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·II Geleitwort Das Buch von Holldach und Wolf will einen Beitri, dazu liefern diesen Cefahren zu steuern Die umfangreichen henntnisse und dic jahrelange padago gische Frfahrung der beiden Autoren sind seine Grundlagen seine Vethoden sind ein knapper aber klarer einpragsamer Text der alles Notwendige bringt und eine reiche Auswabl instruktiver Ibbildungen So er cheint mir die Garan tie gegeben daß das beabsichtigte Ziel erreicht wird Heidelberg im Iugust 1960 PH BAMBERGER

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·II Geleitwort Das Buch von Holldach und Wolf will einen Beitri, dazu liefern diesen Cefahren zu steuern Die umfangreichen henntnisse und dic jahrelange padago gische Frfahrung der beiden Autoren sind seine Grundlagen seine Vethoden sind ein knapper aber klarer einpragsamer Text der alles Notwendige bringt und eine reiche Auswabl instruktiver Ibbildungen So er cheint mir die Garan tie gegeben daß das beabsichtigte Ziel erreicht wird Heidelberg im Iugust 1960 PH BAMBERGER ·Aufnahmetechnik Abb? Scheriatische Dar stelling der Herzschallfilter als Srebe mit unterschied Jichen Lochgroßen Ita h, und h 400 Puuhte der Vennfr quenz an die Kurre des Frequenzganges angelegten Tan Rent (141) lutt rund prahti cher Frfahrungen haben sich in Deutschland folgende Filter eingeführt t33 m 17. mx140 m Die Filter mit den kleinsten Lochern db steile Filter wie zB mund he benotigen zur Schreibung ausreichend deutlicher Schallkurven einen huheren Druck (= Verstarhungsgrad) als die Tonsiebe mit großen Lochern Sie sind deshalb fur Storgerau che empfindlicher Un ir Ohr nimmt dicht alle Schall chwingungen so auf wie sie in der lub nuelt vorkommen Fs bevorzugt die hohen Frequenzen und 14t für trefe unempfindlich Wir huren also ebenfalls durch ein Sieb Das mr-Filter hat einen alinlichen Frequenzgang we das Ohr so daß damit geschriebene Schall kurven dem Cehur eindruch an ahnlichsten sein sollten Dieser thnlichkeit rind aber (renzen gesetzt da Ge ichtseindruche Gehorseindrüchen ohnehin nicht vollig entsprechen kunnen Iraktisch hat die gelor abnliche Darstellung des Ilerz challes daber nur geringe Beleutung Sie ist nur dann zu empfehlen nenn neben einer Bezug kurse l xlist ns eine Schallhune registriert werden Lann Berden huren mit flacher Charakteristik wie me werden zwar die nie derfrequenten bekningungen hoch gut dargeetellt und die hoherfrequenter ind haufis, eclion zu erkennen Diagnostisch sufschlußreicher sind jedoch meh ·lahat norte c) rasle Kuntahald d) Veckanokania.steiner Che poetica kurrentibus a) tashme.etie b) Pentrxertechnik c) Tonale Kottenhai di veckazokupacbe Stop Tatrabandale bombardarbe 9 Ballrobardemartre 10 Rhecerapie 11 Olkaphe 2131 21 2111 21 53 89 3 D) V charokarwarische Daik 1 Estrs - HeuTM 3. Errea Wapres. Wer de latra Haters a) Vra! De by Vitralorsures i creine Verler d) larte en el horten en tartar fortemekler + Erworbene Klaprent hier de rechten Herren a) Tnkt. !alır..zert E Tnku Leke c) Palmoralin uuenz houberte laten funktxmel een en ant Insultezzenten 6 inatboreze Arkanir fathen allentrikelp me eft und Emmencer Sun) bi lorh.septeurdelelt (wx La hecber-SFO) c) Fallohe Te rale d) Trancos and Nudo.cunct arternes el Transpositxa deremo Sen Gefase fi forten und Schorter nos gi felmoot! tenne dert un i mit lobo.sepsunde eft h) Thite palamsbu lon tea 1) Dact, arteras TID A) I thmes en se det forts - Errakunde Geriche a) Fentaniwlas Realen b) handro-floxade Gersmite Crea Brisbe a) Werelle Geisetagabe b) lemenwische fifi 402 4226 Prill/377 % 2 a al 7 Vchster ·8 Aufnahmetechnik pen verursacht sein sollen Grundsatzlich muß hierzu jedoch gesagt werden daß die Offnung und Schließung normaler klappen geräu chloe geschiebt De Abgrenzung der ver Schwingungsgruppen me sje LUISADs zum Beispiel pornimmt ist uns nicht moglich Der I Ton wird durch die in pannung der Kammerwande enn chließlich der Segelklappen um den inhompre siblen hanımerinhalt serursacht Der normale Il Ton hat Frequenzen von ca 100 bis 120 Hz Er entsteht durch die in pan nung der bereits geschlo senen Aorten und Pulmonalhlappen beim plotzlichen Druckabfall in den Ventrikeln In der Regel geht der Sortenschluß voran und erzeugt Schwingungen hoherer Frequenz Schon beim Gesunden vor allem im Inspirium Lonnen die berden Inteile getrennt ein (gl S 21 und Tab 1) Die Lautstarke der Herztone hangt von kardialen und extralardıalen Fal toren ab Zu den ersterın zahlen folgende 1 Die Große der auftretenden Krafte (z B fortendruck Pulmonalısdruck) 2 Die Schwingungsfahigkeit der Klappen (z B Abschwachung des II Tone bei Aortensteno e oder Vitral teco e mit rerhalkter lentilebene) 3 Die Stellung der Klappen (2 B Terst irkung des I Tones bei fruheineet zenden Extrası tolen ber verkurzter oder sehr stark verlangerter Uber leitung zeit und bei der Jitralstedo e die Ab chrschung des I Tones ber maßig verlangerter 41 t berleitung) Inter den extrahardalen Faktoren spielt der Luftgehalt der Lungen eine große Rolle Ein Emphı sem enchwert die Schallchreibung sehr Das : t der Crund warum die Schallkursen son Jugendlichen in der Regel viel choner nu fallen Durch das Emphrsem werden vor allem die boheren Frequenzen ab ge chwacht Wir sehen deshalb die Herztone merst recht gut in t und mi auch die Diche der Vuskelchicht und der Fettgehalt der Brustwand sind von Ein flol Die Mammae mussen ber der Schallschreibung ebenso umgangen werden wie bei der Auskultation Herzgerausche sind bekanntlich nicht immer pathologisch Die Unterschei dung der krankhaften ron den bedeutung lo en Tird im Kapitel Herzge Tau.che S 3 besprochen g) Inten itatstergleich der Basistune Der Vergleich der Intensitat der II Basistone spielt seit altercher eine große dragoosti che Rolle De Phonokardiographie hat zeigen konnen daß die fruheren An chauungen (man nehne rechts vom Sternum den forten und Laks den Pulmonale chloß wahr) den Tatsachen nicht rollig entsprechen Beim Torten chluß werden namlich großere Krafte wirksam o daß die dabei erzeugten Schallerscheinungen vel weiter horbar sind als diejenigen des Pulmonalis schlus es Zur Identifizierung des Aorten und Pulmonalllappenschlu ses dient we wir zeigen konnten die Inzisur der Carotispulskurse Di sie durch den forten chluß entsteht und eine gewi e Zeit zur Fortleitung in die Carotis notig ist (sogenannte zentrale Pulswellenlaufzeit durchschnittlich 002 bt

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·12 Aufnahmetechnik von HEGGLIV und HOLZMANN aufweisen muß Außerdem ist die Austrerbungs zeit verlingert ber hochgradiger Aortenstenose 5 Systolendauer Normalserte entsprechen der Formel von Hecoln und HOIA fur die QT Dauer + 002 sec 6 Zentrale Pulsuellenlauf ert Normal ca 003 sec bei Kindern und Jugend lichen ca 001 sec verkurzt bei Aortenshlerose und Hochdruck 7 Pulcucllenanstregs est Normal ca 0 06 sec verlangert bei Aortenstenowe Bei der Bestimmung der Umformungszeit ist zu beachten daß das Worseg ment les I Tones mit seinen niedrigen Frequenzen ausgeszebt wird Deshalb empfiehlt sich der Frequenzgang m Uber der Spitze und Basig beginnt nur das Hauptsegment des I Tones gleichzeitig in niedrigen Frequenzgangen findet sich dagegen ein fruherer Beginn des I Tones über der Spitze Bei der Aus messung der hamodynamischen Zeiten konnen nur technisch einwandfreie Carotispulskurven verwendet werden weil sich sonst für die Druckanstiegs und Anspannungszeit falsche Verte ergeben Die Lage der Inzisur ist dagegen auch bei achlechter Technik uberraschend konstant so daß hier weniger Fehler quellen zu befurchten sind Die Bestimmung der Pulswellengeschwindigkeit hat heine prahtische Bedeutung Weder hat sich die sphygmographische Schlag unrl Minuten olumenbestimmung in die Klinik einfuhren lassen noch ist die Pulswellengeschwindigkeit ein gutes Maß fur sklerotische Prozesse an der Aorta es sei denn man beseitigte eine sympathicotone Gefaßeinstellung durch Pilo karpın Verabfolgung (cave Nebenwirkung!) Die Form der Pulshurvo ist dazu benutzt worden Ruckschlusse auf die Gefabwand beschaffenheit zu ziehen Mach Do zetor teilt man verschiedeno Stadien der Hyper tengjon bestimmten Pulskurvenformen zu Ganz grob gesagt wird mit zunehmendem Alter Gefaßsklerose und hohernerdendem Druck eine Tendenz zur Abrundung des Pulskurvengipfels und Verminderung der Dikrotze beobachtet Wegen der unterschiedlichen Pulswellengeschwindigkeit konnen Aorten und Iliacapulshurven zur zeitlichen Festlegung von Vorgangen am Herzen nicht herangezogen werden Ihre Schreibung ist für den Nachweis von Stenosen in der Aorta (> B Isthmusstenose oder endangitische Prozesse) von Wert 3 Venen und Leberpulsschreibung a) Aufnahmegerate Seit einiger Zeit bevorzugen wir zur Tenen und Leberpulsschreibung einer Empfehlung HARTHIAvis folgend die gewohnliche Arterienpulskapsel oder den Flongationsmesser Bi her wurden Oberwiegend photo-lektrische Abnehmer verwendet da sie eine Be einträchtigung der Venenwendbewegungen vermeiden In den Stralijengang einer opti schen Bank bestehend aus einer Lichtquelle einer Sammellinge und einer Photozelle winl en Pappreiter gebracht dor mit Vaseline auf die Jugularvene des Patienten auf geklebt wird ·B Aufnabmeapparatur I Untersuchungsraum Mechanokardiographische Untersuchungen sollen in einem moglichst ruhig gelegenen wohltemperierten Raum erfolgen Eine besondere Abschirmung elurch schalldampfende land und Deckenverkleklung fordert die Qualitat der hurven 19t aber nicht unberlingt erforderlich Der Patient soll auf einer 60 cm hohen Fritsche leren hopfrnde hochstellbar sein muß gelagert werden Uni de Cerute fur (lie Hilfskursen bequem inloringen zu können 19t freier Zugang zum Patienten von beiden Seiten wunschenswert Der Apparat steht am besten links odler rechts neben dem hopfende des t'ntersuchungsbettes Dann kann mit einer Hand Mahrophon odle lul hapsel gelualten und mit der anderen der Apparat leczent werden 2 Einfach und Mehrfachschreiber photographische oder Direktschreiber Vechanokardiographue ist die synchrone Registrierung verscluedener Auße rungen der Herzaktion Sie kann daher nur mit Behrfachschreibern (minde stens zweifach) durchgeführt werden Wir haben in den letzten Jahren die wichtigern photographuschen und direktschreibenden Aufnalumegerate erpro ben kunnen Dabei liat sich gezugt daß fur die prakt: cle Diagnostik beide Vetholen ungefahr gleichwertig sind! Da die Hebel Direhtschreiber schon in nerall des den Herzschall umfa senden Frequenzberuches eine unzulassig Inpitu lenbegrenzung bei hohered Frequenzen zeigen ist ihre Schreibung nur init Hilfe eines be onderen kunstgruffes moglich. Er besteht in der Ampli tuden trurrung einer som "pparat selbst erzeugten Frequenz durch den Herz chall Mit dieser mittelbaren Regretrierung hunnen Frequenzen beliebiger ITunc erfißt werden Ihre lernen lung in den steileren I'requenzgangen von hi aufmarts (1g! S 3 und 4) scbeint uns wegen des dort auflivrenden vuellen Auft nung scrmogens unl edenljich Die Du en over traılachreiber geben Herzschialechwingungen im prahti ch wichtigen Bereich amplitu lengetreu nieder Der 1 orteil der Direktechreibung liegt in der unmittelbaren hontrollmoglich het Für die Herz challregistrierung ist dies son ungleich großerem Nutzen als fur die Flektrokardiographie da ilie Aufnahmebeilingungen lunschtlich der Frequenzganges der Vertarker der Lage des Mikrophones eler kontrolle der Atmung usu den weiligen Verhultnissen angepaßt werelin miliegen ·16 Aufnahmetechnik Eine scheinbare Erhohung kann bei Überlagerung der a Welle und der d Welle bei relativ kurzer Diastole vorkommen Bei Vorhofflattern kann der Grad der Blockierung an der Venenpulskurve erkannt werden Bei Vorhofflimmern fehlt wie erwahnt die a Welle Die s lelle hat praktisch keinen diagnostischen Wert Auch die zeitliche Lage des Punktes x ist nicht bedeutsam lie oben ausgefuhrt hann eine Vor Verlegung vor den II Ton keinesfalls als Zeichen einer Herzinsuffizienz gewertet werden Der Gipfel der d Welle zeigt die Trikuspidaloffnung an wodurch die Identi fizierung eines Trikuspidaloffnungstones u U moglich ward In der Regel liegt der Vitraloffnungston deutlich vor dem Gipfel von d da die Drastole des linken Ventrikels fruher begiant Der Gipfel der d Welle und der Punkt O fugl S 17) der rechtsseitigen Spitzenstoßkurve entsprechen sich wahrend 0 des linkazeti gen Apexogramms unabhangig davon ist Die Moglichkeit der Festlegung der Trikuspidaloffnung oder mit anderen Worten der Prikuspidaloffnungszeit auch ohne Trikuspidaloffnungston hat gewisse diagnostische Bedeutung da die Zeit von IIp bis zum Gipfel von d oder bis O rechts ein Maß fur den endsysto lischen Druch in der A pulmonalis darstellt Hier benutzen wir die umgekehrten Uberlegungen sie bei der Abschatzung des Druches im linken Vorhof durch Ausmessung der Mitraloffnungszeit Wir werden dort sehen (vgl S 26) daß dieser Wert nur bei ungefähr normalem Arterien druck gultig at wahrend bei stark erhohtem Druck im großen Kreislauf die Mitraloffnungszeit verlangert ist Bei der Abschatzung der Hohe des Pulmona lesdruckes muß natürlich der rechtsseitige Vorhofdruck mit beruchsichtigt werden tras anhand der lenendruckbestimmung moglich ist Erhohter rechts seitiger Vorhofdruck verkurzt erhohter Pulmonalisdruck verlangert die Tri kuspidaloffnungszeit Das y Tal zeigt das Ende der schnellen Fullung des rechten Ventrikels an y liegt also synchron mit dem III Ton und dem Ende der schnellen Fullungs welle der rechtsseitigen Spitzenstoßkurse Beide kurven konnen daher zur Identifizierung des rechtsseitigen III Tones benutzt werden wahrend der links seitige aus denselben ( runden wie der Mitraloffnungston in der Regel fruber liegt (vgl Abb 9) Eine Verzögerung der luffullung des rechten Ventrikels oder besser eine ser zogerte Entleerung des rechten Vorhofes wie sie z B ber der Trikuspidal stenose eintritt zeigt sich durch einen verzogerten Anstieg der hurve nach y an d liegt daher in diesen Fallen besonders spat (Normalwert ca 0 80 sec nach Qim EKG) 4 Spitzenstoßschreibung a) 1ufnahmegerate Die Spitzenstoßkurse schreiben wir mit denselben Abnehmern wie die Sphygmogramme (vgl S 9) ·Aufnahmetechnik Abb? Scheriatische Dar stelling der Herzschallfilter als Srebe mit unterschied Jichen Lochgroßen Ita h, und h 400 Puuhte der Vennfr quenz an die Kurre des Frequenzganges angelegten Tan Rent (141) lutt rund prahti cher Frfahrungen haben sich in Deutschland folgende Filter eingeführt t33 m 17. mx140 m Die Filter mit den kleinsten Lochern db steile Filter wie zB mund he benotigen zur Schreibung ausreichend deutlicher Schallkurven einen huheren Druck (= Verstarhungsgrad) als die Tonsiebe mit großen Lochern Sie sind deshalb fur Storgerau che empfindlicher Un ir Ohr nimmt dicht alle Schall chwingungen so auf wie sie in der lub nuelt vorkommen Fs bevorzugt die hohen Frequenzen und 14t für trefe unempfindlich Wir huren also ebenfalls durch ein Sieb Das mr-Filter hat einen alinlichen Frequenzgang we das Ohr so daß damit geschriebene Schall kurven dem Cehur eindruch an ahnlichsten sein sollten Dieser thnlichkeit rind aber (renzen gesetzt da Ge ichtseindruche Gehorseindrüchen ohnehin nicht vollig entsprechen kunnen Iraktisch hat die gelor abnliche Darstellung des Ilerz challes daber nur geringe Beleutung Sie ist nur dann zu empfehlen nenn neben einer Bezug kurse l xlist ns eine Schallhune registriert werden Lann Berden huren mit flacher Charakteristik wie me werden zwar die nie derfrequenten bekningungen hoch gut dargeetellt und die hoherfrequenter ind haufis, eclion zu erkennen Diagnostisch sufschlußreicher sind jedoch meh ·20 Aufnahmetechnik In diesem Zusammenhang wollen wir auf die Darstellung der Volumenschwankungen des linken Torhofes mit Hilfe des Ultraschalles hinweisen mit dem die verzogerte Ent leerung des linken Vorhofes bei Mitralstenosen bestimmt werden kann Die Spitzenstoß kurre macht umgekehrt die verzogerte Fullung des linken Tentrikels echtbar 5 Die Unterscheidung eines links und rechtsseitigen III Tones ist ebenfalls zuweilen moglich da der III Ton mit dem Gipfel der schnellen Fulungstelle zusammenfallt Bei Verlangerter PQ Zeit und Tachykardie kann auch die Ab grenzung eines Vorhoftones vom III Ton ermoglicht werden 6 l'ur die Unterscheidung eines Austin Flint Gerausches von einem zusatz lichen Vitralstenosengerausch bei einer Aorteninsuffizienz ergibt die Spitzen stoßhurve folgende Hinweise je weiter das Iruhdiastolkum uber das Ende der schnellen Fullung hnausreicht um so wahrscheinlicher handelt es sich um eine organische Stenose Ferner ist bei der organischen Mitralstenose die a lelle ver kleinert bei der Aorteninsuffizienz mit funktioneller Stenose dagegen Verstarkt 7 Die a Welle der Venenpulskurve und die der Spitzenstoßkurve unterschei den sich erheblich Wahrend eine Überhohung der ersteren in jedem Fall eine verstarhte Tatigheit des rechten Vorhofes anzeigt laßt die letztere emne ser mehrte Arbeit des jeweiligen Vorhofes nur erkennen wenn eine freie Kommuni kation also normale nicht stenosierte Al Klappen vorhanden sind 5 Atmungsschreibung a) Aufnahmegerat und Registrertechnik Atmungskurven schreiben wir mit Hilfe einer Einrichtung bei der der Pa trent zwischen einer l'hotozelle und einer Lichtquelle leegt (vgl Abb 10) Nur die Fmpfindlichkeit des Verstarhers muß einreguliert werden Besonders nutz lich ist ein Gleichstromverstarker bei dem die Abllingzeit der Kopplungshon densatoren der ublichen RC 1 crstarker Leine Rolle spielt Solche Atmungs AL Abb 10 Atmungsschreibung mit festmontierter Photozelle ·Aufnahmeteclink Das Mikrophon soll moglichst auf unbehaarten Stellen aufgesetzt werden sonst mussen die Haare angefeuchtet oder sogar abrasiert werden klerdungs stuche honnen Anlaß zu Storgerauschen werden Man verhindert sie durch sul liges Entkleiden des Oberkorpers kratzen des Blihrophonkabels kann ber sorg faltiger Lagerung vermieden werden Fntsprechend der Tuskultation ist manchmal die Walirnehmbarkeit der Schallerscheinung nicht in Ruchenlage sondern in linher Seitenlage in auf rechter Haltung oder bei vornubergeneigten Oberhorper am besten Das Mikro rhon muß dann mit der Hand evtl durch eine Hilfsperson gehalten werden wober auf festen hontakt mit dem horper zu achten ist d) Atemstillstand Die Schallschreibung erfolgt in der Regel am besten in exspiratorischen Item tillstand Er muß mit dem Patienten zunachst einige Male geubt wer den Manche Gerau-chr sind allerdings inspiratorisch lauter (z B bei Trthusri alınsuffizienz) Die lerinderung von Tonen und Cerauschen bei der Atmung ist u V on differentialdiagnostischer Berdeatung Man schreibt daher am be sten unter verscheiden tiefer limung bei gleichzeitiger Registrierung der Tho Faxwandbewegung e) Regulierung der I erstarlerempfindlichkeit Die optimale Einstellung der Verstarkerempfindlichkeit ist von großer Bedcu tung fur gute Schallkarven Die meisten hurven werden mit zu geringer Emp findlichkeit ge chrieben Das ergibt zwar schon aussehende Phonokardio branime mit ruhiger Null Linie aber clay worauf es ankommt vor allem ein Irıses Gerausch 1st oft nicht dargestellt Andererseits hunnen durch zu hohe Veraturkung Gerausche vorgetauscht werden Fe empfiehlt sich daher die Mull Linie durch den ubiquitaren Storpegel in den niederen Frequenzgangen 2 bis 3 mm in hoheren nicht breiter als 1 bis 2 mm werden zu lasen Fq wird nicht immer moglich sein alle akustischen Phanomene eines Patien ten mit einem einzigen Verstark ungerad aufzunehmen In unklaren Fallen ollte die Verstarhung varnert nerden Besonders bei den Direktschreibern 1st die Aus chlaggroße begrenzt so daß Gerauscle großer und kleiner Intensitat manchmal nicht zugleich in volhig naturgetreuer Weise gebracht werden kon upn So wird beispielssei e einmal ein lautes sistolisches Gerausch bandformig ent tellt und es erscheint ein ler e Diastolikum Umgchelirt 1st mit schnacher Jer tarhung day Diastolikum kaum zu erkennen walırenil die Gestalt lexy stolikums élen tatsıchlichen Implitudlenserhaltnissen entsprechen gezeichnet t 1) Wormales I honolardiogramm Brinc unen sind die zwei Herztone in allen Frequenzgang n deutlich zu erkennen Uler der Spitzt hat gen ohnlich der I uber der Basis sler II Ton ·2 Aufnahmetechnik Mit Hilfe eines sehr kleinen Untern assermikrophones das aus einem U Boot Horchgerat entwickelt wurde konnten W ALLACE und Lewis im Herzen Schall aufnahmen durchfubren Das Lkrophon ist an der Spitze eines Katheters be festigt Ein ahnliches Verfahren benutzt eine franzosische Arbeitsgruppe wah rend LUISADA und Mitarbeiter die Druckschwankungen aus dem Herzinnern elektrisch differenzieren und so Schallkurven ohne Einführung eine, be on deren Mikrophones erhalten Beim letzteren Verfahren gehen naturlich die mechaniscben Fehlerquellen des Herzkatheters mit ein die sich bei den boheren Frequenzen starker bemerkbar machen Allgemein hat sich bei diesen Untersuchungen ergeben daß die Gerausche am Entstehungsort sehr viel großere Intensitat haben als in der Umgebung In der Richtung des Blut tromes oder eines pathologischen Ruckflusses breiten te sich verstarkt aus Differentialdiagnostisch kommt dem Verfabren Bedeutung zu Alle anderen Untersuchungen we z B die Druchmessung und die Blut abnahme zur Orumetrie sind gleichzeitig lurcbfuhrbar Die Unterschendung von Ventrikel und Vorhofseptumdefehten ist auf diese Verse moglich da bei den ersteren immer ein lautes Systolikum im rechten Ventrikel nachweisbar ist wahrend ber Vorhofseptumdefekten vor allem in der A pulmonals das Gerausch der relatisen Stenose beobachtet wird Beim offe nen Ductus arteriosu, findet sich das typi che Maschinengerausch nur in der Pulmonalarterie wahrend im Vorhof und Ventrikel meist keine Gerausche vorhanden sind Die intrahardzale Phonokardiographie hat uns einige neue Erkenntnisse permittelt So ist an den katheterismus des rechten oder linken Herzens gebunden Die Aufgaba der Vochanokardiographie ist es aber nach Moglichkeit ohne diese eingreifenden Unter suchungen zu einer Diagnose zu kommen 9 Ballistokardiographie Fur dio Ballı tokardiographio gibt es verschiedene Apparaturen Prinzipiell unter scheidet man die Beschleunigungs und Elongationsballistokardiographie Der letzteren wird neuerdings Bedeutung für die Schlagvolumenbestimmung beigemessen Die Ergeb nisse werden allerdings unterschiedlich beurteilt Uberhaupt ist der diagnostischollert des Verfahrens noch umstritten 10 Rheographe Die Rheographie kann mit Hilfe eines Zusatzgerates ebenfalls mit handelsublichen Flektrokardiographen durchgeführt werden Widerstandsänderungen die mit diesem Verfahren erfaßt werden beruhen vorwiegend auf Änderung des Blutgehaltes im kor per Deshalb wird die Rheographie zum Nachweis von Durchblutungestorungen des hopfes und der Peripherie zur Tenenpulsschreibung o á verwendet Die sogenannte Querrheographie trägt zur Lokalisation von Gefäßverschlussen in den Extremitaten bei ·8 Aufnahmetechnik pen verursacht sein sollen Grundsätzlich muß hierzu jedoch gesagt werden dat die Offnung und Schließung normaler hlappen geräu chloe geschieht Die Abgrenzung der vier Schwingungsgruppen we ste LCISADA zum Beispiel Fornummt ist uns nicht moglich Der I Ton wird durch die in pannung der Kammerwande ein chließlich der Segelklappen um den inkompre siblen hanımerinhalt erursacht Der normale Il Ton hat Frequenzen von ca 100 bis 120 Hz Er entsteht durch die in pan nung der bereits geschlo senen Aorten und Pulmonalhlappen beim plotzlichen Druckabfall in den Ventrikeln In der Regel geht der fortenschluß voran und erzeugt Schwingungen hoherer Frequenz Schon beim Gesunden vor allem im Inspirium Lonnen die berden Inteile getrennt ein (vgl S 21 und Tab 1) Die Lautstarke der Herztone hangt von kardialen und extralardıalen Fal toren ab Zu den ersterun zahlen folgende 1 Die Große der auftretenden Krafte (z B Aortendruck Pulmonalsdruck) 2 Die Schwingungsfahigkeit der Kappen (zB Abschwachung des II Tone bei Aortensteno e oder Vitral tepo e mit rerkalkter lentilebene) 3 Die Stellung der Klappen (z B Terst akung des I Tones bei fruheinset zenden Extrası tolen ber verkurzter oder sehr stark verlangerter Uber leitung zeit und bei der Jfıtralsteno e die Ab chwachung des I Tones ber maßig verlangerter 41 t berleitung) Inter den extrakardialen Faktoren spielt der Luftgehalt der Lungen eine große Rolle Ein Emphi sem enchwert die Schallchreibung sehr Das : t der Crund warum die Schallkursen von Jugendlichen in der Regel viel choper nu fallen Durch das Emphysem terden vor allem die boheren Frequenzen ab ge chwacht Wir sehen deshalb die Herztone merst recht gut in t und mi Auch die Diche der Vuskelchicht und der Fettgehalt der Brustwand sind von Ein floß Die Mammae mussen bei der Schallschreibung ebenso umgangen werden wie bei der Auskultation Herzgerausche sind bekanntlich nicht immer pathologisch Die Unterschei dung der krankhaften ron den bedeutung lo en werd im Kapitel Herzge rauche | 3 besprochen g) Inten itatstergleich der Basistune Der Verglerch der Intensitat der II Basistone spielt seit Altersher eine große diagnosti che Rolle Die Phonokardiographie hat zeigen konnen daß die fruheren an chauungen (man nehne rechts vom Sternum den Sorten und links den Pulmonalia chloß wahr) den Tatsachen nicht rollig entsprechen Beim Torten chluß werden namlich großere Krafte wirksam o das die dabei erzeugten Schallerscheinungen wel weiter horbar sind als diejenigen des Pulmonalis schlus es Zur Identifizierung des Aorten und Pulmonalllappenschlu ses dient me wir zeigen konnten die Inzisur der Carotispulskurie Du sie durch den forten chluß entsteht und eine gewi e Zeit zur Fortleitung in die Carotis notig ist (sogenannte zentrale Pulswellenlaufzeit durchschnittlich 0 02 bt ·Bezeichnung Entstehungs mechanusmus Mechanokardiographische Beziehungen 28 Ort der besten Registrierbar hest Frequenz bang Absolute Herzdamp fung physiologisch t-mi pathologisch mg-m It Ton (orlofton) (vgl Abb bb 8b 16 38 03) Verstarkte Vorhof tatigheit th Summations galopp (III+IV) Abqolute Herzdamp fung t-m Summe beider Me charusmen bei hur zer Diastolo und verlängerter Uber leitungszeit orhofton beginnt ca 0 05–0 10 Beo nach Anfang von P Rechtseitiger und linksgeztiger Vorhofton lassen sich bei Vitregistrierung der Atmung unter acheiden Verstarkung des rechtsseiti gen Vorhoftong im Inspirium auder dem große a Wollen im Phlebogramm Der IV Ton allt mit der Vorhofswelle der entsprechenden Spitzenstoßkurve zusammen Die Entscheidung ob ein Sumnations galopp ein III oder IV Herzton vor liegt vat meistens schwierig Die zeit Ticho Beziehung zur Spitzenstoßlurvo erlechtert sie Beim III Ton muß die schnelle Fullungswelle ausgesprochen sein und Gipfel zeitlich mit dem Extraton zuqammenfallen Der Vorhof ton muß mit der a Welle der Spitzen stoßhurre ubereinstimmen Ber Ver langsamung der Pulsfrequenz weichen beide komponenten des Extratong aus einander Der Vatraloffnungston zeigt bewegliche Klappen an. Der Abstand vom Aorten schluß ist ein ungefähros Maß für den Druckinli Vorhof Der Straloilnungs ton muß mit dem Punkt O in der links seitigen Spitzenstoßkurvo 2ammen fallen Mechanokardiographische Diagnostik + Mitraloff nungston (vgl Abb 20 26 34 49) Mutte zu schon Ster nalrand und Herzspitze Zuruckschnellen der stenosjerten aber be weglichen Vitral Llappen in die vor holkonkave Lage (kommt nur bei or ganischen Stenosen

·10
Aufnahmetechnik
Avstad
wth
Abb 3 Normales Carotissphygmogramm
Herrschallmikrophon 3/4 JCR linkssternal
Papiervorschub 100 mm/sec
huryen
EKG Ableitung II
Carotıpulskurvo
Herzschall m hi
Herzschallkurven ohne Besonderheiten Umformungszeit 006 sec Druckanstiegs
Zeit 0095 Rec Anspannungszeit 009 sec Austierbungszeit 0 295 sec zentrale Puls
wellenlaufzeit 0035 sec Fur den Steilanstieg der Pulskurve ergibt sich 008 sec
c) Normales hurienbrid
Day normale Carotissphygmogramm zeigt eine kleine a lelle einen steilen
schnellen Anstreg (normalerweise bis 0 06 sec) der manchmal von einer ana
hroten Welle unterbrochen ist einen plateavartigen Gipfel im absteigenden
Schenkel eine deutliche Incisur die dem Aortenschluß entspricht und eine mehr
oder senger deutliche dikrote Welle Die Iazısur liegt beim richtig geschriebe
nen Sphygmogramm oberhalb der Null Linie Außerdem muß stch der Steil
anstreg scharf von dem allmahlichen nahrend der Anspannungszeit abheben
(vgi Abb 3)
Normale 4orten und Iliacapulskurven unterscheiden sich durch ihre rundere
Form deutlich von der Carotispulskurve Die a llelle fehlt und oft ist keine
Inzisut vorh inslen Bei erhohtem Scblagvolumen ist eine anakrote Welle er
hennlar
d) Vechanolardiographische Synopsis
\us der Simultapschreibung von HKG Herzschall und Carotispulshurve er
gibt sich eine bamoslynamische Unterteilung der Systole (vgl Abb 4)

·32 Mechanokardiograph19che Diagnostik thanh ma w My b Abb 15 a/b III Herzton Herzschallmikrophon a) 2 /3 JCR linkssternal b) uber der Herzspitze Papiervorschub 100 mm/sec hurven EKG Ableitung II Herzschallt m; mg Herztone unauffallig Mittelfrequentes angedeutete spindelformiges protosystolisches Gerausch (akzıdentell) o 12 sec nach Beginn des II Tona ein niederfrequenter III Herz ton erkennbar uber der Spitze dagegen deutlich dargestellt 18 wahrung Ab! 16 IV Herzton (i orhofton) Herzschallmikrophon 3/4 JCR lirikssternal Papiervorschub 100 mm/sec hurven EKG Ables tung II Herzs hall ttn mg Die Flerztone sind unauffällig 0 10 BEC vor Beginn des I Tones 19t en niederfrequenter Vorhoftonerkenn bar Uncharakteristisches vorwi0 gend mittelfrequentos vom I Ton durch ein kurzes freres Intervall getrenntes im letzten Drittel der Systole endendes akzıdentelles Co TĀusch Franli silmusten kommer ·12 Aufnahmetechnik von HEGGLIV und HOLZMANN aufweisen muß Außerdem ist die Austrerbungs zeit verlingert ber hochgradiger Aortenstenose 5 Systolendauer Normalserte entsprechen der Formel von Hecoln und HOIA fur die QT Dauer + 002 sec 6 Zentrale Pulsuellenlauf ert Normal ca 003 sec bei Kindern und Jugend lichen ca 001 sec verkurzt bei Aortenshlerose und Hochdruck 7 Pulcucllenanstregs est Normal ca 0 06 sec verlangert bei Aortenstenowe Bei der Bestimmung der Umformungszeit ist zu beachten daß das Worseg ment les I Tones mit seinen niedrigen Frequenzen ausgeszebt wird Deshalb empfiehlt sich der Frequenzgang m Uber der Spitze und Basig beginnt nur das Hauptsegment des I Tones gleichzeitig in niedrigen Frequenzgangen findet sich dagegen ein fruherer Beginn des I Tones über der Spitze Bei der Aus messung der hamodynamischen Zeiten konnen nur technisch einwandfreie Carotispulskurven verwendet werden weil sich sonst für die Druckanstiegs und Anspannungszeit falsche Verte ergeben Die Lage der Inzisur ist dagegen auch bei achlechter Technik uberraschend konstant so daß hier weniger Fehler quellen zu befurchten sind Die Bestimmung der Pulswellengeschwindigkeit hat heine prahtische Bedeutung Weder hat sich die sphygmographische Schlag unrl Minuten olumenbestimmung in die Klinik einfuhren lassen noch ist die Pulswellengeschwindigkeit ein gutes Maß fur sklerotische Prozesse an der Aorta es sei denn man beseitigte eine sympathicotone Gefaßeinstellung durch Pilo karpın Verabfolgung (cave Nebenwirkung!) Die Form der Pulshurvo ist dazu benutzt worden Ruckschlusse auf die Gefabwand beschaffenheit zu ziehen Mach Do zetor teilt man verschiedeno Stadien der Hyper tengjon bestimmten Pulskurvenformen zu Ganz grob gesagt wird mit zunehmendem Alter Gefaßsklerose und hohernerdendem Druck eine Tendenz zur Abrundung des Pulskurvengipfels und Verminderung der Dikrotze beobachtet Wegen der unterschiedlichen Pulswellengeschwindigkeit konnen Aorten und Iliacapulshurven zur zeitlichen Festlegung von Vorgangen am Herzen nicht herangezogen werden Ihre Schreibung ist für den Nachweis von Stenosen in der Aorta (> B Isthmusstenose oder endangitische Prozesse) von Wert 3 Venen und Leberpulsschreibung a) Aufnahmegerate Seit einiger Zeit bevorzugen wir zur Tenen und Leberpulsschreibung einer Empfehlung HARTHIAvis folgend die gewohnliche Arterienpulskapsel oder den Flongationsmesser Bi her wurden Oberwiegend photo-lektrische Abnehmer verwendet da sie eine Be einträchtigung der Venenwendbewegungen vermeiden In den Stralijengang einer opti schen Bank bestehend aus einer Lichtquelle einer Sammellinge und einer Photozelle winl en Pappreiter gebracht dor mit Vaseline auf die Jugularvene des Patienten auf geklebt wird ·36 TABELLE 3 Die richtgeen funktionellen Gerausche und ihre Unterscherdung von den entsprechenden organisch bedingten Alappengera uschen hamo Art des funktionellen Vitiums I orkommen Unterscheidungsmerkmalo von den entsprechenden organischen Gerauschen Luetin Itant funktionello Mitralstenogo Bei Aorteninsuffi zienz Ductus ar terious apertus bei Hochdruck est auch bei Mitral insuffizienz Abzugrenzen von Mitralstenose hen paukender I Ton hein Mitralonungaton keine ver langerte Umformungazoit Bei Sinugrhythmus pragyatolisches Croscendo Verstarhto a Welle in der SpitzenstoDkurte Fruh diastolisches Gerausch hat rucdrige Frequenz und dauert nicht langer als schnelle Tinfußphia. e gl Spitzenstoßkurve Hechanokardiographische Diagnostih funhtronelle Trikuspidalstenose Ber Torhofseptum defekt oder Dilata tion des rechten Ventrikels aus an deren Ursachen Abzugrenzen von Trikuspidal teno90 Gemeinsam ist beulen inpiratorische Verstärkung (Aternkurve) Relative Stenose niedrigere I requenz kurzere Dauer da nur in Phase der schnellen Fullung markiert durch das Erro der schnellen Fullungswelle in der rechteseitigen Spitzenstoßkurte Uberschreitet y in der Venenpalskurre nucht Begleita stolakum Hei Horten luffizienz funktionelle torterstenove Bei Aorten auffizienz Abzugrenzen von Tortenstenose heine Hahnenkammkurse hino Abschwachung der Tone heine lortleitung in dio Carotis Maximum des Spindelgerau sches in der ersten halfte der Statole Bei relativer Stenogo autochthones Caroti geräusch laher Verspatung bis zum Tin treifen der Pulswolle ·14 Aufnahmetechnik & འགཏད་དང་གདིང་ག་ལ་ u Abb 6a/b Normalel enenpulskurve a) Die 3 Gipfel der Tenenpulshurie werden mit & sd bezeichnet der systolische Kollang mit x und der diastolische mit y dat nur bei langer Diastolendauer vorhanden b) Herzschallmikrophon Mitte des Sternums in Hohe der 3 Rippe Papiervorschub 60 mm/sec kurven Herzschall mit Venonpulskurve (Elongations geber) ELG Ab itung IT Morinale leratone in t Vorhof tone Die Venenpulskurye zeigt eine etwas gespaltene Vorhofwelle cine deutliche & und d elle Dus x liegt viel tiefer als das Tal dist angedeutet crkennbar b dem Abfall der Carotopulskurve Der tiefste Punkt liegt am so spater je starker die Carotisbemischungen sind Da die Inzısur dem II Ton folgt kann auch s danach liegen Das y Tal enteteht durch die chnelle Torhofentleerung in der fruhen Diastole Wahrend fruher allgemem die Ansicht berrechte der Tenenpals musse als Volumenpult un deshalb photoelektrische registriert werden hat sich gezeigt ·40 Mechanokardiographische Diagnostik محار لمس سالسا Metro Tim Abb2a/b Akzidentelles systolisches Girausch Herzschallmikrophon 2/3 JCR linkssternal Papiervors hub 100 mm/suc hurven a) EKG Ableitung II Herząchallt m 1 b) EKG Ableitung II Herzschallt ni mg I Herzton ohne Besonderheiten Der II Ton ist mit einem Intervall von 0 04 seo go spalten Tom 1 Ton durch eine kurze Pause getrennt kommt ein vorwiegend mittel frequentes kaum uber die Mitte der Systolo hinausreichendes Gerausch mit wech seln ler Amplitude zur Aufzeichnung همه لیست may Abb 23 Hochfrequentes musikalisches Ge rausch (ahzıdentell) Herzschallmikrophon 3/4 JCR link para. sternal Papierforschub 200 mm/sec hurren Fh Ableitung II Herzschallt m 111 In h kommt ein aus regelmißigen Schwin gungen aufgebautes angedeutet spindelfor miges mesosystolisches Cerausch zur Dr stellung Scane Frequenz liegt bei 600 JIz Der II Ton 1st mit einem Intervall von 00. sec gespalten - Auskultatorisch hatte das Geräusch piepsenden Klangcharakter motorja mil gay bondo ·16 Aufnahmetechnik Eine scheinbare Erhohung kann bei Überlagerung der a Welle und der d Welle bei relativ kurzer Diastole vorkommen Bei Vorhofflattern kann der Grad der Blockierung an der Venenpulskurve erkannt werden Bei Vorhofflimmern fehlt wie erwahnt die a Welle Die s lelle hat praktisch keinen diagnostischen Wert Auch die zeitliche Lage des Punktes x ist nicht bedeutsam lie oben ausgefuhrt hann eine Vor Verlegung vor den II Ton keinesfalls als Zeichen einer Herzinsuffizienz gewertet werden Der Gipfel der d Welle zeigt die Trikuspidaloffnung an wodurch die Identi fizierung eines Trikuspidaloffnungstones u U moglich ward In der Regel liegt der Vitraloffnungston deutlich vor dem Gipfel von d da die Drastole des linken Ventrikels fruher begiant Der Gipfel der d Welle und der Punkt O fugl S 17) der rechtsseitigen Spitzenstoßkurve entsprechen sich wahrend 0 des linkazeti gen Apexogramms unabhangig davon ist Die Moglichkeit der Festlegung der Trikuspidaloffnung oder mit anderen Worten der Prikuspidaloffnungszeit auch ohne Trikuspidaloffnungston hat gewisse diagnostische Bedeutung da die Zeit von IIp bis zum Gipfel von d oder bis O rechts ein Maß fur den endsysto lischen Druch in der A pulmonalis darstellt Hier benutzen wir die umgekehrten Uberlegungen sie bei der Abschatzung des Druches im linken Vorhof durch Ausmessung der Mitraloffnungszeit Wir werden dort sehen (vgl S 26) daß dieser Wert nur bei ungefähr normalem Arterien druck gultig at wahrend bei stark erhohtem Druck im großen Kreislauf die Mitraloffnungszeit verlangert ist Bei der Abschatzung der Hohe des Pulmona lesdruckes muß natürlich der rechtsseitige Vorhofdruck mit beruchsichtigt werden tras anhand der lenendruckbestimmung moglich ist Erhohter rechts seitiger Vorhofdruck verkurzt erhohter Pulmonalisdruck verlangert die Tri kuspidaloffnungszeit Das y Tal zeigt das Ende der schnellen Fullung des rechten Ventrikels an y liegt also synchron mit dem III Ton und dem Ende der schnellen Fullungs welle der rechtsseitigen Spitzenstoßkurse Beide kurven konnen daher zur Identifizierung des rechtsseitigen III Tones benutzt werden wahrend der links seitige aus denselben ( runden wie der Mitraloffnungston in der Regel fruber liegt (vgl Abb 9) Eine Verzögerung der luffullung des rechten Ventrikels oder besser eine ser zogerte Entleerung des rechten Vorhofes wie sie z B ber der Trikuspidal stenose eintritt zeigt sich durch einen verzogerten Anstieg der hurve nach y an d liegt daher in diesen Fallen besonders spat (Normalwert ca 0 80 sec nach Qim EKG) 4 Spitzenstoßschreibung a) 1ufnahmegerate Die Spitzenstoßkurse schreiben wir mit denselben Abnehmern wie die Sphygmogramme (vgl S 9)

·Mechanokardiographische Diagnostik
b
he
C
I INI !
1412
d
11
Abb 27 Schallerscheinungen bei Mitralstenosc
a) zeigt die linksgertige Spitzenstoßkurve ohne schnelle Fullungsnello In kurve b) ist
die Amplitucle des I Tones vergroßert und ein Jitraloffnungston vorhanden Proto
drastolisches Decrescendo und prăsystolisches Crescendo des intralstenosengerausches
sind durch ein freies Intervall getrennt wahrend sie in c) zu einem holodiastolischen
Gerausch verbunden sind Beispiel d) gibt ein Mitralvitium weder bei dem die Intensi
tät des I Tones verhaltrusmă Bıg gering ist Der Matraloffnungston fehlt Tom II Ton
durch ein kurzes freles Interrati getrennt erscheint ein kurzes dizat əlisches Decrescendo
getausch Dieser Befund ist haufig bei unreinen Vitralſchlern was durch das systoli che
Ducre cendogeräusch angedeutet serden soll Bei e) ist eine verlängerte 1 Q Zeit ange
nommen Dann endet das prasystoliche Vitralstenosengerausch schon vor dem I Ton
und werst Spindelform auf

·18 Aufnahmetechnik م السمومیت های دانلود Abb 8 a/b Normale Spitzenstoblurve a) Die Spitzenstoblurve besteht aus einer Vorhofwello (a) einer systoli echen Welle (s) und der schnellen Ful lungsuelle (SF) Das Tal zwischen Systolischer Wello und schneller Ful lungswelle wird als Punkt O bezeichnet b b) Herzschallmikrophon Sternummitte Pulskapsel Uber dem Spitzenstoß in linker Seitenlage Papier vorschub 50 mm/sec hurven Herzschall mi und t Spitzenstoßkurve ELG Ableitung II I und II Herzton ohne Besonderheiten Der niederfrequente III erscheint synchron mit dem Cipfel der schnellen Fullungswelle und der It Ton fällt zeitlich mit der & Welle zusammen Trikuspidal und Mitraloffnungstone fallen mit dem rechts bzw links sertigen Punkt O zusammen Sie konnen auf diese Weise u U voneinander un terschieden werden 3 Das Verscbmelzen des Vitraloffnungstones mit dem II Ton bei starker Druckerhohung im linhen Vorhof 1st pur dann anzunehmen wenn der Punkt 0 dem II Ton unmittelbar folgt Sonst ist das Fehlen des Mitraloffnungstones klappenbedingt (vgl S 26) 4 Hauptsachlich fur die Bewertung von Mitral und Trikuspidalstenogen bat die Spitzenstoßlure Bedeutung erlangt Durch den behinderten Blutcinfluß ergibt sich ein typische Abflachung der schnellen Fullungswelle die bei schwe ren Stenosen vollig verschwinden kann ·48 Mechanokardiographische Diagnostik b) Matralınsuffi ren Charakteristisch fur die Nitralinsuffizienz ist ein hochfrequentes systoliches Gerausch mit einem P m uber der Herzspitze Veistens findet man außerdem eine Abschwachung des I Tones die nicht hochgradig zu sein braucht Das st stolische Gerausch stellt sich regen seiner meist großen Intensitat in allen ge brauchlichen Frequenzgangen dar Bei schweren Fallen beginnt es unmittelbar nach dem I Ton und reicht bis zum II Ton Es zeigt in der Regel ein deut liches Decrescendo Jedenfalls gilt dies für die niedrig abgestimmten Kurven in den hoch abgestimmten sehen wir dagegen manchmal ein deutliches Cres cendo (vg! Abb 28 30 41) aus dem gegensatzlichen Verhalten muß auf eine Frequenzzunalıme gegen Ende der Systole geschlossen werden An diesem Bui spiel ist gut erkennbar daß Formbeschreibungen von Ger ruschen ohne genave Bezeichnung der verwandten Filter wertlos sind Bei Kindern und Jugend lichen reichen die Gerausche fast immer bandfurmig bis zum II Ton Ein Crescendo im letzten Drittel der Systole ast haufiger als beim Erwachsenen Echte systoli che Crescendogeräusche oder be er ge agt Spatsystolika gibt es bei einer besonderen Form der Mitralinsuffizienz der sog funktionellen muskularen Mitralinsuffizienz nach A WEBER Sie entsteht durch Versagen der Papıllarmuskeln z B durch einen My ohardinfarkt Die Insuffizienz be ginnt dann erst sprt in der Systole wenn der hammerdruch sein Maximuni erreicht hat (vgl Abb 31) ما هم دارد و با اوس s osobine funi kumenismanli hamart Abb 30 Jitralinsuffizienz Herzschallmikrophon Herzspitze Papiervorschub 100 mm/sec Kurren EKG lbleitung II Herzschall hy met Unauffälliger I und II Flerzton. O 1 sec nach Beginn des II Toneg erscheint in t unul m ein deutlicher III Herzton Hochfrequentes holosystolisches Geräusch das in hı eber bandformig ist in m dagegen Decrescendocharakter aufweist ·20 Aufnahmetechnik In diesem Zusammenhang wollen wir auf die Darstellung der Volumenschwankungen des linken Torhofes mit Hilfe des Ultraschalles hinweisen mit dem die verzogerte Ent leerung des linken Vorhofes bei Mitralstenosen bestimmt werden kann Die Spitzenstoß kurre macht umgekehrt die verzogerte Fullung des linken Tentrikels echtbar 5 Die Unterscheidung eines links und rechtsseitigen III Tones ist ebenfalls zuweilen moglich da der III Ton mit dem Gipfel der schnellen Fulungstelle zusammenfallt Bei Verlangerter PQ Zeit und Tachykardie kann auch die Ab grenzung eines Vorhoftones vom III Ton ermoglicht werden 6 l'ur die Unterscheidung eines Austin Flint Gerausches von einem zusatz lichen Vitralstenosengerausch bei einer Aorteninsuffizienz ergibt die Spitzen stoßhurve folgende Hinweise je weiter das Iruhdiastolkum uber das Ende der schnellen Fullung hnausreicht um so wahrscheinlicher handelt es sich um eine organische Stenose Ferner ist bei der organischen Mitralstenose die a lelle ver kleinert bei der Aorteninsuffizienz mit funktioneller Stenose dagegen Verstarkt 7 Die a Welle der Venenpulskurve und die der Spitzenstoßkurve unterschei den sich erheblich Wahrend eine Überhohung der ersteren in jedem Fall eine verstarhte Tatigheit des rechten Vorhofes anzeigt laßt die letztere emne ser mehrte Arbeit des jeweiligen Vorhofes nur erkennen wenn eine freie Kommuni kation also normale nicht stenosierte Al Klappen vorhanden sind 5 Atmungsschreibung a) Aufnahmegerat und Registrertechnik Atmungskurven schreiben wir mit Hilfe einer Einrichtung bei der der Pa trent zwischen einer l'hotozelle und einer Lichtquelle leegt (vgl Abb 10) Nur die Fmpfindlichkeit des Verstarhers muß einreguliert werden Besonders nutz lich ist ein Gleichstromverstarker bei dem die Abllingzeit der Kopplungshon densatoren der ublichen RC 1 crstarker Leine Rolle spielt Solche Atmungs AL Abb 10 Atmungsschreibung mit festmontierter Photozelle ·52 Mechanokardiographische Diagnostik milf from a fare in manat mrefun بال my mi Abb 34 a/b Unrcines Mitralvitium mit Osopbaguspulekurve* Herzschallmikrophon uber der Herzspitze Papiervorschub a) 100 mm/sec b) 50 mm/sec kurven a) EKG Ableitung II Herzschall t mhi b) EKG Ableitung II Oesophaguspulskurve Herzschall m hi Unmittelbar nach dem I Herzton der eine verhaltnismaßig große Am plitude besitzt beginnt ein hoch b frequentes hology stolisches an gedeutet decrescendoformiges Ge rausch 007 sec nach Beginn des II Tones erscheint in m und h, ein deutlicher Vitral offnungston Lin niederfrequenter III Herzton fallt 0 12 sec nach Beginn des II Tones ein 011 sec vor Beginn des I Tones ein niederfrequenter Vorhofston Außerdem er kennt man ein prasystolisches Crescendogera usch Die Umformungszeit ist auf 0 08 sec verlingert - Erganzend zu den Schallerscheinungen des unreinen Mitralfehlers bringt die Osophaguspulskurve als Zeichen einer håmodynamisch recht bedeutsamen Insufh zienz den unmittelbaren Ubergang der Ventrikelzacke in die Vorhofauffullungswelle die ihren Gipfelpunkt zum Zeitpunkt des II Tones erreicht Fur die Stenose sprechen die betonte Vorhofkontraktionswelle und die Abknichung im Steưlabfall der Vorhof auffullungswelle zur Zeit des Jitralofnungstones Wir danken Herrn Pry Doz De hunn Univ Poliklinik Heidelberg (Direktor Prof Dr H Plugge) fur die Überweisung dieses Patienten ·22 Aufnahmetechnik 6 Ösophagophonokardiographie a) Aufnahmegerate Hierzu werden kleine Kristallmikrophone direkt in die Speiserohre eingefuhrt Prin zipiell ist dies besser als die Registrierung durch Vermittlung eines luft oder wasser gefullten Osophagusschlauches Ein Instrumentarium zur örtlichen Betaubung des Rachens wird außerdem benotigt b) Registrierter hnih Nach Anasthesierung wud das Mikrophon bis hinter das Herz eingefuhrt d l bus ca 40 cm von der Zahnreihe entfernt Die Schreibung wird gewohnlich im Sitzen durch gefuhrt c) Normales hurrenhold Das Osophagophonokardiogramm hat mehr niedrige Frequenzen als das von der Brustwand Vor allem die Vorhoftone lassen sich bosser darstellen d) Mechanohardrographische Synopsis Die zeitlichen Verhaltni, se des Osophagophonokardiogrammes sind dieselben wie die der Thoraxherzschallkurve 7 Osophaguspulskurvenschreibung a) Aufnahmegerate Als Rezeptor fur die Volumenschwankungen des linken Torholes dient ein Herz katheter an dessen Ende ein Condomgummi angebracht 14t Mit Hilfe eines Dreiwege hahnes und einer Spritze laßt sich zunachst die Gummublase mit Luft fullen und danach mit dem hristallmikrophon oder einem anderen Druckwandler verbinden Auch speziell angefertigte Infratonmikrophone (Kondensatorprinzip) eignen sich fur die Einfuhrung in den Osophagus Ein Instrumentarium zur Rachenanasthesie ist hier gleichfalls erfor derlich b) Registriertechnik Vach sorgfaltiger Anästhesierung der Gaumenbogen und des Rachens wird der katheter bis hinter den linken Vorhof eingefuhrt Die richtige Lage kann an der kurven form odor rontgenologisch kontrolliert werden Die Registrierung erfolgt gewohnlich im Sitzen c) of males hunenbild Der Osophaguspuls zeigt ähnlich wie das Phlebogramm dret eller Die Vorhofkontraktionswelle erreicht ihr Maximum nach dem Ende der P Zacke die uyatolische Welle 140 meist kleiner als im lenenpuls und endet auch fruher die Vorhof suffullungsaclle entspricht ungefähr der d Welle des Venenpulses So erreicht uhren Gipfelpunkt normalerwewe nach Einfall des II Herztones (vgl Abb II)

·54
Mechanokardiographische Diagnostik
annih
AM
Abb 35 Aortenstenose mit geringer Insuffizienz und ventrikularer Extrasystolic
Herzschallmikrophon ? JCR mediosternal
Pulsubnehmer uber dem Spitzenstoß
kurven
Herzschall m mit
Spitzenstoßkurve (linksseitig)
EKG Ableitung II
Die Kurve wurde bei linker Seitenlage des Patienten geschrieben Normallauter I Ton
Der II Ton I t rom Ende des ajatolischen Gerauselies nicht sich rahzugrenzen Hoch
frequentra bystolisches Gerausch mit spindelformiger Gestalt kurzes gleichfalls
hochfrequentes diastolisches Da crescendogeräusch Das systolische Geräusch zeigt ber
der Fxtrasystole entsprechend dem rerminderten Schlagrolumen eine kleinere
Amplitude - In der Spitzenstoßkurve des 60jähtigen Patienten fehlt die schnelle
Fullungswelle was in diesem Alter nicht pathologisch ist Ana estrangstolischen Schlas
keine a llelle kürzere und abgerundete Form der systolischen Welle

·2 Aufnahmetechnik Mit Hilfe eines sehr kleinen Untern assermikrophones das aus einem U Boot Horchgerat entwickelt wurde konnten W ALLACE und Lewis im Herzen Schall aufnahmen durchfubren Das Lkrophon ist an der Spitze eines Katheters be festigt Ein ahnliches Verfahren benutzt eine franzosische Arbeitsgruppe wah rend LUISADA und Mitarbeiter die Druckschwankungen aus dem Herzinnern elektrisch differenzieren und so Schallkurven ohne Einführung eine, be on deren Mikrophones erhalten Beim letzteren Verfahren gehen naturlich die mechaniscben Fehlerquellen des Herzkatheters mit ein die sich bei den boheren Frequenzen starker bemerkbar machen Allgemein hat sich bei diesen Untersuchungen ergeben daß die Gerausche am Entstehungsort sehr viel großere Intensitat haben als in der Umgebung In der Richtung des Blut tromes oder eines pathologischen Ruckflusses breiten te sich verstarkt aus Differentialdiagnostisch kommt dem Verfabren Bedeutung zu Alle anderen Untersuchungen we z B die Druchmessung und die Blut abnahme zur Orumetrie sind gleichzeitig lurcbfuhrbar Die Unterschendung von Ventrikel und Vorhofseptumdefehten ist auf diese Verse moglich da bei den ersteren immer ein lautes Systolikum im rechten Ventrikel nachweisbar ist wahrend ber Vorhofseptumdefekten vor allem in der A pulmonals das Gerausch der relatisen Stenose beobachtet wird Beim offe nen Ductus arteriosu, findet sich das typi che Maschinengerausch nur in der Pulmonalarterie wahrend im Vorhof und Ventrikel meist keine Gerausche vorhanden sind Die intrahardzale Phonokardiographie hat uns einige neue Erkenntnisse permittelt So ist an den katheterismus des rechten oder linken Herzens gebunden Die Aufgaba der Vochanokardiographie ist es aber nach Moglichkeit ohne diese eingreifenden Unter suchungen zu einer Diagnose zu kommen 9 Ballistokardiographie Fur dio Ballı tokardiographio gibt es verschiedene Apparaturen Prinzipiell unter scheidet man die Beschleunigungs und Elongationsballistokardiographie Der letzteren wird neuerdings Bedeutung für die Schlagvolumenbestimmung beigemessen Die Ergeb nisse werden allerdings unterschiedlich beurteilt Uberhaupt ist der diagnostischollert des Verfahrens noch umstritten 10 Rheographe Die Rheographie kann mit Hilfe eines Zusatzgerates ebenfalls mit handelsublichen Flektrokardiographen durchgeführt werden Widerstandsänderungen die mit diesem Verfahren erfaßt werden beruhen vorwiegend auf Änderung des Blutgehaltes im kor per Deshalb wird die Rheographie zum Nachweis von Durchblutungestorungen des hopfes und der Peripherie zur Tenenpulsschreibung o á verwendet Die sogenannte Querrheographie trägt zur Lokalisation von Gefäßverschlussen in den Extremitaten bei ·56 Miechanokardiographische Diagnostik Abb 37 Schallerscheinungen bei Aortenstepose Der I Ton und der A Anteil des II wersen eine Lierno Amplitude auf Das spindelformige Austres bungsgerausch ist vom I und II Ton durch ein kurzes freies Inter rallgetrennt das Amplitudenması mum des Geräusches liegt in der Bitte der Systole bzw etwas fruher Die Carotispulskurve zeigt im ver zogerten Steilanstiegzahlreiche Ein herbungen (Hahnenkammform) TABELLE 7 Vech znokardiographische Zeichen der dortenstenose Phonokardiogramm 11 Ton lerse (wegen Linkshypertrophie) 2 ITA abgeschwacht (negen pathologischer Klappenter anderung) 3 Systolikum spindelformig vom I Ton abgesetzt Be ginn Vaximum und Ende am so spater je schwerer die Stenose 4 Da Austreibungsgeräusch Verstarkung durch Nitro korper und beim postextrasystolischen Schlag abge achwacht ber Extrasystolen 5 Akustisch fortgeleitete, Carotisgerausch Carotispulskurve 1 Langsamer Pulskurvenanstieg über 006 sec Zackung des Gipfels durch fortgelertetes Geräusch (Hahnen Lammkurse) 2 Spaltung des II Tones selten da die lustrcibungszeit des linken Ventrikels verlängert ist u U sogar II, vor II 4 Spitzenstoßkurse (linksseitig) 1 Verstärkung der a lelle 2 Abrundung des Gipfels als Zetchen der Link hyper trophie ·26 Blechanokardiographische Diagnostik D Mechanokardiographische Diagnostik Für die mechanokardiographische Diagnostik haben nur solche Befunde Be deutung die mit Gesetzmaßigkeit wiederkehren Extratone oder Geratsche die nur an einem Herzschlag beobachtet werden sind Artefakte Zur Ausdeu tung muß deshalb ein langeres Kurvenstuck herangezogen werden 1 Cxtratöne Die Moglichkeit einer genauen Zeitbestimmung hat die Blechanokardiogra phie besonders nutzlich zur Differentialdiagnose der Extratone werden lassen lenn bei der Auskultation mehr als die beiden Herztone horbar sind handelt es sich um einen Dreier Vierer oder Mehrfachrhythmus der fruker gerne Galopprhythmus genannt wurde eine Bezeichnung die so verschieden ange wendet wurde daß sie am besten ganz vermieden wird für die Beurteilung des Ilerzkranken ist die Feststellung von Art und Entstehungsmechanismus eines Extratones wichtig Dem sollte auch die Nomenklatur Rechnung tragen durch Bezeichnungen wie etwa Dreierrhythmus durch Vorhofston Bitraloffnungs ton o a Die Mechanokardiographie erlaubt in den meisten Fallen die differentialdia gnostische Einordnung der Extratone Die haufigsten Extratone sind in der Tabelle 1 und in den dort aufgefuhrten Abbildungen zusammengestellt Tabelle 2 bringt erganzende Merkmale der protodiastolischen Extratone Einige Erlauterungen müssen vor allem zum Mitraloffnungston gegeben wer den Voraussetzung fur seine Entstehung ist die Beweglichkeit der Segelfttchen der Mitralklappe Durch Verklebung der Kommissuren kann eine mehr oder weniger hochgradige Finengung der Einflußoffnung eingetreten sein Die ent zundlichen und narbigen Veranderungen durfen jedoch nicht über die Klappen rander hinausreichen Aus dem Vorhandensein oder Fehlen und aus der Ampli tude des Öffnungstones hann also im gleichen Sinne wie aus der Lautstarhe des I Tones auf die pathologisch anatomusche Beschaffenheit der Klappenflache geschlossen werden Die Segelklappen wolben sich in der Systole vorhofkonvex vor beim Einstro men des Blutes schnappen sie in eine vorhofkonkave Lage um sobei der Mitral offnungston entsteht Je hoher der Druck im forhof ist desto schneller erfolgt der Umschlag d h die Zeit som Beginn des II Tones bis zum Mitraloffnung ton die sogenannte Muraloffnungs eit ist um so kurzer Ben sehr hohem Druch im linken Vorhof verschmilzt der Offnungston mit dem II fon (vgl auch S 42) Reserpin senkt den Druck im kleinen Kreislauf und kann daher zur Differentialdiagnose und Beurteilung ob ein fixierter pulmonaler Hochdruck vorliegt herangezogen werden U U wird durch die Drucksenkung die oben erwahnte Verschmelzung ruckgangig gemacht Andcrc Foktoren die die Dauer ·62 Blechanokardiograplusche Diagnostik 4 Erworbene Klappenfehler des rechten Herzens Trotz der Seltenheit errorbener Klappenfehler am rechten Ilerzen erscheint eine Besprechung im Zusammenhang erforderlich vor allem mul dann die funktionellen Stenogen und Insuffizienzen in ihrer Systematik besser kerstanden Werden Allen Schallerscheinungen am rechten Herzen ist gemein im daß shre Intensitat nicht wie diejenige vom linken Herzen im Inspirium abge chnacht wird sondern u U sogar zunimmt Das gilt besonders for 1 das Systolikum der Trikuspidalınsuffizienz 2 da. Diastolikum der Trikuspidalstenose 3 das Diastolikum der Pulmon alınsuffizienz 4 den rechtsseitigen Torhofton Zu beachten ist bei der lustertung dieses Symptoms allerdings daß die Intensitatsunterschiede sehr gering sein konnen d b man muß sehr genau darauf achten Fehlt ein Unterschied der Lautstarke wahrend der Atmung darf eine Storung im rechten Herzen nicht abgelehnt werden a) Trikuspidalinsuffi sen Fine Abschwachung des I Tones tritt in der Regel nicht ein Dic Trthuspı dalınsuffizienz verursacht ein systolisches Decrescendogerausch Man registriert es uber dem unteren Sternum am linken Sternalrand in Hohe des Ansatzes der 1 Rippe Die inspiratori che Verstärkung des Gerausches 1st ber leichten und sehr schweren Insuffizienzen meistens nicht ausgesprochen Da solche systo lischen Gerausche recht vieldeutig sind bereitet ihre Bewertung zuweilen Schwierigkeiten (vgl Abb 42) Bei Storungen am rechten Herzen vermag der Venenpuls u U mert olle. In formationen zu vermitteln Er ist bei der Trikuspidalinsuffizienz durch einen mangelhaften systolischen Kollaps nusgezeichnet da zur Zeit der Ventrikel hontraktion der Ruchfluß in den Vorhof den Raumgewann durch die Ventil ebenensenkung kompensiert Ber Torhofflimmern fellt außerdem die Vorhof diastole deshalb verschwindet der systolische Kollaps (sog positiver Venenpuls) (vgl Abb 43) Durch den Ruchfluß ist die diastolische Fullung des rechten Vorhofes früher beendet Hierdurch tritt died Welle manchmal fruher als nor mal auf Der diastolische hollaps (3) liegt bei der Trikuspidalinsuffizienz tiefer als r (vgl Tab 41a) Tabelle 10 bringt die mechanokardiographischen Zeichen als (vgl Tab 41 a) Tabelle 10 bringt die mechanokardiographischen Zeichen der Tricuspida) insuffizienz ·Bezeichnung Entstehungs mecharusmus Mechanokardiographische Beziehungen Ort der besten Registrierbar kert Frequenz gang Absolute Herzdāmp fung physiologisch t-mni pathologisch mg-m It Ton (Worlofton) (vg! Abb bb 8b 16 38 03) Verstarkte Vorhof tatigheit Summations H galopp Absolute Herzdamp fung (III+IV) Summe beider Me charusmen bei hur zer Diastolo und verlängerter Uber leitungszeit orhofton beginnt ca 0 0-0 10 Beo nach Anfang von P Rechtseitiger und linkegeztiger Vorhofton 19sson sich bei Vitregistrierung der Atmung unter acheiden Terstarkung des rechtsseiti gen Vorhoftons im Inspirium auder dem große a Wollen im Phlebogramm Der IV Ton allt mit der Vorhofswelle der entsprechenden Spitzenstoßkurve zusammen Die Entschedung obain Summnations galopp ein JII oder IV Herzton vor liegt et meistens schwierig Die zeit Ticho Beziehung zur Spitzenstoßkurve erlechtert sie Beim III Ton muß die schnelle Fullungswelle ausgesprochen sein und Gipfel zeitlich mit dem Extraton zusammenfallen Der Vorhof ton muß mit der Welle der Spitzen stoßkurre ubercinstimmen Ber Ver langsamung der Pulsfrequenz weichen beide komponenten des Extratong aug einander Der Vitraloffnungston zeigt bewegliche Klappen an. Der Abstand von Aorten schluß ist ein ungefähros Maß fur den Druck im li Vorhof Der Lstraloffnungs ton muß mit den Punkt O in der links seitigen Spitzensto kuryo zusammen fallen Mechanokardiographische Diagnostik Mitraloff nungston (vgl Abb 20 26 34 49) Matte zwei schen Ster nalrand und Herzspitze e-m2 Zuruckschnellen der stenosierten aber be weghchen Lutral Llappen in die vor hofkonhave Lage (kommt nur bei or ganischen Stenosen ·Wowon amount omning har man Hi Mantan t Vlechanokardiographische Diagnostik b 4bb 448-d Unreines Mitral und Trih uspıdalvtium Papiervorschub Omm/sec Kurven Herzschall hı m2 mg 8) Tenenpuls b) Leberpuls c) Spitzenstoßlı d) Spitzenstoß re EKG Ableitung II Der I Ton zeigt eine angedeutet Intensitätsabnahme in bị sonst wat er unauffallıg Der II Ton ist ebenfalls unterandert Fast die ganze Spatole ist durch ein Cerausch angefullt das in den hohen Frequenzgängen ein Crescendo zeigt Das diastolische Gerausch das ca 0 1 sec nach dem II Ton beginnt ist nur in Abb b) deutlich dargestellt da das Vikrophon wegen der zusatzlichen Vechanogramme nicht optimal aufgesetzt werden konnte De Venenpuls uncl Leberpul-kurse zeigen den fast völligen Verlust der s llelle und des Tales Das y Tal liegt sehr tæf Bei der bestehenden absoluten Arrhythmie ist dieser Befund fur eine Trikuspidalinsuffizienz typisch Beiden Spitzenstoßkurven 18t lng Tehlen der schnellen Fullungs elle gemeinsam Daraus ergibt sich ein Hinweis auf eine håmodynamisch bedeutungsvolle Steno serun, les Vitralosti me aber auch eine zu ätzliche Trikuspidalstenose kann vermutet werden - Fs handelt sich wahrscheinlich um eine Stenosierung und Insuffizienz beider Al Ostien ·TABELLE 2 Ergan ende differentialdiagnostische Verkmale der protodrastoltschen Extratone 30 Mitraloffnungston II A sor IIP Ilp For IIA III Ton l'erikardton Verhalton bei der unbeeinflußt zunehmende Spal tung im Inspirum unbeeinflußt Atmung abnehmende Spal tung im Inspuium im Sxspirium deutlicher Verhalton taim Auf richten des Patienten meist unverändert verschwindet Verlangerung der Vitraloffnungszeit u U bug an die außerste Grenze von 0 12 sec meist unveränderte Lautstarke veran derter Abstand Mechanokardiographische Diagnostih Verhalten auf Reserpin Verlangerung der Mitraloffnungszeit Spaltung verschwindet haufig (Abnahme der Amplitude) unverandert verschwindet oder wird schwacher EKG Rechts Typ P mitrale normal Rochts ventrikulare Leitungestorung Rechts Schenke! block linksventrikulăre Leitungsstörung Links Schenhel normal oder Lanks Typ bez linksventrikularem II Ton normal oder gele gentłch Perikardı tiezeichen Außen scluchtschaden block Röntgenologisch Mitralberz normal Zeichen für Rechts hypertrophie Linkshyper trophie normal oder links dilatiertes Herz Perikard verkalkun gen Perikarderguß ·70 Mechanokardiographische Diagnostik Abb 47 a/b Aorteninsuffizienz und Mitralinsuffizienz Herzschallmikrophon a) uber dem Erbschen Punkt b) uber der Herzspitze l'apiervorschub 100 mm/sec kurven EKG Ableitung II Herzschallt m, h, Hochfrequentes die ganze Sy stole ausfullendes Stralinsuffi ztenzgeräusch mit wechselnder Amplitudenhoho und einem m uber der Herzspitze (b) Uber der Herzbasis (a) ist ein hoch frequentes holodiastolisches un mittelbar an den mit einem In tervall von 0 04 scc gespaltenen II Ton sich anschließendes Decrescendogeräusch (Aorten insuffizionz) aufgezeichnet 0 13 sec dach Beginn des II Tones ein niederfrequenter III Herz ton (a) mens romanhon schen Klappenfehler ahnlich Allerdings sind sie fast dle so lang aclten ebenso laut und baben fast immer niedrigere Frequenzen Bei vielen ist die Schall frequenz so gering daß sie mit dem Ohr nicht mehr wahrgenommen werden honnen Sie hommen daber auch nur auf den Schallkurven trefer lbstimmung - t und mi-zur Darstellung Noch besser erkennt man sie auf Ösophaguascbal! kurien Wahrend man fruher glaubte dal tunktionelle Vitralstenosen nur bei Torteninsuffizienzen vorkommen (Austi FLINT) weiß man jetzt daß sie bei allen Vergroßerungen des linken Ventrikels mit geeigneter Technik phonokardiographisch dargestellt werden konnen we z B beim Ductus arteriosus apertus beim Hochdruch vor allem in fortgeschrittenen Stadien u a m (vgl 15h 4) ·32 Mechanokardiograph19che Diagnostik thanh ma w My b Abb 15 a/b III Herzton Herzschallmikrophon a) 2 /3 JCR linkssternal b) uber der Herzspitze Papiervorschub 100 mm/sec hurven EKG Ableitung II Herzschallt m; mg Herztone unauffallig Mittelfrequentes angedeutete spindelformiges protosystolisches Gerausch (akzıdentell) o 12 sec nach Beginn des II Tona ein niederfrequenter III Herz ton erkennbar uber der Spitze dagegen deutlich dargestellt 18 wahrung Ab! 16 IV Herzton (i orhofton) Herzschallmikrophon 3/4 JCR lirikssternal Papiervorschub 100 mm/sec hurven EKG Ables tung II Herzs hall ttn mg Die Flerztone sind unauffällig 0 10 BEC vor Beginn des I Tones 19t en niederfrequenter Vorhoftonerkenn bar Uncharakteristisches vorwi0 gend mittelfrequentos vom I Ton durch ein kurzes freres Intervall getrenntes im letzten Drittel der Systole endendes akzıdentelles Co TĀusch Franli silmusten kommer ·74 Mechanokardiographische Diagnostik 6 Angeborene Angiokardiopathien Die Entwicklung der letzten Jahre bat gezeigt daß die Diagno tik der angeborenen Herzfehler durch die Vechanokardiographie vor allem auch durch die Phonokardiographie sehr gefordert wurde in vielen Fallen wird zwar die Auf Larung der Art und Schwere einer MiBbıldung mit Hilfe der klini chen und graph chen Vethodih nicht bis in alle Einzelheiten moglich sein Verstens wird es aber doch gelingen die Diagnose so weit voranzutreiben daß eine strenge Indikation fur die eingreifenderen Untersuchungsmaßnahmen ge tellt und 10 zunehmender Zahl auch das therapeutische Vorgehen geplant werden kann a) Ventrikel eptumdefekt (und Eisenmenger Syndrom) Defekte im Bereich der Ventrikel cheiderrand verursachen meistens ebr laute hochfrequente holosı stolische Gerausche mit steilem Cre cendo am An fang und ebenso steilem Decrescendo am Ende Sie gleichen deshalb melir einem zu chen den beiden Herztonen ausgespannten Band als einer Spindel wie sie beispielsweise fur die lustreibungsgerau che typisch ist Abweichend von der Band form findet sich nicht selten ein spatsystoli ches Amplitudenmaximum Die Preßstrahlgerausche der Ventrikelseptumdefekte werden am besten in Hohe des 3-4 Interkostalraumes in der Mitte oder am linken Rand des Ster nums abgeleitet Ihre Fortleitungstendenz uber den ganzen Brustkorb auch zum Ruchen hin ist bemerkenswert (glubb 49) Im Gegensatz zu den Aortensystoliha wird die Intensitat der am Ventrikel septum entstehenden Gerausche bei Extrasystolen nicht eindrucksvoll ver andert Der I Ton ist gewohnlich unauffallig der II hann gespalten sein und in wenigen Fallen ergibt sich eine AmplitudenvergroBerung des P Anteiles sofern eine pulmonale Hypertension vorliegt 1bb 19 entrikelseptumdefeht Herzschallmıkrophon 3/4 JCP linkssternal Papierforschub 100 mm/sec hurren EKG Ableitung 11 Herzschallt me hi Vanerkennt ein hoclifrequentes die ganzoSystolo ausſullendes bandförmiges Geräusch mit selar hoher Implitude Der II Herzton ist mit einem Intersall ron 001 sec gespalten.

·3+ Mechanokardiographreche Diagnostih سالم است 1bb 19 Pulmonaldehnungston Herzschallınıbrophon ? ICH am linken Sternalrand Papiervorschub 100 mm/ cc kurven EKC Ableitung II Herzschallt mhi 007 sec nach Beginn des I Toneg Ist ein hochfrequenter Pulmonaldeh nungston mit großer Amplitude er Lennbar I in gleichfalls hochfrequen ter jedoch rerhaltnismaßig lanserior hofston erscheint O 08 acc vor Beginn des I Tones Der II Ton ist angedeu tet gespalten Im Anschluß an den Pulmonalúchnungston findet sich ein uncharakteristiches sistoli ches Ge rauch Es handelt sich um einen Vor lof ptumdefekt mit stark dilatierter & pulmonalis Abb 0 Tortendelinun, ton Herzschallmıkrophon Sternummitte Papiervorschub 50 mm/sec hurien Herzschall him mg m) Carotispulskurv EKG Ableitung II Der I Ton hat kleine Amplitucle der II Ton ist unauffallig Zugleich mit dem (a rotispulsinstieg beginnt ein hocłufrequen ter ca 00, sec anhaltender Ton an len sich ein kystoli ches Spindelgetausch an schließt Die Carotispulskurve ist hahnen hammformig gestaltet Die Austreibunge zeit 19t nucht verlangert Es handelt sich um eine angeborene relativ leichte Aorten stenose der Öffnungszeit beeinflussen sind dur peripherc Blutdruck Seine Erholung fuhrt zur Verlangerung der Öffnungszeit Auch die Betreglichkeit und Vase der Klappen sowie die Schlagfrequenz des Herzens wirken sich aus Zunahme der Diastolendauer führt zur Verlingerung Abnahme zur Verkurzung der Off nungszeit Bei ab oluter Irrhythmie andert sich die Mitraloffnungszeit in Ab hangigkeit von der Diastolenlange jedes vorangehenden Schlages Naturlich ist die Voraussetzung fur alle dise Frorterun, en daß es sich tat Aucblich um einen Vitraloffnungston und nicht um einen anderen Ton zu dieser leit lundeſt De Differentialdiagnose muß entsprechend den ver chiedenen ·78 Mechanokardiographische Diagnostik Nach Anlegen einer Blalok schen Gefalanastomose entstehen kontinuier liche Gerausche die das Funktionieren der Verbindung zwischen großem und hlernem Kreislauf anzeigen Fallot sche Pentalogien (Tetralogie plus Vorhofseptumdefekt) weisen gleich falls ein spindelformiges pulmonales Austreibungsgerausch ohne Spaltung der II Tone auf Hochfrequente Vorhoftone sind liaufiger auch peaesyatolische Gerausche werden gelegentlich beobachtet d) Truncus und Pseudotruncus arteriosus communis Das Phonokardiogramm zeigt hierbei ein uncharakteristisches Systolikum oder aber gar kein Gerausch Ein fruhsystolischer I etraton - der Dehnungston des arteriellen Cefal Stammes - hann vorhanden sein Wichtig ist daß die Spaltung des II Tones die Diagnose mit Sicherheit ausschließt Der II Ton ist gewohnlich nicht sehr breit und scheint aus einer ziemlich einheitlichen Crund frequenz aufgebaut zu sein ahnlich use beim klingenden II Ton Schließen die Klappen des Truncus oder Pseudotruncus nicht vollstandig so wird durch den diastolischen Ruckfuß ein u U sehr lautes Insuffizienzgerausch erzeugt Der Pseudotruncus kann mit einem Ductus arteriosus apertus ver wechselt werden wenn in der hollateralkreislauf uber den erweiterten Bron chialarterien kontinuierliche Gerausche entstehen e) Transposition der großen Gefaße Die Transposition der großen Gefaße ist eine komplexe Mıbbildung Es findet sich in der Regel hein pathognomonischer Auskultationsbefund Durch melur fache Verbindungen zwischen großem und kleinem Kreislauf kann sich der Druck soweit ausgleichen daß die Stromungsgeschwindigheit des Blutes an den Shuntstellen nicht genugt um eindrucksvolle Gerausche heri orzubringen Manchmal sorhandene protossstoli che Geräusche sind immer uncharakteri Atisch 1) Aorten und Subaorten stenose Der Auskultationsbefund ciner angeborenen valvularen Aortenstenose 1st immer sehr eindrucksvoll Uber der Basie besonders rechtssternal findet sich ein intensives hochfrequentes spindelformiges lustreibung gurausch d14 vor allem in die Carotxen fortgeleitet wird Das Gerausch beginnt unmittelbar nach dem I Ton oder seltener nach einem kurzen freien Interrall Sein Amplituden maximum liegt in der ersten Helfte oder in der Mitte der Sistole nur lei eclivre ren Stenosen spiter Dinn reicht das Cerausch auch fast immer bis zum II Tun ·36 TABELLE 3 Die ruch geen funktionellen Gerausche und ihre Unterscheidung ron den entsprechenden organisch bedingten Klappengera uschen amo Art des funktionellen Vitiums I orkommen Unterscheidungsmerkmale von den entsprechenden organischen Gerauschen Justin Ilint funktionello Mitralstenogo Bei Aorteninsuffi zienz Ductus ar terious apertus bei Hochdruckert auch bei Mitral insuffizienz Abzugrenzen von Mitralstenose hen paukender I Ton hein Mitralonungaton keine ver langerte Umformungazout Bei Sinugrhythmus pragyatolisches Crescendo Verstarhto a Welle in der SpitzenstoDkurte Fruh diastolisches Gerausch hat rucdrige Frequenz und dauert nicht langer als schnello Tunfußphia e Igl Spitzenatoßkurve Mechanokardiographische Diagnostih funhtronelle Trikuspidalstenose Ber Torhofseptum defekt oder Dilata tion des rechten Ventrikels aus an deren Ursachen Abzugrenzen von Trikuspidal teno90 Gemeinsam ist beulen inspiratorische Verstärkung (Aternkurve) Relative Stenose niedrigere I requenz kurzere Dauer da nur in Phase der schnellen Fullung markiert durch das Erro der schnellen Fullungswelle in der rechteseitigen Spitzenstoßkurte Überschreitet y in der Venenpalskurre nucht Begleitastolíkum te Aorten sul fizienz funktionelle tortenstenove Bei Aorten auffizienz Abzugrenzen von Tortenstenose heine Hahnenkammkurse hino Abschwachung der Tone heine lortleitung in dio Carotis Maximum des Spindelgerau sches in der ersten halfte der Statole Bei relativer Stenogo autochthones Caroti geräuch Taher Verspatung bis zum I'ın treifen der Pulsnelle ·82 Vechanokardiographische Diagnostik 1) Ductus arteriosus a pertus Bezeichnend für den Ductus arteriosus apertus ist ein kontinuerliches Ge rausch (auch Maschinengerausch genannt) uber dem 2 Interkostalrsum ein bis zwei Querfinger linkseterual Es ist mei tens recht intensiv und in allen Frequenzgangep be onders in den hoheren gut dargestellt und erreicht zur Zeit des II Tones oder auch kurz davor sein Amplitudenmaximum Die Kontinuitat des Gerausches im strengen Sinne kann fehlen Dana beginnt der Cre cendotel erst nach dem I Ton und das Decrescendo endet schon in der Jesodiastole (ig! Abb 51) Der II Ton uber der Basis wird oft durch das kontinuierliche Gerau.ch ver deckt und wird beseer uber dem 3 und 4 Interhostalraum linkssternal oder uber der Herzspitze erfaßt Eine physiologi che Spaltung des II Tones hann vorkommen Sie spricht fur ein geringes Shuntvolumen Erhebliche Schlag volumensteigerung des linhen Ventrikels als Folge eines großen Neben chlu. es fuhrt u U zur Verlegung des Aorten chlu. es hinter den Pulmonalklappen schluß wobei sich das Spaltungsintervall im Exspirium verlangert Entgegen der fruheren Auffassung honnte in den letzten Jahren der phono kardiographische Beweis erbracht werden daß kontinuerliche Gerau.che chon Athukommune sy tra 1 Beliau berkata, se in un non hann Abb 54 Ductus arteriosus apertus Herzschallmikrophon ? JCR 2 Querfinger linkesternal Papierforschub 100 mm/sec hurren LC Ableitung II llerzschall b, mt Die Herztone erkennt man am besten in t In h, und m, ist der I Ton nur mit Lleiner Amplitude eingezeichnet während der II Ton som Gerdusch verdeckt wird. Das hoch frequento Geräusch beginnt unmittelbar nach dem I Ton, erreicht im letzten Drittel der Systole en Amplitudenmanmum und endet in einem fast die ganze Dua tole Rusfullenden Decrescendo ·38 hofosyal lisch holodiastolisch M230 - proto meso pat II prolaprae- 1 sysł listh|systolischystalisch drastohsch d' astolisch | sýslohsch i systolisch 1 11 EKG !! Zeitliche Lage des I und II Herztones bei hoher Terstarkerah timmung Michanokardio,raphische Diagnostik Proto s toli ches Decrescendogeräusch (z 1 Vitral und Triku pidalinsuffizienz) Veso ystolisches Spindelseråusch (zB Hortenstenose) pita stolisches Cre cen logera 1%ck (z B Rest form presskardısler Reit geräusche Atheromgetău ch) H- ·81 Mechanokardiographische Diagnostik 6 Perforation eines Aortenaneurysmas Die Ruptur eines Coronarsinus in die rechte Herzkammer die A pulmona hs oder in die obere Hohlvene wird vor allem durch das plotzlich sich ent wickelnde ) linische Bild gekennzeichnet Kontinuierliche Gerausche uber der Basis medio oder links ternal konnen dabei auftreten Haufig liegt ein syphilitisches Grundlerden vor i Irteriovenose Fistel nach Blalok Taussig Operation (gl S 78) 8 hollateralkreislauf der Lunge uber Bronchialarterlen bei Pulmonalatresien (Pseudotruncus communis) oder hochgradigen Pulmonalstenosen (extreme Fallotsche Tetralogie) 9 Gefaßgerausche in laktierenden Mammae Kontmuierliche Gerausche hunnen niemals am Herzen selbst entstehen Ene Reihe von angeborenen oder erworbenen Herzftklern kann jedoch manchmal den Gebor eindruck eines kontinuerlichen Gerausches vortauschen Sorgfaltige mechanokardiograplusche Untersuchungen ergeben dann die richtige Diagnose Is handelt sich vor allem um I unrcine Aortunutren (vgl Abb 35 41) 2 kombinierte Sorten mitralvitien (vgl Abb 47) 3 Vorhofseptumdefehte mit diastolischen Gerauschen 4 Hochsitzende lentrehelseptumdefehte mit Aorteninsuffizienz 5 Perikarditıdın (g! Ibb 58) 1) Isthmusstenose der forta Bei den I tlmusstenosen der Aorta vom sogenannten Erwachsenentyp mit geschlossenem Ductus arteriosus besteht meistens im prastenotischen Teil des Kreislaufes eine Hypertonie Deshalb besitzt der Aortenanteil des II Tones eine verhaltnismißig große Amplitude Das im Isthmus entstehende in hohen Frequenzgangen spindelformige Ge rausch ist zuneilen uber der Rucken links paravertebral lauter els uber der vorderen Thorarwand Fs beginnt mindesten, um die Pulssellenlaufzeit ver zogert nach einem Ruheinters all hinter dem 1 Ton und hann über den II Ton lunaus fortdauern Auch das Maximum der Spindel liegt gewohnlich spot in der zweiten Tlalfte der Systole (vgl Abb 50) In din erweiterten Gefäßen des hollateralkreislaufes entstehen oft sehr ein druchsvolle Schallplanonene di an verschiedenen Punkten des Thorat evtl auch uber dem Ruchen abgeleitet werden konnen Sie sind gleichfalls durch die Pulstellenlaufzeit gegenüber den Vorgangen am Herzen und einem ub r der Basis haufig zu registrierenden uncharakteristischen Systolikum serspitet ·40 Mechanokardiographische Diagnostik محار لمس سالسا Metro Tim Abb2a/b Akzidentelles systolisches Girausch Herzschallmikrophon 2/3 JCR linkssternal Papiervors hub 100 mm/suc hurven a) EKG Ableitung II Herząchallt m 1 b) EKG Ableitung II Herzschallt ni mg I Herzton ohne Besonderheiten Der II Ton ist mit einem Intervall von 0 04 seo go spalten Tom 1 Ton durch eine kurze Pause getrennt kommt ein vorwiegend mittel frequentes kaum uber die Mitte der Systolo hinausreichendes Gerausch mit wech seln ler Amplitude zur Aufzeichnung همه لیست may Abb 23 Hochfrequentes musikalisches Ge rausch (ahzıdentell) Herzschallmikrophon 3/4 JCR link para. sternal Papierforschub 200 mm/sec hurren Fh Ableitung II Herzschallt m 111 In h kommt ein aus regelmißigen Schwin gungen aufgebautes angedeutet spindelfor miges mesosystolisches Cerausch zur Dr stellung Scane Frequenz liegt bei 600 JIz Der II Ton 1st mit einem Intervall von 00. sec gespalten - Auskultatorisch hatte das Geräusch piepsenden Klangcharakter motorja mil gay bondo ·Herzschallkurve Caortispulskurve Tenenpulskurve Spitzenstoßkurve Art der Maßbildung 9 Isolerte Ivi monalstenoso 06 Carotisincisur wichtig zur Be stimmung von I Ton unserandert II weit gespalten (bis 0 14 sec) ITp mit kleiner Amplitude II A haufig vom Geräusch verdeckt besonders bei valvulărer Stenose Spindel formiges Austreibung gerausch Slatinum spátet Als bei Aortenstenose I Ton Unverandert II Ton meistens nicht gespel ten Systolisches u Uprasystolisches Geransch gelegentlich Trikuspidaloffnungston 10 Atro910 and Stonose der Trikuspidalus Erhöhte a Welle ver spatete d Welle Ver schmelzung von 8 und d Fehlende schnelle Fullunggwelle in der rechtsseitigen Spitzenstoßkurvo Punkt O und Tri kuspidaloffnungs ton gleichzeitig wenn rechteseitige Kuro uberhaupt erhaltlich Schwierig rechts seitige hurvozu erhalten Mechanokardiographische Diagnostik 11 I bgtein Syndrom Erhohte a Welle positi ver Venen puls 12 Ductus arteriogus apertus Immer Mehrfachrhythmus entweder gospaltener I oder Ton Vorhofton Trikuspidaloffnungston Systolisches Gerausch Fruhilastolisches Gerăusch avtl priayetolisches Crescendo I Ton unverändert II Ton im Gerauschmaximum meist nicht deutlich zu erkennen Spaltung nicht weiten Kontinuerliches Gerdusch mit II ICR Jurkastemal mut berorzugter Fortjestung zur Jun kon Schulter 13 Isthmusstenose der Aorts I Ton unverandert II laut durch großen II Sy stolisches Gerausch an Isthmus le crapatungssyn drom uber den Gefäßen des Kollateralkreislaufs 11.ufig protodiastolisches Geräusch über der Aorta Incisur meist Behr deutlich zur Auffindung Fon II A nutzlich da Ilp For IIA liegen kann Carotis krebs scherenform Femoralis lang samer Anstieg noch langsamerer Ibfall (Dreiecks form) ·Mech inokardioqraphische Dirgnostik Menovi howman mawan Ats og har et rought up in samuel pas pristatome gyment were to 1bb 2 Vitralstenoso mit Vitraloffnungston und holodiastolischem Gerau ch Herzschallmikrophon 4 JCR 2 Querfinger linkssternal I apiervorschub 100 mm/sec hurven EKG Ableitung II Herzschallt mh1 I Jerzton unauſfallig Der II Con ist mit einem Intervall von 005 sec gespalten sein I Anteil zeigt eine verhaltnismaßig große Implitude 0 10 sec nach Beginn des 11 Tons fallt ein hochfrequenter Vitraloffnungston ein an den sich ein holodiastolisches Gerausch mit protodiastolischem Decreacenelo and prasy stolechem Crescendo an schließt offnungston vom II Ton nicht abzutrennen ist Die untere Crenze von 007 «ec fur die Nitraloffnungszeit ist al o nicht als feste Merm anzusehen 10 gilt aber fur die Vehrzahl «ler nicht bettlagerigen Patienten mit Mitralstenose In den Fallen mit zu dicht an den II Ton herangerucktem Mitraloffnungston gelingt es nicht selten durch Sedaraupin (vgl S 26 und Tab 2) die Öffnungs zeit zu verlangern und so zu unterscheiden ob der Öffnungaton wegen Verkar tung der Vitralklappe fellt oder ob er wegen zu hohen Drucke im linhen Tor Hof mit dem II Ton verschmolzen ist V te vor auf S 17 sahen 14t auch die linhs citige Spitzenstoßhurve fur die c Unterschexlung von Wert Nur wenn der Punkt O dicht am II Ton liegt ist einc Terschmelzung mit dem Öffnungston wahrscheinlich Dis (eriu ch der Mitralsteno e ist ein fruhria tolisches las meisten4 ct 0 1 sec nach dem II Ton und niemals vor dein Vitraloffnungston cinsetzt Tur den Gerzusclubeginn gelten die elben Überlemungen wie fur die Dautr dler Vitral offnungszeit Bri sehr hohem Druck im linken Torlof hann das Diastolikum daher auch unmittelbar nach dem II Ton anfangen (vgl 1bb 23) Das Gerausch liat verhaltmı mißig niedrige Frequenzen und stellt sich daber am besten in moler m, dar Hlaufig i t es aber auch gut in m zu erhennen Ts ·Mechanokardiographache Dagnostik Abb 59 Kardio pulmonales Gerausch Herzschallmikrophon 3/4 JCR. lankssternal Papiervorschub 100 mm/sec hurven EKG Ableitung II Atmungskurve Herzschall h; 42 Die beiden ersten sonra die zwei zuletzt dargestellten Herzschlage liegen im Caspirium Sve zeigen normalo Tone und kein Geräusch Inspira corisch sind die It Tone mit einem Intervall von 003 sec gespalten außerdem erscheint hier ein hochfrequentes angedeutet spindelformiges mesosystolisches Gerausch

·Mechanokardiographische Diagnostik
b
he
C
I INI !
1412
d
11
Abb 27 Schallerscheinungen bei Mitralstenosc
a) zeigt die linksgertige Spitzenstoßkurve ohne schnelle Fullungsnello In kurve b) ist
die Amplitucle des I Tones vergroßert und ein Jitraloffnungston vorhanden Proto
drastolisches Decrescendo und prăsystolisches Crescendo des intralstenosengerausches
sind durch ein freies Intervall getrennt wahrend sie in c) zu einem holodiastolischen
Gerausch verbunden sind Beispiel d) gibt ein Mitralvitium weder bei dem die Intensi
tät des I Tones verhaltrusmă Bıg gering ist Der Matraloffnungston fehlt Tom II Ton
durch ein kurzes freles Interrati getrennt erscheint ein kurzes dizat əlisches Decrescendo
getausch Dieser Befund ist haufig bei unreinen Vitralſchlern was durch das systoli che
Ducre cendogeräusch angedeutet serden soll Bei e) ist eine verlängerte 1 Q Zeit ange
nommen Dann endet das prasystoliche Vitralstenosengerausch schon vor dem I Ton
und werst Spindelform auf

·98
Mechanokardiographische Diagnostik
!!
مهم گیاه با نرم و
ܚܙܕܚܝܚܙܢܙܕܐܐ ܨܪܕܐܕܬܝܝ
Abb 62 Nonnengausch
IIerzschallmikrophon Uber der rechten Fosga supraclaviculars
Papiervorschub
100 mm/sec
hurven
ThG Ableitung II
Herzschallt mh,
Die bis zum Abnahmepunkt an der rechten Halsseite fortgeleiteten Herztone sin inn
in t angedeutet In allen Frequenzgangen ist ein kontinuierliches Gerausch dargestellt
das wahrend der Systole an Intensitat zunimmt und zur Zeit des II Tones oder etwas
später ein Amplitudenmaximum erreicht Sein Decrescendotel zeigt ungefähr dieselbe
steilheit wie das Crescendo Dre hurve wurde beim aufrecht sitzenden Patrenten
gewonnen
dig Diese charakteristischen Merkmale erklaren sich aus der Tatsache dal
auch die Venengerausche nur bei beschleunigtem Blutfluß zustandekommen
sober sich leshögstatsanderungen des Blutes infolge Anamie usw begünst
gend auswirken (vgi Abb 62)
Nach CRUVEILHIER BAUMGARTEN werden Gerausche benannt die in den veneen
hollateralen der Bauchwand bei Leberzithogen auftreten

·46
Viechanok ardiographische Diagnostik
om
Tul
rammerater pun And day
w
Abb 28 a/b Unreines Vitralvitium mit Spitzenstoßkurre von beiden Ventrikeln
Herzschallmıkrophon Mitto dles Sternums in Hohe der 3 Rippe
Pulsabnehmer
a) im epigastrischen Winkel
b) uber dem Spitzenstoß
Papiervorschub 0 mm/sec
hurven
Flerzschall him mit
Spitzenstoßkurve a) rechtsseitig b) linksgeitib
CLG Ableitung II
I und II Ierzton haben normale Amplitude 005 sec nach Beginn den II Tons fint
sich ein Blitraloffnungston relativ kleiner Amplitude Außerdem ein die ganze Systol
ausfullendes Gerău ch das in den tiefen Frequenzgangen De regcendo in den hohen
angedeuteten Crescendocharakter hat Im Anschluß an den Mutraloffnungston ist ein
diastolisches Gerausch zu erkennen Die Spitzenstoßkurve rechts ist normal gestaltet
diejenige vom linken Ventrikel zeigt jedoch keine schnelle Fullungswelle - Es han
delt sich um ein unreines Vitralvitrum mit erheblicher Stenosierung des Ostiumy
gende Schenkel der Vorhofauffullungswelle zum Zeitpunkt des Mitraloffnung
tones abgeflacht und das entstehende Plateau cret durch den hurvenabfall
der folgenden Vorbofkontraktionswellc beendet werd
7usammengefaßt bringt Tabelle 4 noch einmal she wichtigsten mechano
kardiograplu chen Zeichen der Vitralstenose

·Mißbildungen des menschlichen Herzens Entwicklungsgeschichte und Pathologie Ton Prir Doz Dr H BARTHEL Osterode/Herz Dit Geleitworten von Irof Dr Doerr hiel und Prof Dr R Nissen Basel 1060 VII 240 Seiten 216 z T farbige Abb von 1 Schaumburg Hamburg Lex 80 Ganzleinen DV 188 – Atlas intracardialer Druckkurven Atlas of Intracardae Pressure Curres Atlas de Corras Tensionales Intracardiacas Ton Prof Dr O BAI EP und Dr H H WOLTEP Berlin Fn, lische Be arbeitung von GP Graham MD London Spanische Bcarbeitung von Dr I Low Vaus Barcelona Mit einem Geleitwort von Prof Dr A Cournand New York 1959 YVI 185 Seiten 55 Abbildungen und 42 Tafeln Lex 80 Ganzleinen DVI 68 Konservative und chirurgische Behandlung angeborener und erworbener Herzfehler 3 Vortrage Von Prof Dr r DERRA Dusseldorf Prof Dr O BIYER Berlin und Dr HH WOLTER Berlin 1959 VIII 6+ Seiten 25 Abbildungen 80 laminxrter hartonband DVI 6 40 De neuzeitlieben Brustwand und Extremitäten Ableitungen in der Praxis Von Prof Dr II REINDELL und Doz Dr H KLEPZIG Freiburg/Br Dit einem Geleitwort von Prof Dr Dr hc L Helmeyer Freiburg/Br 3 wesent Jich umgearbeitete Auflage 1908 VIII 192 Seiten 82 Abbildungen Gr 80 Ganzleinen DVI 29 0 Rhythmusstörungen des Herzens Systematik, Ursache und klinische Bedentung, Therapie Ton Prof Dr K SP4AG Stuttgart Mit Beitragen Die Vorphologie des Reizlertungssystems ihre Orthologto und Pathologlo von Prof Dr TV DOEI R kiel und Physiologie der Herzirregularitaten von Priv Doz Dr W TRAUT MEIN Heidelberg 19.7 WI 548 Seiten 109 Abbildungen im Text und ein Tafelanhang mt 228 Abbildungen auf 111 Seiten Lex 80 Ganzleinen DV 149 - Pädiatrischer EKG Atlas Ton Prıy Doz Dr Arch und Dr J STOFRVCR Gottingen Mit einem Geleitwort von Prof Dr G Joppich Gottingen 1909 XII 230 Seiten 181 Ab bildungen in 2ng Einzeldarstellungen und eine Ateltafel zur Bestimmung des Vektors und zur Ausmessung der Herzfrequenz Ley 80 Ganzleinen DM 78 - Atlas der Angrokardiographie angeborener Ilerzſehler Von Dr R LUZLER und Dr M SCHAD Zunch Mit einem Geleitwort von Prof Dr G Fanconi und Prof Dr M Grob Zurich 1960 VII 2-4 Seiten 91 Abbildungen in 416 Einzeldarstellungen Lex go Ganzleinen DV 8w - (86 Erganzungsband der Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der \uklearmedizin Vorzugspreis fur Abonnenten dieser Zeitschrift DI 76 50) Herzkrankheiten im Saugluogsalter Von Pnr Doz Dr E ROSSI Zurich Vit einem Gelestwort von Prof Dr O Fanconi Zurich 194 YVI 373 Seiten 198 teils mehrfarbige Abbildungen in 309 Einzeldarstellungen und 1 Aueschlagtafel Differentialdiagnose der wich tigsten kongenitalen Angiokardiopathien Gr go Ganzleinen DII Bv GEORG TILI CME VERLAG STUTTGART ·48 Mechanokardiographusche Diagnostik b) Jitralinsuffi sen Charakteristisch fur die Nitralinsuffizienz ist ein hochfrequentes systolisches Gerausch mit einem P m uber der Herzspitze Veistens findet man außerdem eine Abschwachung des I Tones die nicht hochgradig zu sein braucht Das st stolische Gerausch stellt sich regen seiner meist großen Intensitat in allen ge brauchlichen Frequenzgangen dar Ber schweren Fallen beginnt es unmittelbar nach dem I Ton und reicht bis zum II Ton Es zeigt in der Regel ein deut liches Decrescendo Jedenfalls gilt dies für die niedrig abgestimmten Kursen in den hoch abgestimmten sehen wir dagegen manchmal ein deutliches Cres cendo (vgl 1bb 28 30 41) Aus den gegensatzlichen Verhalten muß auf eine Frequenzzunalıme gegen Ende der Systole geschlossen werden An diesem Bu spiel ist gut erkennbar daß Formbeschreibungen von Ger ruschen ohne genave Bezeichnung der verwandten Filter wertlos sind Ber Kindern und Jugend lichen reichen die Geräusche fast immer bandfurmig bis zum II Ton Ein Crescendo im letzten Drittel der Systole ist haufiger als beim Erwachsenen Echte systoli che Crescendogerausche oder be er ge agt Spatsystolika gibt es bei einer besonderen Form der Mitralinsuffizienz der sog funktionellen muskularen Mitralinsuffizienz nach A WEBER Sie entsteht durch Versagen der Papıllarmuskeln z B durch einen My ohardinfarkt Die Insuffizienz be ginnt dann erst spit in der Systole wenn der hammerdruch sein Maximuni erreicht hat (vgl Abb 31) ito ang taong المراسم السمرا مرا Abb 30 Jutralinsuffizienz Herzschallmikrophon Herzspitze Paperporschub 100 mm/sec hurren EKG lbleitung II Herzschall hi m2 t Unauffälliger I und II Flerzton. O 1 sec nach Beginn des II Toneg erscheint in t unul m ein deutlicher III Herzton Hochfrequentes holosystolisches Geräusch das in hy eber bandformig ist in n dagegen Decrescendocharakter aufweist ·Erworbene hlappenfehler des linken Ierzens 49 Abb 31 Funktionelle stralinsuffizi niz Herzschallmikrophon Herzspitze Papercorschub 100 mmisco hurven EKG Ableitung II Herzschall him t I und II Herzton ohne Besonderheiten (1. sec nach Beginn des II Tonos falt ein nieder frequenter III Herzton ein Etwa in ler Mitte der Systole beginnt ein zi mlich hxch frequentes crescendoformiges Gerausch lag bis zum II Ton ant alt med en wat Abb 39 Linkssestige Spitzenstoblurve bei Vitralinsuffizienz Herzschallmikrophon uber der absoluten Herzdampfung Pulsabnehmer uber dem Spitzenstoß Papiervorschub 0 mm/sec Kurven Herzschall m2 mit Spitzenstoßkurre (linkaseitig) FG Ableitung II Die Herztoze haben regelrechte Ampli tu le und Dauer Angedeutete Spaltung des I Tones 0 13 sec nach Beginn des II Tones findet sich in allen Frequenzgangen ein III Ton ziemlich boher Frequenz Dem entspricht die spitzgpflege und ver stärkte schnelle Fullungswelle in der Spitzenstoßkurre - Der Patient hatte uber der Herzspitze das chara&ter19/1sche gieBende Systolikum einer Stralinsuf fizienz IT)dack/\ I JI risch uf bet ·50 Hechanokardiographische Diagnostik Das Mitralinsuffizienzgerausch ist ebenso wie das deelentrikelseptumdefek tes kein Austreibungsgerausch Fs wird daher durch Gaben von Mitrogly zerin oler Amy Initrit ne auch bei postextrasystolischen Schlagen mit vergro Bertem Schlagvolumen nicht verstarht C'erade umgekehrt verhalten sich die Cerausche der Aorten und Pulmonalstenose Ein III Ton ist ber der Mitralinsuffizienz sehr haufig gleichgultig ob es sich um eine funktionelle oder endokarditische Insuffizienz handelt (vgl Abb 30 31) Dann zeigt auch in der Regel die linkeseitige Spitzenstoßkurve eine deut lich ausgepragte schnelle Fullungswelle deren spitzer Gipfel mit dem III Ton zusammenfallt (vgl Abb 32) In der Ösophaguspulskurve ist die Mitralınsuffizienz u U daran zu erkennen daß der Ventrikelzache nur ein geringer oder gar kein Kurvenabfall fol. Durch (len aystolischen Refur aus der linken hammer verschwindet das Tal zwa chen Ventrikelziche und Vorhofauffullungsnelle Außerdem wird der Gipfel der Vor kofauffullungswelle vorverligt und erscheint gleichzeitig mit dem II Herzton (vgl 1bb 34 b) gelegentlich auch noch fruher a fo m2 mz Abb 33 Schallerscheinun gen bei Mitralinsuffizienz a) zeigt das Descrescendogeră usch erner leichteren JLtralinsuffizienz unmittel bar nach dem letsen I Ton becinnend und deuthch vor ilem gespaltenen II Ton endend Die kuryen b) gel uren zu sammen und bringen d 18 ho losi stolische Decroscendo geräusch einer schwereren Mitralinsuffizienz dag in hi Crescendou haralter aufwei sen kann Auch hier ist der I Ton mit kleiner Ampli tude gezeichnet der IT ge spalten und außerdem ein III Herzton vorhanden h; C d ttt M2 Auch die Darstellung c) bringt das Beispiel einer schwereren Mitralınsuffizienz mit holosystolischem Bandgerausch lereem I gespaltenem II Top und deutlichem II1 Herzton Bei d) 19t das spatsistolische Crescendogerausch einer funktionellen ( muskuláren) Vitralinsuffizienz aufgezetchnet Der I Ton acist eine normale Amplitu lo an der 11 at gespalten ·Erworbene klappenfehler des linken Herzens 51 TABELLE 5 Mechanolardiographische Zeichen der Mistralinsuffs ren Phonokardiogramm 1 \ystolisches Decrescendogerausch Bei schwerer In suffizienz holosystolisches Bandgerausch das in hohen Frequenzgangen auch ein Crescendo zeigen kenn . Abgeschwachter I Ton. 3 Haufig III Ton yom linken Ventrikel 4 Gerausch nicht abgeschwacht be ES leiser nach Mitroburper Carotispulskurve 1 Gerausch beginnt vor der Austreibungszeit also vor dem Steilanstieg minus zentraler Pulswellenlaufzeit Spitzen toßkurve I Sehr au gesprochene schnelle Fullungswelle deren Gipfel mt dem III Ton zusammenfallt Abbildung 33 bringt die verschiedenen Mitralınsuffizienzgerausche schema tisch Eine Aufstellung der mechanokardiographi chen Untersuchungsergeb nisse gibt zusammengefaßt Tabelle 5 wieder c) Unreine Matral/ehler Zu den schwierigsten diagnostischen Aufgaben gehurt es festzustellen ob neben einer Mitralstenose eine hamodynamisch bedeutsame Insuffizienz be steht Ein systolisches Gerausch beweist das Vorhandensein einer zusatzlichen Mitralinsuffizienz nicht wie andererseits das Fehlen eines solchen die zusatz liche Insuffizienz nicht ausschließt Die Mitralinsuffizienz wird wahrscheinlich Wenn das Gerausch hochfrequent ist unmittelbar an den I Ton anschließt und von der Spitze bevorzugt nach links hinten fortgeleitet wird Dag Systoli kum darf ferner nicht die Charakteristika der Austreitung gerausche db Ver starkung nach kompensatorischer Verlangerung der vorausgehenden Diastole oder nach Gabe von Nitrokorpern aufweisen Fur eine Insuffizienz beben einer Stenose kann auch eine große Amplitude des Diastolikums wahrend der Phase der schnellen Fullung sprechen Auch die Lautstarke des I Tones und das Vor handensein sowie dhe Intensitat eines Öffnungstones mussen in Betracht gezo gen werden Je großer sie ist um so unwahrscheinlicher wird eine erbebliche Insuffizienz (vgl 4bb 31) Die Spitzenstoßhurre gibt durch die a Welle und die schnelle Fullungswelle Huweise auf den Grad einer Stenosierung und auch auf eine evtl vorhandene In uffizienz (vg! S 45 50) Die Diagnose eines unreinen Matralvitiums und die Bewertung der Schwere jeder homponente bedarf der Berucksichtigung des kli nischen Gesamtbilde wie auch der verschiedensten Spezialuntersuchungen Trotzdem wird eine vollige Klarung manchmal nicht gelingen Die umgekehrte Frage namlick ob neben einer Insuffizienz eine Stenose vor handlen 19t bereitet menstens in Anbetracht der charakteristi chen Schaller ·52 Mechanokardiographische Diagnostik milf from a fare in manat mrefun بال my mi Abb 34 a/b Unrcines Mitralvitium mit Osopbaguspulekurve* Herzschallmikrophon uber der Herzspitze Papiervorschub a) 100 mm/sec b) 50 mm/sec kurven a) EKG Ableitung II Herzschall t mhi b) EKG Ableitung II Oesophaguspulskurve Herzschall m hi Unmittelbar nach dem I Herzton der eine verhaltnismaßig große Am plitude besitzt beginnt ein hoch b frequentes hology stolisches an gedeutet decrescendoformiges Ge rausch 007 sec nach Beginn des II Tones erscheint in m und h, ein deutlicher Vitral offnungston Lin niederfrequenter III Herzton fallt 0 12 sec nach Beginn des II Tones ein 011 sec vor Beginn des I Tones ein niederfrequenter Vorhofston Außerdem er kennt man ein prasystolisches Crescendogera usch Die Umformungszeit ist auf 0 08 sec verlingert - Erganzend zu den Schallerscheinungen des unreinen Mitralfehlers bringt die Osophaguspulskurve als Zeichen einer håmodynamisch recht bedeutsamen Insufh zienz den unmittelbaren Ubergang der Ventrikelzacke in die Vorhofauffullungswelle die ihren Gipfelpunkt zum Zeitpunkt des II Tones erreicht Fur die Stenose sprechen die betonte Vorhofkontraktionswelle und die Abknichung im Steưlabfall der Vorhof auffullungswelle zur Zeit des Jitralofnungstones Wir danken Herrn Pry Doz De hunn Univ Poliklinik Heidelberg (Direktor Prof Dr H Plugge) fur die Überweisung dieses Patienten ·Erworbene Klappenfehler des linken Herzens 53 scheinungen der Mitralstenose geringere Schwierigkeiten Das gelegentliche Verschwinden des Diastolikums auch bei hochgradigen Stenosen in der Ruhe muß beachtet werden Der Mitraloffnungston hann bei stark erhohtem Druch im linken Vorhof mit dem II Ton verschmelzen Auch hier hilft die Spitzenstoß kurve wie auf S 42 angegeben wurde Beim Torhandensein eines Fruhdiastoli kums mit prasystolischem Crescendo ist auch immer an eine Trikuspidalstenose 2u denken die wegen ihrer Seltenheit » U acht erkannt wd Die Unterscher dungsmerkmale der Trikuspidal und Mitralstenose sind auf S 47 und S 65 dargelegt Stumme Mitralstenosen gibt es bei Beachtung aller Kriterien praktisch nicht Fur eme hamodynamisch bedeutsame Matralinsuffizienz neben der Stenose sprechen die in Tabelle 6 aufgefuhrten Zeichen TABELLE 6 Mechanokardiographische Zeichen die fur ein Uberuregen der Stenose oder Insula renz bei unteinen stralzztien sprechen uberwiegende Stenose uberwiegende Insuffizienz 1 I Ton laut leise 2 Mitraloffnungston laut leise od r vollige Fehlen 3 Umformungszeit verlangert normal f hlt laut 4 III Ton linker Ventrikel 5 Systolisches Gerausch fehlt oder leise nieder frequent laut ochfrequent gießen. der klangoharakter von der Spitze wert nach links rei reichend verkleinert normal 6 a Welle im linksgertigen Apexogramm normal oder verstarkt 7 Schnelle Fullungswelle abg flacht oder fehlend im linsseitigen Apexogramm d) Aortenstenose Die Aortenstenose weist in der Regel einen recht typischen Au.kultations und mechanokardiographischen Befund auf In der Systole findet sich ein lau tes rauhes Gerausch mit spindelformiger Gestalt das am besten uber der Basis des Herzen, geschrieben werden kann Da es laut ist und auch tiefere Frequen zen hat it es in allen Frequenzgangen gut darstellbar Die Spindelgestalt Lommt in m2 und hı jedoch meisteos besser heraus (vgl Abb 30 und 36) ·52 Mechanokardiographische Diagnostik marifleri munitetin en forma བཅས་གཙང་པ་ཁང་པར་མ་ Www & ti my my Abb 34 a/b Unreines Mitralvation mit 0 opbaguspulskurve* Herzschallmikrophon uber der Herzspitze Papiervorschub a) 100 mm/sec b) 50 mm/sec hurven a) EKG Ableitung II Herzschall t mbi b) ELG Ableitung II Oesophaguspulskurve Herzschall m hi Unmittelbar nach dem I Herzton der eine verhältnismaßig große Am plitude besitzt beginnt ein hoch b frequentes hology stolischegan gedeutet decrescendoformiges Ge rausch 007 sec nach Leginn des II Tones erscheint in m und hi ein deutlicher Abtral offnungston Eın niederfrequenter III lleraton fallt 0 12 sec nach Beginn des II Tones ein O 11 sec vor Beginn des I Tones ein nicderfrequenter Vorhofston Außerdem er kennt man ein prasystolisches Crescendogeräusch Die Umformungszeit ist auf 0 08 sec verlängert - Ergänzend zu den Schallerscheinungen des unreinen Mitralfehlers bringt dre Osophaguspulskurve als Zeichen einer hamodynamisch recht bedeutsamen Insufh zienz den unmittelbaren Übergang der Ventrikelzacke in die Vorhofauffüllungswell die ihren Gipfelpunkt zum Zeitpunkt des II Tones erreicht Fur die Stenoac sprechen die betonte Vorhofkontraktionswelle und die Abknickung im Steuabfall der Torhol auffüllungswelle zur Zeit des Vitraloffnungstones 1 Wir danken Herrn Prix Doz Dr hos Umy Poliklinik Heidelberg (Direktor Prof Dr H PLTAGE) fur die Uberneisung dieses Patienten ·Enorbene hlappenfehler des linken Herzens scheinungen der Vitralstenose geringere Schuierigkeiten Das gelegentliche Terschwinden des Diastolikums auch bei hochgradigen Stenosen in der Ruhe muß beachtet werden Der Mitralofinungston hasn bei stark erloh tem Druck im linken Vorkof mit dem II Ton erschmelzen Auch hier iſt die Spitzenstoß kurse wie auf S 42 angegeben wurde Bein Torhandensein einer Fruhdastok kums put prasystolischem Crescenso ist auch immer an eine Trikuspidalstenose zu denken die wegen abzer Seltenheit » U acht erkannt wird Die Unterschei dungemerkmale der Trikuspdal und Vitralstenose sind auf S 47 und S to dargelegt Stumme Vitral tenoten gibt es ber Beachtung aller Arterien praktisch nicht Fur eine hamoniynamssch bedeutsame Mitralinsuffizienz nebes dler Stenose sprechen die in Tabelli 6 sufgefuhsten Zeichen TABELLE & Vechanokardiograpkrache Zeichen dhe fur ein Oberuregen d, St nose oder Insuffs sen ber unreinen Vetraltitren sprechen uberwiegende Stenose uberwiegen lo Inguffizienz 11 Ton Jes30 2 Mitraloffnungstons laut Jesse oder vollige Fehlen 3 Umformungszeit verlangert norisa fehh 3aut 4 1 Ton linker Ventrike? 5 Syatolisches Gerausch fehlt oder lerse neder frequent Jaut hochfrequent gren der klangcharakter von der Spitze eit nach Sinka ser reichend normal 6 Wellertalın ssestigen verkleinert Apetograrum 7 Schnelle Falunguwete abgeflacht oder fehlend im landssentigen Apexograram normal oder vetstarkt d) Aortenstenose Die Aortenstenose weist in der Regel einen recht typischen Auskultations und mechanolardiographischen Befund auf In der Systole findet sich ein lau te« rauhes Gerusch mit spodelformiger Gestalt das am besten uber der Bahis des Herzens ge chrieben werden kann Dies laut ist und arch tiefere Frequen zen hat ist es in allen Frequenzgangen gut darstellbar Die Spindelgestalt hommt in 7 und ku jedoch meistens besser heraus (el 1bb 3) und 36)

·54
Mechanokardiographische Dragnostik
annich
wa habari
А
المالح
Abb 35 Aortenstenose mit geringer Insuffizienz und ventrikularer Extrasystolic
Herzschallmikrophon ? JCR mediosternal
Pulsubnehmer uber dem Spitzenstoß
kurven
Herzschall m mit
Spitzenstoßkurve (linksseitig)
EKG Ableitung II
Die kurve wurde bei linker Seiterdage des Patienten geschrieben Normallauter I Ton
Der II Ton i t rom Ende des systolischen Gerauschies nicht sich r ahzugrenzen Hoch
frequentra bystolisches Gerausch mit spindelformiger Gestalt kurzes gleichfalls
hochfrequentes diastolisches Decrescendogeräusch Das systolische Geräusch zeigt ber
der Fxtrasystole entsprechend dem verminderten Schlagrolumen eine klenero
Amplitude - In der Spitzenstoßkurve des 60jährigen Patienten fehlt die schnelle
Fullungswelle was in diesem Alter rucht pathologisch ist Ano estrangstolischen Schlas
keino a llelle kürzere und abgerundete Form der systolischen Wellc

·Era orbene hlappenfehler des lunken Herzens hamilan Abb 36 forteristenose Herzschallmitophon ICR rechtssternal Papseryosschut 100 mm/vec horren ELG Ableitung II Herzschalt Die Herztone sind aus deutlich zu erken nen wahrend ne ua m, and I, nur angedeutet bzs gar nicht largeste]3t sind mittelbar nach dem 1 Ton beginnt mit spatzem Ansatz ein spindelformiges Geră usch hoher Frequenz Das Amplitudenmanuum den Gerausches segt etes in der Mutte der Ststole sein Ende kurz vor dem I Ton Wichtig für die Beurteilung der Schwere der Stenose ist dje zestliche Lage des Beginn des Endes und des Vavimams des Gerausches in den hohen Frequenz gangen Alle drer liegen bei essgen Stenosen deuthch spater als bei den leichten Bei schweren Stenosen reicht das Gerausch fast immer bis zum Ton und hat ein kurzes Decrescendo Dreses Charakteristikuus hat klinische Bedeutung da die Blutdruckamplitude auch ber schweren Steposen nicht wesentlich ein geengt zu sein braucát Luch the Carotispulskurve sst fus die Erkennung des Schneregrades vou Bedeutung da dre type che Haknenkammform must verlangertem lastieg verlangerter Austreibungszeit und der Zackung des Gipfels nur bei schweren Stenosen zu beobachten ist (vgi Abb 17 37 41 52} Die Abschwachung der Tone ist ebenfalls zu beachten Die Ursache derjenigen des I Tones 19t noch nicht sicher geklact Sehr wahrscheinlich spelen die Hy pertrophie des linken Ventrikels and zu erlen nachverbare Veranderungen der Mitrałklappen eine Rolle Die Abschwachung des II Tones als Folge der Klapr atron stellt ein recht zuverlassiges Zeschen der ohne das die Diagnose eigentlich nicht gestellt werden soll Fur dse rheumatisch entstandene Hortepstenose gilt diese Regel jedenfalls Ber den angeborenen Aorteostenosen trifft sie jedoch nicht an haufig zu und auch bei den arteriosklerotrecben die bei den uberalterten Patienten heutzutage nicht so selten sind sat die 1b chna chang oft nicht vorhanden Die Sortesstenose ist ein seltenes Vitrum und laute Basissy stolika dte auch uber den Carotulen horbar siad hommen auch aus anderen Ursachen or allem be fortensklerose vor Über die Unterscheidung von akusti ch fortgeleiteten Carotregetauschen und autochtkonen Gefäßger zu scben sprechen wir bei der dorteninsuffizienz Die Tabelle 7 bringt noch einmal die mechanokardiographischen Zeichen der Aortenstenoše ·56 Mechanokardiographische Diagnostik Abb 3Schallerscheinungen bel Aortenstenose Dr I Ton und der A Anteil des II weigen eine kleine Amplitude auf Das spindelformige Austrei bungsgerausch ist vom I und II Ton durch ein kurzes freies Inter vall getrennt das Amplitudenmaxı mum des Cerausches liegt in der Mitte der Systole bzw etwas fruher Die Carotispulskurve zeigt im ver zogerten Steilanstiegzahlreiche Ein kerbungen (Hahnenkammform) TABELLE 7 Jechanokardiographische Zeichen der fortenstenose Phonokardiogramm 1 1 Ton leise (wegen Linkshypertrophie) 2 II A abgeschwacht (wegen pathologis her Klappenver anderung) 3 bistolikum spindelformig vom I Ton abgesetzt Be ginn Maximum und Ende um so spåter je schwerer die Stenogo 4 Da Austreibungsgerausch Verstärkung durch Nitro kurper und beim postertrasystolischen Schlag abge schwacht be. Fxtrasystolen 5 Akustisch fortgelejtetes Carotegeräusch Carot19pulskurve 1 Langsamer Pulskurvenanstieg uber 006 Bec Zackung des Gupfels durch fortgeleztetes Gerausch (Ilalinen kammkurve) 2 Spaltung des II Tones selten da dio austreibungszeit des linken Ventrikels verlangert ist u V sogar IIP vor II Spitzenstoßkurve (linksgestig) I Verstärkung der a lelle 2 Abrundung des Gipfelg als Zeichen der Linkshyper trophie ·Erworbene klappenfehler des luken Herzens ej forterinsufi ter Lustisches Charakteristikum der fortenmsuffizienz ir& ein hochfrequentes protodiastolisches Decrescendo, erausch seine Lautstarhe hann sehr gerng sein Es ist dann nur im trefen Inspirsum est in aufsechter Korperhaltung oder sogar mit vorpubergeneigtem Oberkorpes zu registrieren Andererseits gibt es auch sehr laute lang anhaltende Diastobis die ohne Schwierigkeiten aufge nommen werden konnen Die Lautstarke gekt zwar aucht parallel mit der Schwete des Klappenfehlere jedock und die berausche kaubig lautet und langer ber schweren Insuffizienzen (vgl Abb 35 38 39 41 47 48) Das lusbreitung gebiet reicht vom 2 Interhostalraum rechtsaternal u l bis zur Herzspitze Das Punktum maximum liegt baufig im 3 Interbostal raum links parasternal der bei rekr bochgradigen Insuffizienzen ist es rechts vom Stergum gelegen Das Diastolikura beginnt unmittelbar nach dem Torten anteil des II Tones Ofter ist das Decrescendo durch em vorubergehendes Crescendo zur Zeit der dikroten Welle unterbrocheo was fur eine hochstens mittelschwere Insuffizienz spricht Reise Diastolha findet nian nur bei desch ten Insuffizienzen Bei allen hamodsamisk bedeutsamen In affizienzen ist the rating sa imenima pith both portano ang Pawan Abb 35 lorteninsuffizienz mit Begleitsystalkusi Herzschallmkropbon 3 JCR Junks porasternal Papiervorschub 100 mm/sec hussen Eng Ableitung II Fletzschall him t 1 Tos ohne Besonderbesten In terkennt man eine Spaltung der II Tone mut Ernem Intervall von 004 sec In unmittelbaren Anschluß an IIA beginnt ein so gesprochen hochfrequ ntes holodiastolisches Decrescendogerausch En vorwiegend mittelfreguen tes Geräu ch erscheint in der ersten Halfte der Systole 006 se vor Beginn des I Tone fallt ein wederfrequenter forhofton er ·56 Miechanokardiographische Diagnostik Abb 37 Schallerscheinungen bei Aortenstepose Der I Ton und der A Anteil des II wersen eine Lierno Amplitude auf Das spindelformige Austres bungsgerausch ist vom I und II Ton durch ein kurzes freies Inter rallgetrennt das Amplitudenması mum des Geräusches liegt in der Bitte der Systole bzw etwas fruher Die Carotispulskurve zeigt im ver zogerten Steilanstiegzahlreiche Ein herbungen (Hahnenkammform) TABELLE 7 Vech znokardiographische Zeichen der dortenstenose Phonokardiogramm 11 Ton lerse (wegen Linkshypertrophie) 2 ITA abgeschwacht (negen pathologischer Klappenter anderung) 3 Systolikum spindelformig vom I Ton abgesetzt Be ginn Vaximum und Ende am so spater je schwerer die Stenose 4 Da Austreibungsgeräusch Verstarkung durch Nitro korper und beim postextrasystolischen Schlag abge achwacht ber Extrasystolen 5 Akustisch fortgeleitete, Carotisgerausch Carotispulskurve 1 Langsamer Pulskurvenanstieg über 006 sec Zackung des Gipfels durch fortgelertetes Geräusch (Hahnen Lammkurse) 2 Spaltung des II Tones selten da die lustrcibungszeit des linken Ventrikels verlängert ist u U sogar II, vor II 4 Spitzenstoßkurse (linksseitig) 1 Verstärkung der a lelle 2 Abrundung des Gipfels als Zetchen der Link hyper trophie ·Erworbene hlapperfeluler des linken Herzens 59 ~ O [E V MOLITA 111 Minden b - C + HITIT Abb 40 Schallerscheinungen bei Aorteninsuffizienz hurve a) zeigt ein unmittelbar nach dem II Ton beginnen les hochfrequentes fast duo ganze Diastole ausfullen les Decrescendogerausch außerdem ein romehmlich mittel frequentes angelcutet spindelformiges Begleitsystolikun in der ersten Hälfte der Syatole (funktionelle Aortenstenose) Vikrophonauflage im 2 3 JCP links parasternal Kurve b) schematisiert derselben Fall einer mittelschweren big schweren Aorteninsuf fizienz Ort der Vikrophonanfla, jedoch an der rechten Halsseite uber der A carotus Später beginnend als das Begleitarstolkum uber der Herzbasis erscheint em spindliges Autochthones Gefaßgerausch In der Pegel kommen die Herztone aber der Carotis nicht zur Darstellung Sie sind hier nur deshalb mit kleiner Amplitude eingezeichnet un die Verspätung des Gelabg razzeches hervorzuheben. Kurve c) bringt das diastolische Geräusch einer leichteren Aorteninsuffizienz mit einem Crescendo zur Zeit der dikroten Welle hen Begleitsystolikum vorhanden Iußerdem haben die metsten schweren Insuffizienzen autochthone Carotis gerausche Die Unterscheidung ob es sich um ein unreines Aortenvitium oder um eine reine Sorteninsuffizienz mit Begleitsystolikum handelt gelingt mit Hilfe der Phonokardiographie da das akustisch fortgeleitete Carotı gerausch gleichzeitig mit dem Basisststolikum auftritt wabrend das autochthone Ge Tausch erst zur Zeit des Pulswellendurchganges erscheint (vgl 4bb 39) Wie auf Seite 5 erwahnt sind synchrone Registrierungen mit zwei 3GkTophonen uber verschiedenen \bnahmestellen nur dann einwandfrei durchzufuhren wenn abgesehen von gleichen Mikrophontypen zwei Herzschallrerstarker mit glei chem Frequenzgang vorhanden sind Die Schallerscheinungen bei Aorteninsuffi zienzen sind schematisch in Abb 40 wiedergegeben und die mechanobardiogra phischen Verkmale in Tabelle 8 zusammengefaßt ·60 Mechanokardiographesche Diagnostik TABELLE 8 Jechanolardiographische Zeichen der Aorteninsufft ten Phonokardiogramm 1 I Ton unverändert 2 II Ton nur bei schweren stien abgeschwacht 3 III Ton haufig 4 Proto-hastolisches Decrescendogerausch hoher Fre quenz uber der Basis u U bis zur Spitze reichend un mittelbar nach IIa beginnend 5 Spindelformige Auftreibung des Gerausches wahrend der dikroten Welle findet sich nur ber leichteren In suffizienzen 6 Bei hamodynamisch bedeutsamen Klappenfehlern Bo gleitsystolikum uber der Basis (funktionelle Aortenste nose) 7 Autochthones Carotisgerausch als Folge deg vergro Berten Schlagvolumens (Verspatung gegenuber Basis systolikum) Carotuspulskurvo 1 Schneller hoher Anstieg 2 Oft anakrote lelle wegen großen Schlagvolumens 3 Terlust der Incigur und der dikroten Wello bei schwerer Insuffizienz 4 Verkurzung der Druckanstiegszeit Spitzenstoßkurvo (linksseitig) I Große & Helle 2 Plateauform wegen Linkshypertrophie 3 Ausgeprägte schnello Fullungswelle 1) Unreine Aortenfehler Von großer praktischer Bedeutung ist die Unterschendung von uberwiegender Aortenstenose mit geringer Insuffizienz und schnerer Aorteninsuffizienz mit geringer Stenosierung Ihiervon hangt die Frage ab ob und welches operative Jorgehen angezeigt ist Neben den altbekannten Zeichen wie Blutdruckunter schuede Herzgroße und Neigung zur Brady hardie bze Tachykardie werden die in Tabelle 9 zusammengestellten mechanokardiographuschen Hinweise ihren Nutzen haben und die direkte Vessung des Druckgradienten im linken Herzen oft unnotig machen (vgl Abb 12) ·Erworbene klappenfehler des linken Herzens 61 3 mit Abb 41 Unreines Aorten vitum mit hahnenkammformiger Carotts pulkurve Herzschallmikrophon ! JCR rechts parasternal Papiervorschub 50 mm/sec hurven Herzschall m Carotispulskurse EKG Ableitung II Die Tone heben sich von den lauten Gerauschen nur wenig ab Der II Ton ist jedoch durch die Incisur der Carotispulskurve leicht zu bestim men Spindelformiges bolosystolisches Gerausch und diastolisches Decres ccndogerausch im Anschluß an den II Ton Die Carottapulskurte zeigt Hahnenkammform mit deutlicher In Cugur und geringer Dikrotie Austrei bungszeit auf 0 34 sec verlängert Min TABELLE 9 Jechanolardtographische Zeichen d fur ein Ubrruegend - St nose oder Insuflı ter bs unreinn forlenrihen sprechen 1 I Ton uberwiegende Stenose abgeschwacht abgeschwacht 2 II Ton 3 Bagasystolikum sehr laut uberwiegende Insuffizienz unverandert nur bei schwerer Insuffi zienz abgeschwächt lautes Systolikurn spricht rucht gegen erhebliche In suffizienz laut und lang großer Ausbrestungsbezirk autochthones Carotas getausch (Verspätun.) hoher schneller Anstieg anakrote Wello 4 Basi diastolikum kurz und leise 5 Caroti geräusch akust sch fortgeleitet (keine Verspatung) Hahnenkamn 6 Carotispulskurvenform normal verkürzt 7 Druckanstiegszeit 8 Austreibungezeit stark verlangert normal (sofern nicht de lompensiert) ·62 Blechanokardiograplusche Diagnostik 4 Erworbene Klappenfehler des rechten Herzens Trotz der Seltenheit errorbener Klappenfehler am rechten Ilerzen erscheint eine Besprechung im Zusammenhang erforderlich vor allem mul dann die funktionellen Stenogen und Insuffizienzen in ihrer Systematik besser kerstanden Werden Allen Schallerscheinungen am rechten Herzen ist gemein im daß shre Intensitat nicht wie diejenige vom linken Herzen im Inspirium abge chnacht wird sondern u U sogar zunimmt Das gilt besonders for 1 das Systolikum der Trikuspidalınsuffizienz 2 da. Diastolikum der Trikuspidalstenose 3 das Diastolikum der Pulmon alınsuffizienz 4 den rechtsseitigen Torhofton Zu beachten ist bei der lustertung dieses Symptoms allerdings daß die Intensitatsunterschiede sehr gering sein konnen d b man muß sehr genau darauf achten Fehlt ein Unterschied der Lautstarke wahrend der Atmung darf eine Storung im rechten Herzen nicht abgelehnt werden a) Trikuspidalinsuffi sen Fine Abschwachung des I Tones tritt in der Regel nicht ein Dic Trthuspı dalınsuffizienz verursacht ein systolisches Decrescendogerausch Man registriert es uber dem unteren Sternum am linken Sternalrand in Hohe des Ansatzes der 1 Rippe Die inspiratori che Verstärkung des Gerausches 1st ber leichten und sehr schweren Insuffizienzen meistens nicht ausgesprochen Da solche systo lischen Gerausche recht vieldeutig sind bereitet ihre Bewertung zuweilen Schwierigkeiten (vgl Abb 42) Bei Storungen am rechten Herzen vermag der Venenpuls u U mert olle. In formationen zu vermitteln Er ist bei der Trikuspidalinsuffizienz durch einen mangelhaften systolischen Kollaps nusgezeichnet da zur Zeit der Ventrikel hontraktion der Ruchfluß in den Vorhof den Raumgewann durch die Ventil ebenensenkung kompensiert Ber Torhofflimmern fellt außerdem die Vorhof diastole deshalb verschwindet der systolische Kollaps (sog positiver Venenpuls) (vgl Abb 43) Durch den Ruchfluß ist die diastolische Fullung des rechten Vorhofes früher beendet Hierdurch tritt died Welle manchmal fruher als nor mal auf Der diastolische hollaps (3) liegt bei der Trikuspidalinsuffizienz tiefer als r (vgl Tab 41a) Tabelle 10 bringt die mechanokardiographischen Zeichen als (vgl Tab 41 a) Tabelle 10 bringt die mechanokardiographischen Zeichen der Tricuspida) insuffizienz

·Crnobrne hlappenfehlır dey linken llerzens
63
རིགས་པ་རྣམ་པར་མ་འདང་ས་མཐ'' ་འཆིཏྟར་ག་ཡི་རང་བཅས་དཀར་ཁ་
ཨིཏྟ་ཝིཡ རིམ་པ་ ག་པརའི་རྒྱལ་
mwamili wa mara mommy anime
ར་བ་ལ
hohruhe
Abh 42 Inspiratorische Vertarkung eines Thiku pi lalinsuffizienz Gerausches
hallmikrophon Mitte des unteren Sternum
Papiervorschub 0 གm/sec
uwen
Herzschall m mit
Carotispulskune
Atmungshurie
Fh AbI II
In der Schallkurte sind regelrechte Herztöne zu erkennen 009 sec nach Beginn des
II Tones findet sich ein Vutraloffnung ton kleiner Implitude Das systoli che Ge
rausch zeigt atarke Intensitätsunterschiede die durch di veranderliche Diastolenlange
und außerdem durch die Atemphase bedingt eind Da d19 Gerausch im Inspirium am
hutesten ist muß an eine Triku pidalin uff zienz gedacht werden - Es handelt sich
um ein unreines Mitralvitium (Dia tolkum hier nicht dark *t !t) mit relit per Tri
ku prune ufftienz bei orlofimm m

·64 Mechanokardiographische Diagnostik VA بیماری و پایه می داد و من را به کار میده Abb 43 Relative Trikuspidalingułt zienz bei Natralstenose und absoluter Arrhythmie Herzschallmikrophon Sternummitte in Hohe des 5 JCR Papiervorschub 50 mm/sec hurven Herzschall hy m Venenpulskurvo EKG Ableitung II Normale Herztone Decrescendogo rausch die ganze Systolo ausfullend Diastolisches Geră usch 0 10 sec nach dem II Ton beginnend Ahtraloff pungston nicht deutlich Venenpuls heine a Welle systoli scher Kollaps ausgefullt (positiver Ve nenpuls) ДД TABELLE 10 Jechanolardrographische Zeichen der Trikuspidalinsuffren Phonokan logramm Venenpulskurve 1 Tone unverändert 2 III Ton rechtsseitig haufig 3 Systolisches Decrescendogerausch I Frubzeitiges Ende des by stolaschen hollapseq oder roll ständiges Fehlen eines solchen vor allem ber Vorhof flimmern ( positiver lenenpuls ) ? Fruhzeitiges Auftreten der d Helle 3 Ticfo Lage von y im Vergleich zu x Die Leberpulskurse zeigt ähnliche Teränderungen wie die Venenpulskurve Leberpulsburyo Spitzenstoßkurve I Stark ausgepragte schnello Fullungswello 2 Gipfel der Fullungswelle synchron mit dem rechtsseite gen III Ton Atmungskurve Inspiratorische Verstärkzag des systolischen Gerdosches ·Erworbene klappenfehler des rechten Herzens 65 b) Inhuspedalstenose Die Trikuspidalstenose ist nicht ganz o elten wie man ursprunguch annahm Sie ist schwer von der Wutralsteno i zu unterscheiden mit der sie haufig gemein sam auftritt Diastolikum prasystoli cbes Crescendo und Trikuspidaloffnungs ton haben gewohnlich geringere 4mphitude als die entsprechenden Prscheinungen der Mitralstenose Das Pm befindet sich am unteren linken Sternalrand Im Gegensatz zu den Vitralsegeln an denen ein Öffnungston nur bei organischer Stenosierung entsteht finden sich an unreranderten Trikuspidalklappen bei großerem Durchfluß zuneilen Öffnungstone (2 B bei Torhofseptundefelten) Auch bei der Trikuspidalstenose fin len wir eine inspiratorische Verstarkung des Geräusches Der Venenpuls ist krung verandert Besonders beim Vorhof flimmern konnen die Kurven ahnlich wie bei der Tribuspidalinsuffizienz aus sehen da die mangelžiafte prøystolische Entleerung des rechten Vorhofes zum Verschwinden des systoltschen Kollaps s zu einem sog positiven Venenpule fuhrt (vgl Abb 43 44a) Bei Pulsfrequenzen uber 65–70/min kunnen die Venen pulskurven u U nicht voneinander unterschieden werden Bei langsamem Puls wird dagegen die verzogerte Fullung des rechten Ventrikels am spaten Ein setzen der d Welle oder an deren Fehlen trotz Bradykardie sichtbar Auf die zeitlich enge Beziehung zwischen Trikuspidaloffnungston und Punkt O der rechtsseitigen Spitzenstoßhurve wurde schon S 17 hingewiesen An der rechtsseitigen Spitzenstoßhurve vird bei bedeutsamer Trikuspidalstenoge ahn lich wie bei der Matralsteno e links eine schnelle Fullungswelle vermißt (vg! Tab 11 und Abb 440) TABELLE 11 Vechanolardiographisch Zeichen der Tnkuspidalstenose Phonokardiogramm Yenenpulskurve I Tone unverandert 2 Medderfrequentes fruhdiastolisches Gerausch evtl mat pra ystolischem Crescendo uber dem unteren Sternum und links parasternal 3 Trikuspidaloffnungston i Uberhohte & Belle 2 Fruhzeitiges Aufhoren des systolischen hollapsea Bei Vorhoffimmern Fehlen des x Tales ( positiver Venen puls) 3 Terspatetes Auftreten oder Fehlen von d u U schon bei relativ niedriger Pulsfrequenz (unter 6.- O Van ) 4 Tribuspdaloffnungston muß mit dem Gipfel der d Helle zusammen auftreten Zeigt ahnliche Veranderungen wie die lenenpulskurre Tehlen der schnellen Fullun "welle Punkt O und Ofr nungston mussen zeitlich zusammenfallen Inspiratorische Verstärkung der Gerausche Leberpulskurve SpitzenstoBkUTO rechtsseitig Atmungskurse 5 Hildack/Wolf It rzuchall6be] ·Wowon amount omning har man Hi Mantan t Vlechanokardiographische Diagnostik b 4bb 448-d Unreines Mitral und Trih uspıdalvtium Papiervorschub Omm/sec Kurven Herzschall hı m2 mg 8) Tenenpuls b) Leberpuls c) Spitzenstoßlı d) Spitzenstoß re EKG Ableitung II Der I Ton zeigt eine angedeutet Intensitätsabnahme in bị sonst wat er unauffallıg Der II Ton ist ebenfalls unterandert Fast die ganze Spatole ist durch ein Cerausch angefullt das in den hohen Frequenzgängen ein Crescendo zeigt Das diastolische Gerausch das ca 0 1 sec nach dem II Ton beginnt ist nur in Abb b) deutlich dargestellt da das Vikrophon wegen der zusatzlichen Vechanogramme nicht optimal aufgesetzt werden konnte De Venenpuls uncl Leberpul-kurse zeigen den fast völligen Verlust der s llelle und des Tales Das y Tal liegt sehr tæf Bei der bestehenden absoluten Arrhythmie ist dieser Befund fur eine Trikuspidalinsuffizienz typisch Beiden Spitzenstoßkurven 18t lng Tehlen der schnellen Fullungs elle gemeinsam Daraus ergibt sich ein Hinweis auf eine håmodynamisch bedeutungsvolle Steno serun, les Vitralosti me aber auch eine zu ätzliche Trikuspidalstenose kann vermutet werden - Fs handelt sich wahrscheinlich um eine Stenosierung und Insuffizienz beider Al Ostien ·Frrortene h lappenfehler des rechtes Herzens c} Pulmonalnruf zen Die Palmonalnsuffizienz tritt eigentich per als funktionelle auf {sg} $ 71) Ihr Gerausch at den des fortesinsuffizjenz abalsch in der Regel ist es leuser sein 1usbrestungsgebiet kleiner das P m begt im ? Interhostabrazze laks i om Stemm F's begiant Dach dem P Anteil des II Toges nicht selten besonders in den kokerer Frequenzgauges eber erst Zach einem rubigen Intervall rou o bis 0 10 sec Da der Pulmonałklappenschluß in der Regel dem Aortenschlub falgt liegt das Pulmanalo gufuzrenzgerausch meist erheblich pater als das des Lorteninsuffizienz (5 acht Tab 12 und Abb {u} سلاس many passant femmin para laman Abb 4 Funktionelle Pulmonalinsulfizienz (GRAX STEELX) berlorhofseptumdefekt Kerzschalluikrophon ? JCP links parasternal Papseryorschub 100 mm SAD Kurven EhtAblertug 31 Herzschat me , Unmittelbar hinter clem 1 Herzton beginnt ein hochfrequentes Angerleutet spin te! formanger Geransch das kurz vor dem II Ton endet und dessen Aplituleratia timum in der ersten Flalfte der Systole liegt Etx& 006 sec nach Beginn des II Tones der keine Spaltung aufneist kommt ein kurzes protoklastolisches Geršusch zur Aufrechnung TABELLE 2 Stechanolardiograf Aukt Zerchen der Pulmonalın-suth en Phonokardiograma 1 Tone anverandert # Hochfrequentes diastolisches Decrescendogerausch 005-010 seo nach II Punctus magingna im ? JCR lunksnarastemal Alrungskurre lesst keine deutsche Verstärkung des Diastoli uma im Inspiriam Blanche Diastolska ssad so lesse daß ese kur tea ou eup ratorisch a Atemstallstar I regeers it wenten Lunnen (vgl 993) ·68 Mechanokardiographische Diagnostik 5 hombinierte Vitien funktionelle Stenosen und Insuffizienzen Die Diagnose von reinen Klappenfehlern ist verhaltnismaßig einfach und eigentlich nur eine Frage der Aufmerksamkeit Viel schwieriger ist dagegen die Erkennung von Kombinationen Heutzutage handelt es sich dabei meist nicht melur um eine akademische Frage weil die Therapie oft ganz entscheidend von der erschopfenden Diagnostik abhangt Fs ist zu unterscheiden ob eine Kombination von Klappenfehlern also eine Erkrankung an mehreren klappen vorliegt oder ob die organische Veranderung einer Klappe zu einer zusatzlichen lentilstorung an anderen gefuhrt hat Die Schwierigkeit einer Unterscheidung ergibt sich aus der Tatsache daſ organische und funktionelle Stenosen und Insuffizienzen in ihrer Symptomatik ahnlich sind (vgl S 33) Bei sinngemaßer Anwendung alles dessen was wir in den ha piteln uber die Petritone und bei Besprechung der einzelnen reinen und un reinen Vitien aufgefuhrt haben wird es im allgemeinen gelingen sich uber die funktionelle Bedeutung der Komponenten eines kombinierten Vitiums ein zu treffendes Bild zu verschaffen Wegen der vergleichswcise starkeren Sprengwirkung fur Terhlebungen an der Aortenklappe uberwiegen hier die Insuffizienzen uber die Stenosen im Gegensatz zur Mitralis Kombinierte Vatien sind daber zu uber 80% Mitralste nosen und Torteninsuffizienzen (vgl Abb46) Funktionelle Stenosen und Insuffizienzen sind viel haufiger als allgemein angenommen wird Hat man sich angewohnt danach zu suchen so begegnet man ihnen auf Schritt und Tritt Eine wichtige Form der funktionellen Stenogen ist diejenige an den Mitral klappen Gedacht ist nicht so sehr an die seltene Verengung des Ostiums durch ein Vorhofmyxom mit dem charakteristischen sturmischen Verlauf und dem akustischen Bild einer Mitralstenose meist ohne Mitraloffnungston als vielmehr an die relatie Enge des Ostrums Hierbei sind die Gerausche denen der organı Abb 40 a-c Aorteninsuffizienz und Antralstenose Herzschallmbrophon a) uber dem Erbschen Punkt b) uber der Herzspitze c) uber der Herzspitze riach Belastung Papiervorschub 100 lm/sec hurven EKG Ableitung II Herzschallt me hi Der I Herzton zeigt uber Basis und Spitze eine sehr hohe Amplitude eine Spaltung des II Tones ist nicht erkennbar In a) erscheint 0 10 sec nach Beginn des II Tones en hochfrequenter Mitraloffnungston Unmittelbar an den II Ton schließt sich ein gleich falls hochfrequentes die ganze Diastole auzsfullendes Geräusch an Uber der Spitzo (b) ist von diesem Aorteninsuffizienzgeräusch praktisch nichts aufgeschrieben II Ton und Mitraloffnungston heben sich gut von der Vulline ab hurz vor dem I Ton ist ein crescendofurmiges pråaystolisches Geräusch angedeutet das nach Belastung (c) ochr sel deutlicher wird und schon bald nach dem Vitralöffnungston einsetzt Die Mitrel offnungszeit verkurzt sich nach Belastung auf 0 0s sec

·hombinerte laten funktsonelle Stenosen und Insulfizienzen
not have come una internet restaurante un
op te ander why by elit tebalami
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·70 Mechanokardiographische Diagnostik Abb 47 a/b Aorteninsuffizienz und Mitralinsuffizienz Herzschallmikrophon a) uber dem Erbschen Punkt b) uber der Herzspitze l'apiervorschub 100 mm/sec kurven EKG Ableitung II Herzschallt m, h, Hochfrequentes die ganze Sy stole ausfullendes Stralinsuffi ztenzgeräusch mit wechselnder Amplitudenhoho und einem m uber der Herzspitze (b) Uber der Herzbasis (a) ist ein hoch frequentes holodiastolisches un mittelbar an den mit einem In tervall von 0 04 scc gespaltenen II Ton sich anschließendes Decrescendogeräusch (Aorten insuffizionz) aufgezeichnet 0 13 sec dach Beginn des II Tones ein niederfrequenter III Herz ton (a) mens romanhon schen Klappenfehler ahnlich Allerdings sind sie fast dle so lang aclten ebenso laut und baben fast immer niedrigere Frequenzen Bei vielen ist die Schall frequenz so gering daß sie mit dem Ohr nicht mehr wahrgenommen werden honnen Sie hommen daber auch nur auf den Schallkurven trefer lbstimmung - t und mi-zur Darstellung Noch besser erkennt man sie auf Ösophaguascbal! kurien Wahrend man fruher glaubte dal tunktionelle Vitralstenosen nur bei Torteninsuffizienzen vorkommen (Austi FLINT) weiß man jetzt daß sie bei allen Vergroßerungen des linken Ventrikels mit geeigneter Technik phonokardiographisch dargestellt werden konnen we z B beim Ductus arteriosus apertus beim Hochdruch vor allem in fortgeschrittenen Stadien u a m (vgl 15h 4) ·hombusserte tien funktionellt Stenoses wd Insatfizrenzen 73 Van kann sogat bagen da schon bozmalerxes e die Vitrall Jeppe esde Enge darstellt die zu Schwingunges sehr niedriger Frequenz zu pbssrolog chen Unruhe der frubes Diastole Veranlagung gibt Zur Unter cherdaag 100 organischen oder besser gesagt son postenokardstz cher Stepotentent auber den niedrigen Frequenzen such das Fehlen erger l tretárkung des 1 Toney und eines Vitra ffnungstones Aatarlich et auch die Umformung zeit dieselen funktionellen Steno en nicht scelangert (ig! Ahb {8} Uber die fusktsonelle Stendeserung der Irsk sprlaltz ist bisher wenigtehuant obgleich der rechte lentrikel erhebhch dilatieren kann es scheint so daß day rechte Al Ostium dann ebenfalls mit dilagert wodurch die große Vegung der Trikuspidale zur funktionellen Insuffizienz erklärt ut Fus de funktio nellen Stenoren der Al Klappen gilt die Regel daß die Schwingungen lurer den beschleunigtes Enfal hersorgerufen werdenBei burzer Dia tole und verlangertera il Intervall fallt die Phase der schnellen Fuileung ler Proto drastole und der sekunduren Einflußbe chleunsgung durch die Torbofahtron zusammen Damn sehen wir esa Dastolihat day bez der Verlangsamung der Pulsfrequenz verschwindet vor allem be, hindern finden sich unter ds en Pe dingungen bochfrequenta lang anhaltende Gerausehe Bei Erwachs non be obachten wir das entsprechende beim 1 Block Tur ber les chlagen bei depen pamittelbar im Inschluß an die T Welle eine Vorhofkontralation auf tritt sehen wir dann ein Diastolskar An der Aortenklappe werden fan£tionelle stenosen nicht so halfig besbach tet wie man meinen konnte selbst bei der Torteninsuffizienz bei der las un das Pendelblut vergroßerte Schlagvolumen ausgeworfen wird finden usa funk tionelle Stenosen nur bez kamo lynamisch bedeutsamen lasufizienzen Das Ge Tausch uber ilen Carptasier at we ar aus dem Sturluum der Zeitverhaltne Wissen (yl S 59) bess fortgefestetes funktsoelles Stenosengerauseb sondern em echtes Gefalerausch (vg3 Abb 39) nders verhalt es sich tait der Pulmonals Ihre Was;dbeschaffenbeitt fur ennen recht niedrigen Normaldruck emgerschtet Ben Druckerbobungen die mit unter das Funffache der dorm erreichen Lommt es zu starker Dilatatzon Wir Beben deshalb erhebliche Pulmonohernesterungen ben allen liten die mit eider Druckerkokung im kleinen Kreislauf bze des rechten Hestens eiber gehen : B ber der Mittalsteno e oder beim Vorhof eptomdefelt as Bry Torhofseptandeleht tritt daher in der Regel ein syetousches Bas getausch auf (vgl 575) Die funktionelle Pulmonalstenose sad sielfach als einzige Uharte systols cher Gerausche beim I orkofseptumdefelt angesehen Siit der utradar dralen l'honaharckographie lat uch in allen Fallen aurk beim (resunden eig stetolaches Geriusck in der Pulmonalt nicht jedoch m der forta pachwes en Bes der Vitrakteso e mit Brackerliokung im Lleiben Tigerslauf 2st die zelatne Pulmonaliosuffizienz kaufig Sieit die Ursache eines protoddiastolorben (erau schet (GRANESE STEELL) das auch bei allea anderen Formen 1ox pulmonaler Hypertension sochomien hann Seine Unterscheidung von der Aorteninsoff Erenz und ihren Gerar ch arde sa 57 beschrieben

·72
Bechanokardiographische Diagnostik
Munkhammashonning
&
porementionnementen
b
walang manh
жыл я моделя«громн. челове
و پر و پا و مردم به

·houbmierte Vitsen funktionelle Stenogen und Insuffizienzen 73 Naturlich bens eine relative Pulmonalstenose und Insuffizienz zu glercher Zest sorkommen was beim Vorhofseptumdefekt und dem Eisenmenger 897 drom gar nicht so selten ist (glubb 45) Die Harfighert der funktionellen Insuffizieazen unrl Stenosen mit den ent sprechenden Gerauschen ist erst durch die Phonokardiographse erwiesen worden TAILLE 13 Jechanohardrographische Druckbestimmung * ex elnen Herhohlen und krahen Gefaßen Ort Vlerkmal Vethode der Bestiramung zu beachten | Linker Vorhof Vitralonungszeit (ze langer desto nied rigerer Druck) a) Pborokardiogra phisch II - 1 tra)offpungaton b) Linksseitige Spitzenstoßkurve Brauchbare Werte Our bei normalem Blutdruck (Klyper tone fuhrt zu Ver Angerung der 11 tralofrangereut) 2 Fullungactruck des landen Ventrikels Umformungezett (Je langer desto nu dragerer Druck) Am besten Schal kuyo m Phonokardiogra phesch Q-Haupt segment des I Tones 3 A pulmonals Trikuspidalo1 A) Phonokardiogra Brauchbare erto ngazat (se lang pirach Ilp - Its nur bes normalem desto hoherer kuspidaloffaungaton tenendruck Druck) b} Pechtssestige (erhohter lenen Spitzeratotkurre druck fuhrt zu er Ipkurzung der Tokus c) Tenenpalskurve paslaloffnungszeit) IIp - Gipteld Abb 486-6 Funktionelle Stralsteppee (ATSTE FIXT} ber Aortenziuffizienz Herzschalimknophon a) uber dem Erbschen Punkt b) c) vber der Herzspitze Papiervorschub 100 mm/sec hurven a} a b) ELG Ablettung II Herzschallt by h c) EKG Ableitung II Herzschallt tn, mg In a) ist das kochfrequente bolo bastolische Sorterungulizienzgersu ch und ein Bu gleitsystolikum gut dargestellt Diese bed Schalterscheinungen und uber der flerz bmtze 5) + c) nur noch angedeptet erkennbar Hier ist in den treferen Frequenzgangen (c) ein crescendoformoges prasystolisches Gerausch sufgezetchnet ·74 Mechanokardiographische Diagnostik 6 Angeborene Angiokardiopathien Die Entwicklung der letzten Jahre bat gezeigt daß die Diagno tik der angeborenen Herzfehler durch die Vechanokardiographie vor allem auch durch die Phonokardiographie sehr gefordert wurde in vielen Fallen wird zwar die Auf Larung der Art und Schwere einer MiBbıldung mit Hilfe der klini chen und graph chen Vethodih nicht bis in alle Einzelheiten moglich sein Verstens wird es aber doch gelingen die Diagnose so weit voranzutreiben daß eine strenge Indikation fur die eingreifenderen Untersuchungsmaßnahmen ge tellt und 10 zunehmender Zahl auch das therapeutische Vorgehen geplant werden kann a) Ventrikel eptumdefekt (und Eisenmenger Syndrom) Defekte im Bereich der Ventrikel cheiderrand verursachen meistens ebr laute hochfrequente holosı stolische Gerausche mit steilem Cre cendo am An fang und ebenso steilem Decrescendo am Ende Sie gleichen deshalb melir einem zu chen den beiden Herztonen ausgespannten Band als einer Spindel wie sie beispielsweise fur die lustreibungsgerau che typisch ist Abweichend von der Band form findet sich nicht selten ein spatsystoli ches Amplitudenmaximum Die Preßstrahlgerausche der Ventrikelseptumdefekte werden am besten in Hohe des 3-4 Interkostalraumes in der Mitte oder am linken Rand des Ster nums abgeleitet Ihre Fortleitungstendenz uber den ganzen Brustkorb auch zum Ruchen hin ist bemerkenswert (glubb 49) Im Gegensatz zu den Aortensystoliha wird die Intensitat der am Ventrikel septum entstehenden Gerausche bei Extrasystolen nicht eindrucksvoll ver andert Der I Ton ist gewohnlich unauffallig der II hann gespalten sein und in wenigen Fallen ergibt sich eine AmplitudenvergroBerung des P Anteiles sofern eine pulmonale Hypertension vorliegt 1bb 19 entrikelseptumdefeht Herzschallmıkrophon 3/4 JCP linkssternal Papierforschub 100 mm/sec hurren EKG Ableitung 11 Herzschallt me hi Vanerkennt ein hoclifrequentes die ganzoSystolo ausſullendes bandförmiges Geräusch mit selar hoher Implitude Der II Herzton ist mit einem Intersall ron 001 sec gespalten.

·Angeborene Angokardiopathien Kurze hochfrequente protodiastolische Decrescendogetausche (funktionelle Pulmonalpsuffizienz) und rumpelnde manchmal wiederfrequente praet stolzsche Gerausche (ALSTI FLIT) Londen gelegentlich beobachtet werden Bei hoch sitzenden tentrikelaeptumdefekten fuhren gleichzeitig maßgebildete Sorten hlappen zu einer Insuffizienz wodurch ein kontinuierliches Gerarsch vorge truscht werd Yom echten Vaschinengezausch unterscheiden sie sich durch die hohere Frequenz des protodiastolischen Dk. ore cendo Der Eisenmenger hompler , ein lockertzender Ventrikelseptumdefekt mit dextroponierter Aorta zeigt glexehfalls eis dockfrequentes systolisches Ge rausch (ext mst spateystolischem Maximum) fast regelmaßg exen fruh systolischen Extratou (Pulmonaldeknaagston) manchmal das diastolische Ge rausch einer funktionellen Pulmonalinsuffizienz oder ein protodiastolisches Aorteninsuffizienzgerausch wenn auch die Taschenklapped 11 die Mißbildung einbezogen sind (vgl auch Tab 13} b) I orholseptumdefelt (und Lutrmbacher Syndrom) Vorhofseptum defekte geboren zu den hanfigsten angeborenen Herzzuk dungen Fast avanahmslos finden wir ein systolssches Gerausch das am linken Sternatrand in Hohe des 2 - Interkostalraumes am besten registriert und manchmal auffallend gut zur Spitze kun fortgelertet svard Es schleßt sich meist unmittelbar an den I Ton an und endet immer hurz vor dem P Antes des II baufig xogar schon vor dero. Lortenschluß Seine Form ist nicht ganz einbethch Meistens zeigt sich ein kurzes Crescendo und ein Amplitudenmaximum in der ersten Halfte der Systole sera en Decrescendotell ion unterschiedlicher Lange folgt (vgl Abb 45 50) Vie schon S 24 erwalınt word «furch intrakardiale Phonokardiograplıse die Entstehung des Ssstollums als Folge einer funktionellen Pulmonalstenose wahrscheinlich gemacht Der 1 Ton 35 unapffallıg en frulsystolscher Fxtraton haufig vorhanden fig! \bb 18) Esne prltung des II Tones oft aber das physiologache Vam fun aac wird nur ber erheblicher pulmonaler Flypertension termaßt Der Pulmonal klappenschluß ist snfolge des vermeksten Langenstromyolumens und evtl durch sechtsventakulare Lestungssturung besonders durch einen Rechtsscbenkel blood verzogert. Deshalb fehlt use ublicherneue zu bxobachtende Lbhangigkeit des Spaltungantervalles von der Itmung Die Amplitude des P Antelles hann einer Druckerholung im kleinen hreslauf entsprechend vergroßert hein Diastolische Gerische kommen mindestens bei der Italſte aller Vorhofsp tumdefekte vor Se konnen direkt an die Putzzonalantesl der }Toncs an Achließen und als 'ralam Steelbelle Cerausche sdentifiziert werden in anderen Fallen erschemen sie mesodiastał ch tesis spindelformsg aler auch mit PTX systolischem Crescendo als Ausdruck einer funktionellen Trikuspidalstenose Daba fulut der vermehrte Trikuspidaldurchfal gelegentlich zu Öffnungstonen ·76 Mechanokardiographische Diagnostik h malformation Hall بال بال بنانے کا 10 Alt Abb 50 Vorhofseptumdefekt mit Trikuspidaloffnungston Herzschallmikrophon 3 JCR Inkasternal Papiervorschub 100 mm/sec hurven EKG Ableitung II Herzschallt my h, I Ton scapalten nicht verbreitert Hochfrequenteg angedeutet spindelformiges Go rausch in der ersten Halfte der Systole Der II Ton ist mit einem Intervall von 004 sec gespalten 0 06 sec nach Beginn von IIp ein hochfrequenter Trikuspidaloffnungston an den sich ein kurzes Geräusch anschließt (relative Trikuspidalstenose) Ein hoch frequenter lorbofton ist 0 08 sec vor Beginn des I Tones aufgezeichnet die im Gegensatz zur Mitralis such an unveranderten Klappen entstehen konnen (vgl Abb 50) Zur Unterscheidung der Vorhofseptumdefekte vom Ostrum primum oder secundum Typ konnen die mechanokardiographischen Untersuchungsverfah ren soweit unsere Erfahrung reicht keine sicheren Anhaltspunkte liefern War haben jedoch den Eindruck daß bevorzugte Fortleitung des Gerausches zur Spitze hin vor allem bei Ostium primum Defekt beobachtet wird Vorhofseptumdefekte konnen allerdings sehr selten mit einer angeborenen oder erworbenen Vitralstenose kombiniert sein (sog Lutembacher Syndrom) Die Abgrenzung gegenuber einer wie oben erwahnt bei Vorhofseptum:lefchten ofter vorkommenden funktionellen Trikuspidalstenose ermoglichen folgende Verkmale 1 ein Mitraloffnungston 2 fehlende inspiratorische Verstarkung des diastolischen Gerau ches 3 Verlangerung der Umformungszeit 4 Teranderungen der linksseitigen Spitzenstoßhurie ·Angeborene angiolardiopathien 77 Dre Vitraloffaungsdauer 19 dabei in der Regel verhaltausmaßig lang (01 sec und daruber) da durch den Torlofseptumdefelt ein Druckausgleich mit dem rechtea lorbof erfolgt (vgl Tab 13) c) Fallotsche Tetralogie Die Kombination einer rechtsverlagerten uber einem hochsitzenden lentry kelseptumdefekt teiteader Aorta und einer gewohnlich infundibularea Pulan Dalstenose mit Rechtsbypertrophie ist die haufigste Ursache euber Morbus coeruleur Bes der Entstehung von Gerauschen spselt kuer die Pulmonalstenose eine wesentlich großere Roll als der Lentrihebeptum Jefekt Das Schalbukka ves:&in typiscken Fallen gekennzeichnet durch ein lautes holoststolisches Lustrerbungsgersach das in koken Frequenzgurigen Spindelform aufweist und uber der 2 - Intercostalraum unkssternal em lautesten ist Die Spindel be glont huufig anmuttelbar nach dem I Ton und endet spateatens most dem II Der letztere weist meistens auch linksstersal eine große Amplitude auf Et be steht vorwiegend aus dem forte fanteil walrend seine pulmonale Komponente sehr klein und wenig intensi ist Exe Spaltung des II Tones wird fast ase be obachtet (hochstens 002 003 sec) dean beide Ventrikel Leenden ihre Ans wurfarbest ziemlich gleschzeitig zum Unterschied von Pulmoxalateposes mit norrarlem Testridelseptum 2st Wuer de Sestole der rechten Kammer meht ver langert med er medr oder weniger großer Abter des reckten Kammernhalter nicht darch das enge Pulmonalostiam geprest souders to die Aorta gelertet wird (vgl S 80 und Abb 51) Der vermehrte Blutauswurf in die Aorta kann in der fruken Systole emen Dehnungston der Aorta erzeugen auch Vorhoftone in allen Frequenzgangra honnen gelegentlich aufgeschareben werdea Abb 51 Falloteche Tetralogre Herzschalimilropbon 3CP 2Qverfingerliks aternal Papiervorschub 100 ml sec kurven EKO Ableitung II Herzschall b, mit Hochfrequentes usmittelbar nach dem I Tog mot spitzem Ansatz beginnendesspindelformiges Aus tresbuagagetausch das die ganze Systole arsfullt Sein Amplitudenganmum licet es in der Witte der Syatole Der II Ton laßt beige at tuttg erkennen. 4 Wewe wemahan ·78 Mechanokardiographische Diagnostik Nach Anlegen einer Blalok schen Gefalanastomose entstehen kontinuier liche Gerausche die das Funktionieren der Verbindung zwischen großem und Klernem Kreislauf anzeigen Fallot sche Pentalogren (Tetralogie plus Vorhofseptumdefekt) werden gleich falls ein spindelformiges pulmonales Austreibungsgerausch ohne Spaltung der II Tone auf Hochfrequente Vorhoftone sind haufiger auch peaesy atolzsche Gerausche werden gelegentlich beobachtet d) Truncus und Pseudotruncus arteriosus communis Das Phonokardiogramm zeigt hierbei ein uncharakteristisches Systolikum oder aber gar kein Gerausch Ein fruhsystolischer xtraton - der Dehnungston des arteriellen Cefal Stammes - hann vorhanden sein Wichtig ist daß die Spaltung des II Tones die Diagnose mit Sicherheit ausschließt Der II Ton ist gewohnlich nicht sehr breit und scheint aus emer ziemlich einheitlichen Crund frequenz aufgebaut zu sem ahnlich wie beim klingenden II Ton Schließen die Klappen des Truncus oder Pseudotruncus nicht vollstandig 80 wird durch den diastolischen Ruckfuß einu U sehr lautes Insuffizienzgerausch erzeugt Der Pseudotruncus kann mit einem Ductus arteriosus apertus ver wechselt werden wenn in der hollateralkreislauf uber den erweiterten Bron chialarterien kontinuierliche Gerausche entstehen e) Transposition der großen Gefaße Die Transposition der großen Gefaße 1st eine komplexe Mibbildung Es findet sich in der Regel hein pathognomonischer Auskultationsbefund Durch melur fache Verbindungen zwischen großem und kleinem Kreislauf hann sich der Druck soweit ausgleichen daß die Stromungsgeschwindigkeit des Blutes an den Shuntstellen nicht genugt um eindrucksvolle Gerausche hers orzubringen Manchmal sorhandene protosstoli che Gerausche sind immer unclarahteri Atisch 1) Aorten und Subaorten stenose Der Auskultationsbefund einer angeborenen valvularen Aortenstenose ist immer sehr eindrucksvoll Über der Basie besonders rechtssternal findet sich ein intensives hochfrequentes spindelformiges lustreibung gurausch das vor allem in die Carotulen fortgeleitet wird Das Gerausch beginnt unmittelbar nach dem I Ton oder seltener nach einem kurzen freien Intersall Sein Amplituden maximum liegt in der ersten Halfte oder in der Mitte der Systole nur lei schwe ren Stenosen spiter Dinn reicht das (c'erausch auch fast immer bis zum 11 Ton ·Angeborene Angsokandyopathen 79 5. Tortenstenose (angeborene) mst halenhammformiger Carotrepalskurve Herzschallmkrophon Sternummitte in Hohe der 3 I appo Papiervorschub 109 cm/sec hurves ELG Ableitung II Carotispulskurve Herzschall h, ang I und II Herzton sind gut dargestellt und lassen keine Akascht achung erkennen Un muttelbar nach dem 1 Ton beginnt ein hochfrequentes spindelformiges Gerarsch das kur2 vor dem II Ton endet Dio Carotarpulskurve erreicht shren Gipfelpunkt e** 0 20 sec nach Begun des Stojanstjego apd zeigt im aufsteigenden Schenkel bresche Finkerbungen verarucht durch das in die (arotxen fortgelertete Gerausch Die Au trcukrungszent betragt 31 Eine Abschwachung der Tune sad meist nicht beobachtet im Gegensatz zur erworbenen Sorterstenose Die Hahnekammforses der Carotispolskurve met * erzogertem Anstieg sputem Gipfel und zahlreichen durch das (verkuschter ursachten Einkerbungen im aufsteigenden Schenkel dazu eine Verlingerung der Austreibungszeit beweisen eine starke Stenosierung (ngl Abb 17 2) Die Subaortensienose bei der eine unterhalb der normal angelegten Taschen klappe ausgespannte Bindegewebsmembran die lesſivbahn des linken Sentrı kels einengt verursacht gleichfalls ein Austreibung gerausch und zeigt herpe Amplitudenverminderung der Herztone Der It Ton kann sogar ausgespru cken laut sem Eine Spaltung der II Tone fehlt in der Regel oder es fallt durch die verlangerte Systole des Inken Ventrikels lle for ll A em Gelegentlich 14 cine angeborene Aortepstenose mit einer Insuffizienz tergesellschaftet dir eis protodiastolisches Decrescendogerausch hersorruft Zur Waterscheidung zwischen angeborenes und erworbenen Aartenstencen kann hauptsachlich die Lautstärke der Tode berekgezogen werden Außerdem geben naturlich das Uter und die Inamnese dles Patienten wichtage Biaserr ·80 Mechanokardiographische Diagnostik g) Pulmonalstenose zsoliert und mit l'orho/septumdefehl Angeborene reine Pulmonalstenosen sind selten Fast in allen Fallen bandelt es sich um valvulare Stenosen im Gegensatz zur Fallotschen Tetralogie bei der die lerengung meistens im Bereich des Infundibulums liegt Wir finden ein hochfrequentes systolisches Austreibungsgerausch in Spindel form am lautesten uber der Basis im 2 und 3 Interkostalraum linkssternal mit einer auffallıgen Fortlertungstendenz zur linken Axilla Der Anfang des Gerau sches schließt sich unmittelbar an den I Ton an oder erscheint erst nach einem kurzen Ruheintervall und das Gerauschmaymum liegt dann entsprechend in cler Mitte bzw im letzten Drittel der Systole Charakteristisch ist die Fortdauer des Gerausches uber den Aortenschluß hinaus Weil die Austreibungszeit der rechten Kammer in Abhangigkeit vom Schweregrad der Stenose haufig erheb lich verlangert 19t erfolgt der Pulmonalklappenschluß bis 0 12 oder sogar 0 14 sec spater Bui hochgradigen Stenosen kann der P Anteil sehr klein oder man mm مسماره نمود و در مراسم- Honowe ميسم م My brown b Abb 53 a/b Pulmonalstenose mit Torhofseptumdefekt Herzschallmikrophon 2 JCR linkseternal Papiervorschub 100 mm/sec hurren a) EKG Ableitung II Herzschall t my ht b) EhG Ableitung II Flerzschallt m, rig Der 1 Ton 19t in h, und m, kaum erkennbar der II mit einem Intervall von 0 1 sec gespalten. IIp weist eine kleine Amplitude auf Fahrend IIAim Decrescendo cipes hoch frequenten Spindelgeräusches vorborgen ist Das systolische Geräusch beginnt mit spitzem Ansatz unmittelbar nach dem I Ton und endet kurz vor IISein Amplı tadenmaximum liegt im letzten Drittel der Systole 009 sec vor Beginn des I Tons erscheint ein hochfrequenter Vorhofton ·Angeborenc 4nokardiopathien 81 nicht wahrnehmbar sein Die Schwingungen des Torte nschlusses heben ich meist aus dem Gerauschende heraus uU konnen sie aber nur mit Hilfe der Incisur der Carotispulskurve identifiziert werden (vgl 1bb 53) Haufig kommt ein rechtsseitiger Vorhofton auch in hohen Frequenzgangen und nicht selten ein prasystolische Germusch (relative Trikuspidalstenose) zur Aufzeichnung Die Kriterien zur Unterscheidung i valvularen und infundibuldren Steno sen sind unsicher und sollen daher nicht erwahnt werden Die Kombination einer Pulmonalsteno mit einem Vorhof <ptumdefekt (Follotsche Trilogie) geht gewohnlich mit einem Morbus coeruleus einher Das phonokardiographische Erscheinungsbild gleicht dem der isolierten Pulmonal stenose Die Hamodynamik des rechten Ventrikels i t hier in ahnlicher Meie verandert Deshalb werden die Pulmonalstenosen mit normalem Ventrikel ep tum zusammengefaßt und jenen gegenubergestellt die im Rahmen einer Fallotschen Tetralogie oder Pentalogie mit einem Ventrikelsepturdefelt ver gesellschaftet sind Aus diesen Uberlegungen ergibt sich fur die phonokardio graphische Differentialdiagnose zwischen reiner Pulmonalstenose Fallotscher Trilogie und Tetra bzw Pentalogie folgendes 1 Pulmonale Austrebungsgerausche uber den Aortenschluß hinau, und weite Spaltung des II Tones weisen auf Pulmonal tenose mit normalem Ventri helseptum hin (der Defekt im Vorhofseptum ist kenntlich an der Cyanose) 2 Pulmonale Austreibungsgerausche die vor dem It Ton enden ohne Spal tung des eiben machen dagegen einen gleichzeitigen Defekt im Ventrikel eptum wahrscheinlich (Fallotsche Tetra und Pentalogie) h) Trikuspidalmoßbildungen Die angeborene Tritusprdalstenose 1st meistens mit einem Vorhof eptum defekt kombiniert Das mechanokardiographische Erscheinung bild ahnelt dem der erworbenen Stenose (vgl S 6) Ein systolisches Gerausch hann zusatzlich vorhanden sin Die Trakuspidalatresie stellt eme komplexe Mißbildung dar Lebensfabigkeit besteht nur wenn das Blut durch einen Ventrikelseptumdefekt in die rechte Kammer und von dort uber die gewohnliche hypoplastische Pul monalarterie in die Lunge gelangen kann Oder es besteht uber emen offt.nen Ductu, arteriosus eine Querverbindung zum kleinen Kreislauf Den einzelnen Moglichkeiten entsprechend ist auch die mechapokardiographische symptomatik unterschiedlich Beim Ebstein Syndrom ist der Insatz der Trikuspidalllappen nach unten verschoben Außerdem sind die klapren deformiert so daß eine Insuffizienz oder Stenose entsteht Es finden sich systolische und diastolische Schallerschei mingen wie wir sie srlon S 62 und S 65 kennengelernt haben Wenn ein Rechtsschenkelblock vorhanden ist erscheint der I und der II Ton ge palten Der P Anteil des letzteren besitzt eine kleine Amplitude Hochfrequente rechts seitige Vorhoftone hunnen vorhanden sein ebenfalls Trkuspidaloffnungstone 6 Illdack/Y 1 H 1 116bel ·82 Vechanokardiographische Diagnostik 1) Ductus arteriosus a pertus Bezeichnend für den Ductus arteriosus apertus ist ein kontinuerliches Ge rausch (auch Maschinengerausch genannt) uber dem 2 Interkostalrsum ein bis zwei Querfinger linkseterual Es ist mei tens recht intensif rd in allen Fre quenzgangeo be onders in den hoheren gut dargestellt und erreicht zur Zeit des II Tones oder auch kurz davor sein Amplitudenmaximum Die Kontinuitat des Geraasches im strengen Sinne hann fehlen Dann beginnt der Cre cendotell erst nach dem I Ton und das Decrescendo endet schon in der Jesodiastole (18! Abb 51) Der II Ton uber der Basis wird oft durch das kontinuierliche Gerau.ch ver deckt und wird beseer uber dem 3 und 4 Interhostalraum linkssternal oder uber der Herzspitze erfaßt Eine physiologi che Spaltung des II Tones hann vorkommen Sie spricht fur enn geringes Shuntvolumen Erhebliche Schlag volumensteigerung des linhen Ventrikels als Folge eines großen Neben chlu. es fuhrt u U zur Verlegung des Aorten chlu. es hinter den Pulmonalklappen schluß wobei sich das Spaltungsintervall im Exspirium verlangert Entgegen der fruheren Auffassung honnte in den letzten Jahren der phono kardiographısche Beweis erbracht werden daß kontinuerliche Gerau.che chon Athukommtudantes en 1 shians in urmahan 11 Abb 54 Ductus arteriosus apertus Herzschallmikrophon ? JCR 2 Querfinger Inkasternal Papiervorschub 100 mm/sec hurren EhO Ableitung II Herzschall b, mt Die Herztone erkennt man am besten int In h, and m, ist der I Ton nur mit Lleiner Amplitude eingezeichnet während der II Ton rom Geräusch verdeckt wird. Das hoch frequente Geräusch beginnt unmittelbar nach dem I Ton, erreicht im letzten Drittel der Systole ew Amplitudenmanmum und endet in einem fast die ganze Dua tole &usfullenden Decrescendo ·Angelvorens Angiokardiopathien 93 in der Neugeburtspersode auftreten Sie kunnen wahrend des ersten Trumenons nach Obliteration des Ductus arteriosus wieder verschwinden oder aber als Syraptom eines offenen Ductus erhalten bleiben Andererserts gibt es Sauglinge mit offenen Ductus arteriosus die zunachat nur ein eystolsckes oder gar kein Geraisch aufweisen und erst spater etwa im zwesten Lebensjahr ein kontinuier lches entwickeln Auch das Verschwinden eines kontinuerlichen Gerausches ber endarteruti scker Erkrankung des Ductus wird beobachtet Infolge pulmonaler Hyperten Blon hann eine Umkehr des in der Regel von uks sach rechts gerichteten Shunts stattfinden In solches Fallen die mit eiper dischungscy pose einher gehen finden sich apstatt des kontinuierlichen kaufig nur systolische selten auch nur diastolische Gerausche Uber der Spitze oder durch Schall chreibung vom Ösophagus aus donnen wiederum ber Patienten mit großen Shuntsolumina - Austin Flint Cersa, che erfaßt werden Nach Lugatur des Ductus arteriosus verschwindet das kontinuerliche Ge rausch and tritt ber es entueller Rebanal ation wieder auf Em Continuerliches Cerausch beweist keinessegs das Vorhandensem eines Ductus arteriosus apertus Mehrere andere Entstehungpursachen muuasen daffe tentialdiagnostisch abgegrenzt werden 1 Arteriovenose Lungenfisteln Das Pm des Geransches liegt uber der Festel vad daher haufig anders als bein Ductus arteriosus apertug Dag Rontgenbild zeigt charahteristische Verschattungen Ene Blischcyanose ist vorhandes 2 Arteriovenose Fistels in Thoraxbereich Auch Luer ist das P m der Schallerscheinungen wichtig mest enthalt die Vorgeschichte Angaben uber Verletzungen Rippenfrakturen u4w 3 Aorto pulmonale Fenestration Alle Befunde gleschen denen beim Ductus artersosus apertus Die hom musthation zwi chen Aosta and Pulmonalis liegt oft nur wenig distal der Semulunarklappen Die Differentialdiagnose ist schnieng evtl sogar un moglich auch unter Zwhilfenahme der Herzkatheterisierung und Angro kardiographie 4 Asteriovepose Fistels 19 Beresek der Coronasgefile In sehr seltenen Fallen bestehen angeborene Verbindungen zwischen Coro paras terjed einerseits der rechten Herzkammer der Pulmonairg oder einer Coronarvene andererseits Dabei konden kontrowerliche Schallersches rungen beobachtet werden die im allgemeinen jedoch nicht so laat sind We berm Ductus arteriosus apertus und auch lei eo au. gesprochenes Amplitudenmatimum um den II Ton zeigen 5 Nonnensau en (vg) S 97 uod Abb 62) ·81 Mechanokardiographische Diagnostik 6 Perforation eines Aortenaneurysmas Die Ruptur eines Coronarsinus in die rechte Herzhammer die A pulmona lis oder in die obere Hohlvene wird vor allem durch das plotzlich sich ent wickelnde klinische Bıld gekennzeichnet Kontinuierliche Gerausche uber der Basis medio oder linkssternal konnen dabei auftreten Haufig liegt ein syphilitisches Grundleiden vor 7 Arteriovenose Fistel nach Blalok Taussig Operation (vgl S 78) 8 hollateralkreislauf der Lunge uber Bronchialarterien bei Pulmonalatresten (Preudotruncus communis) odler hochgradigen Pulmonalstenosen (extreme Fallotsche Tetralogie) 9 Gefaßgertusche in laktierenden Hamme hontinuierliche Gerausche konnen niemals am Herzen sclbst entstehen Eine Reihe von angeborenen oder erworbenen Herzfehlern hann jedoch manchmal den (ehorseindruck eines kontinuerlichen Gerausches vortauschen Sorgfältige mechanokardiographische Untersuchungen ergeben dann die uchtige Diagnose Es handelt sich vor allem um 1 unreine Aortenvitien (vgl Abb 35 41) 2 hombinierte Aorto nmitralvtren (vgl Abb 47) 3 Vorhofceptumdefehte mit diastolischen Gerauschen 4 hochsitzende Ventrikelseptumdefekte mit Aorteninsuffizienz 5 Perihardlıtıdın (vgl Abb 38) 1) Isthmusstenose der Aorta Bei den Isthmu stenosen der Aorta vom sogenannten Erwachsenentyp mit gesclulossenım Ductus arteriosus busteht meistens im prastenotischen Teil des hrerslaufes erne Hypertonie Deshalb besitzt der Aortenanteil des II Tones emne verhaltaismaßig große Amplitude Das im Isthmus entstehende in hohen Frequenzgangen spindelformige Ge rausch ist zuweilen uber dem Ruchen links paravertebral lauter als uber der vorderen Thoraxwand Es beginnt mindestens um die Pulswellenlaufzeit ver zogert nach einem Ruheintervall hinter dem I Ton und kann uber den II Ton linaus fortdauern Auch das Natimum der Spindel liegt gewohnlich spit in der zweiten Halſte der Systole (vgl 1bb 55) In den erweiterten Gefaßen des hollateralkretslaufes entstehen oft sehr ein druchsvolle Schallphanomene die an verschiedenen Punkten des Thoras ext) auch uber dem Ruchen abgeleitet werden konnen Sie sind gleichfalls durch die Pulswellenlufzeit gegenüber den Vorgangen am Herzen und einem aber der Basis haufig zu registrierenden uncharakteristischen Systolikum verspatet ·Angeborene Ingyhardlopathren ཁན་ ༡༥ ནང་པའི་ གནས་མ་ Abb 5 Isthmusstenose der Aorta mit Gefa Bgerausch Herzschallmıkrophon 1 uber der Herzspitze 2 paravertebral rechts in Hobe des 3 Brustbybels Papiervorschub 100 mm/sec Kurven Eh Ableitung II Herzschall mmg 2 Bubrophon (Ruchen) h, 1 Mikrophon (Herzspitze) bi 2 Mikrophon (fucken) Das Mikrophon uber der Herz pitze erfaßt ein hochfrequentes spindelformiges Gerausch Es fullt die ganze Systole aus Fur ein am Isthmus entstehendes Gerausch beginnt es bemerkens wert fruh Das Gefäßgerausch mit einem zweiten Mikrophon uber dem Pulken abgeleitet erscheint demgegenuber deutlich verspatet im mittleren und letzten Drittel der Systole سه عدوا به سمو cm Durch glerchzeitige Schreibung mat zwei Mikrophonen hann die Verspatung be stimmt (etwa 005-01 sec) und eine akustische Fortleitung ausgeschlossen werden (Verspatungssymptom) Auf die dazu notigen technischen Voraus setzungen wurde schon Seite 5 und 59 hingewiesen MBbildungen der Aortenklappen - nicht selten wird bei Isthmu stenosen eine Zweizipfugheit beobachtet - fuhren zur Schlußunfahigkeit und einem pro todiastolischen Decrescendogerausch uber der Basis evtl auch zu einem Be gleitsystolkum (relative Aorten tenose) Die Carotispulskurve zeigt manchmal eine Unterbrechung des Steilanstieges durch ein etwa 0 0 sec dauerndes Plateau oder eine mehr oder weniger deut liche Einsenkung (anakrote Welle) Die dadur h entstehende Ahnlichkert mit einer Krebs oder Hummerschere wird allerdings auch bei Hypertonien aus anderen Ursachen beobachtet Ein weiteres diagnostisches Derhmal ist die nie dere Amplitu le der Iliacapulskurve deren Gipfelpunkt und Ende eine deut liche Verspatung gegenuber dem Carotissphygmogramm erkennen las en Ber gut ausgebildetem hollaterallreislauf fallt vor allem auch die Verbreitetung der Pulswelle (sog Dreiecksform) auf ·81 Mechanokardiographische Diagnostik 6 Perforation eines Aortenaneurysmas Die Ruptur eines Coronarsinus in die rechte Herzhammer die A pulmona hs oder in die obere Hohlene wird vor allem durch das plotzlich sich ent wickelnde ) linische Bild gekennzeichnet Kontinuierliche Gerausche uber der Basis medio oder links ternal konnen dabei auftreten Haufig liegt en syphthtisches Grundlerden vor 7 Irteriovenose Fistel nacb Blalok Taussig Operation (vgl S 78) 8 hollateralkreislauf der Lunge uber Bronchialarterien bei Pulmonalatresien (Pseudotruncus conimunis) oder hochgradigen Pulmonalstenosen (extreme Fallotsche Tetralogie) 9 Gefaßgerausche in lahtierenden Mammae kontinuierliche Gerausche hunnen niemals am Herzen selbst entstehen Eine Reihe von angeborenen oder erworbenen Herzfthlern kann jedoch manchmal den Gcbur eindruck eines hontinuerlichen Gerausches vortauschen Sorgfaltige mechanokardiograplusche Untersuchungen ergeben dann die richtige Diagnose I's handelt sich vor allem um I unrcine Aortunutzen (vgl Abb 35 41) 2 kombinierte Torten mitralvitien (vgl Abb 47) 3 Vorhofscptumdefehte mit diastolischen Gerauschen 4 lochsitzende 1 entrihelseptumdefehte mit Aorteninsuffizienz 5 Perikarditiden (g! Ibb 58) 1) Isthmusstenose der forta Bei den I thmusstenosen der Aorta vom sogenannten Erwachsenentyp mut geschlossenem Ductus arteriosus besteht meisteng im prastenotischen Teil des Kreislaufes eine Hypertonie Deshalb besitzt der Aortenanteil des II Tones eine verhaltnißig große Amplitude Das im Isthmus entstehende in holien Frequenzgangen spindelformige Ge rausch ist zuweilen uber der Rucken links paravertebral lauter als uber der vorderen Thorayvand Fs beginnt mindestens um die Pulswellenlaufzeit ver zogert nach einen Ruheintertall hunter dem 1 Ton upd hann über den II Ton lunaus fortdauern Auch das Maximum der Spindel liegt gewohnlich spot in der zweiten Tlalfte der Systole (vgl Abb 5) In din erweiterten Gefaßen des hollateralkreislaufes entstehen oft sehr ein druchsvolle Schallplanonene di an verschiedenen Punkten des Thorat evtl auch uber dem Ruchen abgeleitet werden konnen Sie sind gleichfalls durch die Pulswellenlaufzeit gegenüber den Vorgangen am Herzen und einem ub r der Basis haufig zu registrierenden uncharakteristischen Systolikum serspitet ·5 Isolierte Pulmonalstenose Spindelforriges Austreibungsgerausch mit spitzem An satz beginnend meist vom I Ton durch ein kurzes freies Intervall getrennt Ampli + tudenmaximum in der Mitte der Systole des rechten Sentrikels häufig uber den 42 binausreichend Extrem weite Spaltung des II Tones P Anteil ait kleiner Amplitude 6 Aortenstenose Spindelformiges Austreibungsgerausch mit spitzem Ansatz be ginnend vom I Ton durch ein kurzes freies Intervall getrennt Amplitudenmaxı mum in der ersten Halfte der Systole meist vor dem II Ton endend + Angeborene Angiobardiopathien 7 Offener Dactus Botalli Kontinuierliches Maschinengerausch im ersten Drittel der Systole beginnend Ampltudenmaximum um den II Ton weit in die Diastole hun + einreichend II Ton evtl gespalten 8 Isthmusstenosen der Porta Spindelförmiges Steno engerausch vom I Ton durch eun deutliches freies Intervall getrennt evtl uber den II Ton hinausreichend Anteil oft mit vergroBerter Amplitude 1bb JB Schalbilder der wichtigsten angeborenen Herz und Gefaßmıbbildungen (schematisch) 87 ·TABELLE 14 Mechanokariliographische Befunde der haufigsten angeborenen Angtokardiopathien Herzschallkufre Caortispulskurve Tenenpulskurre Spitzenstoßkurve Art der Vibbildung 1 Ventrihelaer tumdefekt I Ton un verandert selten gestalten (Pulmonal dehnungston) II Ton unverandert bei großem Shunt volumen ohne wesentliche pulmonale Hyper tension ge palten Systolisches Gerausch in der In spannungszeit beginnend bandformig oder mit spátsy stoltachem Maximum recht bis zum II Ton verdecktu U IIA Kerne Besonder heiten manch mal notig zur Auffindung des geräuschver deckten ILA Bel pulmo monaler Hy pertension Verlangerung der Trikuspi dalofinungs zeit dh der Streche II b19 d Bei pulmonaler Hypertension Ter langerung der Tri kuspidaloffnungs zeit d h der Streche Ir bis der recht ents gen Spitzenstoß kurve ? Fenimenger Syndrom siehe oben Zeschen pulmona ler Hypertension (siche oben) cite Spaltung des I Tones (Pulmonaldehnungs ton) II Ton häufig gespalten IIp mit großer Impli tude Systolisches (cräusch uber der absoluten Herzdåmpfung bandformig zuweilen mit spatem Daximum reicht bra IIg resdeckt u UHA Nicht selten protodiastolisches hochfrequentes Decres cendogeräusch uber der Basis Diastolisches (e rasch nach II A spricht fur Aor teninsuffizienz Diastolikum nach Ilp spricht fur Pulmonalın suffizienz Mechanokardiographische Diagnostik 3 Torhof eptum defekt siehe oben I Ton unverandert evtl ge palten (Pulmonaldeh nungston) Ohne starke pulmonale Hypertension II Ton haufig gespalten Ilp mit großer Amplitude Systolisches Geräusch in der Austreibungszeit des re Ventrikels verhaltrusmaßig fruh einsetzend oft schon vor IIA endend angedeutete Spindelgestalt oder auch Decrescendo forn Ertl hochfrequentes protodiastolisches Gerausch im Anschluß an IIP uber der Br 19 linkssternal Fruhdastolisches nie derfrequentes Gerausch mit prasystolischem Cres condo uber der Spitze (insp ratorische erstarkung) Carotisincisur zur Identifizie rung von II A IIp folgt oft in relativ weitem Abstand zuwer len uber 007 sec Spitzenstoßkurre wegen Re Dilata tion und Hyper trophie meist rechtsseitig Bet pulmonaler Hy rertension ver langerto Trikuspi daloffnungszeit (szehe oben) ·lehe oben 4 Lutembacher Syndrom Tone wie beim Vorhof eptumdefekt Fruhdiastoli sche Gerausch evtl mit prasytolischem Crescendo fehlendo in piratorische Verstärkung Vitraloff nungston meist lan. Mitraloffnungszeit Incisur zur Iden tifizierung des IIA Verlängerte Umformungszeit Mitralofinun,ston muß mit dem Punkt der links seitigen Kurve zusammenfallert Fallotsche Tetralogio I Ton unautallig Il nicht se pulten llp hler oder fehlend aber lauter II A auch linl s vom Ster num Spindelformi_es ho hfrequentes rret holo systolisches Austreibungsgerausch mit spitzem An satz na kt dem I Ton 0 Truncus oder Pseu lotruncus arterieu communis I Ton evtl weit gespalten (Aortendehnun,ston) II Ton nie gespalten und von einheitlicher Crund frequenz ähnlich wie bei klingendem II Ton Un charakteristisches protos tolieches Gerlusch oder auch ger qu9chfreie Spatole Manchmal hochfrequen tes protodiastolisches Decrescendo Beim Pseudo truncus ofter kontinuiorliches Ceräusch des holla treralkreislaufes in don Bronchialarterien Ingeborenc Angiokardiopathaen 7 Transpostion der großen Gefde Tone uniuffalliy Uncharakter sti ches protoy sto lisches Geräusch 8 Aorten und Subaorten stenose Verstarkt a Hello By tolzsche Pla teau I Ton normal II selten ehgeschwacht nicht ge spalten manchmal Ilp vor IIA Spindelfcrmiges Austreibungsgerausch Maximum um so srater je schwerer Stenose Klapixn und Sulsortenste nose mechanokardiograp) 19ch nicht zu unterschic, len Fortleitung les Austreibungsgetausches in die Caroti len Verlangsamter Anstieg aus Bprochene Hah nenkammform des Cipfels hau figer bei klap penstenosen verlangerte Aus treil ungszeit 89 1 ·Herzschallkurve Caortispulskurve Tenenpulskurve Spitzenstoßkurve Art der Maßbildung 9 Isolerte Ivi monalstenoso 06 Carotisincisur wichtig zur Be stimmung von I Ton x serandert If weit gespalten (bia 0 14 sec) Tip mit kleiner Amplitude II A haufig vom Geräusch verclockt besonders bei valvulăter Stenose Spindel formiges Austreibung gerausch Maximum spáter Als bei Hortenstenose Ton Enverandert II Ton meistens nicht gespal ten Systolisches u Uprasystolisches Geransch gelegentlich Trikuspidaloffnungston 10 Atro910 and Stonose der Trikuspidalus Erhohto a Welle ver spatete d Welle Ver schmelzung yon s und d Fehlende schnelle Fullunggwelle in der rechtsseitigen Spitzenstoßkurvo Punkt O und Tri kuspidaloffnungs ton gleichzeitig wenn rechteseitige Auro uberhaupt erhaltlich Schwierig rechts seitige hurvozu erhalten Bechanokardiographische Diagnostik 11 I batein Syndrom Erhohte a Welle positi ver Venen puls 12 Ductus arteriogus apertus Immer Mehrfachrhythmus entweder gospaltener I Odler II Ton Vorhofton Trikuspidaloffnungston Systolisches Gerausch Fruhilastolisches Gerăusch avtl prasystolisches Crescendo I Ton unverändert II Ton im Gerauschmaximum meist nucht deutlich zu erlennen Spaltung nicht Helten Kontinuerliches Gerdusch mit II ICR Jurkasternal mit berorzugter Fortjestung zur Jin ken Schulter 13 Isthmusstenose der Aorts I Ton unverandert II laut durch großen II A Sy stolisches Gerausch an Isthmus erspatungssyn drom uber den Gofaßen des Kollateralkreislaufs läufig protodiastolisches Geräusch über der Aorta Incisur meist sehr deutlich zur Auffindung yon II A nutzlich de Ilp vor IIA liegen kann Carotis krebs scherenform Femoralis lang samer Anstieg noch langeamerer Abfall (Dreiecks form) ·Angeborene Angiokardiopathien 91 TABELLE 15 Gerauschueranderungen durch Ertrasystolen und Amjinitr t (Zanahme + Abnahme – gleichbleibend =) Art des Gerausches bei ES beim post ES Schlag nach Amylnitrit 1 Isolierto Pulmonalstenose + +++ 2 Aortenstenose + ++ + 3 Mitralinsuffizienz 4 Trikuspidalinsuffizienz 5 Ventrikelseptumdefekt 6 Vorhofseptumdefekt (relat Pulmonalstenose) 7 Fallotsche Tetralogie 8 Ductus arteriosus apertus + T Zur Unterscheidung von systolischen Gerauschen hat sich der Natroversu h und die Beachtung des Verhaltens bei Extrasystolen und beim postextra systo lischen Schlag bewahrt Praktisch wird der Versuch so ausgefuhrt daß zunachst eine Schallkurve unter pormalen Bedingungen aufgenommen wird Dann laßt man den Patienten Amylitrit inhalieren bis eine deutliche Blutdruchsenkung eintritt (die unangenehmen Sensationen verschwinden schnell wieder) Dann wird die Schreibung mit derselben Verstarkereinstellung und der gleichen Mikrophonlage sofort nach der Inhalation und noch mehrmals in einminutigen Abstanden wiederholt Am auffalligsten ist die Inten atat zunahme der aortalen und pulmonalen Austreibungsgetausche wahrend andere Systolila menig oder gar nicht beeintrachtigt serden wie die Tabelle 15 zeigt

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Vechanokardiographische Diagnostik
7 Extrakardiale Gerausche
Zu leicht werden Gerausche uber dem Herzen ursachlich auf hamodynamische
Vorgange im Herzinnern bezogen Fs darf nicht vergessen werden daß an der
Oberflache des Herzens und an den Nachbarorginen Schallschwingungen ent
stehen konnen die weil sie herzsynchron erhlingen den echten Flerzgerauschen
ahnlich sein honnen Differentialdiagnostisch ist die Unte scheidung aber von
großer Wichtigkeit Naturlich sind auch die Gerausche in den herznaken Gefa
Ben zum Beispiel beim Ductus arteriosus apertus streng genommen extralar
dtale Gewohnlich versteht man aber hierunter nur die Gerausche die nicht
durch die Blutstromung verursacht werden
a) Perilardıales Rerben
Da, Reiben der Perikardblatter untereinander verursacht Gerausche deren
Klangcharakter im allgemeinen als rauh holpernd oder hnarrend beschrieben
wird Im Schallbild entspricht dem der hohe Frequenzgehalt und die stark
wechselnde Amplitude wodurch die Gerauscksılhouette ein ausgefranstes Aus
chen erhalt Reibegerausche sind nicht streng an die einzelnen Herzphasen ge
ܚܝܢ ܙܪܚܕ ܕܐܬܼܐ
timely may lumala and family
Abb 7 Pericarditis rheumatica
Herzschallmkrophon 3/4 JCR Jinkssternal
Papiervorschub
100 mm/se
hurven
FHG Ableitung II
Herzschall h, m t
Der I Ton zeigt in h, und m, eine verhaltnismäßig kleine Amplitudo im ersten Drittel
der Svstole und während der kurzen Diastole finden sich hochfrequente Geräusch
erscheinungen mit stark wechselnder Amplitudenhoho

·Extrakardiale Gerausche 93 the same as the most interest མ་དག་ པའི་དམ་ mbarall Abb 59 Pericarditis epistenocardica Herzechallmikrophon lenker Sternalrand in Hohe der 4 Pippe Papiervorschub 100 mm/sec Kurven Herzschall h, mmit Carotispulskurve EKG Ableitung II Der I Ton ist nicht verstarkt Der II Ton ist gespalten Beginnend mit dem Gipfel der P Zacke findet sich ein prasystoli ches Gerausch das lane vor dem I Ton schon wieder at geklungen ist Dem I Ton folgt ein systolisches Decrescendogerausch dessen Ende 005 sec vor dem Aortenschluß liegt in der fruhen Diastole ist ein spindelformget Gerausch zu erkennen Allen 3 Gerauschen ist die selur hohe Frequenz und eine unregel mabige Begrenzung gemeinsam Vor allem der sehr hohe Ausschlag im Beginn des Prasystollums der Lein hunstprodukt ist schließt ein Mitralstenosegerausch aus Es handelt sich um ein in 3 Schwingung gruppen auftretendes periharduti cheg Peibe gerausch bunden Sie treten am Anfang der Systole und Diastole evtl in der Prasystole tevorzugt auf Perikarditische prasystolische Gerauschphanomene unterschei den sich vom Prasystolikum der Mitralstenose abgesehen von dem oben er wahnten hohen Frequenzgehalt durch den Verbaltnismaßig fruhen Beginn und durch ein Haakgeres 4 blungen vor dem ] Ton avch bey normaler Uberlestwngre zeit Der Ort der besten Wahrnehmbarkeit ist sehr verschieden und kann sich ber den elben Patienten von Tag zu Tag andern Korperhaltung und Atem phase beeinflussen in der Pegel die Intensitat Hanche sind im Liegen lauter als im Sitzen manche sind inspiratorisch lauter als exspiratorisch jedoch kommt auch das umgekehrte Verhalten vor (vgl 4bb 57 -8) ·Mechanokardiographische Diagnostik 4bb 59 Kardio pulmonales Gerausch Herzschalluskrophon 3/4 JCR. Iankssternal Papiervorschub 100 mm/sec hurven EKG Ableitung II Atmungskurve Herzschall k, 12 Die beiden ersten 80* 18 die zwei zuletzt dargestellten Herzschlage liegen im Caspirium Sve zeigen normale Tone und kein Geräusch Inspira orisch sind die It Tone mit einem Intervall von 003 sec gespalten außerdem erscheint hier ein hochfrequentes angedeutet spindelformiges mesosystolisches Gerausch ·Gefaßger 119clie Als Restform perikardialer Reibegerausche bleiben manchmal lebenslanglich spatsystolsche klicks (vgl auch S 29) oder rauhe Gerauscbe im letzten Drittel der Systole bestehen b) kardio pulmonale Gerausche Luftbewegungen in herznahen Lungenpartien durch die Herzaktion fuhren gelegentlich zu Schallerscheinungen die systolische Gerausche vortauschen konnen Begunstigt wird ihre Entstehung durch pneumonische Infltrationen in Herznahe Sie sind durch starke Atemabhangigheit gehenbzeichnet und ver schwinden entweder im Inspirium oder im Erspirium vollstandig Auf der Schallkurve ist dieses Verhalten mit Hilfe der Atemregistrierung leicht nach weisbar hardho pulmonale Gerau che sind nicht haufig (vgl AbL 59) 8 Gefaßger zusche a) Arterielle Gelußgerausche Schon in den Abschnitten uber die Isthmusstenosen der Aorta und uber den Ductus arteriosus apertus wurden Schallerscheinungen beschrieben die in peri pheren Gefaßen entstehen Alle arteriellen Gefaßgerausche sind in Abhangigkeit von der Puls wellenlaufzeit gegenuber der Herzaktion verspatet De gleichzez tige Registrierung uber dem Herzen und uber dem Ursprungsort ermoglicht einerseits Ruckuchlusse auf die Pulsnellengeschwindigkeit zum anderen die Unterscheidung zwischen akust2 ch fortgeleiteten Herzgerau chen und auto chthonen Gefaßgerauschen Kahrend die Schalleitung vom Herzen zu anderen horperstellen keine meßbare Verzogerung erleidet liegt die Verspatung der Gefaßgerausche durchschnittlich zwischen 0 0 und 0 15 sec Auf die Bedeutung dieses Verspatungssymptoms uber den Kollateralen der Aortenisthmusstenosen oder uber der rechten A curotis ben Aorteninsuffizienzen wurde S 59 und S 84 bereits hingewie en Hier 1st anzumerken daß nicht nur Aorteninsuffizienzen sondern auch andere Erkrankungen mit vergroßertem Schlagvolumen 2 B der Thyreotoxo e Caroti gerausche verursachen Außerdem findet sich bei schweren Aortenunsuffizienzen uber den großen Extremita tenarterien der sog Traubesche Doppelton der sich beim homprimeren dos Gefäßca in das Duroziersche Doppelgerausch verwan lelt Phonokardiographisch hat dieses Symp tom heine Bedeutung Wichtiger sind arterielle Gefaßgerausche die im Zusammenhang mit peri pheren Durchblatung storungen vorhommen und oft ein ay gesprochenes Frühgyiptom darstellen Normalerweise honnen uber den herzferperen Gefa Ben keine Gersusche wahrgenommen werden Unmittelbar nach horperlicher Belastung lassen sich zwar bei den meisten Herzgesunden Gerausche uber den As iliacae feststellen aber immer nur vorubergehend U nur fur einige Herzschlage ·96 Mechanokardiographische Diagnostik Winmallin WWW 18thin our month Abb 60 Autochthones Carotisgerausch Papiervorschub 200 mm/sec hurven Carotispulskurse Schall uber dem Herzen m, Schall uber der re Carotis m, LKG Ableitung II In der relativ trefen Abstimmung werden Herztone mit Tor Haupt und Aachseg ment gut dargestellt Es låßt sich vom I Ton ein Herzgera ugch nicht sicher abgrenzen Nach dem 1 Ton in der Latte der Systole deutlich spater als der Begirn des Steilan atieges der Carotispul burre findet sich ein spindelformiges Gerausch das die Systole des Herzens uberclauert Es handelt sich um ein arteriosklerotisches autochthones GefaBberausch luch bei hohem Fieber hort man bisweilen über der Leistenbeuge ein Ge rausch wenn die Pulsnelle eintrifft lenn aber Gefaßgerausche schon in der Ruhe als honstanter Befund vorhanden sind spricht das mit ziemlicher Sicker heit fur eine stenosierende Gefaßerkrankung Die Form der Gefaßgerausche ist spindelig gewohnlich mit steilem Crescendo und mehr oder weniger flachem Decrescendo wobei das Ende je nach Entstehungsort und Grad der Verengung nach dem Zeitpunkt des II Herztones liegen hann Der Beginn der Gerausche entspricht nicht genau dem Eintreffen der Pulsvelle da dir zur Gerauschent stehung notige Stromungsgeschwindigkeit versclucden hoch über der diastoli schen Blutgeschwindigkeit liegen kann In der Regel fullt aber das Amplituden maximum ungefahr mit dem Cipfel der Arterienpulskurve zusammen ·refaßgeräusche 97 Abb 61 Arteriosklerotisches Geräusch der Bauchaorta Herzachallmikrophon I uber Sternummatto 2 über der Aorta abdominalas Papiervorschub 100 mm/sec hurven Carota pulskurve Herzschall m. Aortenschall me ILG Ableitung II Die Herztone sind von normaler Lautstärke Uber der er en keine Gerausche Uber der Bauchaorta fand sich ein lautes Gerausch eingerahmt in zwei Tone die im anglo amerikanischen Schrifttum Coil und Recoil genannt werden - Das Fehlen von Herz gerauschen beweist daß es sich um ein autochthoncs Gefäßgeräusch handelt Der Vollstand. Leit halber muß erwähnt werden daß manchmal uber F mangio men Strumen laktierenden Mammao und ber Graviden uber dem Uterus etn kontinuier liches Schwirren wahrnehmbar at Seine Unterscheidung von anderen kontinuierlichen Schallerscheinungen bereitet meist keine Schwierigkeiten Auf die von KOROTKOFF beschriebenen distal von komprimierend n Vanschetten ent stehenden Arterientone soll in diesem Zusammenhang nicht näher eingegangen werden Sie bilden bekanntlich die Grundlage der apparativen unblutigen Blutdruckmessung b) Tenengerausche Als Nonnensausen (der Name ist abgeleitet vom Sarren der Nonne dem Kreisel) bezeichnet man kontinuierliche Geraust he die am Zusammen fluß der Jugularsenen im Bulbus jugularjs entstehen und haufiger uber der rechten als uber der linken Fogså supraclavicularis wahrgenommen werden konnen Wenn sie bis zur Herzbasis fortgeleitet werden was bei Kindern dicht ganz selten vorkommt bestehen Verwechslungsmoglichkeiten mit einem Duc tus arteriosus apertus oder mit einer Aorteninsuffizienz Nonnensausen ist je doch sehr stark atemabhangig mit inspiratorischem Maximum meist nur bei aufrechter Korperhaltung vorhandlen und ver chwindet beim Pressen sollstan 7 Holldack/ MH res helirbel

·98
Mechanokardiographische Diagnostik
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مهم گیاه با نرم و
ܚܙܕܚܝܚܙܢܙܕܐܐ ܨܪܕܐܕܬܝܝ
Abb 62 Nonnengausch
IIerzschallmikrophon Uber der rechten Fosga supraclaviculars
Papiervorschub
100 mm/sec
hurven
ThG Ableitung II
Herzschallt mh,
Die bis zum Abnahmepunkt an der rechten Halsseite fortgeleiteten Herztone sin inn
in t angedeutet In allen Frequenzgangen ist ein kontinuierliches Gerausch dargestellt
das wahrend der Systole an Intensitat zunimmt und zur Zeit des II Tones oder etwas
später ein Amplitudenmaximum erreicht Sein Decrescendotel zeigt ungefähr dieselbe
steilheit wie das Crescendo Dre hurve wurde beim aufrecht sitzenden Patrenten
gewonnen
dig Diese charakteristischen Merkmale erklaren sich aus der Tatsache dal
auch die Venengerausche nur bei beschleunigtem Blutfluß zustandekommen
sober sich leshögstatsanderungen des Blutes infolge Anamie usw begünst
gend auswirken (vgi Abb 62)
Nach CRUVEILHIER BAUMGARTEN werden Gerausche benannt die in den veneen
hollateralen der Bauchwand bei Leberzithogen auftreten

·Sachregister diastolischer hollaps 14 16 62 Durchtschreiber 2 Dreiecksform der Ilacapulskurve 83 Dreierrhythmus 26 41 Druckanstiegszeit II 60 61 Dusenschreiber Ductus arterosus apertus 24 36 *8 81 89 92 97 DurozrerscheDoppelgerausch 9, 73 74 75 Abschirmung akustische 2 Akzidentelle Herzgerausche 3) Amplitudensteuerung - Amylnitrt 50 91 Angme 33 37 99 - Gerausche 37 Aorten aneurysma 83 - dehnungston 29 77 78 - fehler unreine 60 klappenschluß 8 10 57 67 79 80 82 insuffizienz 11 20 7 75 97 mitralytium 84 sphygmographie 2 9 10 stenose angeborene 12 50 55 78 - arteriosklerotische 50 erworbene 12 53 -funktionelle 71 vitien unreine 84 Arrhythmie absolute 11 34 Arteriovenose Fistel 83 Atemstillstand 6 Atmungsschreibung 20 kurven 20 Aufhängevorrichtung fur Vikrophon Austin Flint Gerausch 20 35 36 70 75 83 An pannungszeit 10 11 Austreibungsgerăugch 50 77 78 80 81 91 - zeit 11 12 verlangerte 55 79 80 Fbstein Syndrom 81 Fisenmenger Syndrom 3 Elongationsmesser 9 12 Emphysem 8 Erguſton Extratone 21 96 Fallotsche Tetralogie 77 81 -- extreme 81 Pentalogio 78 81 -Trilogie 80 81 Trequenzanalyse 3 - gang 2 3 - - gehorsahnlicher 4 Filtersteilhert 3 Fistel arteriovenone 83 funktionelle Herzgerausche 35 Tullungswelle schnelle 16 17 18 20 45 w 52 65 - - Abflachung 45 Ballistokardiographie 24 B gleitsystolikumi bei Aorteninsuffizienz 35 36 58 59 84 Blalok Taussig Operation 78 84 Carotis erausche autochthone 39 pulskarve 8 15 nortnale 10 & Telle 10 anakrote Welle 10 8 -- dikroto elie 10 12 57 - - Steilanst ég der 10 55 79 8 sphygmographie 9 Cor pulmonale 37 Cruverlhter Baumgartensches Geräusch 94 Gefaßgerăusche autochthone 55 71 84 96 -artenele 95 96 bet Anime 98 gebörsahnlicher Frequenzgang 4 Geräusch extrakaniales 9 kardio pulmonales 93 - kontinuierliches 30 75 8 8 83 97 - perikarditisches 02 Gerische musikalische 35 Grshan Steell Gerausch 35 37 "145 Hahnenkammform der Carotispul kurve 53 3

·auch die Venengerzusche nur bei beschleunigtem Blutfluß zustandekommen
wobei sich skositatsanderungen des Blutes infolge Anamie ust be ungti
Nach CRUVEILIITER BAUMGARTEN werclen Gerausche benannt dit in den pennen
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Mechanokardiographusche Diagnostik
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Abb 62 Nonnensausen
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das wahrend der Systole an Intensitat zunimmt und zur Zeit des II Tones oder etwas
später ein Amplitudenmarimum erreicht sein Decrescendotell zeigt ungefahr dia
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gewonnen
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hollateralen der Bauchwani bei Leberzirrhosen auftreten

·Atlas und kurzgefaßtes Lehrbuch der Phonokardiographie und verwandter Untersuchungsmethoden Yon Prof Dr K HOLLD4Ch Berlin und Dr D HOLF Heidelberg Jlit emem Geleitwort von Prof Dr K H Bauer Heidelberg und emer technischen Finfuhrung von F Schwarzer lunchen 2 verb sserte und erweiterte Auflage 1958 VIII 179 Seiten 160 Abbildungen in 197 Einzeldarstellungen Les 80 Ganzleinen D) 490 Lehrbuch der Auskultation und Perkusgion Von Prof Dr K HOLLD ACK Berlin Mit einem Geleitwort von Prof Dr ( Oehme Her delberg 2 Auflage 1959 VII 196 Seiten 85 Abbildungen Gt go laminierter hartonband D3 16 50 Erkrankungen des Herzens (Diseases of the Heart Pnd edition) Von Prof Ch I FRIEDBERG MD New York Deutsche Übersetzung von Dr F GILL Heidelberg 1939 YLVI 1392 Seiten 157 Abbildungen Lex 80 Ganzlenen DJ 128 - EKG Fibel Von Priy Doz Dr R HEINECKER Frankfurt i Mt einem Geleitwort von Prof Dr F Hoff Frankfurt/ 4 wesentlich erweiterte Auflage 1960 VII 235 Seiten 201 Abbildungen u 330 Einzeldarstellungen und 34 schematische Darstellungen Gr 8º laminierter hartonband DV 19 80 Die Herzinsuffizienz in der Praxis Von Dr Dr I BLOCH Stuttgart Mit einem Geleitwort von Prof Dr K Spang Stuttgart 1938 XII 216 Seiten 8 Abbildungen und 8 Tabellen Gr 80 laminierter hartonband DV 19 80 Klinische Elektrokardiographie Von Prof Dr M HOLZMAN Zurich 4 Auflage Erscheint Anfang 1961 Angina pectoris Entstehung Erkennup Beurteilup und Behandung der Herzschmerzanfalle Yon Prof Dr W H HAUSS Frankfurt/B Mit einem Geleitwort von Prof Dr F Hoff FrankfurtAr 1954 VI 394 Seiten 127 zum Teu mehrfarbige Abbul dungen in 187 Einzeldarstellungen und 23 Tabellen Gr 8 Ganzleinen D259 10 Operable Herzleiden Eunfuhrup in Klinik Diagnostik und Operationsmoglichkeiten Von Prof Dr J JACOBI und Prof Dr M LOEWE VECK Hamburg Unter Mitarbeit von Dr Maier und Dr H Samplert Hamburg 1939 VIII 17. Ser ten 155 Abbildungen in '68 Einzeldaratellungen Ler go Ganzleinen DV 49 50 GEORG THIEM E VERLAG STUTTGART ·Mißbildungen des menschlichen Herzens Entwicklungsgeschichte und Pathologie Ton Prir Doz Dr H BARTHEL Osterode/Harz Mit Geleitworten von Irof Dr » Doerr hiel und Prof Dr R Nissen Basel 1060 YII 240 Seiten 216 z T farbige Abb von 1 Schaumburg Hamburg Lex 80 Ganzleinen DV 188 - Atlas intracardialer Druckkurven Atlas of Intracardiac Pressure Curres Atlas de Corras Tensionales Intracardiacas Von Prof Dr O BAIEP und Dr H H HOLTEP Berlin Fn, lische Be arbeitung von GP Graham MD London Spanische Bcarbeitung von Dr | Low Vaus Barcelona Mit einem Geleitwort von Prof Dr A Courmand New Work 1959 V 185 Seiten 55 Abbildungen und 42 Tafeln Lex 80 Ganzleinen DV 68 - Konservative und chirurgische Behandlung angeborener und erworbener Herzfehler 3 Vortrage Von Prof Dr r DERRA Dusseldorf Prof Dr O BIYER Berlin und Dr H A HOLTER Berlin 1959 VIII 61 Seiten 25 Abbildungen 80 laminxrter hartonband DVI 6 40 Die neuzeitlichen Brustwand und Extremitäten Ableitungen in der Praxis Von Prof Dr II REINDELL und Doz Dr H KLEPZIG Freiburg/Br Mit einem Geleitwort von Prof Dr Dr h e L Hellmeyer Freiburg/Br 3 wesent lich umgearbeitete Auflage 1948 VIII 192 Seiten 82 Abbildungen Gr 80 Ganzleinen DVI 29 0 Rhythmusstörungen des Herzens Systematik, Ursache und klinische Bedentung, Therapie Ton Prof Dr K SPAAG Stuttgart Mit Beitragen Die Vorphologie des Reizlertungssystems ihre Orthologro und Pathologie von Prof Dr W DOEIR kiel und Physiologie der Herzirregularitaten von Priv Doz Dr W TRAUT WEIN lleidelberg 19,7 WI 548 Seiten 109 Abbildungen im Text und ein Tafelanhang mut 228 Abbildungen auf 111 Seiten Les 80 Ganzleinen DV 149 - Pädiatrischer EKG Atlas Ton Priv Doz Dr * Asch und Dr J STOFRYCR Gottingen Mit einem Geleitwort von Prof Dr G Joppich Gottingen 1909 X 230 Setten 181 Ab bildungen in 299 Einzeldarstellungen und eine MeВtafel zur Bestimmung des Vektors und zur Ausmessung der Herzfrequenz Ler 80 Ganzleinen DM 78 - Atlas der Angrokardiographie angeborener Herzfehler Von Dr R ULTR und Dr M SCHAD Zunch Mit einem Geleitwort von Prof Dr G Fanconi und Prof Dr M Grob Zurich 1960 VII 2 Seiten 01 Abbildungen in 416 Einzeldarstellungen Lex go Ganzleinen DV 8v - (86 Erganzungsband der Fortschritte auf dem Gebiete der Rentgenstrahlen und der \uklearmedizin Vorzugspreis fur Abonnenten dieser Zeitschrift DI 76 50) Herzkrankheiten im Sauglingsalter Von Pny Doz Dr E ROSSI Zurich Mit einem Gelestwort von Prof Dr O Fanconi Zurich 194 YVI 373 Seiten 198 teils mehrfarbige Abbildungen in 369 Einzeldarstellungen und 1 Aueschlagtafel Differentialdiagnose der wich tigsten kongenitalen Angiokardiopathien Gr go Ganzleinen DII B - GEORG T III CME VERLAG STUTTGART

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