommenen Entfernung des eben dargestellten Bindegewebs bestandes (Fig 39) tritt die Innentliche der muskulosen vorderen Bruchwand zutage Man sieht dann den Zuz des Ligimentum Poupırtı dic Anheftun, de selben an das Schiambein und die unter dem Ligament in der Tiefe rerscheinem den Vasa femorala hranaisarts vom Ligament erscheint entsprechend der Ioreninguunalis micdials ein schr variabel entwickeltes schniges Bindegency blatt, das sich unscharf mediniu irts gegen die Rektusacheide ab ctzt nach auf wirts aber allerdings wieder individuell riabel in den aponeurotrhen Toil des Musculus transversus abdominis und die Lunca semicirculoris Douglasi fortsetzt Auch hier will ich nicht weiter auf die morphologische lugchongheit u dgl eingehen Den am meisten vorspringenden straffın Abschnitt hat man als Falz inguinalis bezeichnet von der man dann sngt d18 sie den Hintergrund der Außeren Leistenoffnung bildet Ton ihrer stärkeren oder geriageren Ausbildung hat man die Fahrscheinlichheit der Entstehung einer Hernia directa deduziert Literli irte sehen wir diesen Bindegewelsbestind nicht selten durch Jor einen winkelig abgebogenen Zug gedringteren Bindegewebes begrenzt tine Schenkel des Iljnkels zicht in hranjohaudaler Pichtmg der nulere geht mehr horizontal in das Ligimentum Poupartı über Auch bezüglich thenes Van hat ihn im allge Zuges e vistienn die grubsten Veinung differenzen meinen als Ligamentum interfon eolare Hesselbach bezeichnet und ihn auch in cinen tekissen 714?mmenhang gebracht mit der medialen Abgrenzung des inneren Leistenringes Das Bindegesebige Sultrat der ganzen Gegend zeigt skr in oferno cino Differnz gegenüber der seitlich gelegenen inualulosen Partje als sich ·Hernia umilicalis und inguinalus 83 zergen luſt anß hier unter der subscroscn Bindegewebslage keine selbstandige l'aszic mchr vorhanden ist sondern daß vielmehr die Fascia transiersalis dort endet wo sie eben als eine Musl clfaszie des Transversus abdominis cnden muß dh an der Grenze zwischen der Muskulatur und der Aponeurose Der den inneren Leistenring meclialw arts umgreifende scharfe Rand – fur unsere Bc trachtung gleichgultig welchem Stratum auch angehorig – wird als Plıca semi lunaris bezeichnet Die Plıcı semilunarig umgreift den l'uniculus spermaticus resp die mit ihm ausgestulpte Hernie halbringformig von innen und unten Wenn nun den Inhalt des Canalis inguinalis entfernt indem man nach Durch trennung des I uniculus denselben von außen her heruszieht und den hanal selbst von innen her sondiert so bekommt man die hintere Wand des Ingui nalhanales auf die Sonde und hann sich davon uberzeugen daß diese Wand in den meisten Tillen schr schwach und bindegewebiger Natur ist Die Pra paration dieser Wand lehrt daß vor diesem Bindegewebe sich noch variabel entwicl elte Muskelfasern befinden Gehen wir nach der Schilderung des inneren Zuganges zum Leistenkanal und seiner hinteren Wand an die Besprechun, der Inguinulgegend bei der Dar stellung von außen her (Fig 40) Nach der Entfernung der Haut gelangen wir auf dio in der Subhutis verlaufenden Gefaße von welchen die ge en die lena saphena ziehende i ena tegumentosa von der Aabelgegend schrag nach außen und unten lateral vom Annulus inguinals subcutaneus vorbeilauft Noch weiter seitlich sehen wir die Artera und T ena epigastrica superficalis eventuell einen kleinen wufsteigenden Ast der Arteria circumflexa ilium superficialis Entfernt man diese Gebilde zusammen mit der Subkutis so hommt die glatte glanzende Apo neurose des Musculus obliquus externus zum Vorschein welche sich gegen den Schenkel in Form des Lagamentum inguinale Pouparti scharfrandig absetzt In der Aponeurose kann man schon hoch oben zwei Zuge unterscheiden von welchen der eine seine Fasern zum Ligamentum inguinale sendet wahrend der andere zur Pehtusscheide resp bis hinunter zum Tuberculum pubicum reicht nach oben aber in ununterbrochener Kontinutat sich i den ubrigen Anteil der Aponeurove fortsetzt Der Zusammenhang des oberen und des unteren Zuges geschieht durch mit diesem Zug parallel gerichtete Bindegewebsfasern die allerdings viel schwacher entucl elt sind so daß geride an dieser Stelle die darunter gelegene Vuskulatur des Obliquus internus durchschimmert Verstarkt erschenen diese Fasern hauptsachlich gegen den Winkel zwischen Ligamentum Pouparti und lateralen Pund der Pehtusscheide durch bogen formig verlaufende distinhte Bindegewebszuge welche als Fibrae intercrurales bezeichnet werden Dort wo nun der Funiculus spermaticus bei dem schiefen Durchbruch durch die vordere Bauchs und bis an die Schichte der Aponeurose des Musculus obliquus externus gelangt wird diese Aponeurose ganz dunn decht die Gebilde des Funiculus und zieht mit ihnen skrotalwarts indem sie dieselben als Farcra cremasterica Conperi umhullt Die Übergangsstelle des dichen Anteils in diese Fiscia Cooperi reprasentiert den Annulus inguinalis subcutaneus der Umsatzrand wird dann zu den sogenannten Crura des Annulus inguinalis Von einer vertablen Öffnung in der hontinuitat der Aponeurose kann naturlich nicht die Rede sein Van sieht durch ihren dunnen Anteil den Funiculus spermaticus nicht selten von einem distinhten Fettpolster begleitet und an seinem lateralen Pand den Aerius alioinguinalis erscheinen 6*

·84
Operationen am Digestionstrakt
Durchschneidet in die Aroneurose parallel zum Ligumentum Pouporti
fingerbreit daruber und legt dlir Apojiendose zuruch so erscheint das Vluche!
fleisch des Musculus obliquus intcrnus, auf ihm gelegen der elien zıtıcrto errus
iloinguinalis, der sliter Interalis arts die Muskulatur duschbricht und set
Von
tegu
men
toya
ingu
rall
Funt
Culug
oper
mati
cus
Lis in
grunalo
Pou
narti
-
I 40 Darstellung des Leistenkanık von außen I Schicht in d m medinten I in!
des Samenstrnges sieht man durch die ka eni Cooper hindurch das Lettpolster
schwindet (Fig 11) Die nach nou iris steigendien I asern dea fusculus oblique
internus enden teils am Ligamentum 11 male feil begleiten en in der hier ) urt
setzung den 1 uniculus sperinaticus diem lountsachlich lateril an clavest als
J{usculus cremaster teils enden sie am literalın l'and drRchtyescheule in con

·Hera umbilicalis und anguinalis 83 tinuo mt den daruber gelagerten I'asern desselben Vushels Die Tasern des Musculus cremaster sind meistens blisser und schon dadurch charakterisiert Hebt man den Samenstring zusammen mit dem ihn mehr minder um hleidenden Musculus cromaster auf und verlagert ihn later ılwarts so sieht man wio der Rind der Aponeurose des Obliquus externus und der ihm zugehorigo Anteil des Ligimentum Poupırtı unter dem Sumenstrung vorbei loffelartig verbreitert und umgebogen gegen die vordere land der Rektusscheide aus strahlen und so von medial her den Annulus inguinalis externus flankieren Nilic ingui nalis ram med Lig re flexur Colen Lab ex ernum LI Pou parti Funt cuilag врег mati cus Trg 41 11 ojngudals ram lat Darstellung des Leistenkanals ron außen II Schicht Die Aponeurose des V obliquus externus wurde parallel zum Lig Poupartı durchschnitten die beiden Pånder sind umgelet Diesen nach aufwarts ausstrahlenden Zu, bezechnet man auch als Lagamentum reflexum Colless Bei dieser Verlagerung hommt oberhalb des Samenstranges und medial von ihm noch Muskulatur zum Torschern zugehorig dem Vusculus obliquus internus und den mit ihm hier vereinigten Transversus abdominis welche gegen die Pehtusscheide ausstrahlt Vielfach sind diese Muskelbundel so schwach daß zwischen ihren Zugen die bindegewebige hintere land des Leistenkanales erscheint Folgt man dem Spalt durch welchen der Samenstrang austritt indem man die Musl eln durchschneidet und entfernt so gelangt man an die letzte

·SC
Operationen am Digestionstrakt
bindegewebige Hullc des Samenstranges welche in ihrer außeren Zirkunferenz
ohne Grenze in die Tascia trins ersa abdominis ubergeht und daselbst durch
starhere Bindegewebszuge ferstarkt ist (Tig 42) Vin hat diese Schicht als
Iponeurosis m obl est V obliqu int
fun
Bper
matic
LI
1 ou
parti
lah
int
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Culli
111
parti
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Fig. 42 Dirtellung des Leistenkanals von außen III Slucht Die Vu hulatur it
entfernt
Vin sicht (lio Durchtrittstelle des Fun spermaticu4 tid dus erhalten der
Tun saginale commuuns
T'unica cuginalis communis bezeichnet Es gelingt bei vorsichtiger l'rparition
vor allem wenn man den l'uniculus spermaticus nach außen und oben umligent
zu zeigen daß diese Schucht kontinuierlich in den medial som Annulus in
ganalis abdominalis be chreixenen Bindegeselsbestil überscht ko dnB man

·und Atrophie der Vuskulatur andererseits zu weitgehenden Veranderungen Ist dicse lego artis durchsetzt so kommt man auf dic Muskelschicht und den Nervus ilioinguinalis Die rudimentare Maskulatur wird entfernt und damit erscheint der Bruchsach cingehullt Ton Cinem dichten Bindegewelslager nach dessen Durchschneidung man erst auf d13 Pentoneum gelangt Bei der Erweiterung des Inharzerationsringes ist natürlich die Lage die Befreiung des Inhaltes von der Inharzcration schließt sich dann wchl den meisten Fallen die l'adih zloperation nach der einen oder an leren Methode Iſcmia umbilicalis und inguinalus 87 nuch tatsachlich den Ubergang in die hinterc Wand les lentenkanales on dicser Stello verfolgen hann Dabei 19ts wisder für unsere Zwecke gleich gultig wieweit sich am Aufbru dieser land dlio lascia tranuscrsi alwlominus betciligt Alles in allen kann man wohl sagen ab der Schlitrkanal durch welchen der I'uniculus spermaticus hindurchzieht somno cino durch dlio michtigo Aponcurose deg Vusculus obliquus externus und dem Hauptanteil der Vus kulatur gelklete understandsfaluge \land besitzt walirond seine huntero lloni durch dns schon beschricbeno Bindegewebelager und die wenigen dasellut endigenden Blushelbundel dargestellt werd! Da die sorileru u dio luntro Wand an dem Bindegewebsapparat dles Ligamentum l oupartı mcht in dem selben Azyciu enden so teilt sich das Ligamentum selbst mch aufs arts in zwer Lippen ein Labrum internum und ein Labum crtornum, ron welchen letzteres in die vordere ersteres in die hintere land des leistenkanılı ubergeht / wischen Leren Lippen befindet sich eine Furche welche gleichzeitig die haudale and des Leistenkannls bildet Der eben beschriebene Leistenkanal wird bei der Passage durch eino Hernin obliqua nicht nur ausgeweitcť sondern auch m seinem Lingedurchmesser verhurzt Is ruchen gleichsam der Annulus inguinalis internus und cxternus aneinander in der hinteren Wand dieses so verhiirzten hanules liegen nun dio Vaga epigastrica welche den inneren Bruchring medialwarts ungrufen Ganz anders liegen die 1 erh iltnisse bei der Iernii inguinalis directa bcı welcher der Bruckhanal von Haus aus normal auf die cordero Bauchwand gestellt schr hurz ist entsprechend der direhten Aufeinanderfolge der einzelnen Schichten Bei dieser Art der Hernie liegen dio Vasa epigastrica lateral som Bruch ring Bei beiden Hernien aber liegt schenkelwarts das Ligamentum Poupartı Es hann nicht meme Aufgabe sein hier auf die mechanischen Vorginge bei der Entwicklung der Inguinulhernien einzugehen obwohl sich meinerðſeinung nach nur aus der Betrachtung dieser mechanischen Vorgange die atrologischen Operationsverfahren in deren Besitz wir sind erl laren lassen Diechirurgische I'reilegung der Hernic fordert von den eben beschriebenen Schuchteabiklungen im Bundegewebsbestand im Sinne von Verstarhung der einen Schwachung der anderen Bindegewebszugo hommt und der Versorgung der subhutanen Gefaße begt die Aponeurone des Olli quus externus frei beziehung desselben zu den Vasz epigastrica genru zu deren Darlegung Aufgabe der Operationslehre ist Mach der Durchtrennung der Haut berucksichtigen An ·VIII Vorlesung Opeiationen am Digestionstiakt Heinr cumalis Wir haben schon gelegentlich der Schilderung der peritoncalen Verhalt nisse im Bereiche des unteren Abschnittes der vorderen Bruchy und die Toren cruralis als Ausstulpungsstelle der Hernia cruralis hurz erw zhnt und gesagt daß es sich hier um eine mehr minder flache Delle handelt leren obere Grenzo durch den Vorsprung des Ligamentum inguinale noch am deutlichsten ge geben ist Diese Grube liegt dabei medial von dem Gefißwulst der durch die Arterin und Vena iliaca externa vorgeworfen wird Bevor wir an die Beschreibung der nußerhalb vom Peritoneum der I ovea cruralis gelegenen Gebildo gehen ist es notwendig einiges uber den Pahmen jener Öffnungen zu sagen durch welcho die nus der Bauchhohlo gegen den Oberschenl el ziehenden Gebilde passieren Hierbei ist zu bemerhen daß alle diese Gebilde retroperitoneal gelagert sind Dus von der Spinı ilaci anterior superior zum Tuberculum pubicun ziehende Leistenband begrenzt mit dem Knochenrande cinc unregelmu Big gestaltete Öffnung deren ventraler Rand entsprechend der Spinning des Ligaments fast geridling verlauft wahrend der dorsilo Pund durch die lor wolbung der Emincntia iliopectinca in zwei ventrallonhar ausgeschnittene in teile zerfallt Der laterale Winl el dieser großen Offnung ist sputz (114 medinle Ende ist durch dns daselbst befindliche Ligamentum Cimbernart abgerundet Durch diese Offnung gelangen der Musculus aliopaone der derrus fcmaralı dio Arteria und Tena femoralis 80110 dic I ymphgefaße 1119 dem Abulomen an die Vorderflache des Oberschenkels Die den Jusculus thorrors und sien zwischen den beiden Anteilen de selben gelegenen Acnus femoralis umfas endo l'aszic ist an der Durchtnttsstelle versturht und mit dem Ingamentum l'ou partı eng verwoben Sie reicht naturgem aß am mediilen Abhang des Wushels som I igumentum ingrunale bis an den Knochen Yo sie sich init dem lcriost und dem dns Periost verstarhenden Ligamentum pubicum Coopers sereinigt Der grnze schief von wußensorne nach funten innen verinufende Bande geu elszug wird als Ligamentum alopectineum bezeichnet und unterteilt die großc Offnung zwischen I gamentum Poupırtı und Knochen in zwei Anteile von welchen der laterale Lacuna musculorum der medialo Lacunn tycorum benannt wird Die starle Ieru achung dier la cr Iliaca mit dem Interalen Anteil des Ligimentum inguinale cinerseits der Umstand daß der Muskel das ihm zugehonge Fach vollkommen ausfullt andlerrnets macht es begeiflich ·Hernja cruralis 89 daß es an dieser Stelle zucht zur Etablierung von Hermien kommen kann die durch die Lacuni musculorum passicrenden pathologischen Prozesse sind fast ausschließlich Psoasa bszegsc Der Rahmen durch welchen es zur Ausstulpung der Hernia cruralis hommen hann ist dic Lacuna vasorum mit deren Umrandung wir uns nunmchr zu Vasa epi gastr LIE Pou parti LIK Gim berna Lym phog Poe rulle Lig teres uteri R obtur тер gast Lym pho glan dulao ibacae Vasa il as externa Fig 43 Topographie der Lacuna vasorum der linken Seite von innen und obrn gesehen Das Peritoneum ist entfernt dio Gefaßscheide und die Lymphdrusen sind belassen beschuftigen haben Sie wird ventral begrenzt durch den medialen versturbten Anteil des Ligamentum Pouparti dorsal durch straffes Bindegewebe als Ver starhun, des Periostes und des daselbst befindlichen Ursprunges des Musculus pectineus Dieser Bindegewebszug Lagamentum pubicum Cooper geht all mahlich in den geschwungenen lateral konkaven Pand des Ligamentum Gim ·Operationen am Digestionstraht, 90 bernaft uber welches selbst mit dem Leistenbinde in innigem 7u immenhing ist so daß das eben angefuhrte I igumentum Gimbernatz dio abgerundete melinle Eche der Lacuna risorum bildet (Tig 43) Das Ligamentum alopectineum nelches als Bestandteil der Tasie des Vusculus iliopors spitzwinkelig vom Ligamentum Poupartı abzweigt, geht allmulich in das I igamentum Cooperi uber so daß die Interale Eche der Lacun rasorum spitz zuluft // LAS teres uteri Cetts Brhoido Vasa faca orterne Topographie der Lacuni 17sorum der linken Seite von innen und olunt schien De limpludru on fundin vollständig entfernt die Gefa cheule bilich in der Vale der Lacuna va orum erhalten D19 Septum Cloquet it frugelegt De Incuni musculorum fulirt in einen allseits abgeschlossenen Vu hel hanal welcher an der Vorderfliche de Olunchenkohal a bit om 'l rochanter minor reicht De I acunr 1 150rum fuhrt in einen am Querchutt elrouchien sich diwalk irts ziemlich rasch scrjungenden trichtcrformigen Bauin decal sentrale land von der Fascia lata des en donolaterale von der fascia ilunca und dessen donomediale Il and von der Faecia peclinca sarutellt wird e bilde welche durch die Lacuna vasorum chenkciu arts gelangen maken daher ·Hernia cruralis 91 in den ebcn be chricbenen Hohlraum kommen Wenn wir uns vorstellen diß war die gesamten Inhaltsstuche der Lacuna vasorum und des an gic schenkel wirts anschließenden Raumes entfernt hatten dann wurde hier ein Cuvum existieren «as beil iufig einer dreiseitigen Pyramide gliche Die Spitze ware distalwirts die B1919 proximalwarts gerichtet und durch die Ebene der Lacuna vasorum dargestellt Die drei Seitenflichen wurden bereits beschrieben Die durch die Lacuna 1790rum in diesen Paum durchtretenden Gebilde fullen weder die Lacunn vasorum noch diesen Pum selbst vollkommen aus Tiel mchr schen wir daß emno Peihe von bindegewebigen Apparaten nebst Fett zur volll ommenen Au fullung des Raumes beitragen hierzu kommen Lymph Lig teres uteri Septum Cloqueti Gelas scheide S hnitt rand Fig 45 Topographie der Lacuna va orum der linken Seite von innen und oben gesehen Die Arteria und Vena femoralis wurden in der Ebene der Lacuna abgeschnitten um das Verhalten der Gefa cherde zum Septum Cloquett zu zeigen gefaße eventuell auch Lymphdrusen im Talle der Etablierung einer Herne naturlich die Hernie selbst so daß wo immer die Here die Lacuna vasorum passiert sie schließlich und endlich doch in den beschriebenen Paum gelangen muß las zunachst die Lage der Gefaße anlangt so ist zu bemerken daß die Arterie lateral die lene medial gelegen ist doch bleibt zwischen der latcralen Zirkumferenz der Arterie und dem spitzen Hinkel dessen Schenhel zwischen Ligamentum uliopectineum und Ligamentum inguinale bilden immerhin ein gewisses Spatium frei Zwischen der medialen Zirkumferenz der Vene und dem freien Pand des Ligamentum Gimbernatı bleibt ein großerer Raum welcher in der Vajoritat der Falle die Bruchpforte darstellt Van hat uber flussigerweise diese Öffnung mit dem Annulus inguinalis peritonealus analogi siert und von einem Annulus cruralis gesprochen Da diese medial von der

·Openfionen am Digestionstraht
Lympto
klan tunc
-- inguinal
Tractos
otique
Lemplo
xlabdulso
- inguinal
Tractus
Fertical
Tena saphona
magna
حسی و
11g 46 Topo, raphte der Pegio subingunale 1 subkutane Schicht
Iene gelegene Stelle hauptsachlich son lymphgohlen zum Durchtritt benützt
mind hat man s10 auch als Lucuna lymphatica bezeichnet
Die an die Lacuna vasorum herintretende arter und Icna alınca orterna
bringen ihren bindegewebigen Uberzug dic 1 aginn 17orum mt (!, +1) Dieur

·03
Hernia cruralis
at speziell inclial also gegen den Bruchiring etsas dichter gewebt und ist außer
dein noch durch ein zwr-chen Artcric und Iene eingeschobenes Septum ver
Crus
Baperius
Fascia
crt
brosa
Vena saphena
magna
Fascia cribrosa
Topographie der Pegro subinguinalis II Schicht
Fig 1
starht Dieses Bindegewebe erreicht zusammen rait den Gefaßen die Elene
der Lacuna vasorum und serhalt sich daselbst folgendermaßen Lateral bleibt
es mit dem Ligamentum aliopectineum in engem Zusammenhang dorsal zeigt

·94 Operationen am Digestionsteht es dasselbe Verhalten zum Ligamentum Coonen und der dların anschließenden Fascia pectinea Ventral ist die lagini yasorum an das Ligamentum louporti durch eine Reihe von Bindegeu cbszugen gebunden wahrend sic medirls arts in cine Bindegewebsplatte ubergeht welche das zwischen der Gefu chicide und dem Rande des Ligimentum Gimbernatı gelegene Spatium vollkommen er fullt Die genauere Untersuchung ergibt diß es sich luer um eine eigentumliche Bindegenebainordnung handelt in welcher grobere und feincre I uchen eustieren und welche schenl chwarts honsex in jenen Rahmen eingespannt inclıcınt dessen Öffnung wir fruher als Incuna lymphatica bezcichnet haben Dienes septumartige Gebılle zuerst von Cloquet beschrieben wird als Septum Cloqueta auch als Septum femorale bezeichnet Von einzelnen Autoren wirel o soll hommen negiert von anderen als ein Anteil der I uscia transversi abdominis angesehen von noch anderen als cine Billung suli generis angesprochen lur unsere Zweche ist es uberflussig auf die morphologiche /ugehorigheit des Septum naher cinzugchen Von Bedeutung ist nur daß dieses Septum mit der Cefaßscherde in direktem Zusammenhang ist und tatsachlich die Luche medınl von den Gefaßen abschließt Vahrend die Artcric durch lochercs Binslegewebe an die eben beschriebene Gelabscherde geheftet ist erschent de l'ene siel straffer frvert MIC dics auch an anderen Stellen des menschlichen Korpers der I all 1st Dio starkcro Firation der Vene an der Gefaßscheide weiters die Firation der Gefi Bachcido an der Umrindung der Licina vasorum macht ce begreiflich daß erstens che Vene wenn sie in der Ebene der Lacuna vasorum angeschnitten wird sich weder retrahieren noch hollabieren hann zweitens daß clio Vene in ihrer lichten Weito von den Spannungsverhiltnissen der Nachbarschaft abhingig sein mo Tatsachlich gelingt es auch durch Traktion an der vorderen Alxlominalnand dns vencnlumen zu erweitern Bevor wir an die Beschreibung der Gofißierhaltnisse unch vier l'assige der Lacını sasorun gehen ist es notwendig die Schichtenbildung an der Innenfliche noch kurz nuseinanderzusetzen Intfernt min 019 Purtoncim an der Fovea crurilis und deren Alchuurschift foreigt sich zunichat clio Get AB cheue und die ihr aufliegenden Lymphdrusen (['16 43) 14 gelingt an die er I on Stelle leicht und einfach Lymphgcfale makroskopisch zu demonstrieren der Gefißscheide ziehen nach auf urta in lockeres Bind gewebe geht die ir teria epigastrica und die begleitenden Tenen nach aberts nucht selten (ime nk zessorische Tena obturaloria seltener cine drieria Olturalena Dio Beylon der borca crurils ist durch einen lettpfropf eingenommen in uelchem inust eino Iymphdruse die Lymphogland'nia l'osenmuller liegt (If 44) Es gelingt zu zeigen daß das fuer sorhandene sub cruse Binde cuele mit «lem I ett und Jy bleibt dann den eingelagerten lymphdrusen leicht entfernt werden hann cino grubige Verticfung deren ventriler medialer un donaler Pnnd scharf vor springen deren Interile Begrenzung guy illenthlich in de (ef Beheide uber geht In der Tiefe dieser Grule orcheint das Septum Cloguets Intfernt man die Lymphdrusen auf dem Gefildaubt sowie die Celul cheiele 1914 in die Lahe der Lacunı sasortim und schneidet ili elbst Artcric und lene durch Ro hann man sich von dem frufier be chriebenen erhalten der Gef1b-cheule unul des septums am besten uberzeugen (hig +1) Van sicht duket 1118 wohl der ·Hernia cruralis 95 großte Teil der Lymphgefußc medial von der Vene verlauft daß aber einzelne dieser Lymphgef zße sentral ja sogar lateral son den Gefaßen durchbrechen Die den Schenkelring passierende Hernia cruralıgelangt in den schon fruher beschriebenen Phum an der Vorderfliche des Oberschenkels und damit in die Regro subinguinalis oder das Tngonum Scarpae Es ist daher notwendig auch die Anatomic dieser Pegion in aller hurze auseinanderzusetzen Topo graphisch finden wir unter der Haut in der superfiziellen Faszie eine Peihe von Tenen welcho gegen cinen Punkt honvergent gerichtet sind Diese Stelle liegt beilaufig in der Vitte des I erlaufes des Ligumentum Poupırtı zweifinger breit haudal vom Ligument selbst Neben den Venen liegen die Lymph drusen an denen man zwei Zuge unterscheiden hann eren parallel dem Laga mentum Trictus obliquus und einen zweiten entlang der lena saphena Tractus verticalis ersterer regionur zugehorig dem außeren Genutale und der vorderen Bauchw and letzterer regionar zugehong der unteren Extremitat Sie vereinigen ahre ausfuhrenden Lymphgefaße berlaufig an derselben Stelle in welcher der honvergenzpunkt der Tenen legt (Fig 46) Nach der Entfernung der Fascia superficialis und der in ihr gelegenen Lymphdrisen und Lymphgefaße hommt die Fascia lata zum Vorschein Verfolgt man die Fascia lata medınlwarts so sieht man wie sie allmahlich auf die Adduhtoren ubergeht dabei gleichzeitig dunner wird wahrend sie sich mit ihrem dicheren oberen Rund langs des Ligamentum Poupartı medialwarts schiebt und mit einem zıpfelformigen Sehnenstreifen bis gegen das Tuberculum pubicum reicht Etwas Ahnliches laßt sich knapp unter halb der verdunnten Stelle insoferne nachweisen als auch hier die Fascia lata etwas dicker gewebt auf die Adduktoren hinuberzieht Der zwischen den beiden Zugen gelegene Anteil des Bindegewebes erlaubt nicht mehr eine klare Abgrenzung der Fascia superficials gegen die Tascia lata vielmehr sieht man daselbst eine mehr minder locher gewebte Bindegewebsschicht welche in verschiedenen Zugen gegen die Nachbarschaft ausstrahlt und allmahlich ebenso in den oberen wie in den unteren sehnigen Zug der Fascia lata ubergeht In diesem Areale befindet sich in der Faszie eine Peihe von Öffnungen durch welche Lymph gefaße Neri en Arterien und Tenen ziehen Van hat den ganzen Bindegewebs bestand als Fascia cribrosa bezeichnet den oberen sowie den unteren deutlich abgrenzbaren Zug belegt man mit den Namen Crus superius und inferius der Forea oralis (Fig 47) Diese selbst entsteht dadurch daß man mit dem Skalpell die eben erwahnte Fascia cribrosa ausschneidet und so in die vordere Wand des fruher beschriebenen dreiseitigen Paumes bunstlich ein Loch macht Dabei gelingt es das Crus superius und inferius mehr minder deutlich lateralwarts in Zusammenhang zu bringen wodurch eine Art Annulus erscheint Es braucht nicht besonders hervorgehoben zu werden daß die ganze Bildung ein Artefakt ist und daß sowohl das Crus superius als auch das Crus inferius nicht nur die individuellen organischen Variationen sondern auch die durch die Hand des Przparanten erzeugten besitzen Unter dem Bindegewebsblatt welche wir eben als Fascia cnbrosa bezeich net haben liegen die die Lacuna vasorum passierenden Gebilde mit ihr selbst wieder durch Bindegewebszuge rerbunden (Fig 48) Der Paum zwischen den Maschen des Bindegewebes ist von Fettraubchen erfullt An diesem Bindege webe laßt sich zeigen daß ein Teil in engem Zusammenhang steht mit der I order flache der Vagina Fasorum welche schenkel warts Arterie und Iene ernhullt

·Operationen am Digestionstrakt
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Topographie der Regio subinguinalı III Schicht TASC11 chorox1
au geschatten Bindegeireb apparat an der sna.
QuBerdem sind deutlich son dern Faszienzugel des Crug superius nu gohrade
straffer gespannto lugo von Bindegeu ele gegen die Iene zu verfolgen Im /u
sammenhang mit dem in cler Flene der Lacuna sagorum kechnicx nen Imde

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Fig 19 I referung der Hers3 crural inginnalee Teg
gentebe stellt dns Ganze pinen Arrurit dur der imstande ist die Spunungsrer
anderung der Forderen Abdominalsand und der Fascia lata ant de Mand
mandor Drigcio Operation A
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·98 Operationen nu Digestion mit Hern13 Turks der lene zu ubertragen dis heißt ihr Linien bei der Inspinnung zu erweiteru bei der Entspannung einer I erongering fulug zu machen Jimmt man die Zuge von Bindegeu cbe reg so gelingt man auf jenes Gitterwerk son fibru em Gewebe, welches wir bei der Be ichtigung der Licuna vasorum von nimen als Septum Cloquett hennen gelernt luben 12e schon említend enuint coll auf die morphologiche Dignit it der ver-chiedenen bindegewebigen Anoninungen hier nicht nilcr cingeringen werden Im allgemeinen lißt sich fur die Vajoritit der Fille sou urhemie der lleg den die Hernie nimmt folgendermaßen beschreiben Vodnal von den Gelen wird das Peritoneum und die daselbst gelegene mit einem lett pfropf renchene Subserosi sowie das Septum Cloquctı jorge stulpt Ob inbei die Hernie wirklich nur eine Offnung des Septum Cloquetı zum Durchtritt benutzt oder ob dns Scptun Cloquetı tutschlich mit ausgestulpt und ist meiner Überzeugung nach sowohl fur den Patienten als auch für den Arzt lierzlich gleichgultig Ebenso gleichgultig ist es arch ob man den son der Ausstulpung der Hernic pzasierten lleg als Sclienkelkanal bezeichnet ebenso ob mın das vorhin beschriebenenußen zur Teno zichende Bindegewebe noch dem sogenannten inneren Gefißtrichter zurechnet oder nicht Tatuotho 14, daß in der Wajorit it aller rallo die Hcrnit an der medulen Seito dler (efile in den damelbst gelegenen Bundlegewebsbestand eindeugt und nun unter jene oberflichliche Grenzschichte zu liegen kommt welche min als Inscr cribros bezeichnet hat Ist die Hernie groß genug sind die Haftzugel der I asenn lato diselbst stark genug so um sie dic I ascii cribrosz cntsprechend der Hover oralis wusstulpen und jene Autoren welche cm besonderes Intert se daran haben den Torging bei der Bildung der Schenkelhe man mit jenem w cler Leistenhernie weitgehend zu malogisieren hommen tlumit in die angenehme Lage auch einen Anmulus externus honstateren 711 horinen (1 wc schon erwahnt the in <ler Ebene der Lacina vasorum gelegene Offnung als Innulus intermus bezcrclinet wird Nach den Angaben der Chirurgen neigt dhe Hernia crurals besonders zu Inkarzerztronsercherungen und eit daher klor, 18 gerade die Gestalt des inkarzerierenden Bruchhu cy von besonderer Bekutung ist Drs Debridement des Bruchringen ist nach den gegebenen anntomschen Nar legungen nur mcılı arts gegen das Ilgimentum Gmbernyatı moglich die eigen tumliche Umrandung der 1 cuna vasorum lißt eg begreiflich encheme onder ndihale I crschluß der Bruchpforte nuf Schwierigkeiten stoßt dijantngerlach brrschaft der Bruchpforte die großen Gel Be dic Inhanc prouderen inte en Die Bezielingen der Bruchpforte zum Ligamentum l'ouparti dik hamp! zierten Bedecl ungen der Bernie an der Sonderfliche clea Schonhels minchen es begreiflich «1ß gerde ein Anitom ani dic Idler ham, der llurni crunis mucht von der Pegio subingunulis ber concert son der 1 ego in ungle her zu opericren Ilir verlinken die Operationsserfahren selelina in der Lolc Durcleclinerdet vielfach modifiziert wurde meinem Lehrer Zucherhand! man ) nipp oberhalb des Ligamentum in, umrle parilki zu diese in die Schichten der vorderen Bruchu and so gelingt es leicht pameritoneal an die Bruckpiforte 71 gelangen und nach dem Debridement des Bruchringey den Bruchaich aunt Inhalt auszulo en und zuruchzuschlagen vomit im Prinzip dx Oportion or Indigt erscheint (Tug 19) Dio TeNotLungsten Bruclencher unul schlte Bloch der Verschluß der Bruchpforte it lugele genheit der chirur, tochien Technik ·Il Voilesting Oper itionen m Urogenitultiakt Katheter ismus, Punctio TeSLC2C, Sectio zita Fur die drmglichen operativen Eingrifft im Urogioitaltrikt kommen vor allem die Behinderungen in der normalen llegsamheit der Harn wege in Bctricht Hierzu kommen die Wertrum merungen der Micre mit den eintretenden Blutungen eventuell noch die Blutungen bei extr zuteriner Grarıdıtat Was zunachst die letzte anbelangt sei luer kurz duruf ver Wesen daß nach der Steilung der nchtigen Diagnose der operatore Eingriff in der Lroffnung des Carum peritoneale mit der duran anschließenden Fntfernung des Iruchtenches besteht Profuse Blutungen aus einer geplitzten Tubur gravıdıtat heßen sich auch einschranken wie dies schon erwahnt wurde ent weder durch die Vomburgsche Abschnurung oder durch die Unterbindung der Arterre hypogzstrica Es bleiben demnach nur die Nephrchtomic wegen Blutungen nach Alcrenzertrummerung sowie die Operationen an den ableitenden Harn wegen Von Operationen an den Ureteren kann soll infolge der bedingten Indikation, stellung abgesehen werden so daß hier nur die Ermöglichung des Harnabflusses aus der Dlase ser es auf naturlichem oder wf operatirem llege in Fra, o hamc Die Fntleerung der Blase durch hunsthche Nachhilfe auf natur lichem Wege bezerthnet min als hithetcrismus Von den Operationen sind nur zwei anzufuhren und zwar 1 die Punctio resicnc und der hohe Blasenschnitt oder die Scctio alta Wenn wir auch in den meisten Fallen in denen der hatheterismus sersagt mut der Punctio icsicac das Austingen finden so soll doch auch auf die Topogripue der Sectio altr kurz eingegangen w cruen Unter hatbeterismuls crstchen wir Icich schon hervorgeliobın die Zug unglichmachum, der Blasc per vias naturales d labo durch die Urethra Die Delundering des llarnabfliyse aus der Blasr hann eine verschiedene sein Sie hann begrundet sein durch eine leranderung der Pars prostatica infolge von Hypertrophe oder Itrophie der Pro tatı durch eine neri ose Storun, der Blasen resp Uretbralmuskulatur welche lokal iert ist im Bereich der Pars prostaticz oder membranace ? oder schließlich durch infolge von Strikturen herbeigefuhrte llegbehinderungen an irgendeiner Stelle der Urcthara Die Einführun, rles den Harn ableitenden Pohres wird entsprechend den rer schiedenen Irsachen an verschuedenen Stellen und in einz <hfferenter Weise ·100 Operationen am Urogenitaltrakt auf Schwierigheten stoßen Allo diese Momente kommen beim hatheterismiin in Betracht Die bruptsachlichste Schuiging Asepsis des Instrumentary vorausgesetzt, welche der Patient durch den Katheterismus erfahren iann beruht im letzten Sinne auf ciner Verletzung der Unthrikchleimhaut und der sie umgebenden Schichten Diese I <rletzungen sind in ihrer Wahrschein lichheit teils abhingig von der Konsistenz des Instrumentes teils von der Antur des Weghindernisses, in ihren Sitz abhingig nicht nur ion er lage der ob structen Stellen, sondern auch von anntomischen Umst inden Wenn man auch gelernt hat die Verletzungen durch das Instrument durch die I inführung Fascla Dolbet Orificium Arutes Collculus seminalis rary Interior ure time prostatico Pareous crior uretaraa prostaticao Jars meni branace1 plaphragm progenitalo Porg caver1093 ar huſba Lig trang Tersum perlu Car Dosts Bulbus turethroo Ing 50 Vedranschnitt durch drs Pichen cine Slannns, llalbechematich des cirstischen hatheters zu erringern so gelingt es dennoch in schr weken Tallen tucht mit diesem clastichen instrument ins Auslangen zu finden Schr engo Strikturen vor allem halloer ist bringen deknicktzungen Ixom ho theterismus hiufig mit BICH Wenn luer de Terletzungswahircheinlichhut in der Enge des Urethrallumens begründet 191 ar gind folle Ierletzungen bei der Prostatahypertrophe begrundet durch eine plotriche Richtunge underung der pathologisch ichinderten Urethra prostatia uclelio Jnsellt nicht nur nicht enger sondersi uns erhitnismsBig seiter ist als normal hou ohl to Calien von hallosen Strukturen als auch lxi der I'rostntalysertrophe kommt $ entsprechend der pathologischen Grundlage der I'rozesse zu (jen kehir ·hatheterismus Punctio vesicae Sectio alta 101 Die Pars pro haufig ausgeübten katheterismus gelegentlich dessen die Moglichkeit einer Nebenverletzung schon in der Hlaufigkeit des Verfahrens und in den patho logischen Verhaltussen der Gegend ihre Entschuldigung finden kann Ganz anders aber liegt die Angelegenheit in jenen l'allen in denen ein Individuum bei sonst normaler Urethra aus irgendeinem Grunde beispielsweise infolge von ners usen Storungen hathcterisiert werden soll Gerade für diese Falle bictct entsprechend den normalen Verhaltnissen der Urethra dic Anatomie eine Peihe von Anhaltspunkten welche den hatheterismus lege artis leichter durchführbar macht Wir wollen deshalb im folgenden zunichst die anatomi schen Bemerkungen anfuhren welche fur diesen Katheterismus von Bedeutung sind und erst im Anhange einiges uber die typische Umgestaltung der Urethra bei der Prostatahypertrophie sagen Bei dem hatheterismus gelangen wir mit dem Instrumente nach der Passage des rerhaltnismaßig engen Orificium urethrae externum in das weite Lumen der Pars avernosa urethrae hierauf in das cnge Lumen der Pars membranacen und durch diese in die Pars prostatıcı urethrae Was zunachst die Weite der Urethra an verschiedenen Stellen anlangt so darf diese nicht verwechselt werden mit der Erweiterbar heit der betreffenden Anteile So sei erwahnt daß das Onficium urethrae externum eng und nicht dilatierbar die Pars calernosa weit und nur wenig dilatierbar ist Die Pars membranacea ist unter physiologischen Umstanden der engste Anteil der Urethra aber am leichtesten zu dehnen slatica ist mittelweit und noch ziemlich leicht auszuweiten Fur die Einfuhrung des Katheters in die Harnrohre kommen noch die Fixationsverhaltnisse derselben in Betracht um so mehr als der Uber gang des leicht beweglichen Anteiles in den fast vollkommen fixen ein ganz plotzlicher ist Die Pars pendulans urethrae ist vollkommen frer beweglich verliert nach ruchirarts wohl einen Teil ihrer Peweglichkeit im Bereiche des Bulbus cavemosus urethrae zeigt aber auch hier noch eine relativ weitgehende VIobilitat Dort wo die Urethra durch das Diaphragma urogenitale durch tritt erhalt sie eine be ondere Fixation eben durch ihre Lagebeziehungen zum Diaphragma urogenitale Man darf die am hadaver durchfuhrbare Verschieb lichkeit der Pars membranacea nicht als Vaß fur die Beweglichheit dieses Harn rohrenabschnittes wahrend des hatheterismus verwenden Abgesehen von der tonischen Innervation des quergestreiften Diaphragma urogenitale kommt im Momente des hatheterismus eine krampfartige Kontraktion des Diaphragma urogenitale und die daraus folgende fast rollstandige Fixation der Pars mem branacea urethrae zustande Hand in Hand damit geht der Verschluß der Pars membranacea durch den dem Diaphragma genitale zugehorigen Rhabdo sphinhter oder Sphinkter externus urethrae Der wuf den intramuskularen Harnrohrenteil folgende pelrine Abschnitt zeigt allerdings eine beschrankte Beweglichheit welche sich in geringgradigen Veranderungen der Lage ber Fullung der Blase oder des Peltums erkennen laßt doch kommt die Beweg Lichheit dieses Abschnittes der Harnrohre für den Mechanismus des hathete rismus kaum in Frage (Fig 50) Die Schwierigkeit beim katheterismus liegt am tbergange des beweg lichen relatır weiten in den vollkommen fixierten außerst engen Urethral abschnitt Es ist das die Stelle an welcher die ein wenig erweiterte und vom Bulbus cavernosus urethrae umschlossene Pars carernosa urethrae in die Pars ·102 Operationen am Urogenitaltrikt membranacer ubergeht Dieser Punkt 1st auch deshalb von besonderer Be deutung weil er den Schcitelpunkt an der normalen hrummung der Urthri darstellt demnach bedingt, daß wir dem in die Urethra eingeführten Instni mente plotzlich eino ganz andere Richtung geben mussen Dio hrummung welchc man den verschicdenen Instrumenten zur Lrleichterung der Richtung inderung gegeben hat erleichtert wohl den Vorging niemals aber ist die Krummung des Katheters imstande, die Geſalır der Perforation besonders ziu verringern VI Ischio cavernos Y bulbo cuvethosug Diapbrugma utracpitalo 2 lerator an! Veplanctor and Fig ol Vaskulvser Beckenboden (Diaphragma peh und urogenitale) von unten grieben Unter Ausschaltung aller jener topographuschen Miten "licho zum Torginge des hatheterismus beine durchten Beziehungen haben wollen wir de mnach in folgenden aus der Topographic des Brokenbodens girilo jene Angaben hervorhchen "ciche das Ierstandnis für diese Vanipul itinum anatomi schen Sinne crmoglicht Wir müssen an der llamrulire dire ? Tuzle unterscheiden die sich mit der allgemeinen Bezenfinung alt I sr caternosi membranaces und prostatica «chr sohl in 'shlung bringen freuen Die Par curri041 It ·hathetcrismus Munctio vesiche Sectio alta 103 der mobile Teil der Urcthir Hier laßt sich der hatheter mchr minder ohne kontrolle des Auges und der tastenden Iinger ziemlich einfach vorschicben bis cr in den fiucn Icil dic Pars membranacer gelingt Der Lingang in die im Diaphrigmn urogenitale gelegene Urethra membrinacea muß auf Grundlage bestimmter tal tılır Wahrnehmungen mit dem Katheterschnabel erst gefunden werden In dem Augenblick in welchem dus Fnde des hatheters in die Pars membranacer gelingt ist wird dasselbe durch die feste Umschließung von seiten des Splunkter urethrio externus immobilisiert Man sngt Der ha theter ist engagiert Die Senkung des distalen Endes des honventio nellerweino gebogenen hatheters bringt den Katheter ohne jede Schwierig keit aus der Pary membrinucca in den drtten Teil der Harnrohre in die Pars pelvine ul durch das Orificium urethrae internum in die Blase Der aus diesem hatheter stromende Harn zeigt dis Gelingen des hatheterismus an Das proximale Stuck der Pars carernosa ist durch den michtig aufge schwollenen Bulbus urethrae gedeckt Dabei uberragt dieser Bulbus die Ein trittstelle der Urethra in das Draphragma urogenitale nach hinten um einen bis anderthalb Zentimeter so daß bei der Abtastung des Perinrums die eventuell fuhlbare hintere Umrandung des Bulbus nichts sagt uber die Lokalisation der Ubergangestelle aus der Pars cuernosa in die Pars membran ice u Der Bulbus ist außerdem noch an seiner Oberfluche von dem meist ziemlich gut entwickelten Musculus bulboorvernosus gedecht Schon aus den angefuhrten Umstanden geht hervor daß es haum moglich ist den hatheterschnabel bei der Ausfuhrung des hatheterismus durch die auf das Perineum aufgelegten ringer der freien Hand in irgendeiner verlaßlichen Art zu dirigieren um ihn so an die Offnung der Pars membranacea zu bringen Denn durch die Dicke der vorliegenden Schichten wird eine verlaßliche Kontrolle uberhaupt unmoglich gemacht ja man kann sagen daß durch die unwalll urlich herbeigefuhrte Tisation des hatheters die Gefahr der fausse route nur noch vergroßert wird Das die Pars membranacea umschließende Diaphragma urogenitale besteht aus einer Peihe von Muskeln auf deren Detail hier nicht weiter eingegangen werden soll (Fig 51 u 52) Ein Teil der Tasern umgreift sphinhterartig die Urethra ein anderer lauft transversal vom Schambein der einen Seite zu dem der anderen Seite und fullt den Winkel zwischen den heilen Schambeinasten unter der Symphyse aus Die beilaufig dreiecl ige Muskelplatte deren Basis analwarts sieht ist an der symphysenwarts genchteten Spitze abgestutzt Hier ist die Muskulatur bereits vollkommen verschwunden und nur sehniges Gewebe vor handen Dieser sehnigt obere vordere land der Sehnenmuskelplatte des Diaphragma urogenitale wird als Ligamentum transiersum pelvis bezeichnet Dieses gewinnt an Bedeutung durch seine nachbarlichen Beziehungen zur Urethra De Harnrohre durchbricht namlich das Diaphra,ma urogenitale eszentrsch hnapp unterhalb des Ligamentum transversum pelvis \Vabrend der Übergang des Ligamentum transversum pelvis in den dahinter gelegenen Abschnitt des Diaphragma urogenitale allmahlich vor sich geht ist das Ligament symphysenwarts scharfrandig begrenzt und durch eine Lucke gegen das zur Synıphyse gehorige Ligamentum arcuatum peltis geschieden Die Luche selbst dient zum Durchtritt der era dorsalis penis Die zırhularen Muskelfasern folgen der Urethra noch ein Stucl weit bechenwarts so daß die Harnrohre in einem langeren Stuch von quer estreifter Vuskulatur um riffen ist als es ·104 Operationen am Urogenitaltraht der Lange der Durchbruchsstelle durch das Draphragmin entsprechen wurle Gegen die obert land der Urethrı springt das gespanntc Ligimentum trins versum pelvis dentlich vor und ist welfach init dem hatheterchnabel abtaatbar Diese Tastburkeit ist ein nicht zu verachtendes Ilulismuttel lautler Aufsuchung der Pars membranacer urethrie wihrend des Kathetersrus Die schließendo Pars prostatica, welche den zkuten allerdings niel kurzeren Schenbel les Himirolienungens darstellt zerfill treder in ZTCI Abschnitte Der eine recht 10n eler Pirs wiembranicen bis an den Colliculus scminalis der zweite ron huer bis zum Orificium uirthime 1esichle I wurdo schon erwahnt diß die Hirnrohrt in die Prostiti eingebettet entsprechend der innigen Verrichsung ihrer ll indie mit dem prostate chen Ring dien formalen und topischen Ver inderungen (er Prostata unterkorfen ist Izsol ingo dio Urethr prostatica normal ist gleitet der Anfingsteil ties hatlıcters bei der 11 An uatum Vens dorsalis penis Ipudenda int Ith Trangrer un pelni Diaphra na urogenitalo to ra na riacca CU Craperi Inicient Gl Cowperi linkter oni Tig 52 Diaphragma urogenitalo son unten fechen Cours ya nk und Uruthrı ruscrnoui entfernt Senkung dies distalen Katheterendes ohne die geringste behisteri, heit einreli dic Pars prostatica in die Blas Der letzte 11 derstand ist gerndle nm Ossficieren durch dic lontration des oberen Intciles du Il okster urethrae pre ben doch ist dieses Hindernis leicht und einfach nu ilers and Tolgen wir auf Grundlage der eben cru duten nnatonischen lerultusso dem Iorgang des hitlictorismus so gestaltet er sich folgemlermaßen Des durch die Pars cuerno i durchgefuhrtı katheter hommt an die feschlossene Offnung der Par, membranacci Die Schwierigheit lusteht dorin d1B ir 1119 dem rulati veten und leseglichen Inleil sies llarrohre niin us den underst terengten unbeweglichen gelungen mü sen kot kannen ung mit dem hatheter durch die vursichtige Abtastung des hontr lucrten Diaphragma urogenitale vor allem aber les leicht vorsprungen llultis iles figumentum trusten onentieren Dielirntion do hatheterhink is wriclirt uns datalks, Buurtat ·hatheterismus I unctio 1e8cae Sectio alta 10. sichlich dic Pars membranacer gefunden haben Lrst jetzt und nicht fruher darf das distale hatheterende vorsichtig gesenkt werden wodurch der hatheter der Harnrohrenkrümmung folgend in die Blasc gelangt Der am huufigsten geubte Fehler beim hatheterismus besteht darin dil der hatheter gesenkt wird bevor er engagiert ist Lr det nert dann entsprechend der leichten Bou cglich heit der Pars caseros und entfernt sich von der Purs mcmbranacer um so melir je mehr er gesenht wird Gefuhrlich wird diese Vanipulation in dem Moment in welchem durch die Ungeduld des Arztes der katheter nicht mit leicht tastender Hand gefuhrt word sondern der Vorgang der Senkung forciert wurd Die Wachhilfe durch die auf das Permeum gelegten l'inger der freien Hand begunstigt wie schon eru hnt die Wahrscheinlichkeit eines falschen lo leges du sie den hatheter flaiert und ihn daher engagiert erscheinen laßt Em holier Prozentsatz der an Hamnverhaltung leidenden Personen ent stammt den Prostatihern Ohne hier des n heren auf die Ursachen dieser Harn verhaltung sowie auf die Icranderungen der Prostat1 eingehen zu wollen mochte ich nur darauf aufmerhsim machen welcher Art die in den meisten I allen von Prostatahypertrophie eintretenden er inderungen der Urethra prostatıcı sind Die L rethr der Prostatsher ist fast husnahmslos 1 crl ingert und in ihrer hrum mung ver indert Dazu kommt noch du sie m sehr vielen Illen erweitert und in der sagittalen Richtung ausgezogen ist Die Ierlangerung der Urethra be trifft nur jenen Anteil welcher oberhalb des Colliculus scminalis gelegen ist An der durch den Colhiculus bezeichneten l'hergingestelle der beiden Harnrohren abschnitte tritt cinc hnickung und damit eine Pichtungs inderung der Urethra ein Daher gelingt es beim hatheterismus fist immer ohne Schwierig keiten bis an diese Stelle zu gelangen Frst die plotzliche Pichtungsveranderung resp die fast rechtwinkelige Abhmchung der Urethra macht es begreiflich dnb sich der hatheterschnabel daselbst festlegt und daß gerade dieser Punkt die Pradılektionsstelle der frusse route bedeutet (Fig 30) Da der hatheterismus bei der Iru entsprechend der kurze und dein geradlinigen Verluf der Harnrohre sich besonders emfach gestaltet ist es wohl uberflussig uber denselben genruer zu berichten Ist es wus irgendeinem Grunde nucht moglich den hatheter bis in die Blase zu bringen um dieselbe zu entleeren dann muß die Entleerung der Blase operativ erfolgen Das einfachste l erfahren stellt die Pavctio vesicae dar Bei dieser wird die Blase im Pereiche ihres peritoneumfreien Anteiles ihrer Wand punktiert Die topographischen Verhaltnisse die dabei in Be tricht kommen sind folgende Die im Carum praeperitoncale untergebrachte Blase zeigt entsprechend ihrem rullungszustand und dem Alter des Individuums en verschiedenes Ver halten zum untersten Ibschnitt der vorderen Banchu and Die Blase hegt im leeren Zustande retrosymphssar uns steigt um so mehr uber die Symphyse nich aufwirts je stirber sie gefullt ist Du die Punctio vesicae eine ultima ratio dar stellt wird sie selbstverst indlich nur bei stark gefullter 12 uberclehnter Blase ausgefuhrt ein Zustand bei welchem die Blasenuand der vorderen Bauchwand ziemlich hoch lunruf anliegt Am kindlichen Individuum liegt die Blase auch im entleerten Zustand der vorderen Biuchwand um so mehr in je junger das Individuum est Dieser Hochstand der infantilen Blice macht ihre besondere Zuganglichkeit bei der Punctio resicae sowie bei der Sectio alta begreiflich

·106
Operationen am l rogenitaltrakt
Von Bedeutung für die Ausführung der Operation tinter Vermeidung des Peri
toneumns ist die Art und Weise in welcher sich das Bauchfell utxer die Illusen
spitze hinweg wuf die huntero Blasenu and schligt Im allgemeinen lann man
wohl sngen daß das locker fixierte Peritoneum dic vonlere Blasenwand soll
mer
Pertto
Dcum
BA
22112
PTN
ve!
kal a
nin
$
Fig 53
Freilegung der vorderen Blascquard durch die etio alin
hommen frei 11Bt und nur die hunterc unii dio seithchen Binsens indo lchleudet
Jo mehr dic Blaso gecelint sur um so gruber wird der I ucheninhalt der
Tortleren Blasentand und damit auch der den peritoneumíreien I'lusenal,
schnittes Nicht selten sicht man daß auch ym bcfuffit Rind 19 I critoneum
noch den obersten Intel (ler sonderen Blusenunni filxrhictdet so dal 7kischen

·hathcterismu I unctio vesicae Sectio alta 107 der hinteren Ilche der vorderen Ibdominal and tind der Vorderflache der Bliso eine Anaachung der Peritonealcavitit hinabreicht Diß aber noch der hnapp oberhalb der Symphyse gelegene Anteil der Blase ion Pentoncum uberzogen wir gehort sicher zn den großten Paritaten so daß man mit großter Wahrscheinlichkeit sagen kann daß ein knapp oberhalb der Symphuse blasen Warts vorgetriebenes Instrument fast ausnahmslos in die Blase gelingt oline dus Cavum peritone le zu passieren oder zu croffnen Das ist der Grund warum es sich empfichit die Punctio vesicac knapp oberhalb der Symphuse vorzu nchmen Der Schichtenbuu der in Betricht hommenden Region gestaltet sich folgenderm Ben (Tg 50) Unter der gerade in der Unterbauchregion fettreichen Hlaut kommen die vorilerc land der Pehtusscheide und die Liner albe zum Torchen Hinter den Vlusenl recti und den vor ihnen gelagerten Vusculi pyramı dales befindet sich hnapp oberhalb der Symphyse ein kleiner mit Fett qus gefullter Hohlraum da die Vusculi recte gegen die vordere I lache der Symphyse die sic umhleidende hintere land der Rehtusscheide an die Hinterflache der Symphyse zicht Zwischen der Pehtusscheide einerseits dem Peritoneum andererseits befindet sich das Carum prae peritoneale Ret_it welches einen Binde gexebsruum darstellt innerhalb dessen auch die Blase gelegen ist Dis hier vorhandene Bindegewebe welches systematisch der subserosen Umhullung des Lrogenitaltrahtes im ganzen zugehong 1st laßt wieder verschiedene Zuge resp Lagen unterscheiden Hier kommen nur jene I erdichtungen des Bindege webes in Betracht welche zwischen der Blasenmuskulatur an der vorderen Blasen wand und der hinteren Rehtusscheidenwand gelegen sind Von der Nabelgegend nach abwarts reichend verlauft eine meist leicht darstellbare etwas dichtere Lage von fibrosem Gewebe welche sowohl gegen die Blase als auch gegen die hintere Pehtusscheidenwand lockere Gewebszuge ausschicht Van hann eigent lich kaum von einer selbstandigen Lage als vielmehr von einer Verdichtungs zone sprechen Diese als Delbetsche Faszie bezeichnet crmoglicht bis zu einem gewissen Grade eine Unterteilung des Carum Retzu in einen sor und einen hinter dieser Faszie gelegenen Spaltraum Durchsetzt man in der Liner albr die vordere Bauchwand und schiebt das dalunter gelegene Gewebe stumpf ab so befindet man sich in dem prafasziellen Raum und die Bluse erscheint dann von einer dichten Bindegewebslage umhullt Erst nach Durchtrennung derselben gelangt man auf das locker genebte pernesihale Bindegewebe in welchem die immerhin machtigen pra resihalen lenen verlaufen (Fig 53) Unmittelbar dahinter liegen bereits die Langszuge der Blasenmuskulatur Sehen wir von der Schichtenbildung des zwischen Blasenmuskulatur und hinterer Rehtusscheiden wand gelegenen Bindegewebslager ab so kann man sagen daß zwischen der Blasencaritat und der Haut in der Linea alba selbst nur das Bindegenebe der Linea alba weitere jenes zwischen Blasenwand und Bauchwand und schließlich die Blasenwand selbst gelegen sind Das eben beschriebene Bindegen ebe des Casum Petzu reicht uber die Blase bis in die labelgegend nich aufwarts hennzeichnet sich uberall durch seine lochere Textur und ermoglicht die Ab losung des Pentoneumg innerhalb dieser Lone in ziemlich einfacher lleise Die Umschlagstelle des Peritoneums von der vorderen Bauchtrand auf die hintero Blasenvind kennzeichnet sich bei der Ablusung durch eine seichte l'urche entsprechend dem oberen Blasenrand (Fig 53) Entscheidend fur die Frage ·103 Operationen am Urogenitaltrikt httheterismus Punctio resicer Sectio alta ob am Grunde der gesetzten Ilunde Blase oder Peritoneum vorliegt ist das Vorhandensein der im periscsihalon Bindegewebe verhufenden mert lingy gerichteten ziemlich großen Tenen Ich lurbe die topographischen Verhaltrusse an der vonlenen Blasenwand deshalb geniucr beschrieben, il sie auch fur die Sectio alta in Betracht 1 ommen Bei der Punctio sesicae sind der Trohart hour oberhalb der Symphyse eingestochen Bei der Sectio ilta, gleichgultig welelio Sclıntı fuhrung min zur Durchtrennung der vorderen Bruchwand cruendet, wird der peritoneumfreio Anteil der Blase im breiten Umfrog bloßgelegt und hieriut die Blise crofinet Das lockere Bindegewebe des Carum Retzi ant abenlies auch von Bedeutung fur die 1 erbreitung einer cventuell vorhandenen Urin infiltration ·X Vorlesung Operationen am Urogenitaltıakt Teplichtomie Die retropentoneal gelegene Nicre ist sowohl ron der Bruchhohle abo transperitoneal als wuch von der Lendengegend retroperitoneal her zuganglich von diesen beiden Vethoden wird die erstere bei dringlichen Ope rationen haum in Frage kommen es sei denn daß das Carum peritoneale aus irgendeinem anderen Grunde bereits eroffnet ser Aber auch in diesem Falle ist die Uberlagerung der Miere von seiten der pentonealen Baucheingeweide eine ziemlich homplizierte so daß sich dieser lleg als schwierig erweist Die rechte Miere kann man sich rom Chrum peritoneale aus derart zu ganglich machen daß man die Leber nich aufwarts schlagt das Peritoneum panetale welches die rechte Micre decht einschneidet und mit der Flexura col dextra exentuell wuch mit der Pars horizontalis duodeni superior zusammen nach abwarts disloziert Schurenger ist es dabei bis an die Unterbindungsstelle der Alcrengefaße medialwarts zu gelangen Die linke Miere hann man aufsuchen indem man das Dunndarmkonvolut nach rechts verdringt Links von der Flexura duodenojejunalis erblicht man durch das daselbst sekundar fixierte Vesocolon descendens hindurch den unteren Pol der linken Miere Es empfiehlt sich zur Schonung der Aste der Arteria colica sinistra sowie der von der Colica medir zur sinistra gehenden Arhade die Flerura cola sinistra zu mobilisieren und nich unten zu schlagen Der von der Cauda pancreatis und der Vilz gedechte mittlere und obere Inteil der linken Viere kann durch Verlagerung der dechenden Teile ebenfalls frei gemacht werden Auch hier gestaltet sich die kunstgerechte Preilegung der Mieren gefaße behufs Unterbindung schwierig Viel einfacher ist die retroperitoneale also lumbale Freilegung der Miere fur welche eine ganze Peihe von Jethoden existieren die sich hruptsachlich durch die Schnittfuhrung weniger durch den dabei eingeschlagenen lle bei der Durchsetzung der Schichten unterscheiden Die Nieren liegen in den zur Seite der Wirbelhorperreihe befindlichen Buchten derrt untergebracht daß ahr honreser Pand nach hinten und außen ihr Hilusand nach vorne und innen sieht Im allgememen hann man angeben daß die diere von der Hohe des unteren Randes des elften Brustwirbels bis in die rbene des dritten Lenden wirbels reicht Ihre dorsomedial gekebrte Flache liegt dabei der Vuskulatur ·110 Operationen am Urogenitaltraht. -- auf und zwar der hriniale Abschnitt der Micre der Pirs lumbalis des Zwerch felles, der anschließende dem Vusculus quidratus lumborum Das Terhalten zwischen der Tiere und dem Zwerchfell varuert innerhalb geringer Crenzen I la tissi פטמת dors! V ser ratug posto rior VII Rippo intor costalis 111 V obl quus intornus 'walls 3 obit quus externus Tri gonum Ictiti lig 51 Topographie des fumbilen Tieren cimites Ichicht je nachdem ob die Miere lloher oder tiefer situert ist Die hindliche Vicm liegt tiefer und erreicht mit ihrem unteren Pol ftat iminer den olkren Darm beinrund Durch die Ingebeziehung der \rere zum Zwerchfell werden einer

·Tephrektomie
111
scits dic respiratori che Verschieblichheit der Viere andererseits ihre Topo
graphne zum Pleuraraum und damit naturlich auch die Wechselbeziehungen
zwischen pleurlen und perinephriti chen Prozessen begreiflich Da der Pleur
-
VIL
Rippe
I erector
trunci
Vlere
U quadratas
lumborum
ibohypo
gastricus
Fascia
tetrorenals
> obl quulat
Fscia lumboforsals
Fig w
Topographie des lumbalea Vierenschnittes. II. Schicht
raum gerade hier bis an die 12 I pre reicht fur die Freilegung der Viere aber
dio 12 Pipre selbst einen wichtigen Orientierungspunkt darstellt ist das I er
halten zwischen Diere 12 Puppe und Pleura Tahrend der Operation besonders
ins Auge zu fas en Verletzungen der Pleur bei der Sephrotomic kind auch

·112 Operationen am Urogenitaltrakt des haufigeren vorgekommen Man hat diese Zufillo dic Offenburung topo graphischer Unkenntnisse von seiten des Operateurs wird als Zufall be zeichnet auf mangelhafte Entwickelung oder anf Pehlen ler 12 Rippo bezogen Doch kommen dergleichen Zuf ille auch bei gut entwichelter 12 Rippo immerhin vor Die Zugunglichkeit der Niere ist nur moglich lateral von den Enden de relata michtig entwickelten Processus costarı der Lendenwirbel ule Dio zwischen der Reihe der Dornfortsatze und den Processus costaru befindliche Furche wird von den langen huckenmuskeln der Lumbalgegend erfullt und ausgeglichen Die am I riftigen Individuum deutlich vorspringenden Wulsto sind der Ausdrucl jener Vusheln welche wir unter dem Namen Frector truncs zusammenfassen wollen Der lleg zur Niere kann daher nur Interal rom Lrector truncı fuhren Die Verteilung der Muskeln abgeschen von dem eben eru ahnten langen Ruchenmuskel ist kurz gesagt folgende bis an den Darm beinhamm hinunterreichend an der machtigen 1 uscit lumbolors le ent springend zieht der Jusculus latissimus dorsi schief nach oben und außen Vor ihm erscheinen die von vorne unten nach hinten oben steil aufsteigenden T'asern des lusculus obliquus abdominis externus hnapp oberhalb des Darm beinkummes hommt es zu einer kleinen Dchiszenz zwischen diesen beiden Muskelplatten in deren Grund der Musculus obliquus internus erscheint Dieses I leme Dreiech hat man als Trigonum Pchutz bezeichnet Durchschneidet man den Vusculus Intissimus dorsi 50 crscheint der variabel entwichelte Serratus posterior inferior und der freie hintero Rand des Musculus obliquus internus mit der Spitze der 12 Rippe bis zu welcher man diesen Rund verfolgen hann (Fig 54) Die hier gelegene Partie der laser lumbodorsals strahlt lateralw arts aus und dient noch dem Musculus trans tersus abdominis zum Ursprung An dieser Stelle hommt der 12 Inter hostainer mit den dazu gehongen Gefaßen zum Vorschein Deutlich prigt sich der Wulst des Crector trunci AUS Schneidet man auf diesen Wulst so befreit man den Muskel aus seiner Hulle kommt aber dabei auf einen falschen leg Schneidet man lateral von der den Seitenrand des Wulstes begrenzenden I'urche ein und verlingert den Schnitt bechenn arts durch den daselbst befindlichen Vusculus obliquus intemus so erscheint der laterale Rand des Jusculus quadratus lumborum unter welchem ein de Operationsfeld schief von oben innen nach unten außen I reuzender dicker leri der lerns ilohy pogastricus zum Vorschein lommt Der er liegt dabei emer ser chiedlen Durthisetzt man dichten Bindegewebsmembran auf der Fuscia retrorenalıs dic Faszie so erblickt man bereits den perirenalen retthorper am unteren l'o! der Miere und den den Quadratus lumborum uberragenden home ren Rand dieses Orgins (Tg 55) Bei der chirurgischen I reilegung der Mierc mussen die buer auf bezuhlten Schichten durchtreunt uerilen Jo nachdem ob ein schief nach abuerts luufender oder ein mehr steil verlaufender I umbil.chnitt crwendet Und werden die Schuchten naher oder ferner vom Frector truncı durchbrochen Jo uciter Interal man die Scluchten durchsetzt um 80 schwieriger gestaltet sich spiter die I reilegung des Verentieles Unter jeder Berlingung aber ss? es von Vorteil parallel mit dem I rector trunci muglichst in der Vihr des lite cin

·Sophrektomic
113
mlen Bandes de Vushels in dx Tiefe zu gehen um den lateralen land des
Qiradratus lumborum nuf welele m ja die liero liegt zu erreichen
gezeichneter llawer er für die Scluichit in der min sich befindet 1st rabei der
Ein aus
ban
renalis
renalis
Lreter
Ilg 56 Freilegung der linken Miere durch den Lumbalschnitt
Chirurgischer ITeg
Servus ilohy pogastricus velcher we schon erwahnt gerade auf der Fascia
retrorenalis gelegen ist Das Erscheinen dieses Nerien im Operationsfeld zeigt
an daß man sich unmittelbar auf der diere befindet Die Niere hann nun
einmal freigelegt falls sie nicht mit der Aachbarschaft patholomisch verwachsen
Tandler Dringliche Operatloden
8

·Operationen am Urogenitaltralt Yephrektomie ist leicht nus ihrem Tettlager gelöst und nach außen und hinten gezogen wenlen Bei der notigen Vorsicht gelingt es leicht den Hilus von hinten freizulrgen wobei min zuerst auf das Nierenbechen cientuell einige hleinere Iste der Arterii renalis stoßt Am unteren Rand des Dierenbechens sieht man den Ureter abziehen (Ing 56) Besondere Vorsicht ist geboten bui der I reilegung der Mercnrene und der dierenartene welcle stumpf pripanert und nedenle irts rerfolgt werden. Nach Abllemmung und Unterbindung derselben werden die Gcfaße durchschnitten, hueriuf wird die Xiere welche nur mehr am Ureter hangt vollkommen entbunden ·Sacluegister 1bdominalaorta Vomburgs Arterienunterbindung der Brachialis A hompression Umschnurung der II Ilien communis 10 der 10 Idelmannsche Beugungen? etterna 43 44 Unterbindung 26 38 10 Poplitea 40 ) 39 Alveolans inferior A Ver Subcları 26 Varietaten der 39 sorgungsgebiet und Blu Atmungsorgane Operationen Bronchotomien 48 tungen 13 an dens 48 Coniotomie 49 Annulus cruralis 01 Axillaris | Luſtembolie? 3 Cricotchcotomie 53 inguintlig 78 Tracheotomia inferior 53 umbilicalis "G Bruche (s a Hernien) 74 Inonyma A Unterbindung Basilica Luftembole 3 Bruchsack der Umbilkal 20 Bechenblutungen Ihacaunter hernue 77 Inonymae Ir Luftembolio bindung bei 40 Beckenboden Topography Aorta abdominalis Lm chnu sches 102 Caroticum Trigonum Unter rung ders nach Vomburg Beugungen Adelmannsche 2 bindung der 1 carotis ex 11 10 terna im 13 Appendektomie 68 Blasenneurosen hatheteris topographische erhalt Aprender luffindung der 69 mus bei 99 russe 19 operatie Aufsuchung 71 Blusenschnitt hoher 108 Tuberculum Unterbin topographische Variatio Blasenstich 100 dung der A carotis com nen (Positionen) der no Ausfuhrung 108 muniy am 24 Aprendizatie Schmerzen am topographische Verhalt Carotis communis Unter Oberschenhci ber n3 nisse 103 bindung 24 Tastbefunde bei 72 m3 Blasenwand vordere topo Carotus externa Unterbindung Arterienblutung Adelmann graphische Verhaltnisse 13 sche Beugungen bei 10 ders 10 ff - am Lugam stylomandibu Irterienblutung im Versor Blutgefaßsystem (s a GefaB ) lare 1 1 gungsgebiet der Operationen am ? am Trgonum caroticum Alveolarts inferior 13 Llutleere Vomburgsche? 11 29 23 Infraorbitaus 13 Blutstillung 10 11 topographusche Verhalt Linguals 18 19 Blutungen (8 4. Arterienblu nis. e 15 Varillaris externa 18 tung) Adelmannsche Beu Carum praeperitoneale 10) - interna 13 gungen ba 10 10 Veningea media 10 13 14 der Artern meningea me Chassaignacs Tuberculum ca Masales posteriores 13 dia 8 9 roticum Unterbindung der Occipitalis 18 bei Extrauterngraviditat A carotis communis an I haryngea ascendens 18 und ihre Behandlung 99 dems 84 Temporales superficial 18 --Intra und ertradurale 8 Choledochus Ductus Auf Thyreoider superior 18 hompression bei 10 Tonsillars 10 suchung 68 Umschnurungen ber 11 Arterienhompression 10 11 der unteren Extremitat Operationen an dems 6 Arterienunterbindung 13 blutstillende Wirkung ge Cloquetsches Septum 9! der Inonymi 24 steigerter Lenderlordo e Coecum fixatum liberum und - Brachialay 26 38 39 bei der 11 mobile O Carote communis 21 Venen Luftembolie ber? hochsitzendes 9 etterna 13 Terschorfung bei 10 normale Wanderung und Femoralis 40 41 Bogereche Bronchotome (s a. sekundare honkreszenz d Herogastrici 43 44 Cncotrcheotomie) 43 21 69 8€ ·116 Sicliregister am O1 Coecum Lagerariationen und Fxtremitat untere Blutungen Gelim. Jurn Topographic 69 blatstillende llirhung ge Clottisoden Contatonite bes Conicum Lamentum 50 Coniotomio 15 steigerter Lendenlordone bei dens I Anatomie und Topogriphie Ilricrunterbindung 50 bei den 40 Jlarnbl1408 Blast Ausfuhrung 52 Ilarnrohre (s auch Urthril) Indikationsstellung 49 50 Anatomisches und Topo Conus elasticus laryngis 50 Fabricius ab Iquipendente graphrches 101 Crcothyroordeum medium Bronchotomie nich ( Harnruhrenserletzungen Lim Ligamentum 50 Tracheotomi: inferior) 18 hatheterinus 100 Cricotracheotonie 48 53 Hoption communu 1 C Topographie und Ausful Fascia cribros am Ober Tarintionen der er rung u3 schenkel 90 07 Cysticus Ductus 1 reilegung remoralı« A hompression Hepaticn. Lymphogl indule dless 65 10 19 Unterbindung 40 44 Hepatoduodenal Lt Varm normale Wanderung i lexura duolenderun al bemornisene Lufteinbole23 husionen GS und schundire honkrcs Topographie zenz dess 09 in itomisches 61 Hermii crurale 89 - funicult umbilically 7 Digestionat raht Operationen lufsuchung der 61 (2 - Indikationen 62 63 inguunalis 77 Appenditxufsuchung 68 10942 poplitel Topographie retroperitoneals Mignos cler 2 Hletur duodeno jejunals Poplitenunterbindung Aufsuchung 61 umbilicalia 72 Gallenwege 63 in (ler 46 licementsprechend as Inguinalherno 77 Kche 74 Torsi supraclavicularis Sub Trurilhernie 88 cliuunterbundung in der Herz Irculegung develben 5 29 Umbilhalhernie 75 Hicra beutel pleurniru DNI och desselben 5 Dougl 187bzess bei appen fremdhurpur oberhalb der Glottis dit hien Prozessen 72 Herzbeuteltaniponda ? Conotomieber Dreich Vohrenheim chee dens wo - Beseitigung derelben Funiculi umbılıcalı« Hernia llurshompre on 2 Hirnblutungen & Subchvunterbindung in 75 dems I reilegung der Ir Urxnchen 7 teric 36 Hypogietrica Unterbin topohraphische Ter dung 43 {{ hiltnisse 32 Callenblice Adh 1810nien der l'etrtaches 112 G8 Junca -Freilegung der 6) pleurafreice (les Herz Topographie und beutels 5 Chltenwege Operationen an Freilegung 10 dens 63 communs Unterbin Scarpaschere inatomie Anntomisches 64 dung 4 ) de 13 -- Femoralıunterbindung Citer A Solrung und Gastroenterointstomose in dems 41 luf uchung der Florura Unterlindung 41 Ductus chololochus Auf duodenojejunalıs let 63 Infraorbitalt { rung GC1Bxy stem Operationen am gebiet und Blutungen 1 suchung des es 2 Ingurnalhornsen 77 Operationen am 15 Ideimann che Beugungen - chirurgische I ruangung 87 cy sticus licilegung dees 10 direkte 70 Irterlnkompresion 10 Intuicklung der hepaticus I rilegung 0 Irterienunterbindungen norrhte Muocinojejunals Flitura 10 Icritonitum und Miller inntonu chcu 61 Inons ! halten la 70 lufsuchung der 62 Brachialis 39 Inguinalhanol luft 0 dies Indik itionen 02 03 Carotis communts 21 sellen Durn inus Iuftembolle der Carotis ertem B Mintellung von nubnher Femorale 41 I Schicht 87 IL101 10 I churcht NI II Schucht sr Ismarchs Verfahren der Blut - lopitez 4) stillung Il Subclas1191 Certaltung dwellx 11 nich truteringmutat Blu Herzln uteltamponude Durchtntt von Ing umal hermen tungen bei der und ihre Himkompre con B kapellung 99 Iuftemkolie ! 3 Innenr tigung und bin Ittremitat obire Blutungen! Tomt urg che ilutleere 11 terr anel de welben 83 Inguralnego Inntomi un! of Bunterllungen Lx - Um clinuruagen !! den, of - lanchorfunz 10 Topograpluc 1 - LI ·Sachregister 117 1 Inguinalmgion Darstellung Iuftembolie | Poplitca Interbradung von anden her 83 Voraussetzungen der 3 0 Intubation 19 Iymphog'induin hepticie 69 Portae lena 68 Prostataaffchtionen hathete Jugulan enen Luſtembolie Oscnmulleri 04 nemu, bet 99 100 101 der 3 10 Varillarg externa 1 P:01abszesse Darchtntts Blu stelle der 89 hatheterismus 09 tungen 18 Hamruhro und Becken Pyloricae Lymphoglindulae - Internt A Versorgungs 6) G8 bollen Inatomisches und gebiet und Blutungen der Topographi ches 101 13 - Indikationen 99 Operatio Vedial position der Ippendet Rinspirationstrikt nen am 18 Vorgang desselben 101 Coniotomie 48 haudalposition der Appendis, Veningen media ... Blutun Cricotracheotomie 53 Tracheotoma inferior hompression blutender Ge - Indikationsstellung 13 14 53 file 10 Mohrenheimsches Dreiech, Petromandibularis regio Un honkreszenz sekund ire des Subhlas aunterbindung in Vesentenume(Coccums)9 denselben Freilegung der terbindung der Acamtis externi in der 13 hopfarteren Schema derler Arterie 3f teilung der 11 topographusche Verhalt Petroperitonenthemie 62 Retziuescher Pzum 103 10* hraniodorsal position der 1p nisse 3 pendır 01 Vomburgsche Um chnurung Posenmullersche Lymphdru Ben 94 hruralhernie Anatomie und Topographie 89 - ber Blutungen aus ge Scarpasches Dreiech Anato Lacun'ı risorum und mus platzter l'ubargravi culorum in ihren Beziehun ditat 99 mie desselben 9 gen zur 88 89 ff Indthation und Schadı Femoralsunterbindung Weg der 08 in demselben 44 gungen Il 12 Schenhelhemien (s auch hru Operation der 98 ralhernien) 8S Tabelbruche (s auch Umbili Schenkelring 91 Lacuna lymplintica 92 kalhernien) 70 Sectio alta los -- musculorum in der Ingu\abelnng "6 Septum Cloquett (femorale) nalgegend 88 90 Tabel tranghemie 5 94 -- vasorum Darstellung der Waszles posteriores Aa Ver Sinistroposition des Coecum selben und der sie durch sorgungsgebiet und Blu 69 setzenden Gebilde 89 tungen 13 Sinus durac mitris Lufte Schichtenbildung and Tephrektomie 109 bolte in die 2 3 Innenflache 91 Vephrotomie Pleuraverlet Strumen Trachen Verlag Larynx Conus clasticus des! zung bei 111 rung infolge von ro JO Viere Aufsuchung der 103 Subchini Aufsuchun Lateral position der Appendix , chirurgische Freilegung der derselben 20 701 112 hompres ion der 10 11 Leberterren 68 kindliche Lage 110 Leistenkanal und Leistenring sinistra A Freilegung 29 Topographie der 109 110 (8 auch Inguinalkanal) 18 Vjerenschmitt lumbaler Topo topographi che ler haltni se 26 27 Leistenhertuen (s auch In graphie desselben 103 110 I Luftembolie ? 3 guinnlhernien) Subclariaunterbindung in der Lendenlordose blutstillende to sa supraclaviculant Wirkung ihrer Steigerung Occimtals A Blutungen 48 29 bei Blutungen der unteren Fstremitat 11 I eritonenlabszesse bei appen Freilegung der Irtene 32 im Tngonum Wohrenheim Ligamentum cncothyreo dikalen I rozessen * Freilegung der Arterie 30 deum medium (conicum) I eritoneum Terbalten dessel topograpbische Ver ben ber Inguinalhernien 9 haltnisse 3 hepatoduodenale Idhagio Pentonitis unnsersalis bei ap Sobinguinalgegend Inatomx nen 68 pendikalen Prozessen der ou Topographie cu Petitsches Dreieck 112 at lomandibulare Supraclasiculans fossa Sub Unter Pfortader 68 claununterbin lung in der Lindung der 1 carotis ex I haryngea ascendens a Blu selben 29 terni am 13 l tungen 18 Stylomandibulare Ligamen Indikationsstellung I leura lcrletzungen derselben tum interbindung der 1 19 ber \epbrotomie III curti etter am 13 iu Lingualis | Blutungen 18 Pletus thireoideus impar 19 Indikationsstellung Luftombole 3 19 ·lis Sifiregister Senrpre Tampon de des Herzbeutels : Trigonum caroticum Cimoti (Umbalih allieralit Beseitigung derel op rating topograpluche Ierhalt I reiligung 70 ben + nisse 10 Um clmnurung nach Innoch Temporalis superficialis A Volirt nhcimi Sulcu1n1 Blutungen 18 unterbindung im Freile nich Homburg ? Il Thirroider ama A 60 fung der Artese 3b Unterbindung der De 10 - superior Blutungen 18 -- topographische lerhult Urethralnu kultur hathete Thyreoideus impar I lotus nine 32 ramus Ucu Scuroson der Luftem bolio 3 letit 112 selben in Ton llarblutungen 13 Anitomio des Vrtthriktrituren hathote Unterbindung der A ciro selben ) rismi bel 09 tis externa ber 19 temoritesunterbindung Vrogenitaltrikt Operationen im 11 An 09 Trnchen Terlagerung der in folge von Strumen 60 Tubirgrundt it Blutungen hatheterimus 9 bei derselben und ihre Be Tracheotomn Cnco u2 03 Teplinhtomie 107 handlung 99 Tuncto sercac 10 -- Infcrior 48 53 Tuberculum cnroticum Chas Sectio alta JOS chirurgiche rulegung und 1 roffnung der I'ri Sugnae Unterbindung der A cirotis communis am Hincnycrletzungen Luftem chon w 21 bole lici? 3 Indikationsgebiet w3 Ticq dirinche Broncho homplikationen 00 tomte (auch Contotone) Topographue 53 Umbilikalle mrien 75 19 Trepination builchirnblutun ahquirierte 70 Anatomie und Topogra Wanderung normale dealır bei Meninger med Blu phie mes (Coccum ) 69 tungen 13 14 Brucheuch der 7 Trigonum caroticum Cirotsi longenitalo 75 1 Zungenblutungen Unterbin extern Unterbindung im Vaclıblutung nach Ope dung der 1 caroti cu 13 18 tition son 77 terna bei gen 9 ·Verzeichnis dei Abbildungen Seite Fig I C 8 9 11 16 17 18 20 21 22 23 9 28 30 31 Herz und Pleuragrenzen in ihan topographi chen Beziehungen zum Thorax shelett 2 Freilegung des Herzbeutels mit Durchschneidnng des III -II Pippen knorpels am Sternalansatz Der pleurafrere Teil des Herzbeutels ist freigelegt 3 Das elbe Der Herzbeutel ist der Lange nach geschlitzt die Herzpitze und der linke Herzinteil freigelegt Schema uber die Verteilung der hopfarterien Freilegung der A carotis externa am Lag stylomandibulare Topographie der oberffachlichen Schicht 6 Das elbe Topographie der tiefen Schicht Das elbe Chirurgischer Weg 8 Freilegung der A carotis externa im Trgonum caroticum Topographie der Pegion 9 Dasselbe Chirurgischer Weg 10 Freilegung der 4 carotis communis am Tuberculam canticum Chirurgi scher Weg 11 Freilegung der A anons ma Chirurgischer Weg 12 Freilegung der A subclavia sinistra in der oberen Thoraxapertur Topographie der Pegion 13 Dasselbe Chirurgischer Weg 11 Freilegung der A subclavia oberhalb der Clavicula Topographie der ober flachlichen Gebilde in der Wunde 15 Dasselbe Topographie der tiefen Gebilde in der Wunde 16 Freilegung der A subclavia im Trgonum Vohrenheim Topographie der Gebilde in der Wunde nach Durchschneidung des V pectoralis major 17 Dasselbe Topographie der Arterie nach Durchschneidung des Pectoralis major 18 Dasselbe Topographie der Vene der Arterie und des Plexus ber hinauf gestauchter Schulter 19 Freilegung der A trachialis in der Axilla Verhalten der oberflachlichen Schicht in der Wunde Fascia axıllans superficialis 20 Dagselbe Chirurgischer lieg 21 I etroperitoneale Freilegung der A. ilaca communes Chirurgwcher Weg 22 Freilegung der 4 femoralis im Trgonum Searpae 'Topographie der Pegion 23 Dasselbe Chirurgischer leg 24 Freilegung der A poplitea Topographie der Fossa poplitea 20 Dasselbe Chirurge cher Weg 26 Schematisierter Ved anschnitt durch den Hals 27 Topographie der Coniotomie 28 Tracheotomia inferior I Schicht 29 Dasselbe II Schicht 30 Das clbe III Schicht 31 Dasvelbe IT Scbicht 32 Topograpbie der Gefaße zur Trachea im unteren Winkel der Tracheotomie wunde 33 luf uchung der Flexura duodenojejunalıe Chirurgischer Iter 34 Freilegung des Ligamentum hepatoduodenale Die Leber ist nach oben gekippt 3. Die Gebilde im Ligamentum hepatoduodenale son rome freigelegt 33 34 30 36 37 41 12 13 47 19 51 50 5- 63 66 07 ·120 Verzeichnis der Abbildungen ito Fig 36 Schema uber die vier Po itionen der Aprendis haudal Vedial Latemi und kraniodors.tiposstion 71 37 Chirurgische Fruilegung der Appendis. Diese befindet sich in haudit position 38 Terhalten des Peritoneums der orieren Bauchy and in der Regio inguinalis von innen und oben geschen SO 39 Verhalten der Cebild der 1 orderen Bruchwind in der Pegio inguinalis son innen und oben gesehen st 40 Darstellung des Lerstenkanals von außen 1 Schicht St +1 Dis elbe II Schicht 1 Dasselbe III Schicht 90 43 Dantellang der Lacuna risorum der linken Seite von innen und oben geschen SO # Disselbe nach Entfernung der Lymphdrusen Dis Septum Cloquet it freigelegt 90 45 Dasselbe nach Entfernung der Arterri und Veni femoralis um dis T erhalten der Gef Bschede zum Septum Cloquetı zu zeigen 91 4G Darstellung der Pegio subinguinalis Subhutane Schicht 92 47 Dzeselbe 11 Schicht Fasc11 cribrosa 93 48 Disselbe III Schicht Fa cu cribrosa nu geschnitten Bindigouche apparat an der len? 90 49 Irtilegung der Herni crurali inguinaler leg 50 Vedianschnitt durch das Bechen (mes Vannes Halbschumnti ch 100 51 Vuskulo er Beckenboden (Duphragma pels 19 und urogenitale) son unten 52 Diaphragma urogenitale son unten gechen Crura pn und Unthr 104 cireront entiernt 53 I rerlegung der vorderen Blusenwind durch die Sectio alta 100 51 110 Topographic des lunibalen Vieren clinitt I Schicht 11 u Dasselbe II Schicht 56 Freilegung der linken Viere durch den I umbrl chnitt Chirurgs cher lleg 113 FC ehen Oral 1 [ITUR Ir ng! I ONIH Irucker lortz ·Iering von Julius Springer in Berlin Die biologichen Grundlagen der sekundaien Geschlecht cluaraktere Von Di Tulus Tandler und Di Siegfuce (ko o & Prof nor dr Ansl mie an der I'lratdoient für Drmatolori Uversitat and Syphilidel pie an dr Wie er Univers dat Vit 3 Textfiguren 1913 I reis 11 - in Leins and gebunden VI 8.80 Teves Keith, Chugische Anatomie Nach der sechsten englischen Au , be aber etzt son Di A Mulherer Vit minnm Vorwort von Gel Vird I at I rofessor Dr I Payr Direktor hp ble roleh nl irer ltat Alinit zu Leipzg und mit 12 Textalıbıldangen son Dr () hlein cliniidt und Dr Hochammer tenten in dkg chi tria hen Liensitst kilnik 10 Lep lg in I einwand gebninden i reys 1 19 Technik der Thouwdrugie Ton DiF Smuciliach und MI D Schumacher O & Profesor Drektor dr Pri atdaze t, 1 Arst tandr chim 7 tner.titlJnk Zuri brurg tire itusti zrna Vito Textfiguren unul 18 m lirfarb Tafein IJIT In I einwand gebt'teig 1 24- Die heteroplastische und homooplastische Transplantation Ligene Untersuchungen und vergleichende Studien Von D Georg Schone Privatdo e tdCi Irurri A. tent der Kon glcben Ch org. ben blik a Marburg Mit 2 Textfiguren und 1 lithogrih Tafel 1J12 I reis VI 8- in Leing gpb V 9 - Die Nachbehandlung nach chungischen Eingulen Ein kurzer Leitfiden Von Dr I Bely end Chefarzt des Kreiskrankenhauses Frauendort Stettin Vit 4 Testabbildungen 1914 Prejs V 280 in Lenmand gebonden M 340 Dic chiugisilien Indikationen in der Neuenheilkunde Ein kurzer Wegweler fur Nervenárzte und Chirurgen Von Dr Siegmund Aucrbuch Vrstand der Post for renkripto a Frankfurt & M Vit 20 Textabbildungen 1914 Preis V 6 40 in Leinwand gebanden 1 7- Zu Kmk und Anatomie der Narrenschulverletzungen Von Professor Di VV Spielmerci Vrtado atat mis blotrump yeb at boka I Zt. Td le Ar td der edatat on m Pe mit Lin Md hen Dit 18 Textfiguren und 3 mehrfarbigen Tafeln 1913 Preis M 310 1 Zu beziehen durch jede Buchhandlung ·Verlag ion Julius Springer in Berlin Beitrage sur Kvegsheilkunde Aus den Hilfsunternehmungen der deutschen Vereino rom Roten hreuz hrend des Italienisch turhischen Feldzuges 1912 und des Balkzukrieges 1912/13 Horauagegeben som lentrai-hortco der deutschen I creino rom Roten kreuz at CO7 Abbildungen 1914 Prt 13 N 40 --, in Leinwand gebunden M 49 CO Schmerzlosc Operationen Orthche Betaubung mit indifferenten Clu-sigheites Porsclioplyszk les naturlichen und hunethchen Schlafs Von Professor Di CL Schleich Fanfte vermehrte und verbesserte Auflage 1906 Mt 33 Abbildungen im Text - Press M-, in Leinsand gebunden W 799 Nene Methoden der Wundheilung Ilire Ledingungen und Veremfachung fur die Praxis Von Professor DC I. Schleich 2 soito vorbesserte Auflage 1900 Prens M 7-, in Leinwand gub v 620 Die innere und die chungische Behandlung des chionischen Jagengeschwurs und ihre Erfolge Ton der IIufelandschen Gesellschaft mit dem flrarengapres gekrunte Arbeit von Di L Bamburger Leitonder Arzt des Sapatoriums Grunewald 19013 Preis V8 Atlas der Zahnheilkunde in stareoskopischen Bildern Herausgegeben von Zahnarzt Karl Witzel Serie III Clururgiscio trkrankungen des undes und dor Klelor Von Gel Med Rnt Mofesyor Ur Tartucli Direktor des Zahnarzt eben Instituts der Universitat Braslau 1912 27 Trfeln mit deutscliem, englischem und traditusischem Text In Leinwandlınappe Preis di 16 Lehrbuch der Vushel und Gelenkmechanik Ion Di K Stilsker Od Professor der Anston 19 ur Dt kt r des Anatomlechen laat tule der Universitit Bern 1 Nand Allgemeiner Teil Vit 100 rextfiguren 1704 Il Vand Spezieller Tel Irsta jfalſte Vit 231 2 T farb Testfig 19u I'm 24 N. III Band Spesieller Tel Isesti linifte ist in Vorlicrestano Lu beziehen durch jede Buchhandlung ·Verlag son Julius Springer in Berlin Lehrbuch der Infektionskrankheiten Iur Arzte und Studiсrende Von Professor Dr G Jochmun Privatdozent an der Univers tit B rlia d rig Arst der Infentlnsabteilung a do Rd 1 Vit h w Kranken su ey Mitglied des ensgl Institutes for latett obskrankheiten Robert hoch 14 448 zum großen Teil farbigen Abb 1914 Preis VI 30 ~, in Halble der geb M 33 - Taschenbuch zu Untei suchung und Begutachtung von Unfallkrankheiten Unter Mitarbeit hervorragender Facligelehrter herau gegeben von Di W Cimbyl Ne venar tud Oberar de städti et en 11 nad Pleges at Iten za Altona taatsarztlic! approb it 1914 In Leink and gebunden Preis 1 560 Uniall und meie Medizin Von Professor Di mud Rahel llisch Mit einem Vorwort von Geh Med Rat Professor Dr F hr19 1914 Preng V 280 in Leinwand gebunden M 340 Thauma und Psychose mit besonderer Beruchsichtigung der Unfallbegutarhtung Von Professor Di 1199 Beiger Obra at de pay hi tri chen Uitståt kl ik zu J na 1915 Preis V 6- in Leinwand gebunden V 680 Nenologische Schemata in die 117tliche Praxis Von Edward Flatau Testband rat 10 Aubildangen in Leinwand gebunden und Formulare in Mappe 1914 Preis zusammen M 480 Daraus einzeln Ersatzblock laptgebieto reiipherischer Nerren Preis M - 80 Fratzblock Sensibles Rucheamark segmentschema Prens V1 - 60 Ersatzblock Elektrische Reizpunkte Press 50 Erhaltungskianllieiten und Kalteschaden ilic Verlutung und Heilung Von Professor Dr Georg Stiche MON ter i V Vit 110 Textabbildungen 191Preis V 12 in Italbfranz gebunden af 11.80 (Bildet eineu Band des Sp ziellen Teiles der Inzyhlopädie der hlinischen Medizin herra begelen ton L Langstein Berlin C ron Noorden Frankfurt a (von Pirquet ilien I Sehuttenhelm hönigsberg 1 Pr) Zu beziehen durch jede Buchhandlung ·Verlag ron Julius Springer in Berlin Die Diatheime Von Di Joseplı konuschik Vorstand des Instituts für phys hal sche Therapie am Kaiser Jubiläams Spital der Stadt Wien Zrcito verbesserte und scrmehrte Auflage Mit 63 Toxtfiguren 1913 Preis N 560, in Leirind gebonden V 610 Lehrbuch dei Diathe mic fui Irzte und Studicrendo Von Di Franz Nigelschmidt in Berlin Mit 156 Toxtıbbildungen 1910 Prus V 10—, in Lemand gebunden V 1080 Die Kinkleiten der obeien laitu cge Aus der Praus fur die Prus Von Professor Di Monti Scluidt Tvorto, umgearbeitete Auflage Von Professor Dr Fdinund Heyer in Berlin Mit 180 Textfiguren, 1 Heliogrnilire und 5 Trfeln in 1 arbendruck 1903 In Leinwand gebunden I rois 2- Differentialdugnose anland von 385 genau besprochenen Krankheitsfallen lehrbuclın'ıLıg dargestellt son Di Ruchu C Cabot ao Professor der klinischen Medizin ud med zinischen Klinik dr llevard Univer Itat Bo ton Deutscho Bearbeitung nach der Zeiten Auflage des Orguals von Dr Il liceel Piimadrarzt der inneren Abteilung les Josef hrnkenhause zu Breslat 642 Seiten mit 199 Abbildun, en 1914 Prere V 20 - in Leinwand gb A 2160 Inatomische Grundlagen wichtige Krankheiten I ortbildungsvortr Le aus dem Gebiet der patholo_1-chen Anatomie unul allgememen Pathologio fur frzte und Vedırznalmahtshanten Von Di Joonhud Toies Prof a or der pathol A atinio an der Olner Akademije för prakti be Medizin Vit 40 Abildungen im Tert 1913 I reis V 15 in I ens and gebunden Viro Die Bughtsche Niei enkrankheit Klim Pathologie und Atlas Ton Di F Volhund und D 1h Fahı Direktor Toltor der afsdti ben hrs kona stallen Mobob im Vit 17 mehrfurbugun Ibbildungen im Text und 41 firbug n Taf la 191! Preis [ n I rinnand more 44- Tu beziehen durch jede Buchhandlung

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