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·DIFFERENTIALDIAGNOSE
IN DER INNEREN MEDIZIN
VON
PROF DR MED, O. NAEGELI
DIREKTOR
DER MEDIZINISCHEN UNIVERSITÄTSKLINIK
ZURICH
LIEFERUNG 2
MIT 42 ABBILDUNGEN
16 TAUSEND
RG THIEME / VERLAG I LEIPZIG

·Lellladen der Blutmarphologle Manual of Mood Morphology - réels de Sorphologie reagulac. Ton Lydia Schule Hamatologerhe Laborsning der Meduzdrochen Unutts lax Link Zürich. 1936 fe &• 45 Saleh At 13 farbigen Talein hartoniert ROI 689 Text in Deurset Englisch francusutels Die Sternalpunktion alt dlagnostiscke Mathoda Von Professor Dr Ilene Schultea, llamburg Eppendorf G5,84 Eixa 82 Seite Mit 16 farbigen Tafeln Enscheit Ende Oktober 1935 Röntgenkymographische Bewegungslehre Innerer Organe von Dr med babil Pleikart Stumpf, Dozent für Mäntgenologie an der Uniren taf Munchen, Dr med 11 Jl Weber, tionigenlachaszt in Bern, De mail. abul A. Welur, Röntgenlacharzt in Munchen Allt Neiträgen ron Or med * Boome Nastock, Ihr med pobu, huls, Dr phul. Ta Necíf, Werthure Dreck GM Sack, Munchen Gladbach, De med E Schoen, Munchen, Dr med Gron der Wech, Berlin 1936 Cr ge XX, 516 Seiten Mit 417 Abungen und 1 Nasleyllar zur Bewegungsmeldergabe RM 4. in Ganzleinen grb RN 4- Normale und pathologische Physiologle der Bewegungsvorgänge im gesamien Verdauungskanal Von Professor Ds mped. Werper Catel, Drektor der Universitatskaderklinik uad Polski nok Leagie I Tell Metalik, Anstoule, pormale l'hysiologie 1934. Ct 36 V 250 Sexten 87 Abb. XM 1) 50, Canalernen Feb RAR 3.- 11 Tel Klinik und Marmakologio crecheiat im Frühjahr 1937 Die einheimische Sprue und Ihre Falgekrankheiten ( Sundare Avilamlasser) lon trofessor Dt h llacorn und Dr Ir von Siam 1936 Gr -8° 133 Seiten Myt 45 Abbildungen hartoniert Nº 780 Die Nebennierenrinde Bertrage zur experimentelles and klipsehen l'athologia las Dr med Sigiemand Theddes, Assistent der II Medianochten Voueraitaly klinik der Chanie Berlin 1936 Gr 87 299 Setten Alat 78 Abbildungen ut? 36 Tabellen R18 11 Ia Grazlenen gebundes RM 13 - Die Porphyrine, ihr Nachweis, ihre Physiologie und Klinik You Ds mes babal Cast Carrié, Assistent an der Basiskus sler medizinischen Akademia in Dusseldorf 1936 Gr.8* VII, 103 Sexten Mar 31 Alb kan. RA9- Methodik der Hormonforschung Von Dem Chrynon from ther, llazburg 1 Band: Schilddruke, Neben! echildurunt. Nebendesenhlode, Nebednierenmark, Prokreas. Cr8v Xxi 716 Senten Met 252 Abbildungen und 18: Tabellen RAL 54 sa Gary lernen gebunden RX 56. II Band (Scabband; erscherat im Trubjahr 1911 Strahlungen ", hanjaynus der Biologiseden Wirkung 1 1 Genetsk upu Oktober 1936 GEORG THIEME VERLAGILEIPZ3 ·DIFFERENTIALDIAGNOSE IN DER INNEREN VEDIZIN

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·DIFFERENTIALDIAGNOSE
IN DER INNEREN MEDIZIN
VON
PROF DR MED O NAEGELI
DIREKTOR
DER MEDIZINISCHEN UNIVERSITATSKLINIK
ZURICH
LIEFERUNG 2
MIT 42 ABBILDUNGEN
1 --6 TAL SEND
3
6
EORG THI E ME / VERLAG / LEIPZIG

·Alle Rechte
auch da. der beroe sung an de rua se bo prachu
vorbehalten
Copyr gl 1936 by Georg Theme lepe Germany
Printed in Germany
Druck Bibliographisches Institut AG in Leipzig

·Inhaltsubersicht Die Differentialdiagnose der abdominalen Erkr inkungen I Allgemeine Symptome bei abdominalen Affektionen 219 Erbrechen Abmagerungen und Lachexin 219 If Differentialdiagnose der abdominal n Schmerzen 223 a) Art der Schmerzen 2.23 1 Spasti Schmerzen 223 > Entzundliche Schmerzen 24 3 Spannungsschmerzen 224 # Fmboli che Schmerzen 22+ * Mechanisch bedingte Schmerzen 229 6 Durch das Nervensystem bedingte Scho trzen 225 b) Lokalmation der Schmerzen 225 c) Ausstrahlungen der Schmerzen 227 d) Unrichtige Diagnosen auf Grund er Schmerzen 228 II Differentialdiagnose der abdom nalen Blutungs und Anamiezustande 230 a) Bluterbrechen 230 b) Blutungen mit der Stuhl 231 c) Die Anamien bat abdominalen Affektionen 235 IT Differentialdiagnose der abdomin ilin Resistenzen 238 a) Resistenzen cler Magengegen 238 b) Abdominale Resistanzen außerhalb der Nagentebion 243 Differentialdiagnose entzundlicher und eitriger Prozesse im Ah lomen 216 Differentialdiagnose der subphreni chen Entzun lungen 247 VI Differential lagno o der Stenosen im Vagen Darmtraktus 20 Differentialdiagnose des Iicus 253 VII Differentialdiagnose der Magenaffektionen Ulkus harzınorn Gastritis a) Differenzierung der Anamnese 257 b) Differenzierung des klinischen Befundes 262 c) Differenzierung zwi chen Ulcus ventricula un l duoden 20 di Differentialdagno e zwischen D 10 in ildvertikel und Ulc . duod ni oder ventriculi e) Dufrientialdiagnose der funktionellen Betriebestorungen les viszeralen Nervensystems gegenuber organischen Magenaflektionen 272 f) Differentialdiagnose zwischen Chotezystopathen und Magepulkus und die Frorterung einer Kombination 273 6) Differenzierung von atypischer Krankheitsbildern und komplı kationen 273 h) Radiologiche Differenzierungsschwierigkeiten und Fehldiagnoven bei der Unterscheidung von Ulkus und Karzinom 274 1) Differenzierung des akut gastritischen Reizmagens gegenuber Ulkus 277 256 271 ·Indult be nicht VII Differuntunid161107 des Suminelby riffs der ganztrokardien de chu al n I\ Differentialdiagnostische Beh utung clerkonstitutionell nG sxchtspunkt Han Alxlorninalen krankheiten tone Vogenerkrankungen a) Suplulitiscle Af htionen » lulx rkulon 1 Vage ny c) Sirkomn c Volans c) 14 leurinom ) Vyonne und Turkeypertropluen \ Dil rentaleluguos der Vogonaffektionen nach Vagetop rution in VII Differentialdiagno-poker Acliyik Die Differentialdiagnose der Appendizitis a) Dinentalclinghost cher ahnten App nutzita b) Differentiale nove d r nog chronischen Apr ndizitie Differentialdiagnose der Peritonitiden n) Alle meine b) Bewonder I'eritonttu-formen c) D. Duffrent liignos zx: chen I und Peritonitis (1) Differentialdignou drohut mit Peritonitn einsetzenden Hauch erhranhungen Magen Duolenum Gallenblare npwrforationen Ahute Pankreatitis Dariniforht Achenirehung ) Differentiallignoseer diffusen nicht px rahut einsetzenden Peritoni ticken f) Duff rintaldiagnosi dr lohalisierten Peritonituin 5) Daftar na nose ckr Puritonismen IN) Die Duff rentialdiagnose der chronischen I'eritonited n and symeti mntologach al nlicher Zustande Differentialdiagnose der Ergusse im Abdomen Differentialdiagnose der Darmerkrankungen a) Sympti inntologit der Dirmkrankliciten b) Urracluen der Darllen c) Diff runtillingnont ler akuten Durchfall (I) D Differentialdiagnou dr chronischen Durchfille ) D Differ ntinkiagnose der Obstipationen f) Dui Duff zulagne der Lrhrankungen der untersten 1 Nchnitte Erkrankungen des Pankreas De t'nt ruuclung m thoden zur Feststellung von Pankreat id n Dulle rentuldugnose der Jungenerkr inkungen n) Allgemeines b) DK Auswertung der speziellen Symptome der Lungenerkrankung f) D. Infiltrate der Lungen g) CD racht und Differentialdiagnose der Lungeninfiltrate 11) Form und Art d r Infiltrate ·Inhaltsubernicht VII 1) Differentialdiagnosen der Pneumonien aus dem Beginn und Verlauf 369 k) Differentialdiagnhe zwischen hrupruser Pneumonie und kasiger Pneumonie 372 1) Differentialdiagnose dtr Grippepreumonien gege nuber anderen Preu monien 374 m) Differentialdiagnose der pershut mit schwerten Erscheinungen ein setzunden Pneumonien 375 n) Differentialdiagnose zwischen kruippose: Pneumonie und Lungen anfarkt 376 o) Differentialdiagnose der chronischen indurativen Pneumonien gegen 377 377 roznese 378 unil gangranoson Lingen prozesse 379 330 382 385 394 396 if Lungentuberkulose rhaltnisse w) Dir Verwertung der Anamni e in der Ditterentialdiagnose v) Die Differentialdiagnose der beginnenden Langentuberkulo her hleinen pulmonalen Befunden 3) Die Differentialdiagnose der kombination von I ungentuberkulose mit anderen Lungenlerden 401 103 405 Differentialdiagnose der pleuralen Erkrankungen a) Übersicht der utiologischen Vumente fur pleurale Erkrankungen b) Differential diagnostische therlegungen bei den Symptomen der pleuralen Leidin c) Differentialdiagnose eines abnormen Verlauts einer anscheinend seroson tuberkulowen Pleuritis 407 413

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·Die Differentialdiagnose der abdominalen Erkrankungen Ich halte es fur sehr wichtig zunachst eingehende allgemeine Gesichts. punkte in der Unterscheidung der verschiedenen al dominalen Erhrankungen darzulegen, weil die Schwierigkeiten, irgendein Symptom auf ein bestimmtes Organ zuruckzufuhren viel großer sind als man im allgemeinen annimmt, und weil nur durch eine breite, allgemeine Basis die recht haufigen Fehldiagnosen vermindert werden honnen Diese Schwierigkeiten haben telfache Grunde Ein mal liegen eine groze Venge der verschiedensten Organe, namentlich im Oberbauch sehr nahe beieinander und beeinflussen sich oft funk tionell gegenseitig, so daß häufig selbst bei solierter Organerkrankung, das Organ das erkrankt ist, nicht ohne weiteres feststeht Ferner sind vielfache Verlagerungen der Organe des Abdomens moglich, 80 daß die Topo graphie auch nicht ohne weiteres wegleitend bein muß Naturlich spielt sie in der Diagnostik trotzdem eine sehr große Rolle, $0 werden wir im allgemeinen ohne erheb Siche Schwierigheiten die L meisten Lebererkrankungen und Jilzlerden in ihrem Abb 56 K. Helene, 52 jahrig Vagenverdrangung durch urlr große Vilz Organsitz erkennen, aber schon dort 14t darauf hin gewesen daß zB durch Wandermsiz ganz bedeutende Schwerigkeiten ent stelien konnen Das gleiche gilt auch fur den Vlagen Bu Ehtasie des Vagens hann der Pylorus ganz außen rechts liegen, namentlich bei Pylorusharzinom, und die Ektase brancht nicht ohne weiteres jederzeit klar zutage zu treten Es kann aber Nuegelt Different diagnose in der innerest Yedizin ·218 Die Differential lagno a ler ab lominak. Erkrankungen Scliwlerigherten der Diagnostih legen oft auch in der Ungenauigkeit und Unklarheit der anamnestischen Angaben in spiten Zuzrelien eines Arztes in der Indolenz der Patienten und in der geringen Schmerzempfindung alterer Leute Sehr behannt und sehr wichtig ist die Verlagerung der Nere Auch beim Blinddarm und Zohum gibt es so Hele Anomaljen der Lage daß sie spater eine besondere Besprechung finden mussen ($ 200) Die abdominalen Organe sind durch das viscerale Nervensystem miteinander verhnupft und daher kann es zu Velfachen Austrıklungen von Schmerzerschemungen hommen so daß dem Arzt der Primirsitz eines Lerden, oft lingere Zeit verborgen bleiben kann Die Schmerzempfindungen vieler abdominaler Organe sind außerdem reclit alinlich weil es sich sehr oft um pastische Schmerzen landelt die sowohl vom Magen we vom Darm von den Gallenwegen oder den Harnwegen als Dyskinesien ausgehen konnen Menn mun die Topographie der Eingeweide keineswegs eine absolut gesetzmaßige at 80 ward att ha de 'Topik eines holikschmerzes nicht unter allen Umstinden sicher fuhren Trotzdem sind Vlagenschmerzen und Darmselınierzen meistens doch ganz an onl mar holihanfill erf aliren haben wahrend die Wagenschmerzen der Vinuluinen diesen Charakter nicht tragen wel weniger schmerzhaft sind und welfach lingeres Anhalten uber Tage und Wochen haben Ferner wird im allgemeinen die Topik hier doch in der großen Mehrzahl der l'alle eine Differenzierung er moglichen vor allem auch desnegen weil fur das Ulkus in der Mehrzahl der Falle eine typische Anamnese en typischer Verlauf und noch eine Reihe von besonderen Symptomen hinzukommen ·I. Allgemeine Symptome bei abdominalen Affektionen Hy werden unten die auffalligsten Erscheinungen der Vagen Darmaflek tionen eingehend erortert und auf ihre genetischen Beziehungen zuruchgefulirt Dabei handelt es sich um die schnereren Zeichen abdominaler Erkrankung Van darf aber nicht vergessen daß außerordentlich huufig leichtere All gemeinsymptome im Gebiet des Vagen Darmkanals auftreten die in ihrer Natur Fernwirkungen von anderen Storungen darstellen Bei der großen Bedeutung der abdominalen Organe fur den Gesamtorganismus werden eben abdominale Erscheinungen allgemeiner Art we Ubelkeit Appetitverlust leichte Gewichtsabnalıme gelegentlich Erbrechen nicht nur von Erkrankungen des Verdauungstraktus ausgelost sondern auch von ganz entfernten Affektionen aus so besonders bei Hirntumoren Psychoneurosen und bei den allgemeinen Storungen des vegetativen Vervensystems die ja außerordentlich haufig sind und stelfach in zu enger lleise auf lohale Leiden zuruckgefuhrt werden Dann sieht man bei Vierenlerden Nephritis und Pyelitis Blasenleiden Prostata affektionen recht oft anfinglich oder in gewissen Phasen der hranklieit All gemeincrscheinungen der Storung des Intestinaltraktus stark hervortreten namentlich auch Frbrechen Entfernt liegende Karzinome honnen die gleichen Storungen hervorrufen desgleichen Graviditat unzahlıge Infehtionskrank heiten und Intoxikationen Bei letzteren spielt namentlich Alkoholismus eine ganz besondere Rolle wobei allerdings die alkoholische Gastritis selfach in Betracht kommt Besonders ist auch zu erwagen ob die Vagenerscheinungen nicht durch kardiale oder hepatische Stauung bedingt sind und es gibt manche Patienten bestehen hann mochte ich zunachst die allgemeinen Symptome der abdom nalen I'rkrankungen eingehender besprechen Erbrechen, Abmagerungen und Kachexren Handelt es sich um starkes und huufiges Srbrechen so liegen in der Regel 3 und spielt nicht im entferntesten die Rolle die man hr fruher als selbut indige Krankheit zugesprochen hat Seitdem die t'ntersuchungen auf Ulkus derartige ·220 Allgemeine Symptome bei abdommah n Affektionen Verfemerungen erfahren haben, daß wir diese Kranklieit fast immer erkennen, sieht man, daß Hypersekretionen und Hyperazıdıtaten außer beim Ulkus fast nie sorkommen und daß es keine eigentliche Krankheit Hypersebretion und Hyperazıdıt it (Retelimarnsche Krankheit) gibt Das hopiose Erbrechen beraubt den Organismus großer Flitssigkeitsmengen, so daß eine l'asserverarmung eintritt, die Patienten mehr und mehr trockene, in Falten abhebbare Haut zeigen, blasses Aussehen nut kachehtischen Zugen, und es kommt jetzt auch als Folge dieser großen Verluste durch das Erbrechen Verarmung an halzium vor und damit entsteht die sog Jagentetanie, ein sehr charakteristisches hrankheitsbild In neuerer Zeit hat man auch ge sehen, wie durch massenhaftes Erbrechen eine ganz bedeutende Kochsalz verarmung im Blute eintritt mt Uramie In eig Beobachtung (E) ist der NaCl.Wert im Blutserum von 580 bis 620 mg% der Yorm bis auf 201 mg%, herabgesunken Die Kenntnis dieser Verhaltnisse ist von außerordentlicher Bedeutung insofern, als bei diesem ganz niedrigen Kochsalzspiegel des Blutes dic Nieren. funktion und der Stoffwechsel außerordentlich gestort wird, und es zu Uramie und vielfach zu rasch eintretenden Todesfallen durch Urame kommt Durch Kochanizzufuhr hann diese hypochloramische Uramie schigartig geheilt werden wertet werden Es j Vagens zu bewert Duodenums Aerophagie, Luftschlucken, fuhrt zu Vragenauftreibung wird aber meines Erachtens zu oft diagnostiziert und hat nicht die Bedeutung, die ihr von manchen Autoren bergelegt word Vielfach sind die Ibmagerung, der Krafteverlust und schließlich die Kachexie Erscheinungen, die den Arzt auf ein verborgenes abdominales Leiden hinnersen ganz besonders dann wenn durch hlinische und radiologische Untersuchungen Lungenlerden ausgeschlossen werden honnen Almagerung jut 111 allgemeinen eine zu haufige Erscheinung, als daß aus ular allein großere Schlusse abgeleitet werden konnten lenn aber andere Zeichen fur Magentoder Durmaffektionen sprechen, so ist ihr große Bedeutung beizulegen Die hachexie hat vielfach ber abdominalen Erkrankungen etwas besonders Eigenartiges, indem clae Gestcht schmal und die Gesichtsfarbe blaß wird, die Naso labialfalte stark hers ortritt die Nase spitz erschemt und der Ausdruck des Gesichtes etuas Lerdendes, Schmerzerfulltes wiedergibt die Facies abdo minalis oder hippocratica Ist se vorhanden so muß sie zu eifellos, selbst wenn zunichst alle Be funde negati ausfallen sollten, als etwas außerordentlich llichtiges angesehen werden van darf aber die Sache nicht umdrchen Es lonnen viele schwer. hranke Ulkuspatienten den leidenden Gesichtsausdruck und die Ankluge an die Facies abdominalis vollkommen vermissen lassen Am ausgesprochensten ist diese Fazies ber akuter Peritonitis als Ausdruch schuerer Tocilose, dann bei Peritonitis tuberculosa und bei Darmtuberkulose Da primire Darnituberkulose berni Erwachsenen estrem selten ist, so Jandelt es sich dann fast immer um sekundare Darmtuberkulose bei Lungenaflektionen Haufig ist aber eine ausgesprochene Facies abdominalis dabel doch nicht U ·Allgemeine Symj tome b jab lominalen Aff htionen 221 Dem prahti chen Arzt sind solche hachexiebilder mit dem Ausdruch der Facies abdominalis ganz besonders bekannt bei Vagenharzinom aber man denhe auch an vetstechte harzinome zB der Prostata der Ureteren der Vere an Hyprrnephrom und Darmharzinome Auch bei Leberzirrhose alterer Leute sind kachektische Zustande keines wegs selten Dic Diagnose ist oft schwer nel dic Leber schon geschrumpft und nicht fullbır 19t und die Wilz im vorgeschrittenen Lebenenlter keine Ver großerung melir erfahrt Ausgesprochen hachehtische Zustande sind bei alteren Leuten ferner bei perni zioser Anime mit Herzinsuffizienz oder Durchfallen anzutreffen so daß in fruheren Jahren die Unter scheidung gegenuber versteckten Magenharzinomen großte Schwierigkeiten bereitet hat Solche Patienten bnten in der Ara vor genruen Untersuchungen des Bluter des Vagens und des h nochenmarkes hufig nur das Bild von hachexien und Grauitz hatte derartige 1 alle direkt als hachexien ohne anatomische Befunde beschrieben allerdings zugefigt daß in solc en Fallen das Blut oft die Frscheinungen der pern:17109en Anime Verrate Vann in der es geheißen hat er stirb ohne Krankheit Ich habe damals nofort gesagt day wir eine pernizio Anamie gewesen > in un l bei der Nachfrage beim leban (lelnd n Arzt ergab nich die Richt gktit mein r At nahme Schwere hachexien beruhen gelegentlich auf Addisonscher Kranhheit die nicht vollig aus gebildet zu sein braucht und we spater geschildert werden wird auch einmal wieder auffalligen Ruckgang ther Symptome aufweisen kann Andere hachexien sind durch chronische Durchfalle bedlingt so namentlich durch Darmtuberkulose durch langdanernde Rexorptions storungen des Darmes bei der Sprue oder durch ser Abb 57 Ну ро steckte Druse ntuberkulose oder durch hamitogene Tuber livro ager kulosen zB Spondylitiden und Senhungsabszesse die sucht (R Anna ) keine deutlichen Symptome machen Auch vitaminosen wie vor allem Beri Beri konnen hachektische Zust inde mit Sensibilitatsstorungen und Odemen hervorrufen ferner aleuk nmische Lymphadenosen und Myelosen bei denen der Sitz der Hyper plasien ausschließlich oder fast avechließlich im hrochenmarh gelegen ist Selir bekannt ist die allni hlich fortschreitende hachexie bei general, sierter progressiser Atherosklerose namentlich des Gelurns ferner bei Hirntumoren die gar nicht bedeutende Symptome zeigen mussen dann bei achueren Psychosen und Hyperthyreosen Es geht daher nicht an aus gesprochene hachenien ohne weiteres bei geringen klinischen Symptomen auf versteckte karzinome zuruchfuhren zu wollen Endlich kann hypophysare ·29) 2 Allgemeine Symptome bet abdominalen Aficktionen hacherie und multiple Blutdrusenshlerose in Betraclit kommen Gastritis allein hann zwar Abmagerung betrichtlichen Grades erzeugen aber keine hacherie und die Magersucht bei zerebralen Affektionen zeigt wohl die Patienten oft ganz ungen ohnlich mager aber nicht hachektisch 21 jahrget Vadchen 1 63 m groß 34 9 kg horpergewicht Imenorrhoe weit 10 Vonaten Alte inaktive Spitzenlie de beiderseita "Basal-toffwechsel -- 30 8° Blutdruck 75/65 RR Blutbefunde o B heine Anamn: Har negativ Im Magen verminderte Saurewerte Sella turcica rontgenologich nicht verandert Auer allgemeiner Vudigheit und Schwache heine Be-chacrilen Ganz besonders oft bleibt der Arzt jetzt bei der urigen Annahme einer Magenaffektion, eines Tersteckten harzinoms wenn die Wagenzusheberung Anaziditat ergibt ·II Differentialdiagnose der abdominalen Schmerzen a) Art der Schmerzen von allergroßter diagnostischer Bedeutung sind Schmerzen die im Abdomen empfunden werden Ich lege prinzipiell das Hauptgewicht nicht auf den Ort des Schmerzes wie das vielfach geschieht sondern auf die Art der Schmerzen Am eindeutigsten tritt der spastische Schmerz in seiner besonderen Eigen art oft außerordentlich klar hervor Er beginnt allmahlich steigert sich wird Jeftig kolik lißt allmahlich wieder nach und nach kurzerer oder langerer Pause wiederholt er sich Dieser Schmerz heruht auf einer kontraktion von glatten Vuskeln der Eingeweide fulirt daher sehr haufig zu abnormer Peri staltik und dann zu Erbrechen oder Durchfall Er ist ganz besonders klassisch bei der Bleiholik vorhanden und schnurt dort nach Angabe der Patienten den Leib ungefahr auf Mabelhole ein Die Patienten drucken die Fauste in den Bauch um den Schmerz zu mildern Diese Erscheinung ist hochcharak teristisch Beim entzundlichen Schmerz dagegen ist der Patient vollkommen ruhig vermeidet jeden Druch will recht laufig nicht einmal die Belastung der Bettdecke ertragen konnen hat auch nicht die eigentlichen Kolhempfin dungen und der entzundlicl e Schmerz ist viel anhaltender dauernder furg wohr rung auf Die krisen setzen gen olinlich ganz plotzlich ein konnen einige Tage dauern sind ebenso plotzlich wieder serschwunden so daß jetzt der Patient jede Wahrung ohne weiteres ertragt Spastische Schmerzen sind ferner weitaus die meisten Ulkusschmerzen wie viele klinische und radiologische Untersuchungen und die therapeutischen Erfahrungen bewersen ( Ulkugkrankheit) Nie ist es die Ulzeration die den typischen Ulkusschmerz erzeugt sondern fast immer die Ulkuskrankheit Ferner finden sich spastische Schmerzen als Pylorospaemua bei Vleus duoden und ventriculi bei Carcinom: ventriculi bei Reizmagen und Gastritis und bei psychogenen Affektionen sodann bei den Dyshinesien der Gallen wege ( 8 201) Hierher z ıhlen auch die Leibschmerzen der humolztischen Anfalle ber hamolytischen Animien Laber besteht die Eigentumlichkeit daß der Schmerz I vufig mehr Inks von der Mittellinie als rechts empfunden wird Zahlreiche Stenogen des Verdauungstraktus machen spastreche Schmer zen indem die Vushulatur vor dem Hindernis dieses zu uberwinden sucht besonders auch durch Hypertrophie der Muskulatur so bei vielen Darmstenosen namenthch auch bei intermittierendem lleus Typisch sind die spastischen Schmerzen der Colitis spastica mit Schaf hot und oft mit Selleim im Stuhl de stark vegetatis riszeral bedingt sind ·22+ Differential bagno e der ab lominalen Sclinerzen Recht l uufig fullt man dunn in der rechten und noch viel huufiger in der linken Unterbruchgegend seitlich das hontrahierte holon als Corde iliaque Bei dieser Colitis spratica handelt es sich aber fast nie um Entzundungen denn dio Globulin und Senkungswerte sind normal sogar oft niedri (eig Beobach tungen) Es konnen aber auch durch Fntzundungen lohalisierter Art Reizungen der Muskulatur entstehen und zu Spesmen fuhren und heftige peristaltiscle und antiperistalti che Bewegungen auslosen Das sehen wir besonders deutlich bei der Pankreasfettgewebsnebrose die in schweren Fullen we ein Ileus einsetzt mit außerordentlichem Frbrechen aus dem oberen Teil des Intestinal traktus und mit fettreichen ubelriechenden Durchfallen llenn es sielfach die Atrologie ist die den Schmerz schon als spastisch vermuten lißt so kommt luufig noch hinzu daß uns auch die Therapie sehr wesentliche Anhaltspunkte gibt Wir sind stelfaclı instande schon allein durch Rulic und me elektrisches Mirmehisen und dann durch Antipastika wie Atropin Belladonna und großere Puprierindosen (ich empfehle nie weniger als 0 1 zu eben) die Frreg theit der Darmmuskulatur hernbzusetzen und die Spremen zum Verschuinden zu bringen 2 Auch der entzundliche Schmerz der oben schon charakterisiert norden ist bietet seme Besonderheiten vor allem darın daß der Patient peinlichst Beruhrungen vermeidet und Druck ausschaltet daß er hufig auch peritoneale Roizey mptome lol alisierter Art (Peritonismen) darbietet und daß er wiederum unter bestimmten ntiologischen Vomenten entsteht die von denjenigen der spnsmogenen Schmerzen weitgehend versclurden sind Van wird in diesen Fallen die allgemeinen Frscheinungen der Fntzundung nie vermissen wie sie uns als Tieber als allgemeine Empfindungen als lerinderungen des Blutes (Leuko zytose erhohte Senkung Globulinvermehrung) entgegentreten und wie sie auf S 12 eingehend prinzipiell geschildert sind Diese entzundlichen Schmerzen finden we bei eigentlichen akuten Vagen entzundungen bes perforierendem Ulhus und auch bei Ulkus mit Perigastritis Periduodenitis bei den Entzundungen son Divertheln des Duodenums oder des Dernies bei der Duodenitis vor allem naturlich bei peritonitischen und appendızıtıschen Aſichtionen bet Panhrensfettgewebsnekrose bei Darm infarkt auch bei Perrtteritis nodosz bei der i oru legend Oberbauchschmerzen auftreten so daß man vielfach an Gallen! lasenaffektion oder an Mngen und Duodenallerden zunachst denkt 3 Abdominale Schmerzen konnen auch als Spannungsschmerzen in Er scheinung treten Hicrher gehort der oft recht heftige und sucht selten aus strahlende Schmerz der Stauungsleber der Schmerz der akut sich vergroßern den Vilz der Sclimerz der U'berdehnung des Vagens oder des Darmes auch zum Teil der Schmerz der ahut einsetzenden Pyelitis mit ahuter Hy dronephrose und der großen Ovarıltumoren und der Fxtrauteringrarıdıt it Im allgemeinen ist der Spannungsschmerz abdominaler Genese nicht schwer zu erkennen weil die Ursachen haufig klar zutage treten I'mbolische Schmerzen Vanche I'mlolien sor allem die jenigen in die Vilz und in die Viere dann diejenigen in die Vesenterialgefaße konnen heftige Schmerzen erzeugen die ihre embolische , atur durch die Plotzlichkeit der Frscheinung verraten aber auch wie bei den Vfilzinfarhten durch die lokalı sierte Empfindlichkeit (s S 128) oder durch das Blut im Urin bei den ·Lokalration der Schmerzen 225 A terenembolien oder durch blutige Stuhle bei Vesenterralembolien die freilich oft erst in 2-3 Tagen erscheinen von großer Bedeutung ist ferner der Nachweis des Grundlerdens (Herzaffektion oder Thrombose) und daq Alter der Patienten 5 Vechinisch bedingte Schmerzen Hier muß man zuerst an Ernklem mungen von Hernien denken und welfach ist schon statt einer epigastrischen Hernie Ullus diagnostiziert worden Bei unklaren tiefsitzenden Bauchschmerzen ist besonders auch an hruralhernie zu denken die ofters ubersehen wird Gewohnlich genugen die vielen anderen hrankheitserscheinungen um sich vor Fehldiagnose zu bewahren Bekannt sind die heftigen Schmerzen an anderen Bruchpforten bei Einklemmung dann die Schmerzen bei Darmınvagination und Achcendrehung bei Abhnickung der Ureteren bei Senknieren und Stein koliken bei Streldrehungen im Milzllus und vor allem bei Stieldrehungen von Ovarialtumoren endlich bei Einblemmung eines retinierten Hodens Kapitel uber mechanischen Ileus werden diese Terhiltnissc fur den Darm besonders dargestellt 6 Viele Schmerzen im Abdomen sind durch das Vervensystem selbst bedingt, indem beispielsn eise durch Wegfall der normalen Gleichgewichtslage zwischen Vagus und Sympathikus Hyperkinesien entstehen So erklaren sich die Schmerzen beim Addison wohl auch die spastischen Schmerzen der Bler holil und wie man heute glaubt der familiaren I'orphyrie Auch die Schmerzen des beginnenden Coma diabeticum die außerordentlich heftig in der Ober bauchgegend auftreten konnen (S 306) sind wohl durch Disharmonie zwischen Vagus und Sympathikug zu erklaren Manche Schmerzen die im Abdomen empfunden werden beruhen auf abnormer vegetativer Stigmatisation bei VLBerhaltnis zwischen Inner. vation des Tagus und des Sympathikus Es handelt sich hier vielfach um kon stitutionelle Momente die ubcr viele Jahre andauern konnen die aber mit dem Alter immer mehr zuruckgehen so daß es außerordentlich gewagt ist bet alteren Leuten abdominale Schmerzen und Spasmen als vegetative Stigma trsation zu erklaren wenn nicht andere Prozesse wie Ulkus chronische Ent zundungen de Stigmatisition bedingen oder erhalten haben Viel haufiger handelt es sich dann bei alteren Leuten um grobe anatomische I cranderungen zB um holonkarzinom oder Sgmakarzinom b) Lokalisation der Schmerzen Van sucht selbstverstandlich auch aus klinischen Beobachtungen den Selmerz zu charakteriseren. Hier ist in erster Linie die Palpation die Ein blich verschafft ob lokaler Druck empfindlich ist und wo er empfindlich ist Bei den einzelnen Organerkrankungen werden diese Verhaltniese genauer geschildert werden van sucht ferner festzustellen ob d 19 Pressen beim Husten oder bei der Defahation den Schmerz auslost oder steigert Im allgemeiner sprechen solche Erscheinungen fur entzundliche Genese des Schmerzeg denn man sieht immer und immer wieder sogar bei bleinen Furunkeln auf der Haut daß beim Preseen der Schmerz sich ausgesprochen verstarkt Auch Lagewechsel hann gelegentlich Einfluß auf die Schmerzen haben Die Urinentleerung hann ebenfalls genisse Schmerzen steigern aber wohl immer nur solche die mit den Miern den Ureteren uberhaupt den Harnuegen Viegell Dierenklalflagnose in der Innerea Sledizin la ·26 Diffi ti ntraidamose cher abdominalen Schuherren und dem Anliegenden Peritoneum, vor allem im Douglas in Beziehung stehen, also ganz besonders bei Appendizitis, die in die Nahe der Blase tordringt, oder bei anderen Dan- I'eri lch bei liefern huu, mu uie con uer Leber und den Galleriegen ausgehenden Schmerzen viel geringere Beziehung zur Nahrungsaufnahme bieten auf den Einfluß bestimmter Medikamente zur Differenzierung und Breinflussung der Schmerzen ist oben schon eingehend hingewieren worden Betrichtliche Bauchbeschwerden konnen namentlich bei sensiblen Frauen much zur Zeit der Venses und bei Follikelsprung auftreten, und bekannt ist das oft etwas alarmerende Bild der abdominalen Erscheinungen vor der ersten Menstruation Die Schmerzen der Peritonitis sind als besonderer Abschnitt geschuldert, auf den ich Teruetse (S 295) Dag azetonamische Erbrechen der Kinder ist haufig von Bauch. schmerzen begleitet, die nur beim Brechaht auftreten Die Vrinuntersuchung und das gesamte Krankheitsbild wird auf die Diagnose fuhren ($ 280 u 296). Anaphylaktische Zustande schaffen vielfach das Bild leichterer oder auch heftigerer Bauchschmerzen Erbrechen und Durchfall und konnen der Dragnose betrachthche Schwierigkeiten machen Vor allem wird es eben notig sein, die Anaplıy laxie aus ihren Symptomen und dann ganz besonders in ihrer Gencse zu erfassen Dus kezıdıyicren der Schmerzen auf bestimmte Nahrungsmittel, und immer auf die gleichen, wird den Gedanken auf Überempfindlichheit hinlenhen Ausgesprochene anaplıylaktische und vegetntire Stigmatwntion zeigt die folgende Beobachtung mit hoher Cosinophilie. D, Jos, 49jahiger Vann, hochgradigo vegetatise Stigmatration mit enormer Eosinophule, Anazichtat Seit 15 Lebenejale Migranen, besonders auf gew/450 Specsen, vor allem Erer Zeitweisc Magentoringen mit gallgem Erbrechen, starkas Verstopfung, Schmerzen in der Oberbauchgegend, beronders link, in letzter Zeit aber mchr in der rechten Lebergrond Einmal Urtikaria, Dermographmus, Va olabilitat I. 00019, Helminthians nicht die geringsten Anhaltspunkte : Aufrahme August 1934 llat regelmaBig Azulologuin genommen und fur or noch nd Nie 3 ergibt Befinden und ! 2 mal bei Kalte Fieber Im Ilir volg normale Rote 4,86 Willac lymphozy ten Globulinsert 22 109 , 30 ·Ausstrahlungen der Schmerzen 227 Angioneurotische Ödeme sind wichtige legweiser zur Diagnose auch Migrancerscheinungen bei denen in solchen Fallen dann die Vigrane selbst zuf dem Boden der Überempfindlichkeit entstanden ist Bluteosinophilie ist oft wegleitend c) Ausstrahlungen der Schmerzen Jedem Arzt ist es bekannt daß viele abdominale Schmerzen an typisches Ausstrahlungsgebiet zeigen Zunachst ist es die Ausstrahlung des Vagenschmerzes beim Ulkus die durch viszero sensiblen Reiz die fur die Diagnose des Ulkus $0) wichtige Headsche Zone schafft Ganz analog sind die Headschen Zonen bei der Gallenwegserkrankungen sie sind S 153 geschildert Die Mierenbeckenund Ureterschmerzen strahlen in die Blase und in den Samenstrang und Hoden aus Manche aprendizitische Entzundung erzeugt Schmerzen im Oberbauch wahrscheinlich mert auf dem Wege vegetativer Stigmatisation Sehr zu beachten sind endlich die ausstrahlenden Schmerzen die vom Thorax I er ins Abdomen gelangen Hier ist es vor allem die Pneumonie ganz vorwiegend bei Jugendlichen und besonders bei Kindern die durch starken ausstrahlenden Schmerz das Bild einer Appendızıtis erzeugen kann so daß schon sehr viele Operationen vergeblich vorgenommen worden sind Die Er kennung der pneumonischen Affektion gegenuber Appendızıtiv ist nicht uber maßig schwer Die Fazies des Pneumonikers ist eine ganz andere Es besteht hon gestion zum hopf die langen sind lebhaft gerotet wahrend bei der Appen dizitis zum mindesten bei schwerer Aprendizıtıs vel starker die Facies ab dominalis mit blassem Gewicht in Erscheinung tritt Das Gesicht des Pneumo nihers ist vielfach leicht gedunsen vor allem ist es die Atmung die auf einer Seite und so gut wie immer ist es die rechte Seite — fur Inspektion und Falpation zuruckbleibt Es besteht auch Masenflugelatmen Dyspnoe und Hustenreiz aber bei Kindern nur selten Auswurf Ber gewohnlicher klinischer Untersuchung ist zunicht auf der Lunge gar nichts zu finden weil solche Pneumonien zentral beginnen Die Bauchwand beteiligt sich in dem Zuruck bleiben der Atmungsexkursion und die Hautreflexe sind gewohnlich rechts abgeschwacht Im Gegensatz zu Appendızıtıs sind solche hinder unruhig walzen sich herum ohne uber Schmerzen zu klagen denn die Pleura ist ja nicht beteiligt und von der Entzundung zentraler Lungenpartien gehen keine Schmerzen aus Die Untersuchung des Blutes auf Leukozytose Senkung und Globuline wird keine entscheidenden Unterschiede ergeben denn in beiden Fallen handelt es sich um ahut entzundliche Affektionen Dagegen wird die Rontgenuntersuchung schon recht fruhzeitig das Lungeninfiltrat nachversen und oft auch die geringere Zwerchfellexkursion Es sind nicht ausschließlich Pneumonien die durch ausstrahlenden Schmerz den Gedanken an Appendızıtis oder Peritontis erwecken sondern es lonnen auch pleurale Prozesse sein die zu ganz analogen Erscheinungen fuhren (s S 306) In ahnlicher lleise kommen ausstrahlende Schmerzen auch bei Ierzinfarkt vor und bei Ierzruptur und Pericarditis exsudatua (s $ 305) Die Erkennung der Ursache der abdominalen Schmerzen kann in einem solchen Falle nicht leicht sein Gelegentlich ergibt erst das Elektrokardiogramm das Vorliegen des Herzinfarktes Solche Erscheinungen nennen wir heute ·228 Difft rentaldiagnose der abdominalen Schmerzen Peritoringen, neil eine Reizung des Peritoneums mit leichtem peritonitischem Bilde vorliegt, jedoch ohne nennenswerte Entzundung Bei sehr velen Er. hrankungen abdominaler Orgine sehen ur die gleichen Zustande, 2 B ber Erhrankungen der Galleruege, Pankreaserkrankungen, Nierenaffektionen usw Wegen der großen Wichtigkeit dieser Peritonismen ist der Abschnitt S 304 geschrieben Peritonismen treten auch hufig ber Infektionskrankheiten auf, zB bei akuten Darmentzundungen we Typhus, Paratyphus, Ruhr und verwandten Atlektionen, jedoch ist hier meisteng das Kolon lokalisierter empfindlich nimentuck her l'upation }}ir sehen sie aber auch gar nicht selten bei akut einsetzenden Meningitiden selbst bet Heine Vedinscher Krankheit und En zephalit und gerade in diesen Fallen wurde auch schon vielfach das Bild der akuten Peritonitis oder Appendzitis vorgetruscht Bei der Anwesenheit von Darmiparasiten, wie vor allem Askariden, Trichozephalen, Ankylostomum treten namentlich bei Kindern abdominile Schmerzen auf Sie sind meistens sehr uncharakteristisch und wechselnd und entsprechen den bei den Kindern so huufig vorkommenden Bauchweh Asha riden honnen den Asharidenileus erzeugen wenn sich grußere Mengen der Spulu urmer zuszmmenballen Dieses Ereignis fuhrt aber ganz in dns chirur geche Gebiet des lleus hinein und macht Stenosenerscheinungen des Darmes Starhe Leibschmerzen konnen auclun Spätstadtendes MorbusAddisonauf treten, namentlich bei starker Obstipation oder haufigen Durchfüllen, und ganz be sonders bei dem oft unstullbaren Erbrechen der letzten Lebenszeit dieser Kranken d) Unrichtige Diagnosen auf Grund der Schmerzen Schmerzangaben Legen nun noch einer Reihe von Diagnosen zugrunde, die auch heute noch zu unrecht und zu leichtfertig gestellt werden so nervoso Gagtritis, Adhisionen Necenter aldrusenentzundang, Angina abdominals ass Yer ose Gastralgie sollte man nach meiner Memnung heute nie mehr diagnostizieren Mit allergroßter Wahrscheinlichkeit ist das eine Fehldiagnose . Ang VALAL im Vordergrund stehen aber das gesamte psychische Belenen, ul. www Inha li prhsel die angeu obalch starke Empfindlichkeit gegenuber der Haut LT V auf diesem Gebiete hat sich die volle Berechtigung Ucs Auuuu eru jesen daß die Organneurosen abgebaut werden mussen und daß hinter rolshen Bildern so gut wie nahezu immer organische Afektionen verborgen sind 2 >> Tatan Eingriff stattgefunden liat Haben aber solche rain and ·229 Unrichtige Diagnosen auf Grund der Schinerzen ist speziell eine chronische Peritonitis tuberculosa, vielleicht auch nur in leichter Form, vorausgegangen, so ist die Moglichkeit der Adhaşionen naturlich be trachtlich Har konnen die Beweisfubrung heute vorwiegend durch die Radiologle erbringen Nicht selten fuhren die Adhasionen auch zu Ilcusbildern Sehr genagt ist ferner die Diagnose llesenterialdrusenentzundung al Ursache von unhlaren Bruchbeschwerden, ganz besonders bei Erwachsenen Naturlich gibt es derartige Leiden, aber die Diagnose ist in akuteren Stadien nahezu unmoglich Die ganz große Mehrzahl der Mesentertaldrucentuberkulosen machen heine klaren Krankheitsbilder, und auch auftretende Bauchschmerzen konnen genetisch ganz anders bedingt sein Später kann die Erkranbung ofters noch retrospektiv hewiesen werden durch den Nachweis von Verhalkungen Sehr zuruchhaltend soll man ferner sein mit der Annahme, daß abdominale Schmerzen auf einem Aneurysmun der Aorta abdominalis oder intermittierender Erweiterung der Aorta abdominalıs (Morbus Rosenbach) Leruhen Derartige Erkrankungen sind sehr selten und nur in ganz besonderen Fallen zu diagno stizieren wenn die Lage deg Aneurysmas fur die Palpation gunstig liegt und wenn allseitige Pulsation nachgenjesen werden hann Ich bin auch der Heinung, daß die Angin (Dj spraxia) abdominalis, ein hrampfzustand der ab. dominalen Gefaße analog einem koronaren Krampfe, fast immer nur eine theoretische Konstruktion bedeutet, und auch das Bild der Bauchbeschwerden bei abdominaler Atherosklerose durfte außerordentlich uberschatzt sein Auch derartige Erkrankungen sind selir selten und wenn sie vorhanden sind, so gut wie immer symptomlos Wenn aber Beschwerden auftreten, so sind diese Molil in der ganz großen Vehrzahl der Falle nicht direkt auf die Atherosklerose der großen Bauchgefaße zuruckzufuhren, denn gerade die Ver inderung der großen Gefaße macht außerordentlich wenig Erscheinungen Viel wichtiger ist fur die Funktion der Organe das Verlialten der muttleren und kleinen Gefaße Abdominale Myalgien") sind nur mit großter Vorsicht zu diagnostizieren Bet Trichinose, bei Muskelzerreißungen (z B nach langandauerndem heftigem Husten) kommen sie vor, sind dann aber der Diagnose unschuer zug inglich, sonst jedoch kaum je mit genugender Sicherheit zu beweisen Einzelne Autoren nehmen auch Seuralgien des Plexus solans an Ich glaube nicht, daß jemalseine solche Diagnose mit Wahrscheinlichkeitgestellt werden kann Die spezielle Diagnose des Ansgangspunktes der aldominalen Schmerzen hann fast immer nur durch die Zusammenfassung aller Krankheitssymptome, nicht nur der Schmerzen, erfolgen von großer Wichtigheit sind dabei sorgfältige anamnestische Erhebungen Untersuchungsmethoden jeder Art (Zystoskopie, ej nakologische Untersuchungen, Rektoskopie, Ront genuntersuchungen) mussen het schwieriger liegenden Fallen herangezogen werden Van darf aber nicht zu fruh sich mit einer Organdiagnose zufrieden haininjektion nach karpis durchführen um aus der Lokalisationderschmerz leitenden Dorsalsegmente das Organ festzustellen. Danach zeigt sich, daß die Innervation in folgender Inne 1 orliegt Vngen und damit Ulkus DG D7, Gallen blnse 19--11 reclits, Pankreas D&links Dieren D12 L1- Appendit 1 10bus L4 lingler, Munch med chr (193>) ·III. Differentialdiagnose der abdominalen Blutungs- und Anämiezustände a) Bluterbrechen Zu den eindrucksvollsten differentialdiagnosti-chen Erscheinungen fur den Arzt gehort dns Bluterbrechen, das huiufig zu schnell auf Wagenblutung bezogen wrd Yaturlich sind Vlagenblutungen recht hrufige Erscheinungen, aber inan uberlegt sich gelegentlich zu wenig, wie viele Moglichkeiten sonst noch bei blutigem Erbrechen Vorliegen Handelt es sich um erhebliche Blutungen und nicht bloß um kleine Blut. beimengungen, so ist erfahrungsgemaß beim Erwachsenen an die folgenden Erkrankungen nach der Haufigkeit zu denken i l'Ikushrankheit, ganz besonders Ulcus ventriculi. .lber auch bei Ulcus duodeni ist blutiges Erbrechen heineswegs selten, jedoch meistens nicht ein massenliaftes Bluterbrechen Ofters kommt es zu ganz unerwartetem, sonet sy niptomlosem Erbrechen einer kleinen Venge Blut, so im Fruhatadium des Ulcus duodeni Ulhusblutungen kommen auch nach dem 70 Lebensjahre noch vor (eig Beobachtung) ? Cirrhose hepatis hommt der Haufigkeit nach an zweiter Stelle in Be tracht, wenigstens in vielen Gegenden, da, yo die Zyrrhose nucht selten ist Es ist sehr wichtig sich das genau zu merhen und zu unsen, dao manche langere Zeit fur Ulhusblutungen gehaltene Erhranhungen auf Blutung aus Varizen an der hardsa und im untersten Ösophagus beruhen, und erst nach traglich kann es zu außerordentlich intensiven, ja vielfach zu tollichen Blu tungen hommen Wenn man an diese Voglichkeit denht, ist es in der Regel nicht so schwer die Zirrloge zu diagnostizieren nach arct an ? Stelle und delt TY nom des Magens kommt, ist fast ausnahmslos der Patient schon seit lanem Allgemeinzustand reduziert, er ist schon vor der Blutung anämisch, wird es jetzt naturlich noch viel mehr Nicht selten ist schon ein Tumor palpabel Sch, 50jahriger Vann Differentialdiagnose zwichen Tumor unil hepato lienaler Affektion In fruher Jugend Lungenentzundung sonst gesund Am 15 November 1932 Im Geschaft ganz plötzlich große Magenblutung ohne Schmerzen, vorher niemals Nachtschmerz oder Hungerchmerz Hatte immer alles gegensen, aber Pfirache und Obst wenig ertragen, gut dagegen Trauben Nach der Blutung Anamie bis 40°,, die allmählich gehe sert wurde Sert Sommer 1933 etwas Dru k im Leib, hat erst iom Julian abgenommen, bis September 4 kg Aussehen blag Hamoglobin 50%, Rote 3,4 Millionen, Weiße 9000, Neutroplute 67. Eosinophile 5°. Lymphozy ten 20, morphologi-ch sonst nichts Besonderea ·Bluterbreclipti 231 11 Am 10 Vart 1933 radiologischer Befund des Magens von Autorität als zweifelhaft erklart Am 3 Applnoch malige Röntgenuntersuchung Mogen radiologuch ,,Volg normal' Neopla-tna celsicher ausgeschlossen In der Oberbauchgegend sehr große Resistenz, hart, ganz ausgesprochen respiratorisch verschieblich, und zwar alxolut in allen Teilen, entsprechend der Verschieblichkeit ler Leber In rechter Seitenlage kippt de Resistenz mit der Ieber nach rechts um und zeigt auch jetzt alle respiratorischen Bewrgungen mit der Leber Die Resistenz int ganz oberfluchlich, ollkommen glatt, nicht empfindlich Fur Tumor metastase im linken Leberlappen gehalten wil jetzt Abb 58 Tortringt, in der Tirfe auf breiter Flächr mit der Leber verwach-en rt, die Lcher Nt aber vollkommen intakt Fur Tumor #prach dhe plotzliche schwere Blutung ohne jedo Ulkusanamnese Hepatolicnalo Crecheinungen fehlten im Anfang, zur 7eit der Blutung ganzlich + Erkrankungen der Pfortader. Als eine Voglichheit haben wir ja bereits die Erweiterung der Pfortadervenen bei der Zirrhose ers alınt, aber es gibt auch neben den viel h sufigeren chron:achen Affektionen eine Reihe von akuten Pfortaderaffektionen, namentlich septische, eitrige Thrombose, bei der es zu Bluterbrechen kommt Dabei bestehen in chronischen Erkrankungen huufig Hyperapleniesymptome (s S 132) und hämorrhagische Dinthese Ferner zahlt hierher die außerordentliche Erweiterung namentlich der Vena lienalis bei großen Vilztumoren und auch bei Stenosen der Vena lienalis ohne jede Thromhoxe wie das fruher S 131 eingehend geschildert ist, weil diese Krankheite. bilder her ihrer Seltenheit viel zu wenig gelaufig sind Bei großen Vilzen mu man doch immer an solche voglichkeiten der Entstehung von ,, Wagenblutun. gen" denken Bei hundern sind große, oft sofort todliche , Magenblutungen" in fast allen Fällen auf hepatolienale Erkrankungen zuruckzufuhren 5 Es gibt sarikove Zustande des Usophagus und des Magens, bei denen von Zeit zu Zeit Blutungen aus den Venenerweiterungen auch bei Abwesenheit jeder Zırılose und jeder Milzseranderung möglich sind, immerhin sind das keine haufigen Befunde Die radiologische Darstellung des Schleimhautreliefs hann in Speiserohre und Magen diese besondere Frhrankung ohne weitere nachweisen, namentlich Vasszesbildung die manchmal wwal zu Blutungen führt $o trifft man maßige Blutbeimischungen auch bei schuerer Gastritis, bei der die gastroskopische Untersuchung die ganz bedeutende Schwellung und Blutinjektion der Schleimhaut zeigt oder sogar Erosionen Verschluchte Fremdkorper honnen zur Seltenheit bei Blutungen in Betracht kommen Die Unterscheidung zwischen Tagenblutung und Lungenblutung ist im allgemeinen leicht und allgemein bekannt 6 Außer Ullus und Karzinom konnen auch andere lagenaffektionen zu blutigem Erbrechen fuhren In Betracht kommen ferner blutende Polypen des Magens dann tuberkulose Geschwute, the aber fehr selten sind, atheroshlerotische Geschwure im höheren Alter, die aber haum zu diagnostizieren ·232 Differentialdiagnose der abelominalen Blitung und Anämiezust inde und nur bei der Sehtion als etwas Besonderes zu erkennen sind vor allem durch den Nachweis der zugrunde liegenden Gefaßier inderung der blutenden Stellen Außerst selten kommt es zu Blutungen bei Lues des Vagens die ja schon an sich sehr selten ist und kaum je mit Sicherheit diagnostiziert werden hann ferner bei Lymphogranulom und Surhom des Vagens haufiger schon bei leuk imischen Infiltraten der Vagenw and Bluterbrechen und zwar reichliclics Bluterbrechen wurde auch von Vorauitz fur Gastritisfalle angegeben Das durfte aber doch ein seltenes Ereignis ecin und ist stets niit großer hritih aufzunehmen ob nicht der weitere Verlauf doch ein Ulhus ergibt Selten liegt die Moglichheit vor duß nach den Organveranderungen eine Blutung aus der Lungo od aus dem Vagen stammen kann Fall 40 Jahre alt kavernosc L ingentuberkulo ou Ulcus ventr Ceronnency schwarzes Blut 500 ccm Bei Klintheintritt keine ganz typu cho Ulhusanamnese Ber vielen Bluthrinkheiten, nicht nur bei der Leukamie sondern auch bei manchen An imlen kommt es gelegentlich zu Blutungen mit blutigem Lrbrechen lufig ist das bei schweren hamorrhagischen Diathesen besonders bei hochgradigen Thrombopenien der Fall rig Beobachtung GOjahrige Patientin I Lach Solganalbehan llung auf treten le knochenmarhaff ktion mit Tendenz zu knochenmarksatrophie un schwerer Störung des Riesenzellenapparats Sert 14, Jahren immer wie Irr kleine Hautblutungen Vasenbluten Zahnfleischbluten aber unter entsprechen ler Thera pie namentlich unter Transfusionen doch immer wieder Erholung von den schwer sten an imischen Zustan lon die bis zu 22. Hamoglobin geflirt hatten auf 50 und 60”. Hamoglobin Nach einer Transfusion der 20 im Gegensatz zu allen fruheren Transfusionen außerordentlicher Hämoglobinsturz von 40°. Auf 23º. Hamoglobin extrem blas C4 Aussehen Erregung nach 36 Stunden Exitir Die Sektion ergibt ganz diffuse Magenblutung als Ursache der schweren akuten Anamie Einige Stunden vor dem Tode Bluterbrechen so daß an clio Moglichkert einer Darm oder Vagenblutung auf dem Bo len der hamorrhngi chen Deathese gedacht worden ist Auch bei den Panmyclopathien zB bei Granulozytopenien, sehen wir gar nicht selten Auftreten von blutigem Frbrechen in der Regel aber handelt es sich dann nicht um maesires Bluterbrechen das teils auf septischer teils auf thrombozytopenischer Grundlage beruht 46hiriger Mann D mit ausgesprochener Cranulozytopen zeigt im hran. heitsverla af einmal ein Bluterbrechen von etwa 50 ccm 8 Darminfirhte konnen zu blutigem l'rbrechen fuhren das als Vagen no code itet werden kann dem Trgebnis der Sektion 1 m VOM 1 ) schaffen hatte la hann also das Blut sehr wert vom Darm her in den Tagen ge langen und als Bluterbrechen zu falchen Diagno en fuhren Der Darminfarkt kann aus der Plotzlıclikert und Schuere des Ereignisse aus dem Vorliegen von Herz und Gef iBkrankheiten und besonders aus dem Blutabgang mit dem Stuhl erkannt werden Dieses letztere Ereignis kann aber erst an 3 oder 4 Tage zum Vorschein kommen 9 llir sehen daher auch bei Darmtumoren, zB blutenden Polypen wederholt erhebliche Hagenblutungen dann steht allerdings der Blutabgang durch den Stuhl viel sticker im Vordergrund ·Bluterbrechen 233 I g Beobachtung Brau E, 56jáhrig, wird seit 2 Jahren immer mehr und mehr anamisch und hat Pechstuhle, in denen starher Blutabgang nachgewiewen werden hann Die Therapie mit Eren und Transfusionen ist zritteste instande, die An amie zu bessern, aber immer kommen wieder Ruchfalr, und zwar offenkundhg in Nobel und Äußerer Baucha and, wird ofters eine un bortermante ctwas schmerzhafte Resxtonz gefühlt, und von Bedeutung ist die Angalir der l'attentin daß ste immer an dieser Stelle und nur hier eine Empfindlichkeit Terspure Stenosensymptome feblten danernd Man denkt an Darmpolypen und macht eine Probu laparotomie, kann Aber die Ursache der Blutung nicht finden Beum Konsilnim lege ich gicichfalls großen Wert auf dieve empfindliche Resistenz und wunsche Reliefdarstellung des Vsophagus und des Vagens auf Tanzen und besonders auch Relief Abb 59 darstellung des Dunndarme Besor dies geschehen kann, I xitus - Die Sektion ergibt ein Vy oblastenmyom, das nur wenig in Darmlumen hineingeragt hat Ober und unterhalb erweiterte blutende Venen Der Tumor jag Im vor lylorus entfernt 10 Es 19 auch als Seltenheit blutiges Erbrechen bei Jejinalrenenvarzen beschrieben worden 11 Verstechte inkarzerjerte lernte des Dunndarmes kann zu Bluterbrechen oline fakuleptes Erbrechen fulren APIL-IN-L .1 2 Tagen Sektion Dunndarmilcus infolge inkarzerierter Hernte etwa in der Vitto des Dunndarmay 12 Rer schweren hepatischen Affektionen kann es, meistens erst kurz vor dem Tode zu blutigem Erbrechen kommen und in einer eig Beobachtung hatte es ausschließlich in die Gallens ege bine?nge blatet, und aus diesen heraus war das Blut in den Wagen gekommen und erbrochen worden Fine generalı Blerte hamorrhagische Deathese war dabei nicht vorhanden aber es ist be kannt daß es bei schuerer Cholamie und schuerem lhterus, besonders les wubahuter Leberatrophie zu Migenblutungen kommen hann jedoch handelt es sich dann nicht um generalisierte humorrhagische Drathese Estremste Raritit ist eine Blutung aus einem Aneuryana der Leberarterien 13 Bei der sog Idiopathischen Osophaguadil station hommt es gleichfalls nicht selten zu leichten Blutungen, die zunichst als Magenblutungen im ponieren honnen Dtes war auch der Fall in der Beobachtung die 3 89 relegrgeben ut Dort ist dann freilich ein Markokarzinom drv 0 ophagus nach vieljahriger Dauer les Lexions entstanden Stibatserst indlich lounen eme lahe on Tumoren, die im Osophagus Relbst entstehen oder die in den Oxoplagus durchbrechen das Bucl ion ·234 Differentialcagnose der abdominalen Blutung und Anam zustande Niagenblutungen sortzuschen. Ganz enormes,,Bluterbrechen"charakterisiert den Durchbruch eines Aortenaneurysmas in den O-ophagus als große Seltenheit, oder den Durchbruch eines Ösophaguskarzinoms in die Aorti, gleichfalls extrem selten Sehr zu beachten ist Blut aus der Nase, dem Epipharyns, den Zahnen, das verschluckt werden kann und dann fur blutiges Erbrechen gelualten wird Die Untersuchung der Vundliohle und der Nase ist, wie in allen wenig kliren Fallen, unerlaBlich und wird die Genese derartiger Blutungen rasch klaren Lang anhaltendes Erbrechen und Wurgen, zB bei hypochloramischem Er. brechen, fuhrt gleichfalls zu Blutbeimengung im Erbrochenen Sehr behannt ist das Bluterbrechen" ber enropathen, Simulanten und Zweckncurosett. Schon außerlich sieht man an der pflaumenbruhartigen Be schaffenheit des angeblich Erbrochenen, daß luer besondere Verhaltnisse vorlegen Es handelt sich um eine braune Soße, der gewöhnlich viel Speichel und Detritus beigemischt ist hroskoprschlußt sich die Flora der Hundhohle, Leptothris, nachreisen und bei der geniucren Untersuchung wird nicht selten entdeckt daß der Patient aus einer kleinen Verletzung am Zahnrande, die mitunter Lunstlich geschafien worden ist, das Blut hcratissnugt Man muß sich uberhaupt vor allen möglichen Tauschungsabsichten, die auf diesem Gebiete des Bluterbrechens vorhommen, huten Man weiß aus der Kriegszeit, daß Soldaten, um aus der Gefangenschaft zu enthommen und als Kranke weggeschicht oder ausgetauscht zu werden wunscliten, z B. in der Nacht sich am Knochel eine kleine Vene aufschnitten, vrel Blut auesaugten und nachher Bluterbreclien oder Bluthusten ortauschten b) Blutungen mit dem Stuhl Außer som Darm honnen Blutungen im Stulil in sehr vielen Fallen durch karzinom oder Ulkus des Vagens bedingt sein, aber alle oben genannten Ursachen fur blutiges Erbrechen konnen selbstverst indlich auch zu Blut im Stuhl fuhren Auch das Verhaltnis ob mehr Blut erbrochen oder mehr mit dem Stohl entleert wird, ist hein sicherer Anhaltspunkt fur die Entscheidung der Frage Vagenblutung oder Darmblutung Dieses Problem muß vielmehr durch eine ganze Verige der verschiedensten Untersuchungen und durch sorgfaltige anamnestische Erhebungen einer Losung esitgegengebracht werden Allerdings gibt es Blutungen aus den untersten Darmabschnitten bei denen niemals Blut erbrochen wird Dahin gehoren die Hamorrhoiden, die ulzerosen, karzinomatosen Prozesse des Kolons und des Rektums, namentlich auch Colitis ulcerosa Es ist heute der Nachweis akkułten Blutes im Stuhl von außer. ordentlicher Bedeutung Gewohnlich wird daraus auf ulzerative Prozesse des Magen-Darmkanals geschlossen In dieser Hinsicht ist aber doch erhebliche Vorsicht geboten Vor allem mussen wir daran denken, daß bei den varikosen Blutungen der Zırthosen uber lange Zeit okkultes Blut im Stuhl erscheinen kann Ferner, sie bereits oben geschildert worden ist, kommen Blutungen auch bei schweren Leberaffeknonen, Cliolamie, dann bei Stauungszustanden kardialer Genese und bei Stauungsleber, selbstverstandlich auch bei anamischen ·Die Anamnen bei abdominalen Affektionen 235 Zuetunden mit Gefa Blasionen und vor allem bei hamorrhagischen Diathesen vor, und es wird hier viel ofter zu Blutabgang mit dem Stuhl als zu blutigem Erbrechen kommen Positive Probe wird auch bei starker entzundlichen Affektionen wie Typhus Paratyphus Ruhr Dysenterie septischen appendızıtıschen Aflektionen er halten dann auch bei den ulterosen Darmprozessen der Uramie endlich bei Ankylostomum und Trichozephalen sofern diese in großerer Zahl vorhanden sind Ich labe ber emem hinde eine schwerste Trichozephalenanamie gesehen un hier waren wochenlang blutige Durchfalle vorhanin Als Seltenheit kann vorubergehend Blut im Stuhl gefunden werden wenn cin Gallenstein ins Duodenum oder in den Vagen durchbricht oder wenn sonst no ein Druchbruch in den Darm erfolgt zB durch eine Fiterung Bei ungehlirten positiven Befunden von obkultem Blut 1st auch daran zu denken daß bei manchen Personen schon das Reinigen der Zihne mit der Zahnburste die Reaktionen erkl 1ren kann ferner starkes \l urgen bei Erbrechen und Sondierung des Vlagens und Duodenums So außerordentlich wert voll der Nachweis von Okkultem Blut angeschen werden muß so dart er doch diagnostisch nur in voller Beruchsichtigung samtlicher Erscheinungen eines Patienten verwertet werden und nur bei mehrfach gleichainnigem Ausfall Da drs Blut im Darm weitgehend abgebaut wird liat man vielfach ver sucht dasselbe auch bei ganz weitgehendem Blutabbau vo also Benzidia reahtionen nicht mehr positır ausfallen durch die Porphyrinuntersuchungen noch festzustellen Der Organismus behoinmt aber durch die Nahrung außer ordentlich viel Porphyrine und die Untersuchungen mussen heute die Art des l'orphyrine fpatstellen wenn der Probe irgendeine Beneiskraft zukommen soll Es muß Deuteroporphyrin nachgeu lesen werden Das ist heute noch eine kelir komplizierte Laboratoriumsuntersurhung Es besteht aber große Aus nicht das die Vethodik in kurzer Zeit weitgehend au-gebrut und klinisclu verwertet werden kann Es kann Blut im Stuhl aucli einmal zu stark bewertet werden und zu irrigen Auffassungen fuliren weil bei gewissen Lauten Segung zu hamor rhagischer Deathese besteht die sich erst lei einer Erkrankung zB bei eller Infektion verrat Eig Bobachtung Paratyphus B 0 Honna 37juhrig Beginn mit st fa et O zu R III u TUI bil takritstag gutt VIU Hullu III 1 rl оlung Ansteigen des Hamoglobina c) Die Anàmien bei abdominalen Affektionen Sulbstverstandlich hongen bei all den zahlreichen Erhranhungen die zu Blutscrlusten durch Bluterbrechen oder durch den Stuhl fuhren Anamien und zwar oft von bedeutendem Umfange entstehen Es ist dann von gre Bter ·230 Differentialdiagnose der abdominalen Ilutunga und Anamjezustande Bedeutung ob auch gleichzeitig Zustinde, die sich in der Richtung der Kach exiest entwickeln, vorhanden sind, die sogleich an maligne Tumoren denken lassen Bleibt aber trotz zahlreicher Blutverluste im Verlauf von und mehr Jahren die Kachexie vollkommen aus so wird man immer bestimmter an benigne und nicht an maligne Prozesse denken Die Anamnen entstehen bei den abdominalen Affchtionen auf sehr rerscluedener Grundlage Ilir latten 1 die posthamorrhagrachen Anānien ernähnt An diese ist auch zu denken ber hamorrhagischer Kolıtıs und l'urpura Henoch und anderen hämorrhagischen Diathesen, die gelegentlich nur abdominal sich außern Nicht vergessen darf man, daß unbedeutende llamorrhoiden durch jahrelanges andauerndes Bluten schwere An.mie erzeugen honnen Il ederholt so auch in eng Beobachtungen, ist eine Verblutung aus emem Leberharzinomknoten ins Peritoneum hinein beobachtet 11 orden Falls Junge Frau geboren 1900 1929 erstmals starker Blutverlust mit dem Stuhl Frholung auf Eren innerhalb 3 Monaten Lrneut am 7 April 1932 Ab gang on Hellrotem Blut nach dem Stuhl was sich seither tuglich wiederholt, ver stárht durch Obstipation Bei Spitaleintesung am 15 April hochgradige Blause, allgemene Mudigkeit Hamoglobus 23, Erythrozyten 23 Millionen, FI05, Antsozy tosc Pochilozytose Polychromasie und basophile Punktierung Bei Rekto skopre verd ein großer hranz lescht ledierbarer merer Härnorrhoidalknoten fest gestellt . Eine andere Gruppe ist die toxische Anomie, die bei der Resorption on Giften bei malignen Tumoren entsteht Selbst bei ganz hleinen Magen harzinom konnen wir die allerecliuersten Anamen antreffen Verstens handelt es sich dann um ausgedehnte Knochenmarksmetastasen und wir werden die Karzinomanımie nach den S 13 geschilderten Verhaltnissen diagnostizieren konnce Bereits ernahnt sind schon die auf dem Boden anaphylaktischer Prozesse entstandenen Blutserluste die zu Animien fuliren Hierher zahlt manche hamorrhagische kolitis und die Purpura Henoch 3 Vorwiegend durch Infektionserreger und deren Torine bedingt sind die Animien, die die schuere Colitis ulcerosa begleiten Bei der Darmtuber kulose sehen wr außerordentlich haufig, wenn sie in den finalen Stadien der exsudatisen Lungentuberkulose entsteht, einen plotzlicben erhebitchen Sturz von Hamoglobin und roten Bluthorperchen Ich fulile mich aber nicht sicher, daß hier die Toxine der Tuberkulose diesen eigenartigen Sturz hervorrufen, denn der Verdauungstraktus steht mit der Blutbildung zweifellos in Beziehting Es ist seit langer Zeit selir behannt, daß bei einer zuntcbst ungeklutten Anamte rar allem an ein intestinales Lerden gedacht werden muß vor allem an Jagen cder Darnikarzinom Derostige Bezieliungen sind uns heute gel vufiger geworden, seitdem wir uber die Entstehung der perniziosen Anamje, namentlich durch die Castleschen Untersuchungen unterrichtet worden sind Castle hat gezeigt, daß der Wagen einen bestimmten Korper bildet der dann im Organismus namentlich in der Leber, aber auch in der Niere und vielen anderen Organen aufgestapelt word, und daß das Versagen dieser Produktion oder das Nichtresorptiertwerden zu Perniziosa fuhren Van od dalier auch die Mogliehheit erortern mussen, das der Castlesche korpe unter Umstanden nicht resorbiert oder zerstort wird ·Dio Anamien bel ab lominalen Aflektionen 237 Dies ware eine Hiffslıypothese fur jene Bis jetzt genetisch noch ganz un geklurten Perniziosafalle bei Bothriozephalus bei Graviditat und bei gewissen chronischen Durchfallen namentlich bei der Spru Aber vorlaufig ist das eine Hypothiese die indessen eine gewisse Analogie darin findet das die Askorbin Saure, oral bei Shorbut beigebracht unter Umst inden nicht genugend resor biert wird und dahrr keinen entscheidenden therapeutischen Einfluß entfaltet wohl aber sofort bei Intravenoser Anwendung Man hann daher die These aufstellen daß die l'erniziosa elne Vagen krankheit 19t und daß huer 4 eine Anamie durch Iphlen eines lebenswichtigen horpers, der vom Vagen gebildet werden mußte entsteht F's ist nur zu bedenken daß moglicherweise dieser lebenswichtige horper auch anderswo als im Jngen entsteht und das de Resorption durch den Darm velleicht gar nicht notig ist sondern daß nach der Auffassung mancher Autoren der Stoff von der Wagenwand sofort in die Leber und dic ubrigen Organe gelangt Ganz besonders merkwurdig erscheint es daß bei den Tieren eine Perniziosi nicht vorkommt und daß ein biologisch derartig wichtiger horper nur beim Menschen solch schwere und haufige krankheitserscheinungen machen sollte In einem Teil der Falle von Spru finden wir gleichfalls Anamien und zwar sekundare we perniziose Bei diearn Erkrankungen ist es moglich daß eine andere Animiegenese eine Rolle spielt namlich 6 mangelhafte Resorption lebenswichtiger Substanzen nicht nur des Antipernizłogaprinzips des Eiseng sielleicht auch des hupfers und anderer horper nach den Vorstellungen der Storung der Durmresorption von Verzar Man hat diese Sprufalle wegen des enormen Fettgehaltes des Stuhles fruher vielfach als panhrcatogene Storungen aufgefaßt Das erscheint nach den neueren Untersuchungen sehr unwahrscheinlich und es ist mir hcute durch nus zweifelhaft ob bei pankreat:schen Storungen sowie das Chiotek fur einige wenige 1 alle angenommen hat eme Anrmie entstehen honnte Die nchylısehe Chloranäme ist gleichfalls eine Affektion die zweifellos enge Beziehungen mit der Magentatigkeit hat Hier liegt das Bild einer schun diren Anamle vor die son manchen Autoren auf Eisenmangel und mangel hafte Resorption des Eiseng im Darm zuruckgefulirt wird! Aber auch diese Probleme die zweifellos die Beziehungen zwischen Magen Darmhanal und der Blutbildung in Licht setzen sind noch keineswegs genugend erklart Interessant ist die Tatsache dal Ösophaguskarzinome faat niemals zu Anamien fuhren Van spricht der viel von Bluteindickung durch ungenugende Wasserresorption ich glaube aber nicht das diese Erhlarung das Wesen der Sache trifft Der Grad der Anamie 19t bedeutungssoll indem bei den malignen Tumoren weitaus die hochsten und andauerndsten Grade der Blutarmut entstehen Leben den Verhaltnissen der roten Zellen sind auch diejenigen der weißen differentialdiagnostisch noch zu beruchsichtigen Andauernde Levhozy tone oline nennenswerte Blutungen hommt uelen malignen Tubjort n zu und es erscheinen dann auch \ornoblasten und Vyelozs ten ·IV. Differentialdiagnose der abdominalen Resistenzen Von der großten llichtigkeit ist der Vachines ron abnormen Reststenzen im Abdomen, weil naturlich jetzt ein außerordentlich wichtiges neues Moment fur die Beurteilung der Krankheit gefunden ist Nun gibt es im Abdomen faat ungezahlte Moglichkeiten des Vorhandenseins von Resistenzen, die von den verschuedensten Orginen ausgehen konnen Aber hier ist die topische Betrachtung in allererster Linie von hohem llert, wenn sie auch lungst nicht den einzigen Gesichtspunkt der Beurteilung darstellt Ich schildero zun iclist die Differentialdiagnose der Resistenzen, die uns in der Hagengegend entgegen. treten bei der ganz besonderen Bedeutung dieses Problems a) Resistenzen der Magengegend Das Auffinden eines Tumors oder einer oft nicht scharf begrenzten Resistenz in der Wagengegend 1st fur den Arzt inimer eine Aufforderung, in sorgfultiger Weise die Ursaclie dieser Resistenz festzustellen, weil namentlich bei Leuten des mittleren oder des vorgeschrittenen Lebensalters sofort die alog. lichheit einer harzinombildung in Betracht filt Es gibt aber noch ganz andere Erhrankungen die deuthehe Reustenzen oder Tumoren bilden und gar nicht so selten zu Unrecht als Karzinome diagnostiziert werden Das sind jene Falle, in denen Wunderarzte behaupten, einen Kreba gelieilt zu haben. Van denkt ber der Auffindung einer abnormen Resistenz in der Hagen gegend auch daran, daß eventuell einmal fruhzeitig ein Magenkrebs entdeckt und im Fruhstarleum vor Metastasenbildung operiert werden könnte Die Aussicht für ein so gluchliches Ereignis ist aber eine ganz minimale; denn immer und immer weder muß sich der Arzt uberzeugen, daß die Patienten geringe oder gar keine Beschnerden haben, selbst in einem Augenblich, in dem der Arzt ---:Sur Bardem zeigt sich ber Operationen, isen gemacht haben; dosto avogedehnter die Vetastas angetroffen des Magen.21200NS geur, .. suchungsmethoden in dieser Hinsiclit haben bisher felilgeschlagen Auch wenn die Radiologie, unsere beste Untersuchungsmethode, einen abnormen Befund feststellt, so ist es leider fast immer zu spat, und eine radiologische Untersuchung wird ja naturlich auch erst dann gemacht werden, wenn zu einer solchen Untersuchung bestimmte Indikationen bestehen Ilenn wir von Resistenzen in der Magengegend sprechen, so ist der Aus druck absichtlich etwas unbestimmt gefaßt, denn es kann eine Resistenz sehr ·Resi tenzen der Wagengegend 239 West haks und auch erheblich weit rechts und auch recht weit unten noch dem Vagen angeloren Durch pathologische Veranderungen kann der Wagen nach rechts oder linke gedrangt oder nach unten ausgedehnt werden so daß das ere btet der Abdomen, in dem magenzugehorige Pesatenzen vorkommen recht ausgedehnt sein kann Ich gehe zunachst eine Übersicht uber die Vioglietterten die bei einer palpablen Resistenz in der Vagengegend in Betracht kommen I Warzınom des Magens Fs steht an Haufgkert und an "uchtigkeit schildert worden ist eme charakteristische Pragung erfalırt suflecken E. werden die Ausheberungen des Magents durcligefuhrt die Azditatsierhaltnisse festgestellt wiederholte Rontgenaufnalımen vorgenommen Stuhl auf oh kultes Blut untersucht wo das in den entsprechenden hapitein dieses Buches in einzelnen in Beruchsichtigung der Differentialcagnose geschildert 19 2 Wustrior An zwerter Stelle der Hi vufigkert ist wohl der peri gastritische entzunde he Ulustumor zu setzen der bei ungenugender Auf nahme der Anamnese schon vielfach aly harzinom angesprochen worden ser Es kann sich dabei um betrachthelle Reristenzen handeln Die Differential diagnose muß sich in allererster Linie auf den Ulkuszeichen aufbauen und da der radiologssche Befund gelegentlich haum von harzinos abzugrenzen ist auch auf die Ulkusanamnese und auf die Aziditatsuerlanruse gegenur harzınor Bleibend hohe Aziditat spricht gewichtig fur Vikus denn auch beim harzinom mit anfanghich hohen Siurewerten tritt mit der Zeit ginz regel mißig eine Reduktion der Azıdıtat en 3 Pinkreastumor Dieser hann durch ein ins Pankreas penetrieren des Ulkus entstanden sein In solchen Fallen fuhlt man das Farhreas ganz in der Tiefe retroperitoneal als sehr harte sollig unverschueblsche Resistenz in eigenen Beobichtungen waren es sehr junge Leuta so dal harzinom schon desuegen weniger wahrscheinlich erscluen Die Radiologie wird wohl heute imnier die Genese dirsey entzunduchen Pankreastumorg feststellen kunnen Em positiver Palpationsbefund ist aber in solchen Fillen doch recht selten und ale Prufungen die nach Vachuers der Tanhreaeschadigung erstrelen fallen Imer fast immer negatii aus Pomare Pankreastumoren die hinter det hopf des Pankreas Bilzert machen zunichst ürbestiritiste Symptomie pixas rug fx's on a dark Iohalisierte Selamierzen mitunter mehr Unbelagen als eigentlichen Scligerz Torubergelar sah ich Zurker im Urin auftreten oder auch ausgeprochenen Dabetes Mit der Intuschlung dieser Tumoren kunnen sie die Pyloru gegend de Vagens erfassen und es ergibt die radiologiche Prufung dann ere un negliche Stelle des Wagens Beim Heteren Wachstum kommt es zu steno sierenden Prozessen des Pyluree zu Vlagenehtasse mit starkem Itbrechen und zu sehr schwerem Krankbeitsbild + Retroperitoneale Lymphdrusen werden gelegentlich in der Hagen pegend gefuhlt 1or allem ber harzinonimetastasen und leuh mischen 11 uche rungen die bes lymphadenotnelien Prozessen starhe pulpable Befunde «r ben hennen Wunschst denkt man an harzinom des Mageng namentlich neon ·242 Differentialdiagnoo ler abdominalen Resistenzen gingen bei der Allgemeinkrankheit Tuberkulose im ubrigen Symptomen bild auf Isolierte Wagentuberkulose (8 S 283) ist sehr selten In der Regel findet man eine Ulzeration, die als große Seltenheit einmal auch zu Blutungen fuhren kann Man soll sich aber vor der Diagnose Magentuberkulose sehr huten, ganz besonders, wenn eine palpable Resistenz vorliegt zu einer Sicherheit wird man haum je gelangen, und eine klinische Bedeutung hat die Krankheit gegenuber der schweren Tuberkulose des Korpers, die in diesen Fallen vorliegt, nicht Zur Unterscheidung aller dieser vielfachen Voglichkeiten wird man zu n'ichst den Palpationsbefund in seinen Einzelheiten verwerten Es wird aber meistens nicht gelingen, nur auf diesem Il'ege zu einer sicheren Entscheidung zu kommen und es mussen, wie schon betont, zahlreiche andere Untersuchungs. methoden herangezogen werden Die Lage der Resistenz ist wichtig, aber mt klinischen Gesichtspunkten allein ist auch hier hein sicherer Entschied zu erwarten Die Verschieblich. heit der Resistenz zet zu untersuchen und die Prufung bei verschiedener Lage, Stehen, Liegen, Seitenluge us auszufuhren. Die Empfindlichkeit des gefulilten Tumors wird haum jemals genugende Anhaltspunkte in der Differentraldiagnose geben Die Diuer und die Veranderlichkeit einer Resistenz mussen beruchsichtigt werden Unveranderliche Resistenzen uber Jalıre konnen naturlich nicht schucren Prozessen angehoren Temperaturen sind differentaldiagnostisch in Rechnung zu stellen Ulzerierende Wagenkarzinome machen in ungefahr einem Viertel der Falle Fieber, gelegentlich in nicht unbetrachtlicher Hohe Auch Blutungen aus Magentumoren fuhren, wie viele Blutungen in den Darm lunern, zu Fiebern die 8 Tage und langer andruern konnen und bis 39° erreichen konnen Der Allgemeinzustand ist bei der Differenzierung aller lner erwafınten Moglichkeiten von großter Bedeutung Espe fahle B]19se gegenuber fruber gutem Aussehen, eine Abnahme des Tonus und des Turgors der Haut, eine sicher feststellbare Abmagerung sind selbstverständlich von großer Bedeutung, brauchen aber nicht sofort im Sinne eines Karzinoms ausgeweitet zu werden Heute spielen spezsfische Karzinomrcaktionen, zB diejenige von Klen, eine bedeutende Rolle, sind aber doch noch non manchen Seiten umstritten Dre Bluthelunde haben in der Differenzierung großen Wert, namentlich Animien Polyglobulien, dann Leukozy tosen die auf entzundliche Prozesse lunu eisen, dann die Sephungsreaktion, die bei malignen Tumoren gesteigert ist, aber selbstverstandlich auch bei perigastritischen Prozessen der Ufuskrankhert beschleunigt ist wenn sich diese letzteren Vorg inge ausschließen laseen, so hat die verstarhte Senhung hohe Bedeutung und muß ala ungunstiges Zeichen berertet werden Es konnen außerdem viele Befunde im Gesamtorganismus wichtige An. haltspunkte ergeben, for allem Veränderungen der Leber, der Pfalz, das Auftreten von Jagen- oder Darmblutungen, obkultem Blut, Yagenschmerzen Diese letzteren Probleme sind S 230 ff eingehend behandelt Auch an sich unbedeutende Allgemeinsymptome we belegte Zunge, Aufstoßen, Brechreiz, Widersille gegen besondere Speisen konnen bei Konstanz von Bedeutung sein Von großer ll’ichtigkeit ist die radiologische Differentialdiagnose zwischen Tumor und Ulkuskrankheit is unten) ·Abdominal Reslutenzen außerhalb der Vagentegron 243 b) Abdominale Resistenzen außerhalb der Magenregion Wenn im Abdoruen Resistenzen oder Tumoren gefuhlt werden, sollten stets vor einer Lokaldiagnose che Überlegungen, ob entzundliche Vorgänge vorliegen, sorgfaltigst angestellt werden Yach den allgemeinen Prinzipien (s 812) Ist das ofters zu entscheiden Ber schr chronischer Entwicklung wird aber der Entscheid schwierig Jetzt muß an krankhaftes Geschehen durch maligne Tumoren, systematisierte Ilyperplasien oder isolierte Organseran (erungen gedacht werden. Aus der Anamnese, dem Allgemeinzustand, den vorhandenen oder felilenden morphologischen und chemischen Blutveranderungen und aus den Funhtioneprufungen der Organe wird die Differential diagnose weitgehend gefordert In seltenen Fallen gehören ,,Tumoren" den Bauchdechen an, 2 B Fibrome, Liprome, Zysten chronische Entzundungen Die Diagnose ist mitunter in der Lokalisation gegenuber Buchtumoren nicht leicht und muß alle ſomente berucksichtigen Bei palpablen ,Tumorens in der Leberregion muß man, wenn die Leber als solche nach allen Kriterten der Krankheit wohl ausgeschlossen werden hann in erster Linie an Gallenblaschver inderungen denken, zumal die Gallen blase ja durch starke Ausdehnung und durch Verlagerung an ungewöhnlicher Stelle erscheinen hann van kann auch Steinblasen fuhlen die als ganz harte Tunioren erscheinen aber doch ihre Natur durch die parallele Verschieblichheit mit der Leber verraten Erhebliche Schwierigkeiten kunnen auch Schnurlappen darstellen, all dies ist aber im hapitel Leberffektionen" schon emgehender geschildert, und ich darf darauf verweisen In der Verenregion ist das Auftreten von Resistenzen keme Seltenheit In Betracht kommen Wanderntere oder Dystopie der diere dann Fiterniere, Nieren und Neboomcrentumoren vor allem Hypernephrome dinn Zysten nieren die gewohnlich doppelseitig sind In Differentialdiagnose kommt auf der linken Seite dann vielfach die Wiz, und gerade diese Verhaltnesac rind 123 besonders eingelend wegen het lichtigkeit ge-childert Vehr in der Gegend des Nabels liegen Pankrea tumoren, am haufigsten Pankreashop karzinom etwa zehnmal haufiger als korpuskarzinom de l'an hrere Aber diese Tumoren sind hupfig nicht fullbar, und ihre Existenz mul durch andere Untersuchungsmethoden erschlossen werden, vor allem aus dem Verschluß der Gallenwege und der Ruckwirkung auf die Leber dann durch Djastave und Blutzuckerwerte und durch Stahlseranderungen Als Seltenheit fuhlt man eine indarative lankreatitis oder ein Ulcus perforans das rich trf in Pankreas eingefressen und chronische Indurationen gemacht hat Ber ganz mugeren Leuten hann auch einmal das pormale Pankreas gefuhlt werden Recht selten sind auch Pankrtaszyyten die durch ihre prall elastische honsistenz nuffallen und durch den Ort birre Hervortretens Haufiger stod Preudozysten, de als abgek vppelte Entzundungsherde aus einer eitngen l'ankreatitis hersorfchen Fue den Ausgingspunkt des Pagkreas toci derartigen Tumoren ist nicht nur die Lohalisation von Wichtigkeit, sondern vor allem auch die sollige Un. versclurblichkeit weil das l'anheng retroperitonral liegt, din die oft sehr große Harte und nebenheit und die außerordentlicji trefe Lage der Resistenz im Gegensatz nanientlich zu einer großen Zahl von Vagentumoren 16 ·Differentialdiagnose der abslominalen Resistenzen In den mittleren Buelregiopen fullt man manchmal dic Aorta in unges olin. Jichier Deutlichert Es ist aber bereits darauf lungeu lesen worden, daß man mit der Annahme cines abdominalen Aneurysmag der Aorta und mit einer die Symptomie wirklich erklarenden Atherosklerose der Aorta sehr zurucklialtend ein muß (8 S 229) In den mittleren und unteren Abdomenparten hann man nicht selten Darmtumoren fuhlen, vor allen Tunioren des kolons Sie sind meist walzen. formig ziemlich erheblich verschieblich, enig dolent, machen welfach. Stenonen erscheinungen und daher Darmsteifungen Sie sind niemals derartig umfang reich wie eine große Zahl der Vagentumoren Von großer Ilclitigkeit ist der Nachweis von Blut im Stuhl und vor allem die radiologische Untersuchung Vitunter fuhlt man hier Vorenterialdrusen, vcl seltener beim Erwachsenen, fast nie mit Sicherheit retroperitoneale Lymphknoten Die Vesenterally mpli. knoten sind oft stark verschieblich und konnen sehr zahlreich im Lerb vor. landen sein, besonders lymphatischer Leukamıc Auch bei Lymphogranulom hann man Vesenterıaldrusen und Drusen uber dem Ligamentum Pouprrti fuhlen viel seltener ist das der Fall bei malignen Tumoren und bei Tuberkulose drs Erwachsenen Drede ist aber oft radiologisch durch Verkalkungelerde erkennbar Retroperitoneale Tumoren der verschiedensten Art, namentlich auch gutartige kommen in den mittleren und unteren Bauchregionen zum Vorsclıcın Sie sind wenig oder gar nicht verschicklich und auch mit allen Hilfs. nutteln der Dagnostik schuferig fetzustellen In den gleichen Gegenden honstatiert man gelegentlich auch Metzgeschwulste und chronische entzundliche Netztumoren, sog Epiploitis, die nach Operation oder nach chronischen Ent. zundungen entstchen In den seitlichen Kolonpartsen sind Jufig spastische Darmteile ale Corde ilaque zu fuhlen und oft auch Kotmassen, die selir hart sein konnen von Lolitischen Prozessen und Divertiheln konnen chronische Entzundungsprozesse ausgehen die als derle Tunioren gufulilt werden In der rechten Abdominalserte trifft man mitunter in der Appendixregion harte hocherige wenig empfindliche und wenig verschiebliche Tumoren, die aus fruher uberstandenen Appendizıtıden und deren Komplikationen hervor gegangen und Auf die Resistenzen der tuberkulosen und karzinomatosen Peritonitis wird unter dem Abschnitt „Peritonitis" eingegangen Zu erwahnen ware hier auch die eigenartige sehr seltene Affehtion des Pseudomyxom. perit un IL hiiufiy mitunter zu bedeutenden, selir barten Resistenzen Tunt vuu des aufsteigenden Kolons lieniger haufig sind großere tuberkulose Ileozokal. I rond lleinere aus der Darmtuberkulose hervorgehende Resi unn tls honnen in Aeltenen Fallen auch uulcil I aber dann doch entzundliche Erscheinungen vor, und hocficharakteristisch sind die Fistelgange in die Haut die bei diesen Affektionen beobachtet werden In der Unterbauchregion trifft man Tumoren des Uterus und vor allem der Ovarjen, auch Tumoren der Bitse De Frage der Grayıdıtät darf nie außer acht gelassen werden ·Abdominale Resi tenzen auß rl alb der Vagenregion 215 In dieser Region entscheidet gewolinlich die lokale und die gynahologische Intersuchung Es kommen aber auch Tumoren anderer Organe gelegentlich in Frage z B Zystennieren die aber heute durch die urologische Untersuchung nit Sicherheit festgestellt werden konnen Bei der außerordentlich großen Zahl der Voglichkeiten die einer abdo minalen Resistenz entsprechen muß de klinische Analyse nach sehr iclen Richtungen ausgedehnt werden llur haben die Topographie in den Vordergrund unserer Erorterungen gesetzt Es hume dann ► die Entwicklung das Wachstum der Resistenzen oder ohr eventueller Ruckgang dann die Dauer des Bestehens und es ergibt sich daß sorgfaltige Inamnesen von großter Bedeutung sind 3 Die Oberflache der Resistenz und ihre honturen sind fur die Beurteilung von großer Bedeutung vor allem die Hockrigkeit oder die gleichmaßige Glatte Besonders wichtig ist ferner die Harte der gefuhlten Resistenz und da hann man wie immer sngen daß die hartesten Tumoren den malignen Geschwulsten entsprechen Tuberkulose und namentlich leukamrsche Re Alstenzen erreichen niemals die gleiche Ilarte Auch jene Resistenzen die aus uberwundenen Entzundungen hervorgehen haben nicht die gleiche ungewohnliche Harte der malignen Tumoren 1 Die Empındhchheit der Resistenz 19t von Bedeutung wenn sit starh 150 muß man nuch beim Fehlen der gewohnlichen Entzundungscrecherungen doch an infehtose entzundliche Prozesse denken aber es konnen auch Tumoren und Retenzen anderer Genese eine gewisse Empfindlichkeit aufweisen 5 De Verschieblichkeit der Resistenzen ist von wesentlicher diagnostischer Wichtigkeit Sie hommt vor allem den Vesenterialdrusen bei Leubamie zu aber auch in einem gewissen Umfange den Pylorustumoren und Darmtumoren so lange ncht eine Verwachsung mit Wachbargebieten eingetreten ist Bes Gallen blasentumoren die wegen ihrer Große gelegentlich zunachat nicht an Gallen blase denken lassen ist die Verschieblichkeit im Sinne eities Radius um einen bestimmten Punkt oft charakteristisch Das gleiche gilt on Orarıaltumoren 0 De Große der Tumoren 140 diagnostiech bedeutsam indem man kolon tumoren und die Tumoren der Darminvagination ber hindern und die ent zundlichen Reastenzen der I mbolen der Vesente rialgeftBe nie als besonders große Gelulde feststellen hann 7 Die Form des Tuniors hann erhebliche Bedeutung haben the Darmtumoren und Invaginitionen bieten walzenformuge Gebilde ebenso die kolonspasmen 8 Die geschadigte Org infanktion z B des Pankreas der Vieren des Dar mes usu werden weitere oft entscheidende Vomente zur Diagnose atragen 9 An erster Stelle in den differentinklagnostrechen Untersuchungen steht aler heute die Ilontgenuntersuchung Sie wird vielfach zB am holon den Ort der Tumorbildung sicher benenen oder durch erdringungsrechci nungen zB der Holz oder des Viagens den (iedanken an Sierentumor oder Hypernephrom in den Vordergrund treten lassen trologische Dar stellungen des Lernbechens und der I reteren honnen gleichfalle direkte Lokalvation des Tuniors ergeben oder als Verdringungserscheinungen auf den andere gelegenen Tumor hinneren ·V. Differentialdiagnose entzundlicher und eitriger Prozesse im Abdomen Die Feststellung, daß es sich bei Resistenzen um entzundliche estrige Prozesse im Abdomen handelt, 1st son allergroßter Bedeutung Hart erschernende, atebrile abdominale Resistenzen konnen, entgegen einer ersten An. nahme, entzundlicher Genesis und selbst mit Esterung verbunden sein Im allgemeinen ist aber die entzundliche Natur einer Resistenz nicht schwerig feststellbar Haufig sind ja akute Erkrankungen vorhanden mit Fiebern, Puls. steigerung, Schmerzen und den Allgemeinerscheinungen eines infektios ent zundlichen Prozesses oder solche akute Prozesse sind vorausgegangen Von außerordentlich vielen Erkrankungen aus können Fruh. oder auch Spatabszesse im Abdomen entstehen Ihre Diagnose grundet sich in allererster Linie auf die Zeichen der Entzundung, die S 12 dargestellt sind Es muß aber sche und walpingitische Eiterungen fast ohne die gewohnlichen Entzundunga zeichen verlaufen Es durfte aber doch so gut wie immer die Erholung der Erythrozytensenkung und der Globuline noch auf das Leiden hinweisen, neil gerade diese Reaktionen außerordentlich hartnachig uber lange Zeit bestehen bleiben In weiteren werden voransgegangene Erkrankungen wichtige Wegweiser fur lokalisierte Abszesse sein, weil ihre Lage weitgehend durch die anatomischen und physiologischen Verhaltnisse bedingt 1st Enduch werden die vorhandenen lokalen Zeichen, namentlich gessisse Resistenzen, Empfindlichert, lokali. Blerte peritonitische Symptome auf die Vöglichkeit einer Etterung hinwerden Eine I'robepunktion kann in manchen Fallen sofort die Eiterung feststellen Sie ist aber bei manchen abdominalen Eiterungen geführlich und sollte im all. gemeinen durch die Probelaparatomle ersetzt werden Wenn wr nach den abdominalen Regionen die Abszesse ubersichtlich darstellen, so ist rechts oben im Leil, am haufigsten Abszeßbildung bel cholezystitischen und cholangitischen Pro. zessen oder bei Ulbusperforation aber auch bei Appendizıtı4 als SpitalszeB, und zwar die sog subhepatische Form dieses Abszesses In der Witte des Lebes treffen wir am haufigsten Abszesse aus Perforationen von dſagen oder Duodenuni, aber auch ausgehend von den Gallenwegen oder von Leberabszessen aus auf die Umgebung fortgeleitet Ganz besonders ist auch an die Pankreatitis zu denken, ron der wir heute sehr viel mehr leichtete und chronische Fälle mit ·Differential diagnose ser subphreauschen Entzundungen Spatabszel kennen Auch kann hier ein appendszıtscher Pestabszes nach Appenderti mesocoehaca gefunden erden der zuischen den Dunndarm schlingen over hinter ihnen gelegen at und dann haufig zu esnen perston tischen Bild 1316 Auftreibung der Dunndarmschimgen fuhrt Die subphrenischen Aflektionen (3 6 247 unten) liegen haufig in der Matte oder rechts uber der Leber, ganz wesentlich seltener links Im boken Oberbanch treffen wir Abszesse besonders Luru Magenperforationen oder fortgelestet ton Vaizab-2044dann von septischen Vrizienenthrombosen oder Vlizgangran in Folge litzasterienembolie seiten einmal ber Coloncarcinom der Flesura lienalis Im Unterhauch und Becker gehen die merten Abszesse von den Genitalen aus aber auch einmal von einer Appendiente pelsina von vereiterten Os arsalzysten, on Steldrehungen son gonorrhos chen Aflektionen die nach Jensee oder Grausdint weder auf Hackers In Unterbauch finden wir auch die Spatabszesse der lncunokokken peritontig kleiner Madchen ferney dre Ausze die sich an Mechelsches Divertikel oder Divertikulous des Dickdarms anschlse Bon Ber den Unterleibs Aflektionen die nach ihren Symptomen suf Esterung verdachtig sind mul man ganz besonders auch immer an extrauterine Graviditat denken son se an Aborte und hriminelle Abortversuche In der Inguinalgegend treffen wir fortgetelte te sog bubfasziale appendszztreche Abszesse die unter dem Ligamentum Poupartı bis zum Oberschenkel gelien honnen lerner Senkungs abszesse von der Wirbelsaule lier dann osteomyelitische Affektionen der Bochetknocker und Esterungen die mit den Harnwegen u Beziehung stehen In der Lendengegend kommt ein Ausgangspunkt von der Asere und som Srerenbeckon graz be sonders in Irage dann vor allem auch der perisenale Staphylobokkenabsze der aus ganz ausnahmanere a S 192) vorn rechts to der Gallenblasengegend gefühlt werden hann Wichtig and lumbale Phlegmonen ber einer Appendicita leolumbalat bes zuruckgeschlagenem Wurmfortsatz oder ber Appendicitis tum Bryl Diesr åbezeese liegen hrufig extraperitoneal Sie kunnen durch basildende Bahtersen hervorgerufen soin und dann die Hautfarbe verandern In der linken Lendenpartie And Ibezence som holon ausgehend oder von kleinen Bechen her aufstugend durch I arametritis ntogli lt selten läs links verlagertem Blinddarm Fur & Untersuchung methoden gelten alle jene Grundsatze die fus Alxlownale Tomoren S 238ff ) entwickelt orden and Differentraldiagnose der subphrenischen Entzundungen Unterlath stes Luer bfellt trefen nicht selten entzundische und namentlich estrip Prozesse auf die der Diagnose skeffich Schwierigkeiten bereiten Bype Rondlers wenn die inimese ungenugend oder zur Vermeidlung einer Operation ·Differentialdiagnose entzundlicher und eitriger Prozesse im Abdomen direkt irreführend vorgetragen wird Fur die Entstehung eines Absze-se braucht es einige Zeit, und wir haben daher mert nicht mit sturmischen Pro. zessen zu rechnen, sondern die Entwicklung kanh zwar auch eine akute Phase deigen, ist aber im spiteren Verluf langsamer Eine Anzahl subphrenischer Prozesse geht von Bunddarmentzun. dunge 11 aus und fuhrt zu Gasblasenbildung, die radiologisch leicht erkannt werden kann In ausgesprochenen Fallen ist auch die physthalische Diagnose moguch, indem ein symptomatischer pleuritischer Erguſ rechts eine Dampfang macht, dann erscheint eine tympanitieelie Zone und nachher weder Leberdampfung Seit der prinziptellen Fruhoperation haben aber derartige Gr® abszesse nach Appendizıtıs an Zahl außerordentlich abgenommen wie dies son de Quervain und Krecke besonders betont wird Subphrenische Abszesse gehen dann in der Haufighetsreihenfolge som Jagen aus durch schileichende oder gedeckte Magenperforationen even. tuell auch som Wagenstumpf nach einer Operation bei Nahtınguffizienz, an schließend hommt dann als Ausgangspunkt die Leber, namentlich bei tro prechen Abszessen, bei schueren ertrigen Cholangatiden und Callenblasen affektionen in Frage, ferner ertrige Pylephlebitis besondere nach Appendizatis Dann durfte der Haufigkeit nach ein subphrenischer Abszeß durch akute eitrige Panhrentitis zustande kommen (S 298) Auch von Bronchiehtaden und langdauernden Etterungen der Lungenbasis konnen durch Fortleitung subplirenische Abszesee entstehen Recht selten gehen sie von Milz, Nierc, von den Rippen aus, etwas huufiger schon som Pleuraempyem Durch die große Nahe von Pleura und Subphrenium entstehen buufig gleichzeitig an beiden Orten entzundliche Vorgange, und es fillt mitunter schwer, Klinisch festzustellen, welcher Prozeß der erste gewesen ist, namentlich wenn die Patienten erst spat in eine Klinth eintreten und die Anamnese nicht genugend hlar niedergelegt worden ist Findet man aber bei einer Punktion nur in der Pleura oder im Subplireniuin Eiter, so hann man annehnuen, daß hier des Ausgangspunkt des Leidene 28t, und daß beispielsweise die begleitende Pleurtis eine symptomatische ist und haufig mcht estring word Es tst indessen auch bei der Punktion schwer, sich uber den Ort Pleura oder Suphrenium zu orjen. tieren und es empfiehlt sich Jodipineingabe mit folgendem Rontgenbild Die allgememe Untersuchung wird dann recht oft aus frukeren Affektionen und anamnestischen Angaben herausfinden, ob ein Langenleiden oder ein abdominales Leiden das erste genesen ist, und so wird wan primare und sekun. dare Affektion auseinanderhalten konnen Die Erfahrung zeigt, daß sellzufiger subplirenische Prozesse Begleitpleuntiden erzeugen als Empyeme sulsphrenische Prozesse De subphrenischen Abszesse liegen ofters in verschiedenen Logen, z B zwischen Blagen und Leber oder um die Leber, oder um die Alilz sind auch noch hepatische Abszesse orhanden, so wird man starkere peritonitische Zeichen und großere Empfindlichkeit der Leber feststellen Lonnen, und gegen uber der linken Seite ist dann das Abdomen in der Lebergegend schlechter eindruckbar Die Sehmerzen sind dabel in der Regel dumpf und in der Tiefe liegend Fur die subplirenschen Prozesse ist mitunter im Anfang nur der jadrologhche Naclineis der Gasblase entschekend, alle anderen Zeichen honnen fehlen Luftansammlungen im Abdomen sind uberhaupt von großer ·DifferentialdiagnosP dler subphrnchen Fntzundungen 219 diagnostischer Bedeutung Fur die Diagnose einer subphrenischen Esterung kommen nicht nur die lokalen Befunde im Subphrenium in dessen Umgebung und an der Pleura in Frage sondern vor allem auch der Allgemeinzustand des Patienten der wie bei jeder anderen schweren Eiterung immer schlechter wird Ton ganz besonderer Bedeutung ist dann aber die Temperatur und Pulsurse und alle ubertritt an Bedeutung die Forgfaltige Leukozytenkurie nut der Differenzierung der Leukozytenarten und der qualitatisen Beurteilung der Leukozyten neben der Aystematischen Verfolgung der Senkungsreaktion und der Globulinwerte *** #obachtung Patient II Georg Cojahng 23 Januar 1925 in den Klinik, hatte vor 14 Tagen I rbrechen und schmerzen 402 Dr Arzt alım eine Pleuropneu Tagen, dann wieder Firbr br 39 6ºbri t etwa 20 Jahren an Wagenachinerzen in den letzten Wochen wieder sehr heftig hte und da Frbrechen Am 10 Januar Dor der Arbeit ganz plotzlich krampfanfall so daß er nicht mehr Atmen konnte Patient wurde blan sprach unseratindlich Allmählich im Verlauf der Tage- Ruchgang der Frucheinungen Dur Arzt sprach von einem Zwerchfellkrampf Tom 19 Januar ab vermehrt Klagen uber starke Schmerzen auf der Brust Atom not wenig Husten heinen Au wurf Iefunil Recht unge sterile serohbrio Fraudlat reichlich Lympho zyten und Leukozyten Auch Rote Physikalisch und radiologisch bronchoj neu monoche Herle belder Unterlapp n Schwerer Allgemeinzustand Auskunft unkler Tigenartig großflechigeo Txanthem am ganzen Körper daw nach einigen Tagen zuruckgeht Feber zwichen 38 und 33 Pult um 110 Atmung um 30 llamo glolm 52/85 Blutdruck 120 Leukozyten 08041 854%, Aeutrophile '/'. Eosino phile 7'/, Lymphozy ten Rehtal kein Befund r'a zeigt auch ein enzephalitischer Berd mit Symptomen von der linken I'razentralregion aus mit Agraphre I'ny chrach rigraartig bali negativistisch bald eigimg zu Manurustheit Urin normai Blut. kulturen dauernd negativ Allmililich Beverung der rechcintingen bis Tempratur wird mubfcbral cher Puls bleibt abır un 720 Patient ast jetzt orientiert Fnd Februar Il ter Anstieg der Temperatur Nei tiefer l'eurapunktion rechts unten kommt man mut dr groben aclel auf gelbgrunen stihenden Fiter mit zerfallenden Neutrophilen vel D tritis keine Bakterien Kulturn steril Hämoglobin sinkt auf 28 Rv Rote 3+ Winnen Jeukozyten 7800 normale Zusammencetzung Die Anämte ird alt pt-ch gedeutet Beino lime Bei Intlastungspunktion spy Literu komint man durch ethe Schwarte horurch in eine Fiterhöht Sollige Fntleerung des Luters glang no Temperatur biteb im 3 Puls um 120 aber keine leukozytowe trotz der Bronchopneumonu Di Anami kt nicht zu beeinfl14* In thin I quel zahlreiche Rot einzelne granulierte Zylinder Ib Anht auf 19 85 imnurr okkulting 13lut in Stuhl 11 Therap, ohne Irfolg aueh Transfusionen din 11 Apni Fritney Der Leib war iminer ziemlich stark aufg trieb aber wenig empfindlich Sektion Frio Pleueitit recht unten jetzt krune in unonic subphr macher Abszeß durch dicke Fitermembranen abre kaput De Fitor int pricht i mj ngen der trefen Pleurapunktion imBex porn trierende pogru di Lehr und Umg bung verwachuney Dunal nalge-chwur große weiß heren ukrine Ex war zu of 14 Am 10 Januar eine Ulla perforation aufgetreten Subphreniche laterung mit 1 sl itpleuritis rechts tel bronchopneumonischen Her len Der l'atrent batwa nach der Toil on in Angelongingextazden uurde Mind Schrn rzen Inst ganz vrchuig na lurcht vor On ratton und mit An Alors nautruchlich gezwungen gleichfalls dem Arzt die Schmerzen Als umbufet ton l hinzustel 11 Rontrointersuchung dagens un ! Dan HAr warn O. xhueren Wg mizu-tan nicht mal ich k un Dr Iglett pleuritis Har Jin Infing um und nicht er ·232 Differentralcagno-c der Steno-cn im Magen Darmtraktus Teil des Duodenums Zum Bilde der lylorusstenose kommt es auch, wenn ein Pankrcasharzinom von unten her in die Vlagenuand der Pars pylorica eindringt Beim arteriomesenterialen Darmverschluß erfolgt eine Abknickung des Darmes an der Grenze son Duodenum und Jejunum Hier tritt gleichfalls außerordentlich ra-ch und enorm ausgepragt das Bild einer großen Magen. blabung auf, so daß der ehtasierte Vagen gefuhlt werden kann Dunndarmstenosen entstehen aus den verschiedensten Grunden, zB durch Bridenbildung, Hernieneinhlemmungen, durch Tumoren, durch harzrnomatose und vor allem tuberkulose Geschu ulste mit Entzundungen der Umgebung In diesen Fallen sieht man lokalisierte Darmblahungen, die zeitweise auftreten und wieder verschwinden und durch luftkısscnartige Schwel lungen, durch Steifungen spontan oder bei mechanischer Reizung und durch gurrende Ger lusche charakterisiert sind (Stenosengerausche). Rein spastische Zustande im Darm fuhren niemals zu schuercn Stenosen, indem die Selbstregulation des Organismus Zustinde wiederum aufhebt, die fur den Organismus gefahrlich waren Dunndarmtumoren machen gewohnlich heine Stenosen Solche hommen auch bei sarkomatosen und namentlich leuk. mischen Prozessen des Darmes nicht vor Die chemische und zytologische Untersuchung der Trgusse bretet aber erst die wichtigsten differentialdiagnostıschen Anhaltspunkte Fur Entzundung spricht der Emeißgehalt uber 3 %, das spezifische Gewicht uber 1015 und vor allem die positive Rivaltarcaktion (Trubung, wenn ein Tropfen sehr 1erdunnter Essigsaure in ein Glasrohrchen mit dem Ergul hineinfallt) Man darf aber nie vergessen, das Transsudate einer Stauung oder einer Zirrhose vom Darm lier leicht Entzundungen ausgesetzt werden honnen, und daß nament. lich nach wiederholten Punktionen der Erguß fast immer leicht entzundliche Zeichen bretet Bei Zirrhosen mit positiver Takatarcaktion in Aszites konnen auch ohne komplizierende Entzundung hohe Globulinwerte bestehen Man wird dann die Zellen des Ergusses sorgfaltig prufen und Endothelien bei Transsudaten und Lymphozy ten vor allem ber Tuberkulosen entdecken Von großter Bedeutung ist aber der Nachweis von Zellen maligner Tumoren Die einzelne Zelle 19t als Tumorzelle fast nie mit Bestimmtheit erkennbar Is mussen Zellhomplexe sorliegen von l'iclitigkeit ist die Relation zwischen herngroße und Protoplasmagroße die bei Tumoren immer nach der Richtung der Zunahme der herngroße verschoben ist Pagozyten bieten ganz andere Verhaltnisse, relativ klernen Kern und großen Leib mit eingeschlossenen Korpern Bei leukamiscben Prozessen findet man die leuhamrechen Zellen oft in großer Reichlichkeit, auch Myclozy ten und Mastzellen Unter Umstanden bekommt man bei der Punktion kleine Brockel, die man in Paraffin einbetten und histologisch frufen soll, weil damut die Tumordiagnose liaufig sichergestellt werden kann Es empfiehlt sich auch, das Sediment eines serosen Exsudats der histologischen Untersuchung durch sorgfaltiges Einbetten in Paraffin zuganglich zu machen, wober bereits her die Moglichkeit besteht, Zellkomplexe zu entdecken Die bakteriologische Untersuchung des Ergueses besonders bei akuten Peritonitiden (Appendizstrs, Exterungen. Pneumokokkenperitonitis) ist von lichtigkeit Bei den chronischen Leiden ist der Tiersersuch auf Tuberkulose von großter Bedeutung ·Diff untildsagnose clev Itt Differentialdiagnose des lleus Unter Ileus verstelit man die bedeutende oder solist indige Verhinderung der Darmpinge die am sufigsten auf mechanseele Vossente un esfoliat Jechanseher less (Verlegung des Lumens) a) durch langsame lerengerung des Lumens bei Tumoren Entzundungen us b} durch plotzliche totale albhaichung so unter Umst inden durch Adibasso pen (Brsden) oder durch Insagination ockr Achsendrehung (Volvulus) durch Hernienesnklemmung Diesc pfotzlichen Abhsackungen unterschen densich kenisch in iliren Erschenungen ganz bedeutend von dem allmhlich entstekniker mechanisches Elevs Sie gleichen ta shren Sy coptomer sehr starkanderen Akutenabdominalen Aflektionen vor allem dlen Perforationen ckr akuten l'esitonitis und der schweren akuten l'esikreatitis In einer Differentialdiagnove mussen diese Abhaschungen daber unter den ahuten sturmisch einsetzenden abalommalen Erhrankungen besprochen werden 12 7juhrig Vechankcher u spischer Neus Eitte Marz 1938 platzich vorubergelien le parsretention blutiges Urm Karker Durst und musst? Seither zyatsehr Beschwerden wird am 4 April wwwuulou in ilu hans gaisracht Bufmn 1 Groß Dyspnoe Respiration 5? Pats nicht fehler Herzpuls 150 Temperatur 39 Leukozyten 8300 Kote 3 68 Vidrsonen 16 91 Auskunperaktion 60 mett (tobulu 74 Bet hath serumaux entleert stel Lustgestriger Lrin mit 0,9 **** Trockint Bronchen Leber vergrößert Juz nicht fühlbar nicht groß Abrlomen aufgetreten wetch mut metallr-clt khoge nucler Dermgrtauschen auf der Imken Saat Rektal mächtig vergroderte Prostata mit wecher mehmt rzender Vorwothus Almalslich eine gew*** Tholung mo nachsten Tagon Terng ratur normal Puly Buht auf 100 tmung nu 33 zruch Danrhatheter Im 11 ktrolardiogramm **rt Myokardachadigung hchon am 2 Tage Ab fomen machtsg aufgriru ben Kurk sexpanznt Jetzt Scullabang ist viel sc} l smuger Vassen spater litu zum itus auch auf Fuluuf kein Stuhl mehr Tympans besonders in den Flanken Lukizi un am # Tamt 9HH) indihan in Irun napata Prontu ginthesap ohne Erfolg hene Ilintie auf Darmrotus Luschter Ance** son Harnstof und Etare iure im Blut enthoproteine 37 Bitsrist 17 Srrura Voci normal l'att Wursi rosrst van steht am Abdomrn schon seit nehreren Tagen stark abriht holonck31334 1 auf fr en fiste ein auch gefuhlt werden können No fologisch An leutung von Spegethul lung Zutetzt keine Darmgi tansere nehr hört ar tu ars 9 Aprel Iktion <rgit Suktig entris I rouentuts tops Prostatahypurtrophe 4203c1 { fiprostatita Abxar $ mchancun Dichtsfint 1+ im Colon upmonteum wo skrab Banh Rt alin nuht hp ete novu rt eta turelt zic T: +1 pastucher 11*** vorherruut fanfioneller dinimiehet lleus #} Paralytischier Illus Di Lumen ist offen aber die Durmfunktion et unge nugend flaufig sind die Darmnerien und die Datenmuskulatur vollkommen gelahmt so of alles in den schweren Intoukationszustin ten der akuten l'urstomt dann bei den stopxentren Darmhmangen ninch schucten Bauchoperationen auch bei stashem Traumauf die Bauch Algend berllrlx Ifrahturen Steenkalshen Xspletu 4* ferner bience Kere on Into thatwnshtankheiten mit starker Tourinbldung zB brez Rubir oker chwerer holith recht selten belluchemarksnetten ·231 Differentialdagno e der Stenoven im Jagen Darmtraktus lleil hier keine kontraktionen erfolgen, hat der Patient auch heinen spastischen Schmerz, im Gegensatz zu den ganz akut einsetzenden Ileusformen anderer Genese, namlich bei Invagination, Volvulus (Achsen. drelung), totaler Abhnickung, Briden und den Thrombosen und Embolien der Vesenter algefa Be l») Spastischer Ileus In diesen Fallen ist durch starke viszerale Rerzbildung der Darm in einen Dauerspasmus versetzt und dadurch undurch gangis Durch die Spasment entstehen luier manchmal recht heftige Schmerzen, aber das Allgemeinbild ist doch nicht so schuer, und es ent steht keine sehundare Peritonitis Wir sehen diesen epastischen Ileus bei Tabes dorsalte, bei Blenvergiftung und auch sonst noch bei manchen Zustinden der vegetativen Reizung Dis fur Ileus so wichtige Symptom der Spregelbildung im Durm bei Leeraufnalime findet sich nicht nur beim me chanischen, sondern auch beim spastischen lleus Die Spiegelbildung ist also heute nicht mehr unbedingte Indihation zu einem operativen Eingriff Ich glaube nicht, daß unter allen Umständen der Spasmus den ganzen Darm befallt Schr wohl konnen auch einzelne Abschnitte sich in Lihmungszustand befinden Ganz besonders ist dies der Fall bei Embolien und Infarkten der Jesenterialgefaße. K, Rudolf, 29ahris Starke Bleikoliken, spastischer Ileus 5 Tage hein Stuhl, Spiegelbildungen im Darm (4 Spiegel), therapeutisch intraveno 10°, Kal zrum Sandoz 20 cem), aber kein schlngartiger Frfolg L Zu den spasti schen lleusfornien gehort, wenigstens fur eine gewisse Zeit, das schwere Freignis der Embolie cder Thrombose der Mecenterial gefaße, uuederum mit ganz sturmisch ein. setzenden Verande rungen Wenn der Arzt feststellt, daß lleusbild vor kurzerer oder langerer Zeit mit ganz akuten Erschet. nungen, Kollaps, hef. tigem Schmerz, Puls steigerung, Prostra tion, begonnen hat, 80 muß er immer die ganz schweren Formen der tota. len Darmabknickung, Abb 60 K Rudolf, Bleikolih Spiegelbilclung im Darm ein &n ·Offes tuliamone de lleus esonders Tolrulus und an die Verschluese der Vesenieriałgefifle und der Mortader denken eine Regel die steta beachtet werden sollte Stenosen Gebiete des Dseldarmy sind sehr zufig an den Fleturen durch maligne Tumoren hervorgerufen und zeigen in eltarahteristischer Herre die oben geschilderten Esseheinungen der holthachmerzen der Aufbl shark der foranlegender Darmteile Heng deutlich sind Steifungen haufis alt gurterude Ger kusche oft ner zaitueise und ganz ohnt pertontische Reizung Ton großer Bedeutung ist bei der Auskultation des Aldamens die Feststellung metallrach Ahugender Gerause he und hoher Tympanie die man bei starher Wandepunung der Darmteile vor der Stenose feststellt und durch das Schurtellen des ingen auf das Abdomen hersorrufen kann es bemerhen 242 noch besonders daß selbst von emer entfernteren holonetenost her gra ohn lich zuerst die Ileorokalgegend aufgetreuen wird In den unteren Varmabschnitten entstehen Stenosen durch Tumoren cliromsche Entzundungen besonders Zuberkulose auch durch Lues und Lymphogranuloma inguinale Bes elsem gewissen Grade der Stenose kommt es zum Erbrechen bei Kardio pasmus und Dyloro pism 19 ganz besonders ausgesprochen aber Auch bex Duodenal und Dundurmstroren Die Erbrochene at Wenn de Stenone rett oben im Darın liegt nicht fthulent aber dunniusssg und nicht selten stark blutig so daß er schwarz erscheint und stets genau mikro slogisch und chemisch untersucht uerden mul Belal ersitzenden Stonecon 4C normaler Strix} durchaus noglich nicht al er fx trefersstzenden her denen fabulentrs Erbrechen vorkommt neben Stuhl und illisdrerhaltung Erbsechers hann bez lleue lekkie wenn die Strnose tel unter holan gelegen at Wenn die Sterungen allmhlich bedestendes genorden ausd so komnate bei allen Stenosen zu schwerer Storung des Allgemein befinden zu FACIAA alionynas großer Arule les latienter fleckger Rotung des Ge shte die mit der Zyagoce der Hande und namentlah der Vagel auf intestinal Intoukoton h anexet I) e Atmung wird dabei immer oberſtechever und der erfall der Patienten ist immer deutlicher Bereits ist es zu Darmshmungen Ileus und zu Rehundrer Durclmanderung posilouts gekommen ·VII. Die Differentialdiagnose der Magenaflektionen: Ulkus, Karzinom und Gastritis Die wichtigsten Erscheinungen der eigentlichen Magenleiden sind bereits in den Kapiteln der „Algemeinen Symptomatologie" eingehend dargestellt, vor allem als Dyspepsten, Erbrechen, Kache vien, Blutverluste, Bluterbrechen, Anamien, Schmerzen, Resistenzen, Ergusse Es ist immer auf die Gefalır hın. gewesen worden, wie oft am Magen sich auswirhende Storungen entfernter Organerhrankungen verhannt und uie rasclı auch im Abdomen auftretende Schmerzen unrichtigern eise auf den Vagen bezogen werden wenn aber die Analy se nach den oben geschilderten Prinzipien sorgfaltig durchgeführt ist, wenn besonders spezielle Momente se Jagenerweiterung, Pylorusstenose, streng lohalisierte Druchempfindlichkeit, Headsche Zone der Haut, Hyperazıdıtat oder Achy le Resistenzen im Gebiet des Mageng festgestellt werden, wenn dazu noch eine ausgesprochene Magentinamnese lunzuhommt, so ward man mit großer Berechtigung eine organische Affektion des Magens annehmen und zwar in velen Fallen ohne großere Schwierigheiten von den Untersuchungs. befunden sind freilich die Vagensaftuntersuchungen und gewissc milige Mots- Iitatsstorungen im ganzen wenig bewersend Auch unbestinimte Schmerzen honnen keine großere Beachtung finden Dazu hat die Rontgenuntersuchung einzusetzen die Methode die alle anderen Untersuchungen des Magens an Bedeutung weit ubertrifft, und sie hann velfach mit einem Schlage die Ent. scherdung der speziellen Affehtion treffen Neben der Radiologie spielt heute die Gastroskopie ette bedeutende Rolle, sor allem fur die Erhennung der Gastritis Viele Rontgenbilder sind ohne weiteres fur Ulkus, andere ohne wei. terce mit großter Ialırscheinlichkeit fur Karzinom auszulegen Aber es gibt nach eine Anzahl Falle, die selbst bei Erschopfung aller Untersuchungsmethoden Schwierigherten bteten und Zueifel bestehen l«sen (s S 274) Jan wird daher doch in diesen schuu deriger liegenden Erkrankungsfallen den differentialdiagno stischen Wert jedes einzelnen Zeichens eingehend erörtern mussen Wenn wir von der extrem seltenen Gastritis phlegmonosa die besonders nach Atzgiften auftritt und meist septische Krankheitsbilder schafft, absehen, so hommen als eigentliche Vagenaffektionen fast nur in Frage 1 die Ulhushrankheit (Vorauitz) mit ihren Folgeerscheinungen, Stenocn, Perigastritis, Perforationen, 2 maligne und benigne Tumoren, besonders Karzinome, 3 chronische Gastritis, wozu die umstrittene Gruppe der Reizmagen (Westphal) gehort Unter Reizmagen versteht man gastritische Zustände mit oft heftigen ulkusartigen Sclimerzen, besonders auf Nikotin und andere Schedlichkeiten, ·Differenzzorung tler Asamt 137 bei diren aixer auf lingere Zeit radiologisch kein Lłkus gefus den werden kann. Fur die Kritik dieser Zustande gher 277 a) In fer Differentialljagnose dieser hranilieiten spielt namentlich fur den praktischen Arzt, dem meht alle Untersuchungsmethoden gleich zur Ver. fügung stehen die Anamnese eine 8382 bedeutende Rolle. Was Moynihan fur die Olkusdiagnose gesigt liat dse Antmnese ist alles, der Befund mchts, verdient in sielen Fällen auch heute großte Beachtung .lber die Radiologie des Hagene hat eine derartige Entuicklung genommen, namentlich auch durch die Darstellung der Schleimhautfalten und der Rontgenreliefs daß durer Spruch nicht mehr ganz gelten kann Der Befund ist doch noch nichtiger geworden, aber damit bracht die Bedeutung der Anasene rucht in sich zusammen In der Anamnese sind für die Differentialdiagnosen der 3 Vagenkranhhezten folgende Womente con Bedeutung Jugendlichkeit des Patienten und familiares Vorhommen des Ukus sprechen in erster Linie fær Vluskrank Hest ganz bewonders dans senn sich die Magenbeschwerden in mehr oder Weniger charakteristischer Form ulny Jongere Zest hinziellen und wenn henne eigentliche hache wie estuteht vielleicht aber schon eine gewigwe Abmngerung und die S 220 grxcluderte Fazira det lligenkranken Werin die Beschwerden langer als 1, wler auch nur 1 Jahr zaruchliegen und die Anamnese in dieser Hinsicht zuverlassugest 20 spricht das selir stark fur Ulkus und gegen har zinom Je lenger die gleichen Beschwerden nut Sicherhert zuruckdatert werden konnen (gelegentlich kann der Lerden 30 10 und mehr Jahre bestehen) und ja mehe die Beachwerden periodisels auftreten um so stirher sind dies Argu mente fur Vikus tunter sind die Beeclinerdes beim l'lk us lange Zeit gering 36jähriger arzy na systematiche Intersuchung der Behandlung neu Ihr kur se disenteng Arbest ausgouetzt hehommt soubrennea mdundechesttags xtincken cul stragt groß Wahlzeiten nicht mehr gut 01 Luftauf-00n Mut 12 Jahren lagundruck ??# karat X & Jah plôtzlich etue ? $fel toll roton Bluzeut prepuckt hn Husten (raxhologueh Lurg nornul) kem Fr rection at 49 * 50 Taken schwery ustvrioden mit Hernger charrz ntarheen Nachtscherz typischer I alt kis 7one unul iritan umstru krnem Druckmasha Yrvien dacht as I'ra ensiformis lackalopestroDt Irin artarazze der Hanter wand des Bulbux lut 51 bis 33 Jahren typische keprodlen Abns ***s* mehr *xer un er welten eta e Nacktschmerz Iorn 56 his o Jalore Boucharek a piringalar aurh jetzt noch maz tu patchs threr Art reht selten auch als laclet gehrerra comet nur kurzelaure rex! Jetzt worden este pe 1793 - Yraen Die Gastritis macht Klinuche Erscheinungen die dan Chukchwerden alinlich und nur bei jugendlichen Erwachunen und futzrt dann in späteren Lelehren zu Achiebeuefuerten Dk Anamnese furt nach Hanning) fa-t nie weiter als ! Jakt zaruck, und die Beschwerden hlingen in einem Jahre al Die uthus thnlichen Fmpfis dungen And Dauerschmerzen der ganzen Tag Ich halte diese Angaben aber für zu generell, nanentisels xlc zeitlichen asetellungen Man wird einwensien konnen daß auf den Boten deellus pin harzinom 8xt is pneusehals han sa (1) astcit mit anger typeclur Ukusanansnes slau noch viel wichitate harzinom welt busgeschlusses mes fch kalte die im * Itenang 1) Fotzza lang si Mage 124 I inter larth lag (1933) - 7*16 A 11ch 1935 Ar 18 rensa 317236 in der InBern Medizi i ·260 Du Diff rentakłagno ekinlage naff httonen Ullus karzinom und Castrits Ulkuskranllieit eine Storung die weit uber das Problem der Ulzeration in Vlagen hinnusgeht und die Beschwerden namentlich auch die Hungerschmerzen sind absolut keine Ulzerationsbeschwerden sondern sie entstehen durch Spasmer Motilitats und Sehretionestorungen Cenetach und symptomatologisch identisch mit dem Hungerschmerz ist der luchtschinierz Ich glaube nicht diß er je bes einfacher chronischer Gastritis oder harzinom sorhommt und auch bei vegetativer Stigmati9ntion ist er nicht oder haum ausgesprochen vorlianden Die Patienten erwachen in der Nacht An dem typischen spastischen Sclimerz der in ganz gleicher 11 eise auf etwas Zwiebrck oder Vich oder auch auf antispastische Tlierapie namentlich auch auf Harne rascli zuruckgehen kann Der Nachtschmerz 19t meiner Erfalırung nach noch sicherer als der Hungerschmerz fur die Ullusdiagnoue zu verwerten besonders fur Ulcus duodeni und ich wurde haum von der Diagnose Ulus abgehen wenn ihn ein Patient in sicherer objektiver Darstellung in stets gleicher Weise auftretend wiedergibt Der Spatschmerz nach der Nahrungsaufnahme ist weniger wichtig für eine Differentialdagnose Er findet sich viel mehr bei komplizierten Ulhusfallen namentlich bei leichteren Stenosen der Pylorusgegend oder bei Sanduhrmagen ferner beim Vagen der sich sehr schlecht entleert daher oft bei Karzinom Auch die Gastritis zeigt Hungerschmerz Fruhschmerz Spitschmerz und Nachtschnerz letzteren aber sicherlich siel weniger ausgesprochen als bei Ulkus Außerordentlich oft fehlen Schmerzen uberhaupt trotz starken radio logischen und gastroskopischen Befunden lan hann daher aus diesen ver scluedenen typischen Schmerzierhiltnissen recht viel herausholen Zu be achten ist ferner daß diese Vagenschmerzen durch Husten dießen trefes Atmen Pressen Deftention haum irgendwie beeinflußt werden konnen außer wenn komplikationen bestehen for allem Perigastritis wolil aber erfahrt man daß ein Ulkurpatient einen plotzlichen heftigen Ruch zB bei An fahren der Straßenbalın oder eines Autos sehr schlecht ertrigt und sofort typische Ulhueschmerzen empfinden hann Ca Trimwagenfuhrer hat mir in dieser llinsicht außerordentlich klare An gaben gemacht aber hervorgehoben claß der plötzliche Ruch nur zur Zeit der Ulus beschwerden so unangenehm rei Bei betruchtlicher Ulkusblutung livren die Ulk ussclımerzen fur einige Zeit vollig auf was man immer wieder feststellen hann Nichtaufhoren der Mondo AbL 61 Isolierter Druch punkt bei Ulhits Abb 62 Druckregion bei Karzinom Abb 63 Impfindl che Zone bei Gastriti ·Differenzierung ler \namnese 261 Schmerzen nach Blutung muß besonders an harzinom und an Perigastritis denhen lassen Der Ort des Schmerzes ut son großter lachtigheit Die Shizzen zeigen, no der Druckschmerz und die Headsche Zone merstens empfunden werden und haufig sind diese Orte identisch oder ganz nahe buseinander Derartig um achrichene Druckpunkte und Schmerzpunkte wie bei Ulkue hommen bei har zinom nicht vor und namentlich auch nicht bei chronischer Gastritis, bei der gewohnlich das ganze Gebiet des Fpigastriums enipfindlich ist Die lleidsche Zohne jrt fur dic Ulkusdiagnose gleichfalls von großer Bedeutung Sie ut kehr umschrieben meist sehr scharf abgegrenzt geht beu der Besserung der Beseliwerden m slirem Umfang zuruck und ist oft in langen Stadien der Ulku hranhheit nicht vorhanden Sie entspricht den 10 bia 12 Tho. rakalnersen und hann durch Anasthe ele rung dieser Nerven much happis ($ 229) aus geschaltet werden Schr zu beachten ist die Iataache daß die Headsche Zone als vrezero sensibler Reflex immer in dem gleichen Haut gebret erscheinen muß auch wenn zB durch Ehtası des Vagens der Ulkusdruckpunkt weit nach rechts heruber zu liegen hommt Ton Boas rt auch ein Ulhusdruckpunkt binten rechts neben der Wirbelsiule auf der Hohe des 10 Brustwirbels angegeben worden den ich aber nurauenahnsuche feststellen kann Ruchenreflexe bei kraftigem Bestreichen der langen Ruckenmuskeln auch bei halte Abb 64 Tage der Headlschien und larmereiz werden in letzter Zeit fur die Zon n lei der Uhu krankheit Ulkuskrankheit nngegeln, und zwar einseitige Die Druch punhtr liegen mentere kontraktur rechts fur Ulcus ventriculi und An ungeful r gleicher Stelle Tur linhs fur Ulcus duodeni Ich kann die Ingaben und prapy) or chem Ulkus hann IX marker Thaya Mager bestatigen Hauſigheit und zeitlicher luftreten Druichpunkt viel weiterricht wind weiter zu prufen & legen in Die Headache Zonn Aus der Anamnrue ist ferner der Finfin liegt aber uieran Irrt der Walrung an den Hagen und Lanz besonders auf die Wlku schmerzen herauszuholen Die l'atienten kennen d1s genau Ste schranken sich soen daß sie nur noel die gut ertragenen Nahrungsmittel genießen und vor allem Gewurze Alkohol snure Spenen und frechea Steinobst auch Ipfel und Birnen schr oft auch hafiee vermeiden 1)gegen werden Trauhen Apfelsinen und Bananen ertragun Reclit hufig werde nalur menn gleichzeitig reichlich Sahne zugefuhrt werd Apfel und Birnen Stanolkt und kaffee ohne Schmerzen genovun In eigenen Beobnchtune nk nne ich I nt ntend in dier Hin erlit our On ntlich klare Ingalen Inaclurn nur ular insertrüdlichheit son Obut unl Salat Aprchen uns nut haumig niwelche klagen vorbringen bei denen aber in da Jou ch Prufung init , der Sicherh it un Ulu erkibt Bi harmoni sind derartige I'mptanelichheiten gegenuler Olut Salat haffee usu nicht vorlianden mindestens nicht ausgesprochen und nic als einzige Anamnesticlie Frhiel ung soll aber olter liderulle gegen Fhewch Bei Gastritu hann gleiche Impfindlie biktit gegen Olmt sorkommen ·260 Die Differentiallignordr Vlagenaffektionen Lihus harz nom und Gastrit Ulkuskrankheit eine Storung die weit uber das Problem der Ulzeration im Vagen binausgeht und die Beschwerden namentlich auch die Hungerschmerzen sind absolut keine Ulzerationsbeschwerden sondern sie entstehen durch Spasmen Motilitats und Sehretionestorungen Genctisch und symptomatologisch identisch mit dem Hungersclimerz ist der lichtschnierz Ich ghube nicht daß er je bei einfacher chronischer Gastritis oder harzinom sorhommt und auch lei vegetatirer Stigmatisation ist er nicht oder haum ausgesprochen vorhanden Die Patienten erwachen in der Vacht an dem typischen spastischen Schmerz der in ganz gleicher lleise auf etwas Zwiebuch oder Vulch oder auch auf antispastische Therapie namentlich auch auf Warme rasch zuruchgehen hann Der Vachtschmerz ist meiner Erfahrung nach noch sicherer als der Hungerschmerz fur die Ulkuediagnose zu verwerten besonders fur Ulcus duoden und ich wurde kaum von der Diagnose Ulkus abgehen wenn ihn ein Patient in sicherer objektiver Darstellung in stets gleicher Weise auftretend wiedergibt Der Spatschmerz nach der Wahrungsaufnahme ist weniger wichtig fur eine Differentialdiagnose Er findet sich viel mehr bei Lomplizierten Ulkusfallen namentlich bei leichteren Stenosen der Pylorusgegend oder bei Sanduhrmagen ferner beim Vagen der sich sehr schlecht entleert daher oft bei harzinom Auch die Gastritie zeigt Hungerschmerz Fruhschmerz Spatschmerz und Nachtsclimerz letzteren aber sicherlich wel weniger ausgesprochen als bei Ulkus Außerordentlich oft fehlen Schmerzen uberhaupt trotz starken radio logischen und gastroskopischen Befunden Jan hann daher aus diesen ver schiedenen typischen Schmerzs erhaltnissen recht viel herausholen Zu be achten ist ferner daß diese Vagenschmerzen durch Husten Mießen trefes Atmen Pressen Defakation kaum irgendwie beeinflußt werden konnen außer wenn komplikationen bestehen vor allem Perigastritis wohl aber erfahrt man daß ein Ulkuspatient einen plotzlichen heftigen Ruch zB bei An fahren der Straßenbahn oder eines Autos sehr schlecht ertragt und sofort typrache Ulkusschmerzen empfinden hann Ein Tramwagenfuhrer hat mir in dieser H ns cht a Berordentlich ware An gaben gemacht aber heri orgehoben daß der plotzliche Ruck nur zur Zeit der Ulkus beschwerden so unangenehm sei Bet betrachtlicher Ulhusblutung horen die Uhusschmerzen fur einige Zeit sollig auf was man immer wieder feststellen kann ichtaufhoren der 어 Abb 61 Isolierter Druck punkt bei Ulku, Abb 62 Druckregion bei Karzinom Abb 63 Empfindliche Zone bei Gastr t ·Differenzu rung der Anamn 261 Schmerzen nach Blutung muß besonders an Karzinom und an Perigastritis denhen lassen Ihr Ort des Schmerzes ist von großter llochtigheit Die Skizzen zeigen, wo der Druchschmerz und die Head.che Zone meistens empfunden werden und häufig Rind diese Orte identisch oder ganz nahe beseinander Derartig um. schriebene Iruchpunkte und Schmerzpunkte wie bei Ulhus hommen bei Kar. zinom nicht vor und namentlich auch nicht bei chronischer Gastritis, li der gewolinlich das ganze Gebiet des Cptgastriums empfindlich ut Die IIrad che Zohne ist für die Ulkusdiagnose gleichfalls von großer Bedeutung Sie ist sehr umsehrleben, mert sehr scharf algegrenzt, geht lei der leaserung der Beschwerden in ihrem Umfang zururh und ist oft in langen Stadien der Ulhuskrankheit nicht vorhanden Sie ent-pricht den 10 bis 12 Tho rakalnerven und kann durch Antsthesierung dieser Yer en nuch happis (5 229) aus L(schaltet werden Schr zu beachten ist die Tatuachie dat die Head the Zone als viszero. sensibler Reflex immer in dem gleichen Haut. gebiet erscheinen muo, auch wenn zB durch Fhtasin de Mogene der Ulhu druckpunkt weit nach richte beraber zu liegen kommt Von Boas 19t auch ein Ulkusdruchpunkt hinten rechts neben der Wirbelstule, auf der Folie des 10 Brustwirbels angegeben worden denichabernurauspalımsacre feststellen kann Ruchenreflexe bei hraftigem Bestreichen der ingen Ruckenmuskeln auch bei Kalte bh 64 Lagi dr Hendlachen und Warmereiz, werden in letzter Zeit fur die Zonen bei der L lhukranklit Uluhrankheit angegeben, und zwar einseitige Die Druckpunkte brugen musstene kontraktur rechte fur Ulcus ventricul und an ungefalir gleicher Stelle Sur Juniku fur Ulcus duodeni Ich kann die Angaben inal propylorischen Uhus kann The mather Fhtasie des Vagon bestatigen Haufigkeit und zeitliches Auftreten die Druch punkt wel weiter rechts xind weiter zit prufen giligen in Die lienal clie Zone Aus der Anamnese rst ferner dler ) intluß fingt aber unyerandert der Nahrung auf den Wagen und ganz lesonders auf dhe Ulhuschmerzen herauszuliolen Die Patienten kennen das gennu Sie end Binanen ertragen Archt b wufig werden aber wenn gleichzeitigretchlichi Saline zugefuhrt more prelund Birnen Steinobst und Kaffee oline Schmerzen genossen Innenen Broschtungen hibid kh l'Atuntut in theser Hinsicht nubur ont ntfiel klars Ingah 11 machen, sur uber Luertraglichkeit von Olut und Salat *prechen und ne nat haum irgs nusiwek be klagen vorbringen, her denen aber die radio Tign I'ruluine must grader Steuerhuit en l'lk 14 ergibt Bu harzinom rend lerartige Empfindlichkeiten gegrnuber Olmet Salat, haffer 11-15 nicht vorhanden, mindestens nicht ausgesprochen und nie als rinzige anamnesti- hie Frhebung wohl aber öfter liderwille gegen Flesch Bu Gastritu hann gleiche Impfindle likeit gegen Obut torlommen ·20+ I)e Differenziklagnon der Klagenfi bfsonen UlL374, Karzinon und Gastritis In den Zungenbefunden liegen huufig Unterschiede zwaelien den dret hrankeiten Die Zunge des Ulkuspntienten ist in der großen Mehrzahl der Falle rot, rein, fencht und bietet nichts Besonderes Fleckige Rotungen oder obertiachliche Vizerationen stellen große Seltenheiten dar. Wenn beim Ullus. patient die Zunge belegt ist, so durfte es sich soll immer um eine starke Begleitgastritis oder um andlere Komplıhationen handeln Dagegen ist die Zunge bei Karzinom und Gastritis meist stuch belegt, und es besteht Foctor Prore Das Vorhandensein von palpablen Lymphknoten, besonders am Halse, 1st von Bedeutung, besonders das Vorliegen der sog Virchowschen Druse, links direkt uber der Klavihula Bei der Inspektion des Abdomens ist die Vngengegend beim harzinom und auch beim Ulhus, wenn auch nur leichtere Stenosexymptonie da sind, etwas vorgetrieben und ber stårheren Stenosen wurd nan Erscheinungen der Magenektasre (zunehmende Große und größeren Luftgehalt, Aufblihung, Platechern) feststellen honnen Der Patient blagt dann auch uber starhe subjektive Empfindungen. Bei diesen Stenosen fuhlt' man gelegentlich Spasmen oder Resistenzen in der Pylorusgegend, frutter geschildert worden ist, und man hann durelt Gleitpalpation Steifungen der praps loriechen Gegend erreichen Bei der Gastritis werden Eltasien und Resistenzen druernd vermißt, und hierin liegen ganz besonders wichtige differentinldiagnostische Momente Leichte Stenoseerscheinungen verraten sich beim t'luspatienten recht haufig durch zeitreise auftretendes Luftaufstoßen, Ruhtus, ernige Stunden nach dem Essen Daß dies nut Stenosierungen im Zuammenhang steht geht daraus hervor, das gleichzeitig andere Ulkus. erscheinungen bestehen daß das Luftaufstoßen nur an bestimmte Plasen der Ulhuskrankfest gebunden ist und therapeutisch durch Iulie, llarme, Diat und Antrepistika oft rasch beseitigt werden hann. wie das 11 AN ferner das Vorhommen einer Heidechen Zone, die Existenz eines Bonsschen Druckpunktes rechts hinten auf der Hohe drs 10 Brustwirbels Bei Gastritis hann selbstverstandlich nie ein abnormer Palpationsbefund erhoben werden Die Sekretionsverhaltnisse der 3 Kranhheiten sind erschieden, aber im Anfange dieser Leiden, ka man doch ganz besonders gern schon entschei dande Befunde hatte, sind diese Unterschnedle oft noch nicht genügend aus. gepragt oder uberhaupt nicht vorhanden Starher Wagensaftfluß mt holem llert freier Salzs ture ist im hochsten Grade für Ulkus und ganz besonders "vor bei Karzinom und Gastntis, bei fraktionierter Untersuchung l'erte Hohe Sturen erte allein sind gletchtats tur ulus ulu Ulcus duodeni vor allem sehr #richtig, aber im Anfang hann auch ein Karzinom des Magens reichlich Satzsaure auf eisen Vit jeder weiteren Untersuchung sieht man dann aber Ruck. gang der freien Salzsaure Es ist wichtig zu wissen, daß beim Karzinom die HC Produktion ardıuernd zuruehgeht Jlan darf deshalb nicht auf einen initialen Enzels ert allein den Schluß aufbauen, ein Karzinom fel ausgeschlossen Das wate ein ganz großer Fehler Fruher sprach man ofters on Intermittierendem ·Diff reuzening det hinichen Brander Magensaftfluß ex zeigt sich inimer mehr, daß derartige Erkrankungen Ulzera mit periodachun Euszerhatianen darstellen Die frahtiomerte fusheberung des Mageng mit dem hoffeinprobu trunk und eventuell nachhet mit der Histaminprobe zeigt, die beim Llhus namentlich in den frukeren Jahren der Likushrankheit, auf den funktionellen Reiz ganz ktrachtliche Saizsuuremengen produziert werden, und gelegent lich besondere beim Llcus duodem gielit man den Klettertyp indem die frest HC1 und die Gesamtazıdıfat erst nach 3--3 Standen allerhörteste lerte er reichen Berm harzinom bind die durchlige auf die Funktionsreizungen nur anfanglich nach vorhanden sie werden im Verlaufe weniger Wochen in der Regel gr roger und es ist Analitat in Spitstulen die Regel Ber Gastritt zeigt sich in Frulist ulien ein Reizzustand den min als Gastritis Hyteracda bezeichnet Im spateren Verlauf hommt e atyr immer mehr zum Ruhgang des Spurt produktion und bei der frohtromerten Untersuchung honumen auf Rerze krine atarken Schwankungen mehr zustande sog inerter Type Ber langduuernden wert vorgeschrittenen Gastritiden luetelit dauernd vollige Inazrditit 7u leruchsvoltigen ist bes boben Azsdst itsnerten 013 solche sucks son Cholezstopathen ausgclont werden konnen wag kxs der gleilien vytralen Innersation on Vagen und Grallenwegen verstanollich ist Die Pepsini erlaltnine sind luim Llhus In der Regel normal, und herm haszinom ist Pepun hanfig auch bei solligem Vangel freuer Salzs zurn vorhanden en differentraldagnostrech machtiges Woment gegen die leluyan der Gastritis chronion und der Pernizios1 Das gleiclee gilt auch fur Lalferment und Labymogen Bes der (15+tritis sind oft dhe le parnuerte wesenthel herab geartxt Auch findet man ir chronischer Gastritis bei der ersten Ausheberung oft Bahterien und Leukozyten in tirer Zellform gaaz eslialten wel macht durch Vogensult angedeut das dem hofsintrunh zugesetzte Vethlenbył tu 3rd son sien Leukozyten und Bakterien reduziert( Reduktion phanomen') The musgehel rte Wageninhalt ergibt bei Ulhu9 gewohnlicls heine auf fubigen Verhalte auber reichlicher Schretian Die Spises sind gut rdant }) is gilt aluer nur fur die Frhrankungen uhine Stenose Bei harzinom erat man oft kaffeesatzartige Vassen mit reichlich Blut und retrocerten Speisen und gak gentlich Tumorbror heln du hustologisch die Dagnone ergelen Bes Gunthe trifft mag wel Schlern und Leukozyten je nach dem Suurenert als 71 kerne rules als intakte Leukozyten Bei der mikroskopsschen t'ntersuchung findet man beim tlhuy Sarzinen ar gelegentlich auch im horzinom Be malignen Tumoren und oft lange Bazıdless orlanden (alus auch amat Ini Stenosen) unul 18 trhult p»r»itan Melis turen nktion Leichte Bendızın reaktionen sind ohnk diagnostische Bedeutung weil Sonrierung llurgen un frbrechen koelt runs Blat den Wageninhalt hxgalmen kunnen Stach Benzidinrah tjonen hunimen nu la Blutungen vor und zwar auch in Cher kalem uchung des Vaga puinhalten und in allererster Lange Lx (natri tin chironten gehien und es wonders stehend enn m alle trahtienen vor kommend hleim wind trotz der Befligastritis meist but this nicht gefunden der harzinom sind die Verans Arelrene aler in keine Rkhtung rolir ating proches Di (bram hay or the Hagens auf bestralmtauxhalung ((.ladness * II Chh hutt Isreglu u! I harzinom fchxer tastritu ·286 De Differentialdiagnose ter dlagenatlı ktioner Ullus, Karzinom un ! Gastritis Funktion störingen Viagens slie meist den Ergelinkten eler Hitaminprobe parallel gehen, mitunter era: 24% sich aber die Neutralrotprobe ale dar feinste Neagens Die Best2mung der Chloruiprockhtrin des Vagin4 Pu der Säure-Basen Cile schgesschte: hat sich ixher in ter Differentuadagnato kesten Platz zu verwchaften gesult Dhe padsofagische Untersuchung gibt vorerst uber Forin des Jagens gen nagcren dut-chluß Desert bei der Gastritis stets normal, bex Ulkuy und beim Karzinom nur in einem Terl der Falle Sobni Stenosen Auftreten, kommt es zu ler all mahlichen, rachologzech At76 gezeichnet erfaßbaren Defor micrung des normalen Ingens mit Erschlaffung und wirklicher Atone In den maximalen Fallen spricht man von der Suppen schus elform der Wageng Solcle starhen Erneiterungen kommen auch bei Aerophagie sor, ferrer bei Ileus, bei starhem Trauma 4 beper Aufrutinen qui die Magengegend, Le gastro mesontcralem Verschluß und selten auch bei Ruchenniarks. affehtsonen. Von der allergroßten Bedeu. tung sind heute aber die feineren radrologischen Befunde der Deformierung des Tagess Hier sind fur day U19 die Nischen, oft mit der besonders beweisenden Spiegelbildung, der Restflech, der Sprsmus, der auf der dem Ulkus entgegengesetzten Seite einsetzt und wie ein Finger auf den Ort des Ulkus usert, charakterrettsch Zu beachten 24 ganz besonders auch, daß an der Abb 65 Nischenbildung , Stelle der Nreche der Hagen manchmal fixiest 19t und lanturi hippt Ein seiteneres Ulkussymptom aber gleichfalls hochcharakteristisk ist der organische Sanduhrmagen, im Gegensatz zu dem nur durch einen allgemeinen Spasmus bedingten und daher eine konzentrische und nicht exzentrische Einengung zeigenden spastischiçsı Sanduhrmagen Bei der großen Bedeutung der Nische mu) man an Tau chungemoglyclikerten denken, die durch dus Überschnevlen des Vlagenrandes mit einem Querfortsatz der Wirbels culo odereiner verkalkten by npidruse und noch durch zahlreicheandere Voguchheiten entstehen konnen Sofern mit Sicherheit ein Spiegel gesehen wird, ist an der Erstenz der Nische nicht zu zuerfein ·Diff renzierung des Klinischen Befund 267 In *pa.tucirn /ustan lon du lori der Pontgrnunteruchung ent lecht werin tierspann als solch rtcht zu Lr ren in lemn man ihn durch Img Itropin ole 5cg Paravetin als in; htio rasch auf}elen kann Zu denken ist besonders aucli an ein sehr hochltegendes hardtanahes Ulhug oder harzinom das nur durch besondere Fullung des obersten Fornixtciles des Tageng zur Darstellung gebracht werden hann Vitruck 81clitike muß femer werden diß in der Vile des Pulorus \rochen wenig oder gar nicht ausgesprochen sein kunnen Mrr Runtgenuntersuchung ergibt ferner die bereits geschulderten Erschel mungen der Stenosen (S 2300) Es ist aber zu beachten daß eine organische Stenose oft funktionell noch gesteigert it so daß das Rontgenbild die Ver haltni wc oft stirher als nur organisch bedingt welergibt Dax Llous duoden zeigt in analoger lose wie das Vagonulkur de De formierung des Duodenums und zwar als Vische als Taschenbildung als Bulbusflech als Pestflech als Dauerbulbus Es kommt oft zu ganz phan tamttchen Deformierungen nantentlich wenn melirere ']zera im Duodenum vorliegen mas geradezu huufig der Fall ist Van sieht dann auch sog Schmetter lingsform und andere durclı Vergleiche kaum zum Ausdruch zu bringende Verinderungen Diagnostische Schwerigkeiten in der Neutung der duodenalen Deformierung entstehen ber Cholezsstopntluen und Peruduodenitis alis den verschiedensten Ursachen Bei schweren perduod mitischen Prozesuen die auf der Ulhuvgrundlage entstehen richt man auch eine Starre der Pars horizontalis dey Duodenums fermer Verkurzung und Verlagerung des horizontalen Tedles Durch peri duodenitische und gastritiche I'rozesse kommt es beim Ulhus recht hufi: zu der nog Rechtsverziehung des P'ylorus Bumkarzinom rind Am Vagen gelegentlich ahnliche Veranderungen vor handen "x beim Ullus aber das Charakteristische fur Karzinont ist der ge wohnlich recht große Fallunguleft ht die Aussparung mit ihren zachigen J odern Die meuten Bilder sind in dieser Hinsicht ohne weiterer Inacend Terner sind wichtige radiologreche Refunde intrumspasmen schnechenformige Inrollung im Gebiet der bleinen hur tur achar kleiner durch I ullung nicht Andle holarur starrer Hagen (Skirrhus mut submuhuwer Ausbreitung de har zinonis (+ S273) Feldfasclienform des Vagens bui sulmuhosen 18 nelstum des rumors in der pripylorischen Green 1 (Limiti plastiea) und starre glitte Hand dr hluinen huriatur starre Stellen Andersso an der Vapenwand an denen innehamn frulier in ganz klarer les cinc Llkueniscle som l'adologen Tefunden wurde und jetzt ein harzinom nachu coshar ist Selwerigheiten der Deutung des Ilontgenbilder zuischen Uhut und harzinom bestehen hauptschlicli dinn wenn «lau harzinom lokalert ut und Veranderungen erzeugt du einigenia Ben an Wschen erinnen Durch den krater des Trolpa kunnın engar hensymptu zung Vorschein kommen «lie Begrenzung dieser harzinomatonen Gellile vt aber fast immer unreg! Dig Intscheid nder sind wiederholte l'rufungen im Lauf einiger en hen die durch dlar raucher cintn tender Ter inderungen das harzinom den h nnen Dhelurch I suen sich Fuldiagnosn wie die folgende sermeden 11. 52, ihr 193' Ir prihark rheimt der mit Jalan hrimp fartien el merz na der Magrugginilalt of rt nach Wahrt auf Thin tint lent lentopfornik (rukhtabriał na ni Irlplan or iuft Bet ·268 Die Differentiakkagnon der Wagennife&tionen Ultrs trinon m Gastst* Alkoholabuss zugege be) -- Deck Darchunteruchung guder Allgemeintutand afebril letcht vergroßerte druchempfindliche Leber druckempfindliche Vagen gegend heine Abnormen Re i tenzen Jagensaft sollig achchim Sediment stichlich Leuchozi ter Zwt lmnalige tontgerologische hontrolle der Vogens ergibt fur Tumor oder til henne Anhalt punkte Broszudin in Stuhl einmal -t, nachher 3mil negatief thakte YR on 14 mm beim Fintritt beim unit 31 nm Clo bulonert o horpergracht steigt innerhalb 3 11 ochent son 6+ + auf 583 kg Tahan Ara Reshtron im Blut-eri negatis Fant hp chirerelefret entlasri Vonntı patur tatue Her ler Sektion ffurer Wagenharzinom bewonder im Fusius Frheliche differentiallagnostische Schwerigkeiten zwischen VI. 29 und Carcinoma ventrcul bieten die Infiltrationen Bohalysierter Art die ror dem Pylorus gelegen eind und durch karzinomnatuce Infiltrationen der Schleimaut oder dunn durch thyenasley must Entzundung entstanden sind W sdler hat gezeigt du bei Eingeben ron 400ccm Wasser der Plotas radiologisch normalerweise beim Ubergang vom Liegen zum Stehen um 7--JO em heruntergeht bei Verwachsungen besonders ba karzmom, aber nur um 2-3 cm Rascher Muchgang einer Resistenz spricht fur Ullus Ber harzinom bann ein Ruckgang aberhaupt nicht entreten Die Rontgenuntersuchung 3t auch instande den lokaler Druckpunkt, den mir hez der Intersuchung feststellen und der oft mit einemt Finger soll Artanen gedecht werden kann mit der Wageni eranderung in old Uhoren scrarmung zu bringen Dann liegt cine stache Bextrisfuhrung fur die Ulkusnatur des Druckschmerzes sor, odurch der Schmerz undgultig odjehtas tert ist Andererseits trifft man bei legrosen mit Drickpunhten in der Ergenregion rucht die geringste bereinstinimung mit den radiologisch vor der Schurm sichtbaren Hagen und das ist jeder ein Beueis da bere pathologrecker Vagenprozeß bestellt Bei Gastritis konnen naturgemais alle diens radiologici srcuthuren Ver anderungen an Wagen nicht erstieren wohl aber erkennt man die bresten gewulsteten verdichten sturen unregelmelegen Sekileituliratfalten als be wetsende Befunde Fs muß aber doch betont serder da auch lohale Odette und Spannungen dus Schleimhautreisef abnorm gestalten kannen die indessen docl nur vorubergebender Art sind ve namentlicli Behrend") heri orhebt Heute erlwbt das Rontgenfelsef der Tagenschlecenkaut noch fribere Dil ferenzierung und zeigt uns schon selle rhutrale Vorg itigeur demonstriert das Schleimhautressef die Faltenbuldung Fitr Ullus ist die kontergenz der Friton von allergroter Beserskraft fuck bere barzinom kird min verdickte Falten feststellen konnen die aber sehr unrege in a Bsg austaller In neetur lent serfein ft die Rontgonhj mographie de Vagens und der Bulbus che Dingnoue utick cerrat auch kleine Wan ? turtingen als Riegel-imptoma mit kleinen oder fehluulet hstrograph-chen An schlagen Durch gedeckte Perigastritis und Perforation des Vigens bem (1) entstehen ganz neue Verhaity.se ( S 276) Je Ton hoher Bedeutung ht die polise Benziare lost m Stu}] andauernder und starker positive Ergebnisse gefunden werden um so groller wird der Verdacht auf malignen Tunior Fs gibt al er doch auch bei huzinom Zeiten mit negativer Realtion Ulkus zeigt temporal Ther ofters auch fur » Behrendt al Cur 182 (1935) ·Infink URL hlnietsen B un Langere /nit poutave Reaktion die bes (sastrita fast x13mer fehlt und soll nur besondtre empfirullichen Staden zukommt Die Urinaintenanchusses honnen geis e fomente zur Diffe sentiala gnoe liefern und zwar ist ein starker Blechseller Lampngen und der Aziditats vorhattar xetley runs bei Cikus etwas Ilanfiger nicht jedoch bei Castritis un kaum ve harini oshanden Vehir Bedeutung hat der Vachueis von I robolinkorpeen die von den Zeiten der Blutungen beim likus abigeben bei der khuskrankheit stets noggly su falfes, aber beim harzinom wegen andauernden Butzerfa}dy is dra blot abbauroshn Organes selst haubig poats kind Bei starker Olutpatson kird aber die Probe auch oft poatır is den Blutbrlanden hann 18in gluhlalle vesentliche Interschsede za inchen den krankheiten feststellen Das harzinom tendzert charak tu sistzwel en An assen (5 43} Beim Llus nt dx Anime eine post)morrha gucluc sie #tzt niks akut en, kann dann aber all maklich weitgelsen oder willigula unelen Kerlen " findet sich nur ein Typu der anime che xckun are Inum muthlinen lassen totes Bluthorperehe» Esist behauptet worden dt0 [lkekraste namentlich auch l'itienten mit lleus desoient Poliglobule zustand en leh bin son der Hirktighet diener Angal macht roligt let zrugt Die Bencefahrung ist zu schner west zahlreiche Patsenten zwinchen - Millonen und sebt mehr rote Bluthurje reken Restzen ohne (ku Schundure Anssisters fisid n kmit burs Etatrick in der Regel nicket cater and da durch kurestige Linteritiyorllreine besondere Aetre lo gte der Gastrstss behangt Reaktionen der weißen Bluthorperclien treten beim Lus und karzinom oft auf Dry harzisasi zeigt lisalig ka ukozytox 101? Zuruchdringung der Los hozyten ki gibt aber auch alle mut Leukojenie testchiedener est fur harzının d r \achurn 105 Vyck zy ten okr Vormollater in bestehtheher Zalilim Blut treendery typu la Feklu nmarkspetastasen mainim (Ikus pikemale he when werd Das Uhu zeigt lufig Limpozytoe ale lucruch der Vege fatisan buigmatsnation Die berumfarbe und seine Lihue a le bra allen wth imorrhagschen An arrira fast met vele !! Ex stelt keine Galleverarhrung wens mekt Alex Pszeitig l'roxe 4 des calenne et sorlesen Beith harzinom rt das Serum yuar nu h krufig ganz frig sel blau alker 193 +371 m 1'uffer le mst alor herum utzt rfall doch gelblich Bei (intritsa betet die herumlaris msschte Beton Nute Auli efir henkungsreaktion unig fur (hte Infferential ilinguunt herangezien 1 Bu yrteilung ist aber den Fallen mit A1321935 auler rekatuh what wilm der Regel alu anime als solche allein schon dumatima der S nkung macht liegt dagegen ikilikun xler harzinom a reacht hema Inanda ke meneht erlhte nhung sehr starh fus herzinem ninnent 35 danas se os nennyswerte perignutritsselse l'roz ausgerechten werden hinn In ) » barn 1031 32pfen auf mein himk 34 105 H Hastaharul Offs » nur mit eins ohh oh oh ing piktino (for 85 WAKE {with fukses terut 1 le sexet al. 2t1 * In In het int na wana na? 113th will far hlittskona 14thale kunsturto a fin lattan Nurul gt nichont " Reninou 394 7 it agani runcit t ! RIA 11 u! WIN! nut I want hreinu stunh m?katy het dl tir ·270 Die ) fferentin ligno c der Magenafi ktionen Ulhıs harzinom und Castritis normal Im hoheren Alter bei den sx lon Vlogi of keiten yon komplikationen chur man nicht immer Llar nachueren hann konnen die Globuline oft etsa eri oht in so daß fur me Alter stuf die Vertaltnt der Jugen! un der mn ttleren Altersklasse nicht mehr voll gelten In noch feinerer Weise und unabh ingig von den Animien ergibt die Be stimmung der Globulinserte beim unkomplizierten Ulkus normale Glo burinnerte beim harzinom aber erholte und alim ihlich steigende Zahlen (zahlreiche eigene Beobachtungen) lleute haben die kolloidreaktionen auf harzinom besonders die kleinscle Renktion in der Differential drigno e bereits Richtigkeit erlangt ur durch się so schreibt Haberert) honnen die bisher allen Bemuhungen zum Trotz immer noch zu haufigen Fehl diagnosen zwischen Ulhus und harzinom vermindert werden Ich brauche wohl kaum hervorzuheben daß alle diese Untersuchungen nicht voll tindig waren wenn nicht außerdem alle Organe des Organisnyus in der Frage des orlicgens cines Karzinons untersucht werden und ebenfalls nach atrologischen Womenten fur Gastritis gefahndet wird c) Line ren hudusche Diffredzerung zwischen Urus rentren und duo deni ist unmogla bi und wir haben ja fruher fast ausnahmslos das Ulcus duo denı erkannt Mur radiologisch 194 dic Trennung mit Sicherl et durchfuhrbar Tielfach wird angegeben daß der Druchpunkt rechts vom label und eine dort begende Headsche Zone fur die Unterscheidung genugen Das ist we viele Beobachtungen zeigen ganz sicher nicht ausreichend weil die Lage des Jlagens und des Duodenums we geschildert worden ist ja viel zu variabel pot Starho Hyperschretion und Hyperazıdıtat und duodenale Hypermotilitat finden sich zwar oft bei Duodenalulkus aber alle diese Befunde honnen auch beim Hagenulhus angetroffen werden Auch in der Natur der Schmerzen liegen lanhe tanior Man kann nur sagen daß beim r eine Ausstrahlung in die Herzregion 80 daß der Gedanke an gleichzeitige koronare Afektion erwogen werden muß Die Ausstrahlung findet sich aber nur bei Ulkusschmerz und kommt nie ganz isoliert vor wie bez koronaren Affektionen Es 18t vollkommen falsch wenn manche Lehrbucher behaupten beim Duodenalgeschwur gehe das Blut immer durch den Stuhl ab Zahlreiche Talle zeigen auch Bluterbrechien gelegentlich ganz ohne alle Symptome so daß der bei vollem Ilohisein sich befindende Patient ubet einen Vund roll oder einen EBloffelvoll rotes Aussiges Blut außerordentlich besturyt ist Erst die radio logische Untersuchung ergibt das Ulcus duoden Eine Lungentuberkulose muß in solchen Fällen ausgeschlossen werden denn das Blut lommt nie mit Ilusten Fs fehlen alle Lungenerscheinungen und die klinischen und radio logischen Prufungen zeigen die Lungen intaht Bei Ulcus duodeni ist Peri Reri taverschtebung urd Verhurzung des Duodestums la rufiger ь me karzinomatog word Ein Duodenalgeschwur der Vorder and bricht ofters durch und erzeugt las Bild der akuten Perforation Ein Geschw ur sler Hinters and zeigt selten 1) Taberer Dtach 2 Clir 1! (1935) ·Differentialdagnus zwischen Duodenaldiverthel und Ulcus duocloni 271 Durchbruch, aber mehr Symptome der Periduodenitis Die Kombination von Vagen und Duodenalgeschwur 19t haufig d) Differentialdiagnose zwischen Duodenaldirertikel und Lleus duodeni oder sentrienh. Viele Duodenaldusertikel machen keine Beschwerden und sind Zufallserscheinungen Tritt Entzundung hinzu, so kommen periduodenitische Prozesse von autem und chronichem Charakter in Differentialdiagnose zu Ulkus oder, viel seltener, zu Carcinom Der ahuto Entzundungsprozess macht heftige entzundliche Schmerzen, die gelegentlich sogar uberwaltigend sind und unterscheidet sich schon dadurch von den Ulhusschmerzen Das Bild kommt daher viel mehr mit l'ergastritis oder Ulkusperforation in Differentialdiagnosa, und diese kann gelegentlich schwierig sein Die chronisch entzundlichen Vorgange zeigen langdauernde Beschwerden, aber ohne den Charakter und die Periodızıtat der Ulus-Krankheit Sie be teiligen gewohnlich Duodenum und Magen, funktionell oder anatomisch und zeigen dann Bilder, die an Gastritis erinnern, sie weisen Druchempfindlichkeit im Oberbauch auf, aber lokalisierter als die meisten Gastritis-Frkrankungen Klinische Symptome sind vor allem Volle, augesprochene Appetitlosigkeit in einem Grade więsiedemUlkusniezukommt, Aufstoßen, Breclreiz, Erscheinungen, die wohl mit Erschwerung der Magen und Duodenalentleerung in Beziehung stehen Recht selten ist schwere sekundare Anămje (eigene Beobachtung) mit Duuuena parter, sehr seltell im horizontalen Teit im Magen findet man in einem Teil der l’alle Hypersekretion und Hyperaciditat, in andern Fallen Subacıdıtat so auch in eigener Beobachtung Anaciditat Die Divertikel kommen meist bei etwas altern Leuten vor, was fur dio Diagnose gleichfalls von Bedeutung ist Gar nicht selten, so mehrfach auch in eigenen Beobachtungen, ist hombination mit der Ulkuskrankheit Bei tiefem Sitz konnen Gallentrege und Pankreas sekundar entzundlich mitbeteiligt werden e) Die Differentialdiagnose der funktionellen Betriebsstorungen des viszeralen Nervensystems gegenuber organischen Magenaffehtonen, namentlich Ulkus und Gastritis, est bei der großen Bedeutung der vegetntiven 18zeralen Stigmatisation durch abnorme Innervationslage zusschen Vagus und Sym. pathikus besonders wichtig und oft zu wenig betont Bei Ulhus und Gastritis handelt es sich ananchmal um rekund ire Stigmatisation Fe giht aber fraglos, und zwar sehr wfis, primire Betriebsstorungen des vegetatisen Server Asutemy Immer wieder wurd das Problem erortert, ob auf dieser Grundlage die Gastrit und vor allem das Ulhus entstehen hann Die Beantwortung dieser Frage ist noch unentschieden, auch wenn man - Wie ich – auf dem Stand punkt steht dib es eine Ullushrankheit ohne Ulzeration gibt Aur Jalrelinge Beobachtung kann unter Umst inden den Entur head bringen Ich kenne zahlreiclie Falle in denen erst eine 68, 1 camal sogar erst eine 13 Röntgen. unterachung von autoritarer Seite vorgenommen, das Ulkus nachweisen honnte Dabei wird man sich immer fragen, ob erst jetzt d14 Clu9 entstanden 1st Es ware aber ein sehr großer Fehler, wenn man bei der Vehrzahl der vegetatis Stigmatisierten ell noch nicht nachgeu leseneUlkus oder eine ·270 Dic Differentialdiagno-edler vagenaffektionen. Ulkus, Karzinom und Gastritis normal In holeren Altes, ber den en Huglichkeiten von Komplikationen, the man nicht immer klar nachwevn kann, honncn din Globuline oft etwa crholt (in, so daß für diese Altersstufe die Verhältnine der Jugend unil der mittleren ditenlase nicht mehr soll gulten In noch feinerer Weise und unabhangig von den Anamien ergibt die Be. stimmung der Globulmuerte beim unkomplizierten Ulhus normale Glo bulinwerte, berhi Karzinom aber erhohte und nlm uhlich steigende Zahlen (zahlreiche cigene Beobichtungen) Heute haben die Kolloidreaktionen auf harzmom, besonders die Klernsche Renktion, in der Differentia} diagnose bereits Ilichtigheit erlangt Nur durch sie, so schreibt Haberer'). konnen die als allen Bemuhringen zum Trotz immer noch zu haufigen Fehl diagnosen zwischen Ulkus und Karzinom vermindert werden Ich brauche wohl kaum heri orzuheben, daß alle diese Untersuchungen nicht vollutandig waren, wenn nicht außerdem alle Organe des Organismus in der I'rnge des Vorliegen eines Karzinoms Untersucht werden und ebenfalls nach atrologrschien Momenten fur Gastritis gefahndet wird c) Eine rein hlinische Differenzierting zwischen Vleus ventriculi und duo. deni ist unmoglich, und wir liaben ja frulier fast ausnahmslos das Ulcus duo. dent verkannt Nur radiologisch ist die Trennung mit Sicherheit durchfuhrbır. Vielfach wird angegeben, daß der Druckpunkt rechts vom Nabel und eine dort legende fIoadsche Zone fur die Unterscheidung genugen Das ist, wie viele Beobachtungen zeigen, ganz sicher nicht ausreichend, weil die Lage des Tagens und des Duodenums «le geschildert worden ist, ja viel zu varrabel at Starke Hyperschretion und Hyperazıdıtat und duodenale Hypermotalt it finden sich zwar oft bei Duodenalulkus, aber alle diese Befunde honnen auch beim Magenulhus angetroffen werden Auch in der Natur der Schmerzen liegen heine grundsatzlichen Verschiedenheiten vor dan kann nur sagen, daß beim Ulcus duodenı der Hintern and haufiger eine Ausstrahlung in die Herzregion als beim Ulcus ventriculi vorkommt, so daß der Gedanke nn gleichzeitige koronare Affektion erwogen werden muß Die Ausstrahlung findet sich aber nur bei Ulkusschmerz und kommt nie ganz isoliert vor wie bei horonaren Affehtioners Es ist vollkommen falsch, wenn manche Lehrbucher behaupten beim Duodenalgesch?}ur gehe das Blut immer durch den Stalıl ab Zahlreiche Falic zeigen auch Bluterbrechen, gelegentlich ganz ohne alle Symptome, so daß der bet vollem l'ohlsein sich befindende Patient uber einen Mundvoll oder einen Egloffels oll rotes Aussiges Blut außerordentlich best urzt ist Erat die radiologische Untersuchung ergibt das Ulcus duoden: Eine Lungentuberkulose muß in solchen Fallen ausgeschlossen werden, denn das Blut kommt nie mit Husten Es fehlen alle Lungenerscheinungen und die klinischen und radio logischen Prufungen zeigen die Lungen intakt Bei Uleus duodeni ist Peri Machtcrencluebung und Verhuizung des Dilodenums haufiger 1 inn tic nie harzinom tos wird Ein Duodenalgeschuur der l'orderwand bricht ofters durçlı und erzeugt das Bild der akuten Perforation Ein Geschuur der Hinters and zeigt selten 1) Haborer, Dtsch z Chir 512 (1935) ·Differentiald agnos z el en Drox! naldı &rtikel und Ulcus duocirni 271 Durchbruch aber melir Symptome der Verduodeniti Die Kombination von Magen und Duodenalgeschuur 1st fiaufig d) Datterent.alugno e zwischen Dnodenalduserthel und Leus duodent oder ventricul Irele Duodenaldı vertikel Blachen heine Beschwerden und sind Zufallserscheinungen Tritt Entzundang humu so kommen periduodenitrache Prozease ron akutem und chronischem Charakter in Differentialdiagnose zu Utus oder viel seltener zu Carcinom Der akute Entoundingsprozess macht heftige entzundliche Schmerzen die gelegenthch sogar uberwaltsgend sind und unterscheklet mich schon dadurch von den Ulkusschmerzen Das Bild kommt daher viel mehr mit Perigastritis odler Ulkusperforatinn in Differentialdiagno und diese kann gelegentlich schwierig sein Die chronisch entzundchen Vorgänge zeigen langsirkerade Beechnerden aber ohne den Charakter und dhe Periodrzat der Ulhus krankhest See be telliger gewohnlich Duodenum und Hagen funktionell oder anatoaussels und zeigen dann Bilder die an Gastritis erinnern se newest Druchempfindlichkeit mm Oberbauch auf aber lokaliserter als die meisten Gastrita Erkrankungen Besche Symptome kind vor allem Volle ausgesprochene Appetitla igkeit in enem Crade wsessedem Ullumezukommt Aufstoßen Brechreiz Erscheinungen, die wohl mit Erschwerung der Blagen und Duodenalentkerung » Beziehung stehen Recht selten ist schwere sekundare Anante (eigene Beobachtung) mit jahrelang dauernlem glanzendlere Essenerfolg der aber spater ausgeblieben ist Dhe Dragnose des Duodenaldivertakels kann mar eurch die Pontgenunter suchung gestellt nerden Sleigt sitzen die Veränderungen in den untern Drodlenalpartsen sehr selten 12 karzon talen Teal Im Wagen findet man in emem Teil der Falle Hypersekretion und Hyperaciditat m andern Fallen Subácsdstat nd auch in eigener Beobachtung Anacıdıtåt Die Divertel hommen mest ber etwas altern Leuten vor was fur dse Diagnose glerchfalls von Bedeutung ist Gar nicht selten so mehrfach auch an eigenen Beobachtungen ut hombination mit der Vihuskrankheit Bei tefem Sitz honnen Gallenwege und Pankreas sekundar entzundisch mitbeteiligt werden e) De Differentraldiagnose der funktionellen Betriebsstoringen des - zeraten Versposystems gegenuber organischen Magenaflekgonen, namentlich Lihus und Gastntis 14 bei der großen Beslentung der regelutren vyzeralen Stigmatisation durch aborme Innersationslage zu recten Vagus und Sym pathskus besonders wachtig und oft zu nenug betont Bes Uhus und Gastrstis kandelt es sich inanchmal um Behundare Stigmatisation Es gibt aber fraglos urd zwar mehr haufig primire Betriebsstorungen des vegetativen Merien systems Immes useder wird daz Problem erortert ob auf dieser Grundlage die Gastritis und vor allem das Ulkus entstehen hann Die Beantwortung dieser Frage ist saxl unentschieden auch wenn m18 - ste ich auf dem Stand punkt steht daß es esne Likeskrin hest oline Vlxeration gibt Vur jahrelange Beobachtung kann unter Umstanden den Entscheid bringen Ich kenne zahl reche Fade in denen erst eine & 8 ja einmal sogar eret eine 13 Rontgen unterruchung ToB Rotoritaser Seite Yorgenommen das Ulkus nachu eisen honnte Dabrs wird an sich immer fragen, ob erst jetzt das 12ku9 entstanden st Es if aber es ser großer Fehlet wenn man bei der Mehrzahl der vegetata Stigmatisierten en noch Ascht naelige iesenes Ullus oder eine ·272 Die Differentialdiagnose der Vagt naffektion, Ull 114 Karzinom ind Ceutriti Ulkuskrankheit annehmen sollte Gemeinsam mit der Vikushrankhet 1st der vegetativen Stigmatisation das lopkommen in der Jugend und dne ganz Predeutende Nachlassen der Symptome nach dein 50 Lebensjahre, so daß man mrer soder bei Leuten jenseits des 50 Lebensjahres warnen my stor ser Diagnose Tegetative Betriebsstorung', namentlicli bei Lolitischen Erachei nungen Recht laufig handelt cs sich dann im Larzinoar In der Differentialdiagnose gegen uber organischen Vagenkrank heiten wurd man in allererster Linte beruchsichtigen dat de primire vege tnt,sc Stigmaticntion ng Berordentlich weite Gebucle hef}lt und B die Magen symptome elfach nicht die ausgesprochensten Frscheinungen durstellen und einen sehr großen Verheel zeigen namentlich ber lingerer Beobachtung Die Lohalsation der Schmerzempfindung let fast durchweg unscharf viel diffuser, und cs hann wohl nie der Schmerzpunkt wie beim Ulkus mit ether Ingerkuppe begrenzt werden Ier Drucksclumerz ist weit weniger ausgesprochen und gleich falla inkontanter und in der Lohalsation variabler Rungerschmerz und Spat schmerz sind sicherlich selten und ausgesprochenen Nachtschmerz bloß auf vegetatie Stigmatration zuruckzutuluren wurde ich nicht wagen Das gleiche gilt von einer positiven Hrauschen Zone und einer Défense furculaire Es besteht ferner nicht die ausgesprochene Empfindhchkest eles Ulkuskranken in Perioden namentlich in Fruhjahr und im Herbst ferner nicht die Empfind lichkeit gegenuber Steinobst Apfeln Birnen Spinat Gewurzen Anchol haffee und viele der Patienten geben direkt an daß sie all das immer oder doch mindestens zeiticise ausgezeichnet ertragen Es besteht zwar schon ein starker Wechsel in der Bekommlichkeit der Speisen jedoch 19t dieser Wechsel ohne jede Gesetzmaßigheit Die Zunge der Patienten die beim Uikus in der ganz großen Mehrzahl der Fille rot und nicht belegt ist ist bem vegetatis Stigmatisierten hyufig se: Blich verfirbt Odler belegt Die Gericht bleibt un verandert Vor allem wichng und fus die Differentialdiagnose entscheidend ist mis das I'ntzundungsplynomene felulen aber wir wissen daß sie auch deni Ulkus nar unter ganz besonderen Zustanden zukomnien (Perigastritis akute Begletgastritis) Sodann ist selbstverst indlich bei dem Fehlen erner Ulzeration bei seiner vegetatner Stigmatisation niemals Bluterbrechen vorhanden (man muß sich aber vor Tauschungen in acht nelinen) und memals ohkultes Blut im Stuhl Wenn die gastroshopisele Untersuchung richere Gastritis ergibt wird es sich eben um einen gastritischen Prozeß oder tim kombination mit Ga atritis handeln Das letztere ist sicherlich bei den vegetatir Stigmatisierten ber der enornien Hufighest gastritischer Prozesse gu maht seiten der Fall und der Arzt und dann an mühesoller Uberlegung die beiden Prozrase je naclı hrer Ausprägung voneinander zu unterscheiden versuchen mussen Sch aldingho e 29chen ? 1931 wychoneuro tusche komt nente stark att ge proci en fiuuct IJ NU jedem Isen bai 1 kramplaftig ball Klemmen hakl Hungergejuhi bald Appetit104 gheit plarke 3) }) unga ost Ssha utzen un 1 Frusteln el hopfweh Venens unregelmäßig uncl schmerzhaft srul ala Verdacht auf Ulei ventre el pinge wiesen ·Dfferent kingnoce zwischen C1 olezsstopathien Und Vlagenulkus 273 A liror starke D rnographie drutcher boutur ex ore vul Aufstoben halagt utur Schmerzen in der Mitte des Oberbeurrena kuwa Crkliche Stelle diffus Zunge meal belegt Abdomen etwas aufg tri bon Difuge Druckempfindlichkeit Urs kanzen Ep ga-trum Hb 106, Rote 8 7 Shillonen 1713e 9000 79, Neutra plus 17 L37phozy ten (obulin 39 SR 21 mm Bilrub 0 85 mg, Batdruck 145,80 Vagorashi kerung Vuchterwerte ohne freie HCL aut Koffein 32 Gesamt az: istat un 40 frrus HICI I II gensait reichlich Leukozyten Relologischer und gastro horischer Wagenbelun i normal spez el auch die Schle rahautfalters 1332xhat bringt hourles Besserung Berrl toffwech + 2 Gute tulung der Gallenblase Die Schmerzen treten am haufigsten rasch nach dem Fyen auf dnuern angeblich mitunter den ganzen Tag an ohne großen Hechsel ne auf Erstimmtr Wahrur gemittel í erlagt Obst un estragt es keine Better abhangighet sler Itescharrelen le so oft durfte prie starke parychecha un Ierne leschte gastritische hom ponents }» r vorhanden in Erst eine Beobachtung ubur eine Reihe von Jahren kann die He kutung der einzelnen Komponenten klarer heraushebest 1) Diferentsalliaenose ausschen Cholezystopathren und Y genulkus und die Erorterang einer kombination Typrche Erkrankungen der besden Leiden sind meist mech zu unterscheiden Fur Cholelithiasis spricht der holkartige mehr rechtsgelegene Schmerz nut Ausstrahlung an die rechte Seluiter de Entzundungs reaktion mit Fieber Pulssteigerung vermehrter Leukozytenzalil erholter Senkungsreaktion das Auftreten son Ihterus am 2 oder 3 Tage ke Entfarbung des Stulles manent nur in einzelnen Teslen der radiologssche Machyce von allenstelaen die Impfindlichkeit gegen reichlich Fett an der Tabrung Fur tikus fa}t ins Gesicht der spastische ertragische Schisserz der Fager ngion besonders auf der lahen Seste duc den Hagen entsprechende Readsche Zone das Bluterbrechen oder der Sachspis Chhulten Blutes 151 Stuhl die radio logischen Befunde am lagen die gute Fettvertraglichhest aber die Lmpfindlich keit gegen Obst skurr Spersen Alkohol Nikotin de l'eredtzatat der Beschuerden Ber pylorusnakem oder duodenalem Ulu, kann der radiologischen Dia gnose ob Ulkey order Perigastritis und T'criluodenitie durch Chalezyatopathe manche Schwierigkeit eststeher (* $ 376) In genesen Gegenden scheint de hombination haufig in Zurich ist ste das nicht Aber maan sielt doch ab und zu sie unter der Ullusdiat auber ordentheh rasch die Vegenschmerzen und Spasmert zuruckgelicneer die Fmpfinallchert der Callenwege kollig unver indert bleibt Die Dragno e der humbshatron kun Sehu jerigkeiten bieten weil die (allensegsaffektionen in ihrer Starhe und ihrem Verlauf sehr verschieden sich gestalten konnen Van spricht gelegertisch son Pseudoulkus und eine großere Honograpluie sagt (ab ber chronischen induratisen Tuberkuloseprozessen oft ulkusartige Rymptome entstehen Nach eigenen Beobachtungen kann ich das nicht zugeben Typrache Ulkusschmerzen finde ich bei der xolierten Lungentuberkulose ohne gleichzeitiges V'lkus zucht Kerner bsten diese Tuberkulosen keino Anume m Gegensatz zu temporaten An imen des Uleus ventriculi und keine positie Benzdireaktion Dagegen haben diese Lungentuberkulosen Globuliniermehrung und versterkte Senkungsreaktion fra bei unkompliziertem Ulewe ventriculs fokler Esne lustherapie dieser Falle koshte humeries Besserung ergeben g) Differenzierung von atspsselen Jurankheitshildern und homplikationen. Auch in Beruckssektigung aller I jer elkgehend geschilderten Klagen und Befunde Naegeli DiTerentialdiagnose is der loseren Veliza 18 ·274 Die Differentialdiagnose der Wagenaffektionen Ulku karzinom und Gastrite wird es nicht immer moglich sein jeden Fall von karzinom Ulcus ventricul, oder Gastritis zu erhennen Atypische kranklieitsbilder erschweren die Diagnose Einzelne Erkrankungen verlufen symptomenarm selbst bei Perforation ofters noch geben die Patienten zu schlechte Auskunft uber die Entwicklung des Leidens Die Angaben uber Zeit und Schmerz luuten vrelfach unbestimmt nicht selten liegen komplizierte Ierh ultnisse vor die zunachst zu keiner klaren Erkenntnis des hranhheitsfulles fuhren Es muß dalier als Regel gelten daß vielfach erst nach lingerer Beobachtung der Schmerzen und aller vorhandenen Sym ptome in Beruchsichtigung des Gesamtbildes eine Diagnose moglich ist h) Radiologische Differenzierungsschwierigkeiten und Fehldingnosen bei der Unterscheidung von Uhis und harzinom Die wesentlichen radiolog-chen Sclimlerigheiten und Fehldiagnosen bei der Unterscheidung von Ulhus und harzinom entstehen aus den verschiedensten Grunden 1 Sie konnen entstehen durch tempor ire ungenugende Vigenfullung ge wie er leile des Vagens infolge von Jokalen Spremen besonders auch am Bulbus duodeni oder durch Druck von Resistenzen von außen her auf den Vagen (Pelottenplanone) 2 Großes Nuchternsehret lundert hlare Darstellung selbet wenn man das Sekret absaugt 3 Ber Pylorusstenose mit starker Eltasie dringt der Rontgenbrei oft nicht genugend in die Stenose binein so daß diese hier nicht oder nicht genugend zur Darstellung hommt und Fullungsdefeht denkt Die große Flussigkeits menge verdunnt den Rontgenbrei hochgradig und kann ein gutes Ront genbild verunmuglichen 4 Spısmen des Vagenha nals honnen Shirchus yor truschen wie auch Druck extragastrischer Tumo ren Extraduodenale Pro zesse konnen die richtige Darstellung des Bulbus sehr beeintrachtigen und die Diagnose zwischen Ulcus duodeni und Cho lezy stopathie schwierig gestalten (s S 273) 5 Toch nicht weit vorge schrittene besonders sub mukose harzinome kon neneinestarre Stelle(Rie gelsymptom) darstellen, aber ein solches kann Abb 66 B 74J alt Ps loru teno e durch Ulhus man an einen ·Radiologische Diff renzierung schwierigkeiten bei Ulhus und harzinom 275 ebenso gut durch ein fruheres jetzt vernarbtes Ulkus entstanden sein Vitunter findet der Radiologe das kleine harzinom vor klinischen Er scherungen aber leider liegt auch dann keine Fruhdiagnose vor 6 llenn die Ulzera weitgehend gebessert sind kann man sie oft radiologisch nicht mehr nachweisen aber in einer Periode der Schmerzen und ganz besonders in den Ulkusjahreszeiten sind dann die radiologischen Befunde vielfach deutlicher Der Nachweis der Heilung eines Ulkus erscheint heute noch unmoglich da Rezidive noch nach Jahren der volligen Latenz vor kommen Der Ruckgang eines großen Ulkuskraters ist fur Heilung noch nicht beweisend Der hrater kann durch Spasmus am Ulkuseingang oder durch entzundliches Odem zeitweise groß und ohne daß Heilung ein getreten wure nachher vel kleiner erscheinen 7 Nach einer Blutung ist das Ulkus oft schwer nachzuweisen Schleimhautulzera entgehen selbst wenn sie großere Blutungen machen vielfach der Erkennung 8 Kleine Ulzera des obersten Vagenteiles sind mitunter auch wenn die Unter suchung den Fornix vollkommen darstellt anfanglich nicht zu entdecken 9 In der Pylorusgegend sind \ischenphanomene selten deutlich wodurch naturlich de Ulkusdiagnose erschwert ist 10 Ein rascher Ruckgang einer großen Blutsenhung spricht bei radiologischen Be funden am Vagen fur Ruchgang entzundlicher Prozesse und damit im all gemeinen fur Ulkus aber bei einem tiefen kraterformigen Ulkus das durch harzinom bedingt ist konnen auch entzundlici e perigastritische Prozesse als Begleiterscheinungen vorhanden sein und daher auch einmal zuruckgehen Die Beurteilung solcher hraterformigen Veranderungen erweist sich vielfachan der Differentialdiagnose Ulkus und harzinom als recht schwerig und gibt zu manchen Tauschungen Veranlassung Nur durch oft wiederholte Aufnahmen hann man zu einem sicheren Urteil hommen indem jetzt der krater bei harzinom immer starkere Veranderungen und Deformierungen aufwe at 11 Beim Bilde eines großen Ulcus perforans kann doch ein harzinom vorl egen oder entstanden sein so in vorliegender Beobachtung Bei dem 39jahrgen B Em war radiologisch die Diagnose Ulkus gestellt worden aber bei der Operation erwies sich der proximale Rand des Kraters karzinomatos infiltriert Auch die gez elten Aufnahmen gaben keine Anhaltspunkte fur harzinom Solche waren wohl erst im Laufe der Zeit zum Vorschein gekommen 12 Polypose Erhabenheiten sprechen fur harzinom oder fur gutartigen Tumor 13 Pe Marrey Infiltration des Vagenys (Skyrthos) st et klem ( Beov s 306) und kommt eine Dagenblase nicht zustan le [ Arnoli 7jahrig Fehldiagnose Zırhos s statt Carcinoma ventriculi 1900 Lues 1912 5 Wochen im Krankenhaus wegen Wagenbeschwer len Spater nie mehr ernstlich krank Herbst 1930 unbestimmte Bauchbeschwerden de mit Neujahr 1931 mehr un l mehr als Schmerzen im Oberbauch auftreten De Arzte erhchen heinen besonderen Befund Va 1931 arztliche Annahme einer chronisel en Gastritis mit positivem a sermann September 1931 Verdarht auf Betund Varz 1932 Schi chter Allgemeinzustand Zunge weißlich belegt I'mphysem Ah lomen le cht aufgetrieben beson lers im Inken Oberlauch dort 18 ·276 Die Differentialdiagnose cler lagenaffe htionen: Ulkus, karzinom und Gastritis viel Kollern und krampfortige Schmerzen Keine Druckempfindlichkeit kein Tumor Großo von Leber und Vilz normal Leukozyten 9000 ungefähr normale Verteilung Globuline 35 po itiso Luesreah tionen Stohl ubelriechend viel Neutralíett und Fett efen I'rt auf Histamin freie Salzsuure bis 46 Hamorrhoidalknoten aber rahto-kopisch Schleimhaut normal Schmuilt scho Probekout stel Neutralfette und Seifen sonst gute' Schleimhautfalten 3 klorhon po zuten konst porut Diastase 16 nel 3 positi Kem Go Van denht an chrom chen Alkoholumus mit Gastritis Achylıe mit Rchlechter Fett ausnutzung aber kein Zusammenhang mit Lues Spitalaustritt nach 5 Hochen Am 30 August 1932 gestochen unter zunehmender hacherre hochsitzendey Fundusharzinom mit I inwachsen ins Pankreas mm Lebermetastasen Das kar zinom war 2 Rontg nuntersuchungen entgangen. Die weitere Beobachtung hatte woll zar sicheren Diagnose harzinom fuhrn musuen van rollte sich in gew1947 Fållen auch von einem zweimaligen negatisen radiologischen Befund nicht zu stark beeinuwen Joven (* auch 6 306) Schrifttum Haberer Dtach z Chir 231 S 744 Vanchmal behommen die krankheitsbilder durch Komplıhationen neue ungewohnliche Zuge oder es macht uberhaupt erst eine eintretende hom plikation auf die Grundleiden aufmerksam So ist nicht ganz selten der Ulus schmerz im Gegensatz zu den sorstehenden Schulderungen nicht auf eine kleine Zone die mit dem Finger gedecht werden hann ausgedehnt und verluit quer mer um ein harzinom das dir Hagenu and durchbricht und die Erscheinungen einer Perigastritis erzeugt Die Perforation ist aber keine vollstendige und xer durch Bindegewebe gegenuber der Bauchhohle abgegrenzt Sehr gewichtige Zeichen fur diesen Vorgang sind jetzt stirhere Entzundungserscheinungen wie sie sonst dem Ullus nicht zukommen also maßige Temperaturen Anstreg der Senkungsreaktion und der Globuline neutroplule Leukozytose die vorher gefellt hat Die Stache dicser entzundlichen Reaktion ist ein sehr guter VBstib fur die Schwere und die Gefalır der Affektion Man kann jetzt vellach auch als sehr wichtigen Befund eine Resistenz fuhlen die vorher beim nachgewiesenen Ulkus nie vorhanden gewesen ist und die fur den Patienten recht ausgesproclien empfindlich Anrh pudinlorisch hat sich dabei oft das Ulkus vergroßert oder es wird het ut N der radiologischen Prutung vor deni OLI SU st und die Rinder des hraters sich nicht eindrucken lassen Wie bereits er 1. hranicben selbst bei großtem hrater mit Ulcus penetrans die Klagen des 1 1 1 artige kraterformige Ulcera penetrantia cittspreis 1. ULUDLU tionen bei denen im Anfang deutlich peritonitische Symptome mit heftigem ·Differenzierung von g stritischem Reizmagen gegenuber Ulkus 277 Schmerz Erbrechen und schwerer Storung des Allgemeinbefindens vorhanden waren dann aber wiederum abgcklungen sind wie die Temperaturen und die Leuko zytose Eine gastroshopische Untersuchung kann jetzt noch starke lokalisterte Entzundung zeigen und wie in erg Beobachtung zu leichterem vorubergehenden Aufflachern des petigastritseben Prozesses zur Zunahme der Spontan climerzen der Druckempfindlichkeit der Leukozytose und der Tem craturen futuren Hellack bleiben von solchen Prozessen betrachtliche Adhasionen zu ruck Der Wagen wird verzogen besonders die Pylorusgegend und zwar meistens starh nach rechts Der Vagen ist jetzt nicht mehr durch die Hand des Radio logen ber der Palpation verschieblich sondern ausgedehnt verwachsen Der artige Verwachsungen kommen aber auch bei Jauchen und harzinomatosen Prozessen ror Sie gelien auch von periduodenitischen und Gallenwegsaffektionen aus sind gelegentlich Residuen durchgemachter peritonitischer Prozesse, so daß aus der Unverschieblichkeit und Fixation des Vagens nach rechts kemeswegs schon auf ein Ullus mit perigastritischen Prozessen geschlossen werden darf 1) De Differenzierung des akut gastritischen Reizmagens) gegenuber Ulkus ist oft lange Zeit nicht moglich Schmerzen und die Empfindlichkeit gegenuber Nahrung konnen in fast gleiches lleise zeitu eise vorhommen Das Fehlen eines radiologischen Vlkusbefundes ist noch kein absoluter Grund Ulkusauszuschueben hnud Faber) hat 3 solcho Beobachtungen vorgelegt mit Spatrchmerz und retchlichem Frbrechen wahren Jahren Zwei der Lrkrankungen boten bei der ana tomischen I'rufung des Vagens nur Antrumgastritis so daß Knud Faber den P'y lo rus ymptomenhomplex als bei Ulzera und Antrumgastritis vorl omniend aufgrstellt hat Fin anderer Fall 1 on ihm bot nur eine kleine Erosion Gastroskopisch sieht man heute oftganz gewaltigeentzundliche Antrumgastri tus die in ihrer Starbedte Beschwerden verstandlich macht Fraglich bleibt nur die Voglichhert ob nicht in solchen Fallen Schleimhautulzera fruherer Zeit narbenlos zur Ausheilung gekommen seien und also zeitweise doch ein Ulkus bestanden habe Wit katsch) muß ich erkl tren Es ist doch sehr auffallig daß beim pylo uschen Symptomenkomplex so gut we regelmaßig sofort oder spater ein prapy lorisches oder duodenales Ulhus festgestellt wird Das Gebiet der chronischen Gastritis 1st heute noch wenig klar Gastro skopisch sind Zustande dieser Art ungemein haufig und bei jedem Ulkus und jedem harzinom vorhanden Daber besteht keinerlei Parallele zwischen dem klinischen dem radiologischen und dem gastroskopischen Befund trotz erheh licher Veranderungen haben viele der Untersuchten keinerlei Beschwerden Es ist wenig sabrscheinlich daß solche Gastritiden in einem Jahr fast tege! na Big ausheilen (Henning) und spater nicht mehr bestehen außer als Achy lie mit Untergang der Hagendrusen hatsch malınt daher wohl nut Recht zu hntik und Zuruchhaltung Hal rscheinlich ward mit der Zeit der Begriti chro nischer Gastritis in eine Reihe verschiedener Krankheitsbilder aufgespalten (entzundliche torselie konstitutionelle (Perniziosa) allergische usu) hatsch“) stellt als neuen Begriff die serose Gastritis auf die viel Ei wuß im Wagensekret aufweist Ste hommt bei atiologich sehr verschiedenen Zustanden vor ) Westphal hlin leche (1933) Faber Erg Verdauungskrankh 13 (1928) *) Katsch hin schr (1935) hetsch Klinschr & 55+ (1936) ·VIII. Differentialdiagnose des Sammelbegriffs der gastrokardialen Beschwerden Bei Leuten im mittleren und hoheren Lebensalter treten sehr haufig nach dem Essen Herzbesclıwerden auf Das ist nicht verwunderlich, wenn es sich um Herzhranke, Nierenlerdende oder Hypertonten landelt Diese Krankheiten mussen daher ausgeschlossen werden, wenn man an engerer Were von dem Romheldschen Symptomenhompler sprechen will, der fur Gesunde aufgestellt wurde und churahterisiert wird durclı Fettsucht, Dırmaufblahung. Neigung zu latulenz, Luftschluchen nach den Jallzeiten Fur die Differentialdiagnose ist gegenuber anderen Leiden prinzipiell der Yachweis zu verlangen daß alle Zeichen einer Entzundang, vor allem also Temperatur, Leukozy tose, crlohte Sendung-geschwindigkeit und Globulin. Werte vollkommen fehlen Die Beschwerden gehen zum Teil aus mechanischen Grunden der Hochdrnngung des Zwerchfells, der weniger gunstigen Herzlage und aus abnormen Momenten der Blutverteilung hervor, zum Teil aus vasomotorischen Storungen Fur die Differentialdiagnose wird nian all dag MIC nuch das Alter, und vor allem das zeitliclie Auftreten der Beschwerden nach clem Essen berucksichtigen mussen Die Starke dieser Besclıwerden langt vel mehr von der Menge als von der Art der zugefuhrten Nalrung ab Die Schmerzen sind gegen uber diesen Erscheinungen bei den reinen Fallen stark zurucktretend, und es gibt keinerler Peritonymen Sind im Krankheitsbild die Schmerzen deutlicher, auch mit Ausstrahlungen, vorhanden, so darf der Arzt meine Erachtens keinen reinen Fall gastrohardialer Beschwerden annehmen, sondern jetzt ist bereits eine sichere koronare Herzaffektion mitbeteiligt, die unter den speziellen Verhaltnissen in Erscheinung tritt Es 19t daher dringend sor der zu großen Ausdehnung des Begriffes zu warnen Neben Koronaraffektionen honnen auch andere Lerden den Symptomen- Ver Um. n den Zwerchfells und des Hiatus oesophageus Vom Jagen sind es die Ulhusfalle des kardialen Abschnittes, som Duodenum aus vor allem das Ulkus der Hinter. wand, dann Pankreatitiden und Ga saffehtionen, ber denen manchmal das Romheldsche Symptomenbil Vordergrunde steht, wobei aber tion als das Entscheidende an. dinn spiter immer mehr die orga Auch bei d enen Storungen nach Magen. odenaldive tusker des Magens hen wir der, Krankheitsa B bilder Es mu n Komplex htigeres ug - 17 1 - gesehen werd operationen mit großer JI" daran se doch Ro Ostizi wurden So er minals frlih hlart ges ·Il Diffcrentialdiagnostische Redeutung der Lonstitutionellen Gesichtspunkte bei den abdominalen Krankheiten BUT Wer In fruleren Jahren hat man sie vom schsachen Magen gesprochen und oft eine lohalistisch gerichtete Therapie in großem Umfange durchgefulert Dieser konstitutionell schwache Vagen sollte namentlich durch Tagen enkung Vagenatonie Subrzditat und Anazıdıtlt und dann durch die all genseinen dyspontischer Folgeerscheinungen benlesen werden Ich mochte diese Betressfulirung absolut allehnen Eigentliche Vagenatonie sehen wr lingenmuskulatur gegenuber einem starken unuberwindlichen Hindernis erlahmt Die sog Atonie ist in den meisten Fallen nichts weiter als em Steslmagen Hier hit uns Forssell gezeigt daß der Vagen aktiv imstande ist je nach dem Tonus der Muskulatur verschiedene Fornien anzunehmen und sich auch den abdominalen Druck verhaltsarn anzupassen Das halinische Bild des schwachen Jagens kann daher lieute weder durch die Radiologie mit ihrer Llaren Darstellung der Wagenform und Wagengroße noch durch die sargfaltigen fraktionierten Vagenuntersuchungen brstitigt werden Un zahlige Vile kann die son anderer Seite gestellte Diagnose des Senkmagens des konstitutionell schwachen Vagens des atonischen Ungens leicht widerlegt 11erden Ber den hlagen handelt es sich oft um Allgemetasturungen Diese sted in erster Linie m Dissonanzen des vegetativen \ervensystems zu suchen (8 371) Selir oft sind es l'eschoneurotsher die slate Hauptaufmerksamkeit auf den Wagen gelenkt habın Es1st -- auch som Gesichtspunkte der Therapie - grundsatzlich falsch soiche Leute als magenkrank zu behandeln und ihnen gegenuber den tollig unklaren Begriff des bonstitutionell schwachen Vagens zu gebrauchen es gibt im Schnittum auch absolut keine Benerse daß ein solcher latitutionell schwacher Tagen vererbbar ware Das was man fruher in dieser Richtung als finalur gedeutet hat sind famıhare Wikunaffek tionen vielleicht zum Teil auch Falle von konstitutioneller achyluscher Anaemie (hnud Faber) Dafur sind sichere Ahnentafeln der Vererbung behannt Essst auch nicht zu bestreiten daß gelegentlich die vegetatire Stig matisation des riszeralen Vervensystems familiar gebunden und vererbuar sein kann aber immer greifen hier die Storungen wert uber das Gebiet on Vagen und Darm hinaus und betreffen den Gesamtorganismus Fs ist daher nicht muzlich rein nur durch Nachfrage ohne wertschaft che genaue Untersuchungen eine allgemeine familiare Disposition fur Vagen leider eine Organminderwertigkeit zu berleben wie das Julius Bauer Huret und Curtius annehmen Fine solche Annahme erscheint mir schon nach den allgemeinen Vorstellungen der Vererbungslehre nicht malrscheinlich Fur konstitutionelle Faktoren lei der Ulk uskrankliest sprechen die Hered.

·280 Bedeutung der konstitutionellen ( esichtspunkte bei abelomitalen hrankheiten Zahl der frischen Ulhusfalle macht zugenommen hat nur die Zahl der alten Uusprtienten mit neuen Beschwerden Diese Tatsache wurde die exo genen Intoren alt nicht besonders wichsam erscheinen lassen ebenso die Tatsache daß trotz steler lagen Darmleiden cin nahezu vollstundiges Fehlen der Ulluskrankheit bei Agyptern und Negern festgestellt wurde nicht aber bei Abessiniern und bei den Europuern die schon m mehreren Genera tionen in Abytten wolinen konstitutionelle Affektionen des Mngen Darmkanals außer der Ulkus krankheit und außer der oft vererbten Hirschsprungschen hranhheit sind sonst nicht mit Sicherheit bekaunt Ich sche ab von der Perniziosa mit aliren lagenstorungen und der achylıschen Anime (hnud I'nber) Ich hann auch mcht gelten lassen daß eine familiare und vererbte Achylıc irgend M10 wissenschinftlich Lewesen ware Die Beispiele von Martiys sind durchaus nicht uberzeugend und stammen aus einer Zeit vor der fraktionierten Vagen untersuchung Fur cine Beu esfuhrung honstitutio hereditirer Achylie mussen heute ganz andere Anforderungen gestellt werden namlıch Unter Buchungen die uber Jalire lunausgehen mit genauen Vethoden unter Aus schluß des Alkoholismus und anderer 1 rkrankungen durchgefuhrt sind unil die namentlich auch die llistaminprobe beruchsichtigen Die Baurbildung in Wagen fungt son unzahlgen Faktoren besonders auch von der I'rnahrung ab Sie ist selir variabel wovon man sich immer mehr uberzeugt, je mehr Untersuchungen in w19senschaftlicher Were durch gefulırt werden Die Moglichkeit daß eine konstitutionelle familiare Achylie besteht hann nicht ohne weiteres abgelehnt werden, aber wir besitzen bis heute durchaus keine genugenden Bewere Die Gastritis ist so haufig daß hier eine Vererbung gar nicht bow jesen Werden hann Beachtenswert ist die immer steder festzustellende Tatsache daß akute Pankreatitis fast nur bei rettsuchtigen vorkommt Rassenunterschiedo bestehen nach de Quervain in der Lange des Mescholans das bei slawischen Volkern langer und damit beweglicher ist so da Tolvulus dort vel hufiger als in \ est und Mitteleuropa eintrete Die honstitutionellen Vrrbiltnisse des Alters spielen bei abulominalen und intestinalen Affektionen insofern eine Rolle als <lie Pneumokokkenperitonitis 80 gut wie nur bei Kindern vorkommt Von der Invagination des Darmes haben wir bereits das gleiclie gesagt Das ber hindern keinesuegs seltene azeton amische Erbrechen (3 S 296) kommt nach der Pubertat mcht melir vor Die Ulluskranhheit ist bes hindern vor dem 10 Lebensjahre nicht bekannt T's gibt wohl bei Autopsten Ulzerationen deren Genese nber sicher eine ganz andere 1st Auch noch bis zur Pubert it ist Ulkuskrankheit extrem selten und wenn sie dann vorliegt schuer zu diagnostizieren In eig Beobacht ing habe ich einen 14jahrigen hnaben mit I'glorianteno infolge Uhus mt Fhtasie des Magrns un kop Osem Frl rechen Abmagerung lacherie gesehen Die Ulkuseterose 1st bei der Operation bewiesen worden Das Ulkus der Jugendlichen verlauft besonders schwer, und kner wird eine familiare Vererbung von halk mit 75-80% angegeben Einc große Anzahl von Fallen der Ulkuskrankheit fallen in die Zeit der zwanziger Jahre aber auch in spiteren Lebensjalıren bis zum Grersenalter sehen wir Ujkus auftreten ·Bedeutung der konstitutionellen Gesichtspunkte bei abdominalen Krankheiten 281 Eig Beobachtung 74jähriger Vann der erst seit demn 71 Lebensjahre Be schwerden von seiten des Vagens hatte Die radiologische Untersuchung ergab un sichere Resultate, ob Ulkus oder Karzinom der Piloru gegend vorlag Da henne Spur von hachexie vorhanden war, und das Aussehen relativ ein recht gutes war, freie HCI 18 un I'rbrochenen sich fandl ist man trotz des hohen Alters mehr und mehr von der Diagnose Karzinom abgekommen Die Operation hat ein ganz altex, strahliges Duodenalulhus mit duo lenaler Vageristauung ergeben Vit zunehmenden Jahren sinken allgemein die Azıdıtatshurven (Hurst), aber es ist meht zu bewesen, ob dabei endogene oder e togene Faktoren starher mitspielen Bedeutend sind bei der Ulkuskrankheit die Unterschiede im Erkranken der Geschlechter So hatten wir in 14 Jabren Ulcus duodeni 338 Falle bei Mannern und nur 74 bei Frauen, Ulcus ventriculi 259 Lei Mannern und 98 bei Frauen, und Kombinationen von Ulcus duodeni und ventriculi 7 bei Mannern und i ben Frauen Die Karzinomfalle des Intestinaltraktus sind in den mittleren und hoheren Lebensjahren am haufigsten Van soll aber doch daran denken, daß auch in fruheren Lebensjahren gelegentlich einmal Karzinom orkommen han lamentlich gilt das für die harzinome des Sigmas und des Rehtums, die ich mehrfach schon Ende der zwanziger Jahre habe auftreten sehen Auch Magenkarzinome konnen schon ungewolinlich fruh vorkommen und sind dann schwer zu diagnostizieren Erg Beispiel 33jahriger Arzt, auffallig rasch fortschreitender Verfall und kannt worden ist Es hat ubergeordnete, sehr wichtige Zentren im Zwischen hurn und W R Heß hat gezeigt, daß manche animalen Außerungen nach der experimentellen Forschung doch Zwischenhirngymptome sein konnen Day vegetative Nervensystem steht abır auch mit der Payche, mit dem Ionen gleichgewicht, namientlich dem Einfluß von Ca und auf die Erfolgsorgano und mit den innersekretorischen Drusen in enger Verflechtung Van wird daher haufig auch psychische Storungen finden die nicht leicht abgrenzbar sind, und Grenzfalle zwischen funktionellen und anatomischen Storungen mussen nach dem bisher Gesagten ohne weiteres erwartet werden Nach unserem heutigen lassen giht es keine Isolierte Vagotonie oder Sympathihotonze, sondern immer eine gewisse Mischung, die selır stark von den Erfolgsorganen und inner sekretorischen Momenten abhangig ist Von Bedeutung ist das konstitutionelle Wament Die Zwillings. forschung hat die weit großere Ubereinstimmung im gesamten vegetativen Status bei cineugen Zwillingen gegenuber zweiengen bewiesen Die familiare Haufung gilt als sicher, 1st aber bei der großen Haufigkeit und der weitgehenden Huslegungsmoglichkeit der Symptome mit großer Kritik aufzunehmen Das geschilderte Altersvorkommen und Verschwinden der deutlichen Stigmatisation nach dem 50 Lebenjahre 1st gleichfalls ein Voment das in starkster Werse fur konstitutionelle Grundlago spricht Wenn ich in aller Kurze nur die wesentlichsten Symptome und Außerungen der vegetativen Stigmatisation ertahne, ao sind dies die Enge ·281 Seltene Magenerkrankungen Nach eigenen Beobachtungen scheint die Senkungsreaktion auffallend niedrig, aber die Zahl der Beobachtungen Rt lusher viel zu klein Fur eine Reihe von Sar kornen ist das sputo Auftreten von Metastasen und ein relativ guter Operations erfolg verzeichnet Schrifttum Voolher, lunch med Ischr (1935) Kolor, l'ortschr Röntgenstr 50 (1931) Kadrnka und Sierro, Arch des Jfal Appar, digest. 93 (1933) d) Das Neurinom. Neurinome des Magens sind gleichfalls kaum je zu diagno stizieren Ihre Symptomo gleichen einerseits der Ullus mit heftigen Schmerzen, die sogar an Penetration eines Ulkus lenken lassen hönnen und die mit der Nah rungsaufnahme in Beziehung stehen Andererseits kommt maligne Neubildung in Frnge, wenn außer Reenstenz noch Kraftezerfall, starko Abmagerung mit Hypo aziditat, Druch und Vollegefuhl bestehen Die Anamnese ist im Gegensatz zu Ulhus eine huirze Schrifttum Rittor, Schweiz med chr (1931) TL UM 14 der pra e) Myema only.elk.nlfan inz urtei dem Bilclo auch fuhl bar scin oc pylorischen und Ce wichtsnbnaume Dikur Jugenge genu, uber sonst in der Regel keinu schweren Symiptome Anamte braucht mcht zu beatchen Blutbefund, auch Senkungsreaktion sind gewöhnlich ganz normal wag naturlich bei einer Tumorerdacht schr auf fallend 14t Benzidinproben sind andauernd negatrı ( S 233) ·XI Differentialdiagnose der Magenaffektionen nach Magenoperationen In der Differentialdiagrose der Magenaflektionen mussen Lerm magen operserten Patienten noch besondere Tech altni94€ wt beruchsichtigt werden Vach den verschiedensten operatiken Esngriffen beim Ullus fullen sich dro Pit enten meistens zun ichst recht wohl aber nach esniger Zest kommen bei einem sehr erheblichen Prozentsatz neue Krankl etebilder vor Des net zucht unlegresflich veil durch alle operativen Eingriffe ses es Resektion oder Gastroenterostomte die Vlagenfunktionen sehr stark geandert werden und weil jetzt auch allgemeine Storungen lunzutreten kunnen verschiedene Voglclketen kommen jetzt in der Dhfferentialdiagnose in Frage 1 Day alte Geschwur macht neuerdings Beschwerden in diesem Falle durften die Symptorne den fruhrren in bezug auf Art zeitlichem Auftreten und Lokalssation der Schmerzen selt thalich seig Maturisch ist auch neue Blutung moglich Die tlhuskrankheit ist in diesem Halle auf die Dauer nscht gunstig beeinflußt worden ? Es ist ein neues Likus entstanden Wiederum s nd die Symptome der krank I eit ganz weitgehend typisch fur ein Ulkus nur wird jetzt die Lokalisation manchmal auch der CI arakter der Beschwerden sich geandert haben nament Lich kenn statt eines Vagengeschuurs esa Duodenalgeschuur aufgetreten 1st Aber auch in diesem Falle bleibt der Charakter der Viluzkrankheit ge wahrt Auftreten neuer Ilterationen am lagen selbst ist aber jedenfall, selten doch konnen auch an der Operationsstelle seue peptssche Uizera entstehen 3 Es ist ein Vlevs pepticus jejunt entstanden und zwar an der Anatomogen schlinge Jetzt hat sich der Sarahter der hrinkheit vesentucl verandert Der Schmerz tritt velfach gegerruber zuvor frulzestiger auf kann aber auch einmal als Spatschiniert in Erscherung treten und auch wiederum als Hunger schmerz Im klinischen Befund ist alls uhlich ein deuthcher Huchgang des Allgene befinden, Appetitabnahme Furcht sor Bsbrevechenden Spersen eingetreten Die Lokal sation des Schmerzes hat sich nach der Gegend der Anastomose verschoben und die außerordentuch wichtige radiologische Untersuchung zesgt kızet leranderungen der verschiedensten Art von denen besonders eine Vischenbildung ben eisend 27 Deses Vleus pepticum jejun! xat prinzipiell wie auch das sehr seltene Ulcus pepticum oeacphagi, ein Pro dukt der Vlhuskrankheit und es kommt daher auch zu starken oft wieder kolten großen Blutungen lleon Dach Vagenoperationen ein solches Er eignis eintritt kommt ek der rfalirung Ulcus jejunt haufiger in Betracht als ein neues Ulkus am Vlagen Duodenum oder ein 11 lederaktı ruerden des alten Ulkus Van muß massen daß auch das Ulcus pepticum jejuni unter Umst inden fast schmerzlos rerlayten Sann

·284
Seltene Wagenerkrankungen
Xact
aber die
homen 15
erfolg verzeichnet
Sclirifttum
Voolher, Munch mal Waehr (1935)
Kobler, Fortschr Rontgenstr 50 (1934)
Kadrnka und Sierro, Arch des Mal Appar digest 93 (1933)
d) De
stizieren
dio sogar
rungsaufn
Frage, wc
aziditat, I
eine hurze
Schrifttum Rittor, Schweiz moi. W chr (1931)
c) Myome und Mushelhypertrophlen. Solche Affektionen honnen ganz untei
dem Bilde eines maligen Vagentumors verlaufen Es hann der Tumor auch fuhl
bar sein oder in klarer Were bei Rontgenuntersuchung, namentlich in der pra
pylori chen Gegend heraustreten Klinische Beschwerden sind Appetit und Ge
weren
ktron
11
auf.

·11 Differentialdiagnose der Magenaflektionen nach Magenoperationen In der Differentialdiagnose der Wagenaffektioned mussen beim mager operierten Patienten noch besondere I erhaltsa se mit beruchsichtigt nerden Nach den verschiedensten operatis en Eingriffen beim Vlus fuhlen sich die Patienten meistens zunachst recht wohl aber nach einiger Zeit hommes ber einem sehr erbeblichen Prozentsatz neue hranh heitsbilder vor Dies ist nicht unbegreiflich weil durch alle operativen Eingriffe sei es Resektion oder Gastroenterostomie dre Magenfunktionen sehr stark geundert werden und weil jetzt auch allgemeine Storungen unzutreten konnen Verschuedene Voglielskeiten kommen jetzt an der Differentialdiagnose in Frage 1 Das alte Geschnur macht nenerdings Beschwerden In diesem Falle duriten die Symptome den fruheren is bezug auf art zeitlichen Auftreten und Lokalaation der Schmerzen sehr liek sein Vaturlich ist auch neue Blutung maglich Dse Vikuskrankheit zet in diesem Falle auf die Dauer nicht gunstig beeinflußt worden 2 s ist ein neues L'Iss entstanden sederum sind dse Symptonse der hrank hest ganz weitgehend typisch fur ein Uluy aur ward jetzt die Lokaligation manchmal auch der Charakter der Beschwerden sich geandert haben nament. lack menn stutt ernes Magengeschwurs esn Duodenalgeschsur aufgetreten ist Aber auch in diesem Falle bleibt der Charakter der Ulku krankhmt ge walt Auftreten neuer L'Ezerationen am Vagen selbst ist aber jedenfalls selten doch konnen auch an der Operationsstelle neue peptische Ulzera entstehen 3 Es ist ein 'eus peptreum jejuni tstanden, und zwar an der Antstomosen aclulinge Jetzt 1 at sich ler Charakter der Krankheit wesentlich verandert Der Schmerz tritt vielfach gegenuber zuvor frulzeitiger auf kun aber auch eshmal als Spatschmerz in Erscheinung treten und auch u sederum els Hanger schmerz. Im Klimschen Krefund ist allmalılch ein deutlicher Puckgang des Allgeracrabefindens Apprtitabnalıme, Furcłat 10r sauren eckenden Speisen clagetreten Die Lokalisation des Schmerzea hat sich nach der Gegend der Anastomose verschoben und die außerordentlich nicbtige radilogische Untersurkung zegt hier Veranderungen der verschiedensten Art von denen besonders eine Nischenbildung beneisend ist. Dieses Vleus pepticum jejuni 3st prinzipiell me auch das sehr seltene Lieus peptieum oesophage ein Pro dukt der Vluskrankheit und es komnit daher auch zu starken, oft wieder holten großen Blutungen lienn nach Hagenoperationen ein solches Er eignis eintritt kommt nach der Frfalusung Ulcus jejuru haufiger in Betracht als ein neurs Ulkus am Vagen Duodenum oder ein 11 iederrhtituerden des altea Ulkus Van muß wissen daß auch das Ulcus pepticum jejuni unter Umstanden fast schmerzlos verlaufen kann ·286 Differentialdingnoc d r Vagenaffektionen nach Vagenoperationen Indererseits sind die Verhaltnesse an der Anistomosenstelle stelfach mechanisch ungunstig Es kommt zu perijejunitischen Entzundungen ahinlich der l'erigastritis der Schmerz wd hufig zum Diuerschmerz wie bei den schwereren Formen der Perigastritis und strahlt nach den verschte densten Richtungen aus andert sich auch auf Lagen echsel Anstoßen und I rschutterung im Sinne einer Zunalıme In der Anastomogenstelle konnen dabel Stenosierungen ein treten unter Umstanden mit Spasmen Seltener tritt Invagination an der Anastomose ein Es sind also Stenosensymptonie durch funktionelle und anatomische Voniente moglich selbstverstandi ch auch durch Adh sionen \cue Syniptome honnen beim Ulcus pepticum durch die Perforntion in Vachbarorgane vor allem in das Pankreas linzukommen 4 Bei der (rastroenterostomie sind die Aziditatsverhaltnesse im allgemeinen weniger beeinflußt worden im Gegensatz zu großen Vlagenresektionen Es Tann daher auch die liohe Aziditat die sich wiederum besonders beim Ulcus repticum jejum findet sehr wel zu den Beschwerden beitragen Die fraktio nierte Ausheberung ergibt denn auch oft enorme Siurewerte und Klettertyp der Aziditatshurie we vorber 5 Die mechanischen I erhaltmasse der Entleerung des Wagens haben auch ge undert Die Votorih ist vielfach aufs schwerste gestort worden es kommt zu Sturzentleerung durch die Gastroenterostomie weil der hydrostatische Druck des Jageninlialtes als ein neues treibendes Voment in Erscheinung tritt Van wird es daher verstehen daß der Gastroenterostomiepatient in 80 zahlreichen Filen spater Beschwerden hat aber es kommen noch andere Momente lunzu Durch die Blutungen entstehen beim Ulcus pepticum nicht selten hochgradige Anamien die wegen der Ruchfulle der Blutungen nicht leicht zu belieben sind Ferner kommt es zu entzundlichen und torischen Schadigungen des Darmes dann ganz besonders zu Storungen in der Regulation und in dem Sortierungsvermogen des Vagens der jetzt nicht mehr instande ist in normaler Weise zuerst die flussigen dann die brengen und erst nachher die festen Teile der Anlırung austreten zu lassen So entstehen vielfaclı gastrogene Diarrhoen auch bei hoher Azidit it des Vagens weil bei Vagenoperierten der Darm nach allgemeiner Erfahrung zu Infektionen viel stirher neigt Es sind daher auch langsame und selbst schmerzlos einsetzende Abmagerungen durchaus verstandlich 6 F's ist eine schwere (astritis nach der Vngenoperation entstanden Diese scheint nach unserer heutigen Erfahrung nach Vagenoperationen speziell bei Gastroenterostomie das Allerwichtigste zu sein Die Gastritis mag zum Teil zwar auch vorher schon bestanden haben jetzt aber entwickeln sich ure die gastro kopische Untersuchung lel rt oft außerordentlich schwere Prozesse namentlich an der Gastroenterostomiestelle honjetzny macht mit großtem lachdruck darauf aufmerksam diß analoge Prozesse auch als Jejunitis hinzutreten Diese Gastritiden sind in gleicher Weise durch ihre Symptomatologie und durch ihre Befunde ge kennzeichnet wie das oben geschuldert worden ist Analog der Gastritis entstehen auch entzundliche und torische Prozesse des Dunndarmes mit Resorptionsstorungen wie ble spater bei den Darmerkrankungen geschildert sind ·Difti rentialligno e dr Vagenaflektionen nach Wagenoptrationen 7 Fs liegen vormiegend neurotische oder vegetata-funktionelle Beschwerden vor. In zahlreichen Pillen bestellen nur bleine Beschwerden, aber die Pa. tienten sind von Haus au Paychoneurotiker oder, wie die ihuskranken Mehr hufig stark vegetatis stigmatisiert auf diesem Boden entstehen, 1or allem durch die Schaden der modernen Gesetzgebung dann stelfach Regehrunge und Rentenneurosen Es ist außerordentlich schwierig, bei so Fipless Voglichkeiten der Beschuerden die einzelnen homponentes speziell auch das y cogene Moment, auseinanderzulialtea 2 Der kleine Hestrogen macht Beschnerden Bei großen Vagenresektionen hommen -- jedentally laufiger als man zuerst gedacht hatte --- motonache Storungen des oft Alesdien Restmagens in Frage Auch dae geringe Fassungs Vermogen des Restmagens fulrt zu Beschwerden und daher zu Schmerzen Durch die immer grobere hurze der Pars horizontals des Duodenums und durch die Jahe der Callensege konnen auch homplikationen snut Cliole zy stopathien entstellen De Sekretionsverhaltnisse nach großen Resektionen haben sich fast regelmaDig entscheidend geandert indem durch die Wegnahme des pra glorscher Terles der Anreiz 23 Sturebildung der von hier auf Korpus und Fundas des agens ausgeht ausbleibt Es entstehen jetzt haufig an Stelle der frühereo Hyrerazıdıtat Subazıdıtaten und recht oft auch Achy Bien Dere manchmal hrstatnegativen Achylen konnen aber wsederum die oft schon geschilderten Folgen von aclydischen Durchfallen zeigen Selbst ohne Durchfall ist ein Teil der l'atsenten is. A Elgemeinbefinden gestort nicht mehr lebhaft, weniger leistungsfkig matter apathischer Es ist direkt die lletrung geaußert wosden daß der llegiall der XC Biflung nach Art des liegtalls esnes Hormons in einem Teil der Falle zu allgemeinen Storungen Eulre Bei den grollen Renktionen wird lieute auch die Voglichkeit der Ent stelung schwerer selbst pernizruser Anamien erortert Nach eigenen Erhebungen bei zahlreichen Chirurgen mit uber 3000 großes und sehr großen sek nen ist aber Auftreten einer PernzoS7 eme extreme Raritat Sekundare &namen sind haufiger Einzelne mir als L'eruz04a mitgeteste Fate waren tsprche hochgradige, Hekundarr Ananitn zum Teil mit Achu lie In ders Beobachtungen im ja Musste vielfech lze Anux ht vertretin daß es ***mangela namien acier nettet Ich stil stie Erventhpuju oft dure hechlagenile Ulskung zeigt flenn in Schrift tum eine Reihe on punizion Anamn nach Vage nresektion entreteilt worden Kund so muß man bricksichtigen t wokl jerler dit førtige Erhrankungfal publiziert wird «« aber fly ltshaltse skll8ch tri komplizierter Isegen knel Beute si chies therehen serden konnen Schrift 2:27 ( utzt ut 15 11-ehr (1928} K»k 3%#*** Arztl Forthids (1927, » Drinmig {1939} Heft 10 Morawitz Der krurg (1932) Rocher Z (luli (1033) - Lk.224 pprseti orophagi carlinger en klinischer Vr 17 (1936) C*mont 11 Zwollfingertarmgeschwar Vorts od praht Chur Heft 1(1936) Haberty Disch 7 srt (1933} ·XII Die Differentialdiagnose der Achylien Unter Achy lie versteht man das vollige Versagen der spezifischen Vagen funktionen manuntich der Salzsaure und Pepsınbildung und dus in den meisten I allen vorhandene Michtanspreclien der Siuresekretion aut Histamin und Tarbstoffausscheidung auf Neutralrotinjchtion Fine Sehretion son Chloriden in 1 isseriger Losung kann aber doch noch vorliinden sein Das Gebiet der Achylien ist zur Zeit noch außerordentlich unklar und umstritten Zu eru hnen ist daß nach den Untersuchungen von Knud Faber 50°, der Venschen nach dem 50 Jahre achylrech sind nach dem 70 Jahre nach Veulengracht 75°, Es muß aber bei derartigen Angaben immer ge fordert werden daß friktionierte Vlagen zusheberungen mit Histaminretz und auchi psychchen Reizen uber eine Reihe on Jahren durchgefuhrt werden weil zu nufig aus den verschidensten Grunden ein aclıylischer Vagenbefund angenommen wird der später nicht mehr / exteht Die Hauptformen der Achy lien sind i Vartiusua haben honstitutionelle Achylien angenommen als angebo rene Schretionslemmung Heute liegen heine sicheren Beweise fur diese Auffassung sor 2 Eine 2 Gruppe sind funktionelle Achylen bei denen infolge psychuscher Hemmung oder infolge inncrschretorischer Affektioniert tue Diabetes Grau ditat Addison Basedow die Sturebildung ausbleibt spater aber wieder hehrt Selbst die Histaminprobe hann negativ sein aber die Neutralrot ausscheidung Terliuft nicht erzogert vor allem ist fur die Diagnose wichtig dab gastroskopisclı ein vollig normaler Befund erhoben werden kann 3 strophische astritis mit Achille Diese Talle sind außerordentlich haufig als Endzustande emner Gastritis Man sollte hier eigentlich mehr von cinem Zustand als einer Krankheit sprechen Der Organismus hann sich vollkommen an diesen Zastand anpassen In der großen Vehrzahl der Falle bestehen gar heine Beschwerden Auch diese Grupre ist sicherl ch ganz Krunkakk De bei dar penisy Apur in stua 98% der Falle vor homniende Achylte hann nicht gleichgesetzt werden anderen atrophischen Gastritiden obwohl die Muhosa dunn faltenarm ist und sich gastroshopisch bri beiden Affektionen gleich verhalt Aber bei der Perniziosa fehlt dazu noch das Antiperniziosa prinzir das bei den anderen atrophischen Gastrı tiden vorhanden ist Bei der Pcrnizios 1 190 der licrcditare Faktor sicher und die Achylie ohne Ana.mie in der Verwandtschaft schon in jugendlichen Jahren nicht selten (eig Beobachtungen) Conner hit sogar ber 12, der Verwandten von Perniziosahranken mit uber 10 Jahren Aclıylte festgestellt Bei sehr vielen chronischen Infektionen vor allem Tuberkulose Ruhr dann bei Diabetes sieht man Achy lien aber oft nicht vollige Achyłen indem ·Die Differentialdiagnose der Achs lien 269 sie nicht bistamintefraktar sind Ich rernerse ferner auf die Jahrzehnte dauernde achy lsche Anaeme (S 937) Charakteristisch ist fur die Achy we die ge ateigerte Wagenmotilitát sa da narh kurzer Zeit bei der Ausheberung hein Vageninhalt mehr gefunden werd Von der Achylie als solcher gehen Symptome velten aus, auch bei t'erniziosi sind in der großen Mehrzahl der Falle henne orhanden Manche Achy ben sind vorubergehend und funktionell, z B konnen her gewürz und erwerBarner host langdauernde Achylien beobachtet werden we das namentlich die Kriegserfahrungen gezeigt haben Eine sichere Trennung dieser atropluschen Achylen ist aber sehr schwierig Van kann die Perniziosafalle nicht ohne sesteres als konstitutionelle Achylen hezeichnen, denn das konstitutionelle Voment kann auch darin liegen, daß der Wagen gegenuber erogenen Einftussen viel schwerer an Gastritis erkrankt und zwar an Gastritis, die zu Anadenie fuhrt Auch die Abgrenzung gegenüher funktronellen Storungen ist oft außerordentlich schulenig Henning glaubt daß das sog Reduktionsphanomen (3 S 205) d b the schnelle Entrarbring Fon Methylenblau beim Probetranh, bedingt durch Bakterien und Leukozyten nur der schweren anazıden Gastritis zukomme Aber diese Bakterienflora int ganz sicher cine sekundare Ansiedlung Es wird wohl in den nichsten Jaliren durch Einführung neuer Unter suchungsmethoden der ganz heterogene Symptomenkompler der Ichylen in verschiedene Affektionen aufgespalten werden Margell Differentiald(26nose in der tracren Medizin 19 ·Die Differentialdiagnose der Appendizitis ..Jin denke an akute Aprendizıt zuerst und an chromerhe zuktzt a) Differentialdiagnose der akuten Appendicitis Es ist nicht die Aufgabe dieser Differentialdiagnose, dr4 Bild der Appen. dizitis zu entwerfen, slas muß jedem Arzte gelufig sein. Empfehlen mochte ich aber auch als Internist die in jedem irgendwie zweifelhaften Falle ein Chirurg zur Beratung zugezogen werde und Verlegung in an Krankenhaus zur Beobachtung erfolgen soll, denn im Einzelfalle hann, namentlich in den allerersten Studien die Diagnose und Differentialdiagnose doch selir große Schwierigkeiten bieten Prinzipiell wird man sich auf den Standpunkt stellen, daß bei Appendızıtıs ein Entzundungsprozeß vorliegen muß Es werden daher die Symptome der Entzundung mit allen Vethoden eingehend zu prufen sein, we sve S 12 zusammengestellt sind Die Temperatur ist oft nicht das Fntscheidende, der Puls hann wichtiger sein Die Druckpunkte haben selbst erständlich ihre große Bedeutung, aber der der sehr wecliselnden Lage der Appendix kann eine zu starre Einschatzung schwere Fehldiagnosen zur Folge liaben Drher verzichtet ? B de Quervain in seiner Differentialdiagnose geradezu auf die Schulderung der Druchpunkte Die verschiedene Lage des Appendix muß eingehende Beruchsichtigung finden Sie ist in diesem Buche bei den abdominalen Abszeßbildungen dargestellt (3 8 216) *, Nephritis K Jak Its Besondere Patient it Unwohl ein und all Reme: quer 37 1 und Wind erhaltung Auf ein vom Arzt verordne tos BIJ ALL TELLII LIILNE rung Temperatur am 29 morgens 39 Patient wird dann wegen Verdacht auf Ileus am 29 3 nachmittags auf die Chirurgie eingewiesen Dort fandl man im Abdomen eine diffuse Druckempfindlichkest, besonders rechts und links unterhalb de Nabels VeBurn) und I anz nicht ausgexpiochen Kein Fntlastung chinerz E bestand auffallendł starker Aleteorrmue Rektal deutliche Druckempfindlichkeit auf benen Seiten des Douglas Im Urin Eurek - Befund (Rote und ein paar lleiße und par 155 90 Leukozy ten 8000 Van nahm Patienten auf die Veclizinische linh Am 30 morgens bot der Patient d29 Bild eines diffusen Peritonitis mit dyna mischem Ileus Tr hatto andauernd Schmerzen im ganzen Unterbauch gehabt und 11 indicrhaltung hein Frbrechen Deutliche Facies abdominalis Starker Meteorismus und Platschern im Abdomen Auf der Runtgenaufnahme Spiegel bildung und starker Meteorismus Lukozyten 14000, wou on 891/.. Neutrophile, ·Differentialdiagnose der akutru Aprendizıtıs 291 ona al Patxnt wurde am gleichen Tage ahindla laparotomiert Im Douglas fan sich reichlich eitriger l'Xcu lat (grampo-itae Diplokohen I holstein) die Darmo waren dunkelrot injizxrt teilnen stark geblåht mit Fluss gheit angefullt, mit ausgedehnten librinosen Belagen Phlegmonox Entzündung der Scrowa Peri tontti Appendix entzundlich mit Blae verklebt Terdickte entzundliche Appen dext l'erforation stelle Nach 2 Tagen Inldete sich ein Douglasah zeß der in zidert wurde Fe ontleerte sich flussiger, stinkender Fiter Hette Ist der Patient moribuni vitu letal 4 am # 5 Sektion Peritonitis i ffunt purulenta Dunndarmilers Dougla nbszeß Ahute tox14che Nephrose mit starker Teríettung Der Blutbefund nanenthch wiederholt erhoben (in zweifelhaften Fallen sollte das mehrfach am Tage geschehen), kann von der allergroßten Bedeutung sein bezeugt aber selustverst indlich nur die Tatsache daſ ein entzundlicher, eventuell eitriger Prozeß vorliegt uber den Ausgangspunkt ist damt noch nichts entschieden Ein vollstandig normales Blutbild in der Zusammensetzung und Gestaltung des Leukozyten und mit normalen oder erliohten Zalilen der Cosmophilen schließt eine Appendicitis aus Ich habe in zalılreichen Hallen die Richtigkeit dieser Tatsache festgestellt lamentlich auch werden durch die Blutuntersuchungen zahllose Falle von sog chronischer Appendizitie aus dem Gebiete der Entzundungen herausgehoben laturlich muß gerade das Blutbild sorgfaltig unter biologischen Gesichtspunkten bewertet werden namentlich unter Berucksichtigung der Tatsache dal ber einem schweren krankheitsbild rasch Leukopenie als Erschupfung der Reaktion eintreten kann aber auch diese Falle zeigen hohe Neutrophilie mit pathologischen Ver anderungen der Zellen Zu den notwendigen Untersuchungen gehort auch die rehtale und agi nale Untersuchung die Prufung auf das Verhalten des P<013 und des rechten Hultgelenkes die Berucksichtigung einer Blasenrctzung die vun untersuchung Hier ist aber bei einer akuten Entzundung em na Biges Auftreten von roten Blutkorperchen im Urm noch meht fur Merenstein be werend Selbstserstandlich gehort eine sorgfaltige Frhebung der Anamnese zu den untedingten Voraussetzungen namentlich in der Differentialdiagnose gegenuber Extrauterinschwangerschaft Bei den Symptomen sat beim Erbrechen manch andere Krankheit zu berucksichtigen so das azetonamische Frbrechen der Kinder die Voglichkeit einer nicht aufgefundenen Hernicneinklemzung Volvulus vor allem lleus Schuttelfrost beim Beginn ist ganz ungewohnlich und muß an I'neumogle Pyelitis Nephrolithane Zystitis Cholelithuasis denken lassen benso un gen ohnlich ist Durchfall ber dem viel eher an holtis und infektiose Darm affektionen zu denken ist Hierher gehoren auch die sog Beglestupendızıtulen namentlich bei hindern bei Anginan Influenza Pneumonien Jasern die eigentlich keine Appendızıt;den sind sondern generalisiertere Darmentzun dungen in der Differentraldngnose gegenuber pulmonalen und Zwerchfell erkrankungen spricht positirer Phrenikusdruckschmerz gegen Appendızıtıs In zahlreichen Stellen dieses Buches sind bereits differentialdiagnostische Erwigungen znischen Appendızıtıs und anderen namentlich abdominalen ·292 Di Diff rental 16 nov ler Appen lizitus Aflektionen dure ligefulirt worden auf die ich S 246 vernelse Ganz speziell sind in den ringediend durchgefuhrten Abschnitten Differentzaldiagnose der akuten l'entonitiden und Differentialtlagnde der Peritonismen auf sehr viele andere Leiden hingewiesen die in den Bereich der Differentialdiagnose hommen 80 auf die Peritonismen der kindlichen Preumonic (S 997) auf die Perforationen von Vagen und Duodenum und allenblase (S 298) auf die cholezı stitischen und clolingitischen und gelegentlich anderen hepatischen Affektionen (8 307) auf diechronischen Zuhalaffchtionen ruberkulose harzinome und Aktinomyhose Ditcrtikel (siehe Abschnitt Darmkranklieiten) auf die von der Weihlichen Gen talien herstammenden Entzündungsprozesse (S 301) or allem auch auf trtrauteringraviditet Streltorsion Ovariulzyste (307 u 308) Hier Ware auch dur Folliheleprung mit starken Blutungen zu eru uhinen der in der Regel zwischen zuci Venstruationen eintreten word doch 19t auch dieses Woment nicht genugend fur die Magnosenstellung die uberhaupt wohl nir mit Sicherheit moglich ist Auf die Verwechslung mit Darmaffektionen Gastroenteritis der hinder Typhus Paratyphus holts ist auf S 309 u 311 hingewiesen auf die spastischen Darm affehtonen vorallem bei Blei (8 309) nuf Ileus auf Invagination Entzundung dry Vechelschen Ducrtikele Oxyuren im ll urmfortsatz anaphylaxische 7u stunde und l'urpura Henoch (8 62) auf die renalen und pararenalen ertrigen Affektionen (S 308) auf Abszeßbildungen im Abdomen (5 246) auf Dis ertikulosis Ricrengterne und Epididymit19 gonorrlioica mit Vitbeteiligung des Samenstranges Der Arzt mul selbstverst indlich auch an Psychoneurose denken und diese Voglichkeit genau im Auge behalten aber niemals leichthin sich mit einer solchen Diagnose begnugen llederum wurden die Fntzundungsersches nungen namentlich der Blutbefund in der Different diagnose eine ganz entscheidende Rolle spelen Aus der großen Venge der Voglichkeiten geht schon die Schwergheit im Einzelfalle herior Die ungeheure Verantwortung die in diesen Fallen auf dem Arzte ruht muß ihn veranlassen am ersten Tage an dem er gerufen ist mehrfach alle Verlultnisse in der sorgfaltigsten 11 eise zu prufen unter voller Beruchsichtigung der Anamnese Die Zahl der Fehldiagnosen hel Aprendizıt19 1st selır hoch Sie ist ber den einweisenden Arzten von Clairmont mit 20% festgestellt worden Jedoch muß man berucksichtigen daß manche Einwessungen nur aus Vorscht geschehen und der Arzt sich nicht durch die Diagnose gebunden fullt 56jähriger Vann (B) schnerer Potator rheumati che Beschwerden in den Beinen seit langer Zert Appetit schlecht het noch seinen Angaben an Gewicht holownal verloren Vehr 14t von ihn aber nicht herauszuholen Ltwa Am 10 No vember 1933 zum erstenmal Stechen Schmerzen im Unterleib die er im Spital am 2011 tucltt che lokall eren kann se end jetzt sphs sarabel nach seiner Angabe Vehrfach druckt der Vann mit der Faust in den Bauch zeitliche Aui treten der Beschwerden zu beliebigen Stunden des Tages Stuhl regelmäßig In Jen letzten Tagen sesler heftigere Lesbschmerzeri angeblich diffus im ganzen Buch Befund am 20 11 Heruntergekommener Alkoholiker Angaben spor sagr Schmerzauberungen kehr unbestiment de etliche Fnta in lungsersche nungen nur subfebrilo Temperatur ein einziges Val 38 5 Blut 18600 Leukozy ten unschwer patholog sch verandort 83 Neutrophile SR 61 mm in der ersten Stun le Gla bulunwerte 77 Abdomen stark vorgetrieben Tympanie Leib leicht eindre ckbar bei trefer Palpation spinnt Patient aber bei leits gleich Fine sichere druckempfind Iache Stelle it nicht zu finden Leber etw is sergroßert In der rechten Leiste ·Differentialdiagnose der sog chronischen Aprendiztus 293 erhebliche Druchempfindlichkeit Hier palpiert man tiber dem Ligament eine Rei tenz parallel mit dem Lagmentverlauf derh fingerrlich glatt Jecht empfindlich Ingumalrng berlatit gleich normal Bewegungen in der Hufte verursachen ziemlich starke Schmerzen im Bereich der rechten Lente Leichte Anamie in Apulteren ler lauf Rontgenbelund Holzknechteinlauf ergibt freres holon hein tullungulefeht Orale Bariumprufung ergibt jetzt einen unrege Imaßigen Fullung defeht des Zokums auf der medianen Seite so daß radiologisch mit Sicherheit ein Tumor coeci dia gnostiziert wird lleterer Verlauf subfebril tettoncal Reizerscheinungen treten nio auf Winde gehen ab Der chorurgische Ob rarzt halt eine Appendizitis fur ganz auß rhalb der Voglichkeiten Die Sektion am Dezember ergibt r trozokal gelegene perforierte Append mit (von hier ausgehendem) Senkungsabszeß I ings des Peoa bus unterhall) des rechten Leistenbandes Leberzirrhou schrumpfnieren und Bronchopnelimone In dieser Beobachtung haben die außerordentlich unklaren Angaben der schweren Potators und der spate Eintritt erst nach 10 Tagen vor allem aber der radiologische Befund irregefuhrt Aber selbst auf den Imuken sind die Fehldiagnosen noch 5-10% und werden von manchen Autoren noch hoher angegeben Drs belegt die große Schwerigkeit der Diagnostik Schrifttum uber Fehliiagnosen Borchardt Vel hiin (1939) Schroedel Munch med Ischr (1931) Seifert Vunch med schr (1933) und 1423 (1935) Bantin Dagnose und Differentialulingnose der Frauenh ranh herten Urban u Schwarzenberg (1930) b) Differentialdiagnose der sog chronischen Appendızıtıs In fruheren Jaliren hat der Begriff der chronischen Appendizytyy enne bedeutende Rolle gespielt Es handelt sich hier aber um einen Samnielbegriff ganz heterogener Natur Ich liebe in der hlınık immer wieder berior daß in 99% unserer Beobachtungen die als chronreche Appendizats eingewiesen werden eine Fehldiagnose vorliegt und eine Entzundung in der Regel uber haupt fehlt mas vor allem wiederum die eingehende Prufung auf Entzundung zeichen zeigt Appendizitis ist aber eine Entzundung dh die Entzundung gehort unbedingt zum Begriff Appendizatis flenn daher nur Schmerzen in der Appendixgegend bestehen eine gewisse Druckempfindlichkeit die oft sariabel 1yt und wenn sich diese Beschwerden uber ungeu olinlich lange Zeit hinziehen ohne daß wirkliche Entzundungssymptome auftreten so muß der Diagnose chronische Appendizitis absolut mißtraut werden van muß sich daran erinnern, daß die Typhlongegend funktionell eine ganz besondere Rolle spielt daß dieres Gebiet eine Art Reservoir darstellt in dem die Ingesta langere Zeit serweilen und auch schon unter normalen Verh iltnissen gelegentlich einige Beschwerden verursachen konnen Aber mit Entzundung hat das noch nicht das geringste zu tun Haufig ist der sog Aszendenstyp der Obstipation mit Aufblahung des Kolonu anzutreffen der blihe Sclimerzen ne bet manchen Appen dizitzden erzeugt auch zu Blahungen des Darmes fuhrt und zu D sfunktion des gesamten Intestinume indem vielfach spastische Prozence nebenbei bestehen The Verhaltnisse dey Stuhles sind daber variabel Fs hommt auch gelegentlich zu Durchfall Auch ist der Stuhl oft mit Schleim und Vembranen belegt ·204 Die Differentiald agnose der Irpen l zıtıs Frscheinungen die durchaus gegen eigentliche Appendızıtıs sprechen und fur kolitis auszulegen sind Man muß ferner daran denken daß dieses Gebiet bes vegetativ Stignati sierten oft starke Innervationsschuankungen erfuhrt und dadurch gewisse Beschwerden verst indlicli erscheinen Bei psychoneurotischen Individuen wird all das noch außerordentlich gesteigert vorgetragen Durch die Blahungen und Frueiterungen des Colon ascendens und durch die Obstipation kann man auch gelegentlich hottumoren fullen die recht deutliclic Resistenzen machen Menn aber die genaue Beobachtung der Ent zundungsverhultnisse Abwesenlieit von entzundlichen Zeicl en ergibt darf der Arzt durch aus zuwarten und langer beobachten nobet es alim dann schon gelingen wird uber das Wesen der Krankheit klar zu werden I 4 ist also weitaus die enorme Vehrzahl der Erscheinungen die nament lich fruher als chronische aprendizıtıs aufgefaßt wurden heine Appendızıtıs sondern eine Typhlonholiti8 mit funktionellen Storungen ohne nennens Werte entzundliche Prozesse Van) ann nur zugeben daß nach der Ul erwindung ciner Appendızıtas bei der der ll urmfortsatz nicht entfernt worden est durch Teru aclisungen Abhnichungen und leichte wieder ufflackernde Entzundungs Prozesse in einem kleinen Prozentsatz der Falle im anatomischen Sinne eine Entzundung vorlegen kann die al er in sich die Tendenz enthalt durch ad hosion und Verwachsungen den Prozeß zu lokalisieren und auszul cilen Fur den Arzt treten solche bei der Autopre uberaus h ufige Befunde gewohnlich gar nicht in den Bereich der Beurteilung In den letzten Jahren hat man namentlich durch Rontgenuntersuchungen und Darstellung des Processus vermiformis de Diagnose chronische Appen dizitis Bicherzustellen versucht aber Deformitaten des Prozessus schlechte Fullbarkeit oder uberhaupt Fellen der Tullung bewersen im klinischen Sinne noch nicht entzundhche 'rozesse und sind daher an sich noch nicht als Appen dicitis chronica zu bewerten Wir sprechen ber Septumserdichung der Lunge oder bei Pleuraschivarten auch nicht son chronischer Pleuritis Es handelt sich hier vielmeh Van findet diese haben Interessar Hedinger die eine chronische Appendızitis nach ihren hietologischen Uniu suchungen uberhaupt nicht anerkennen 2 D AR ·Die Differentialdiagnose der Peritonitiden a) Allgemeines 1 Das fuhrende klinische Symptom der ahuten und subakuten Ieritonitis ist die Buchdeckenspannung, die reflektorisch durch den entzundlichen Prozeß des Peritoneums durch einen viszeromotorischen Refler ausgelost wird Dazu tritt die Schmerzhaftigkeit und die sog Defense muscu laire auf Eindrucken einer Buchpartie weil der visze rosensible Schmerz bu der schon vorhandenen Stigmatisation durch die Beruhrung sofort eine starke Steigerung erfahrt Hiufig 19t es der Entlastungsschmerz der am starksten empfunden wird Die Peritonitis hann diffus oder lokalisiert auftreten und aus einer lokalı slerten in eine diffuse ubergehen von großer Wichtigheit ist die l'eststellung atiologischer Womente neil sie fur unser Handeln llegweiser sein konnen 2 Neben dem fuhrenden Symptom der Bauchdechenspannung mit oft brett harten Bauchdecken Einziehung des Leibes sind die Entzundunge. phanomene fur die Diagnose von großer Bedeutung Dazu gehoren we immer die Steigerungen der Temperatur des Pulses und in sekundarer llerse dann auch der Atmung sodann die neutrophile Leukozytose die bei akuten Prozessen regelmaßig stark heraufschnellt aber unter Umstanden bei Er Rchopfung der Regenerationskraft des Organismus in den schwersten Zu stunden bis zur Leukopenie absinken kant Es wird aber auch jetzt die Differenzierung der Veutrophulen und die pathologischen Veranderungen an dun Leukozy ten den erfahrenen Arzt nicht tauschen honnen Die Senkungs reaktion und die Globulinvermehrung nehmen langsamer zu und es darf eine normale Senkung in den ersten Stunden niemals zur Able! nung des orhandenseins entzundlicher Prozesse fuhren 3 Allgemeine Zeichen Dus Allgemein befinden bei akuten Peritonitiden ist aufs schwerste gestort Der Patient macht schwerkranken Eindruck ist apathusch oder erregt halt aber peinlich Ruhe lage inne sucht die starke Bauchdeckenspannung durch Einziehen der Beine etwas zu mildern ver meidet jeden Druck auf den Leib auch den Druch der Bettdeche stohnt und klagt uber den schweren Zustand Bet ganz schweren Erkrankungen hann es ziemlich rasch zu Euphorie hommen Das Gesicht bietet die Facies abdominalis ist haufig blaß bei ganz akuten Peritonitiden sieht man auch fleckige und livide Rotung des Gesichtes huufig 1st Erbrechen Die Zunge wird trochen es stellt sich starker Durst ein die Atmung ist rein hostal oberflachlich schnell Es kommt zu starken Wasserverlusten und deswegen zu geringer Urinausecheidung Das Zuerchfell ist in den Anfangsstadien durch die entzundliche t'eizung kontrahiert und steht deshalb tiefer wenn Zwerchfellahmung eintritt steht es hoher und ist vor dem Rontgenschirm ·996 Die Differentialdiagnose der Peritonitiden unbesseglich Recht hufig 19t mitunter sehr lustiger Singultye vorhanden Die Leberd impfung wird welfach von links her verkleinert. Der Urn ist dunhel, zeigt oft poyitise Indihanreahtion, Spuren Eiweiß, bei gewissen atrologischen Formen (Tuberkulose) positive Diazorenktion 4 licitere lokale Zeichen sind fur die Differentialdiagnose von Bedeutung das Auftreten von Ergunen, die vielfach wtrig srin honnen, 101 Re. sistenzen und im spiterin Verlauf von paraly to cliem Ileur und Ad Hasionstleue I)er Darm ist beim paralytischen Ileus meteoristisch gebliht, nian lort hetne armgerausche, es herrscht Totenstille uher dem Darm" Nicht selten sind Erscheinungen die von dem peritonealen Überzug der Blase ausgelien so daß Erschuerungen in der Blasenentleerung vorhanden sind Lohal honnen auch Rebrger usche im Abdomen auftreten, doch ist dies nicht aufig Bei starh kontrahierten Bruchdechen honnen selbstver. stundlich Bauchdochenreflexe nicht ausgelust werden b) Besondere Peritonitisformen Als besondere Peritonitisformen sind zu nennen Die Pneumohobhenperstonztis Diese Kronkbeit hat sele eigenartige Zuge Sie setzt schr sturmisch mit hohen Fiebern ein, nicht den Eindruck einer Allgemeinkrankleit und die lokalen peritonitischen Symptome sind haufig relativ wenig ausgesprochen und gehen bald zuruch Das Vorkommen betrifft fast nur kinder der ersten Lebensjahre und ganz vorwiegend 1.dchen Weil ein Ausgangspunkt Juier naturgemaß nicht gefunden wird, die Erschei nungen aber ofters in der Typhlongegend und den unteren Bauchterlen etwas starker ausgesprochen sind werden sehr viele Kinder als Appendezitis dem Chirurgen zugestesen l'ur cine diffuse l'eritonitis nach Appendızıtıs ist aber oft die Bauchdechenspinnung und die Schmerzempfindlichkrit zu gering Es lassen sich auch vielfach noch Bauchdechenreflere au-losen Vor allem aber ist der Beginn des Leidens ganz anders als bei Appendicitis Gelegentlich hommt epidemisches Auftreten der Krankheit vor, und alle diese Momente zusammen erlauben vielfach die Diagnose Erguß ist im Anfang haufig nur beschrankt vorlianden Probepunktion, von manchen Autoren serworfen, ergibt die Pneu. mokobhen Von der t'rulioperation wird seht abgeraten, dagegen ist die Er. offnung der Spatabszesse selbstverständlich dringend notig Pneumatosis ay stoides intestint ist eine außerordentlich seltene Affih hond bey Operationen gefunden wird Darin, in der Submukosa gelegen eiden honnen Sinige wenge Fullhaben zu Ileus gefuhrt Die Atiologie ist unklar Veruchleppung von Endo Zellen kann zu Storungen 11 Azetonumisches Erbrechen der Kinder Diesey Krankheitsbild kann den Arzt zur Annahmt einer beginnenden Peritonitis vcrleiten Das fuhrendla Zeichen dieser Storung ist die außerordentlich reichliche Lebrochen bis zu 50ml im Tag ment als vollem Wohlbefinden heraus begleitet von Schmerzen die aber ·Die Differentialdiagnose zwischen Ileus und Peritonitis 2097 nur wuhrend des Erbrechens bestehen as in der D fferentialdiagnose ein außer sinn le Tiefe Atmung mit angesprochenem Azetongeruch Ton großer Wichtigkeit ist das periolische Auftreten derartiger Anfalle, das Vorkoinmen ausschl eßlich ber kundern monet zri chen dem 3 und 10 Leben jahre nie mehr nach der Puber tot E4 gibt miklere Formen und in die rn kann Azeton schon vor dem I rbrechen nachgewiesen werelen Gallide Peritonitis Dicues Leiden 1st charehten sert durch das 1ofile Ben von Galle aus der Gallenblane oder den Call nwe en gelig ntlich auch aus hlinen Leix epphrown Fine Perforation braucht mahroskopisch nicht sichtbar zu sein Izen sch peritonitische Symptome schwerer Art De Diagnose wird nur ganz selten gestellt Der Puls at anfanglich verlangsamt Schrifttum Velchior Dtsch & Chir S243 (1931) Ruppanner Schweiz mel Wischer 50 (1933) Junot Schweiz med 1xchr 987 (1934) Clairmont unul Haberer Mitt Grenzgrb 32 (1911) (JasperitonitiIn var 50 Fall des Schrifttums ist eine som Gasp rito mtis mt (norin r fro«et tik r Auftreibung des Leibes g funden worden meist in folge von Perforation etnes gashaltigen Organs nuht durch Gasentwicklung durch Takterlen Du Intzundung« recheinungen fehlen oder sind minun der Lub enorm aufgetrieben und die Atmung «Inclurch sehr erschwert Puis beschleunigt 7 unge ale nicht trochen I rbrechen erst spit Entfernung «les Gants (fast immer durch Laptra tomie weil sie D Agnose nicht gestellt wird) fuhrt zu schlagartiger Buaerung Schrifttum Allemann z Urol 10 (1936) c) Die Differentialdiagnose zwischen Ileus und Peritonitis In sehr vielen Beobachtungen in denen der Arzt nicht fruhzeitig zugezogen worden ist fallt die Unterscheidung zwischen diffuser Peritonitis und Ileus schwer weil eben der Ileus Ursache der jetzt entstandenen diffusen Peritoniti gewesen ist oder umgekehrt die Peritonitis zum paralytischen Ileus gefuhrt hat In den Anfangastadien aber ist die Unterscheidung nicht so schwierig weil beun lleus zunachst die peritonitischen Erscheinungen ganz oder fast ganz fellen die Schmerzen stoßweise und nie fur lange Zeit hochstens fur 1 Minute auftreten weil namentlich zunachst der Pals ruhiger und roll ist und eine Temperatursteigerung fehlt Eine eigentliche Défense musculaire ist nicht zu finden Die Impfindlichkeit des Leibes ist umschrieben und nie stark aus gesprochen eine nennenswerte Auftreibung des Leibes fehlt oder 14t weniger hochgradig und dann lol alisiert Das Aufhoren der Atmungsbewegung im Ab domen an lohalisierter Stelle ist nicht vorhanden Die wichtigsten Zeichen sind die sichtbaren oder fuhlbaren Steifungen mit den sie begleitenden Stenosen gerzuschen Demgegenuber ist der Schmerz der diffusen Peritonitis ein anhaltenler der Puls und die Temperaturen sind hoch und der l'uls ist klein geworden Auch horen die Schmerzen haum je collig auf Die pritonitischen Symptonie

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·Differentialdiagnose der akut mit Peritonitis insetzenden Baucherhrankungen 299 Das wichtigste Voment in der Differentialdiagnose ist das Auftreten von reichlich Blut im Erbrochenen und im Stuhl aber das Blut kommt fast immer erst in 2–3 Tagen Am 1 Tage ist das Fehlen peritonitischer Symptome trotz heftigster Schmerzen kennzerclinend Das Allgemeinbefinden ist bei allen erwanten Affektionen ein sehr schlechtes lamentlich bei der Vagenperforation stohnt der Patient, bietet sofort hollapserscheinungen eingefallenes Gesicht hommt in Schweiß zeigt spitze Jasc hann im Gesicht blaß sein gelegentlich auch rot Ganz analog ist auch der Allgemeinzustand bei der akuten Pankreatitis Bei der Gallenblasenaffehtion kommen in der Regel nicht derartig schwere perakute hrankheitsbilder vor Trbrechen in heftiger Weise charakterisiert vor allem die Pankrentitis und tritt bei den Vagenperforationen meistens erst später als peritonitisches Symptom auf ist dagegen bei der Gallenblasenperforation meistens nicht stark ausgesprochen Der Puls ist in den ersten 3 Stunden bei der Vlagenperforation wohl durch lagusuurhung zunichst serlangsamt und die Temperatur noch niedrig Bei der Gallenblasenperforation bleibt der Puls durch Resorption von Gallen sauren oft langsam Bei der Pankreatitis die oft wie ein ahuter Ileus einsetzt aber vielfacl von stinkenden Durchfallen begleitet ist wird der Puls schr rasch frequent und klein Die Temperaturen sind in den ersten Stunden der Wagenperforation noch medng ber der Gallenblasenperforation dauern sie schon von fruher her erholt an Bei der Pankreatitis setzen sehr bald hohere Temperaturen ein Bei allen diesen Leiden sieht man sehr rasch eine hochgradige entzundliche Leukozytose mit Uberwiegen der neutrophalen Zellen und mit toxischien Veranderungen (s S 14) Die I ok ilisation der Schmerzen ist im Anfang oft deutlich delint sich aber dann sehr rasch aus Es entsteht bei der Vagenperforation außerordentlich schnell eine brettharte Spannung der Bauchdecken de fast immer im Oberbauch ausgesprochen starker ist als im Unterbauch Ganz analog verhalt sich die peritonitische Spannung und Defense bei der Pankreatitis Ber der Gallenblasenperforation dagegen bleibt die Spannung doch wesentlich lohal sierter Desgleichen ber Darminfarkt und Achsendrehung bei denen gewohnlich auch die Druchempfindlichkeit des Leibes nicht 80 ausgesprochen set Durch das Ablaufen der Vagenflussigheit linge der Leber nach rechts entsteht bei der Magenperforation ungewohnlich rasch viel rascher als bei Appendızıtıs eine Flankendampfung rechts und nachher auch links die bei den anderen Affektionen nicht zustande kommt Die brettharte Spannung des Leibes kann aber die Perkussionsergebnisse serhindern Ion ganz besonderer Bedeutung ist das Auftreten von freier Luft im Abdomen bei der Vagenperforation Eine Gasblase hann radiologisch nach gewiesen werden die bei der Gallenblasenperforation und der Pankreatitis ganz fellt Durch diese Gasbuldung im Abdomen tritt die Leberd impfung vielfach in ihrem Umfange zuruck bleibt aber doch fast immer bis zu einem gewissen Grade lateral erhalten Radiologisch lußt sich die Gasblase meisteng unter dem Zwerchfell oder vor der Leber nachversen Ton großer Bedeutung ist uns heute fur den Vachweis der Pankreatitis die starke Zunahme der Dustewerte im Blut und Erin geworden FX ·300 Die Differentiallagnose clor I'eritonitiden |-35-50 SA gibt aber auch Erkrankungen milderer Art bei denen die Diastasewerte nicht starher vermelırt sind Vielfach ist ein hoher Wert nur kurz vorhanden Frau FP 51 jahrg Seit 20 Jahre Herzfehler Im Winter haufig Husten April 1936 Stirnhöhlenhatarrh Tor ll ochen erstmals in der Sacht Schmerzanfall im Oberbauch und unter dem Brustbein hrampfartig und von rbrechen begleitet Tor 3 Wochen ein zweiter ahnlicher Anfall in der Nacht Dauer 3 Stun len 17 Mai 1936 dritter Anfall aber heftiger starkes I rbrechen und Aufstoßen Auf S nnesblättertee etwas Stuhl Ilinde sind iminer abgegangen 18 Vai Zunahme der Beschwerden I inwei un in dichlinth als Gastritis acuta esti gastrische hrn (Der Mann leidet an Lues Bei der Frau fehlen alle klini chen Symptome Sie ust aber kinderlos und hatte zwu Terschuttungen) HR bei 1061 7 der Frau negativ 1970 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 587 89 13 Befund Fettsucht Klagen uber heftige Schmerzen im Ober 39010- bauch in der Vagengegend und 3:59 unter der Brustbein Starkey Aufstoßen und zeitweises Er -379-01 brechen Haut deutlich rubikteri ch 1796 Herz Befund einer Aorten insuffizienz Leib stark aufgetrieben Zwischen Nabel und bchwert -1100 fortsatz faustgroße reponible 10 epigastrische Hernia Oberbauch meteoritisch Leber und Vilz nicht fuhlbar heine Darm 763 -800FZU sterfungen Im Unterbauch 19 Myom palpabel Canzer Leib 200 druckempfindlich am stärksten 6-15 in der Vagengegend Hämoglobin 15 107, Leukozyten 13500 eu trophile 79'/.. Senkung 400-W 0.85 reaktion 52 Globulin 63 Bili Nom rubin im Serum Img". Im 300 Urin Diastase 4096 Ind kan 2006-05 stark postiBurubm im Urin 178 nchwach postas Urobilin Spuren Stuhl dunn hellbraun Temperatur 36 6 Puls 100 Leeraufnahme des Abdomens Abb 67 im Stel en zeigt Spiegelbil dungen 19 Var Der Ikterug 244 starkey Leukozy tep 7800 Dia tase 768 Zustand gleich Temperatur 39° Die Diastase sinkt om 20 Vai auf 118 und an 21 Van schon auf 64 -1200 900 Bull I Norm geht auf 38 mm zuruck Intravenuses Cholezy stogramm zeigt eine quergelugurie Gallenblase die dem unteren Leberrand anliegt mit glatter hontur ohne Stein schatten Bei der Galahtosebelastung keine erhohte Ausscheidung 051 g Bei Traubenzucherbelastung nach Staub Blutzuckeranstieg nach der zweiten Cabe ohne vorheriges Absinken bis 231 mg Bei der Perforation des Ulcus duodeni treten in manchen Fallen sehr ahn liche Frscheinungen wie bei der Vagenperforation auf Sie sind aber in der Regel ·Dşfferentialdiagnose der ahut mit Teritonuti einsetzenden Baucherhrankungen 301 doch nicht so sturmisch Es entwickeln sich dann wie Beobachtung S 249 zeigt leicht die lokalisierten Eiterungsprozesse im Subphrenium Letzteres ist auch der Fall bei der Pankreatitig die vor allem starkere Fiterungen in der Bursa omentalis erzeugt und wenn wie ziemlich oft die Affektion nach langen Fiebern allmıhlich zuruchgeht das Bild der sog Pankreaspseudozyste zurucklaßt Auch das Ulcus pepticum jejuni hann perforieren und zwar auch in die freie Bauchhohle und macht dann alle Erscheinungen der akuten Perforntion Haufiger ist eine gedechte Perforation mitunter tritt sie schubverse ern Aus nahmswene muß auch an eine entzundliche Darmerkrankung gedacht werden die zu einer Perforation fuhrt Ch J 19ahnger hneeht der sich schon einige Zet mcht ganz wohl fahlt An Kopfweh un 1 Durchfallen let let erkrankt nachts an plötzl chen Bauchschmerzen wird am folgenden Tage als Perforationsperitonitis aut die Chirurgie eingewiesen an diffuser l'eritonitis dazu kubpl reni cher Abszeß rechty Typhu leber und milz Von besonderer Bedeutung in der Differentialdiagnose sind auch hier konstitutionelle Momente Der Ulkuspatient ist ofter eher mager infolge seines langen Leidens Die akute Pankreatitis aber tritt in ganz aus gesprochener Weise ber fettsuchtigen Leuten auf sie kann auch vorausgehende Beschwerden darbieten und zwar am ehesten im Sinne son Gallenwegsaffek tionen Sie wird oft bedingt durch das Einfließen von Galle in die Pankreas wege Beim Darminfarkt handelt es sich fast immer um Leute in vorgeschrit tenen Lebensjahren mit Herz oder Gefalleiden als Ursache der Infarkte Dem Alter komint auch sonst in den hier erorterten Differentialdiagnosen Bedeutung zu Dic Ulkusperforationen sind weitaus am haufigsten in den Jahren 30 bis 50 und finden sich vorwiegend lei Vannern Die Gallenblasenperforation hommt fast nur in den hoheren Altersjahren nach 50 und 60 vor und es gelten bzufig jahrzeluntelange Cholezystopathuen voraus Die gesclulderten hranhheitsbilder der Vagenduodenumperforation der Gallenblasenperforation der akuten Pankreatitis des Darminfarktes und der Achsendrehung sind bei ordentlicher Beobichtung und namentlich in den Anfangastadien von einer akuten Appendızıtis relativ leicht zu trennen Vie ze gt die Blinddarmentzundung anfanglich intensive Defense der Bauch muskulatur in der Vagengegend sondern sie zeichnet sich zunachst wie ein lokalisierter I rozeß in der Unterbauchgegend und erst nach langeren Stunden wird das Bild durch die diffuse Peritonitis schwer abgrenzbar gegenuber den anderen Perforationen luch die geplatzte Fxtrauteringraviditat hann gelegentlich bei stur mischem I insetzen zu differentialdiagnostischen Überlegungen gegenuber den geschilderten Krankheitsbildern Veranlassung geben jedoch wird der Prozeß ginz dominierend im Unterbauch in Frscheinung treten und es ist der Ober bauch in bezug auf peritonitische Erscheinungen wenig oder nicht beteiligt lertyolle Symptome sind auestrahlende Schmerzen in die Schultern gelegent lich Tenesmen und trotz fehlenden Frebern liche Leukozy tose Die gunsho logischen Untersuchungen werden dann zu der sicheren Diagnose fuhren ·30,2 Die Differentialdiagno- der lirtonutiden le onders auch die rasch untretende Animie die vielfach in der Bl 1946 der Ohren außerordentlich deutlich heraustritt Gastritis phlegmonosaist enorm selten und tritt merstens nach schweren Verletzungen oder Ieratzungen nuf so daß aus der Anamnese und der fehlenden l'lkusanamnese auf dieses Leiden geschlossen werden kann Akuter I'neumo thorn x erzeugt gelegentlich auch al dominale Symptome die nber an Intensit it gegenul erden Schmerzendergeschilderten krankheitsgruppenstarh zuruchtrelen Fs hunnen nucli akute L'lkusaffehtonen ( $ 249) zu ahnlichten Bildern fuhren Schwieriger sind mitunter akutelergiftungen, z 1 Botulismus mit sturmschien nbdominalen trscheinungen abzugrenzen doch wird man niemals Uretthartes Aldomen finden und besonders nie initial in der Oberbruchgegend Tabische Vlagenkrisen setzen zwar auch oft akut ein und zeigen heftiges Erbrechen bieten alxer niemals derartig schuere peritonitische Reizerschel nun, en wie sie den Perforationen und der Panereatitis ncuta zul omnien Die Inamnese und der neurologi elie Befund wird ubrigens in der Regel letcht zur richtigen Diagnose fuliren Bei allen Formen des lleus die nicht operatu behoben werden treten geuolinlich vom 2 Tage an peritonitische Erscheinungen auf die immer mehr und mehr dis Bild der akuten l'eritonitis vervollst undigen Torgetauscht ist mitunter eine diffuse Peritonitis wenn ein appeodızıtober Abszeß zwischen oder hunter den Dunndarmschulingen gelegen ist die sog mesozolinhale Lohalisation Aber auch ler entsteht die Iffektion nicht perakut sondern etwas langsamer immerhin akut e) Differentialdiagnose der diffusen, nicht perahut einsetzenden Peritonitiden Bei den weniger sturmisch aber doch immerhin noch nhut oder subakut einsetzenden Erkrankungen von diffuser Peritonttıs sind naturlich alle I'nt zundungserscheinungen Schmerz Buuchdechenkontrahtron Ileber Inils beschleunigung Leukozy tose hohe Senkungsreaktion gleichfalls vorhanden und die fortlaufende tagliche Kontrolle des Entzundungsgrades ist von der allergroßten diagnostischen und prognostischen Bedeutung Daneben treten jetzt atrologische Gesichtspunhte stark in den Vorder grund denn das Fehlen eines perakuten Beginn der Erscheinungen erlaubt in den ersten Stunden vielfach mit Walırscheinlichkeit den Ausgangspunkt des Prozesses zu erkennen Der Sclimerz ist noch lokalisierter desgleichen die Bauchdechenspannung Bauchdechenreflexe honnen in entfernter abliegenden Teilen des Abdonens vorhanden scin I's kann auch gelegentlich lokalisiertes Reiben festgestellt werden und auch die Anamnese ergibt vielfach Anhalt: punhte fur den Ausgangspunkt der Peritonitis Von hoher Bedeutung ist ferner die genaue Beruchsichtigung des bisherigen zeitlichen Ablaufs der Affektion denn sie erlaubt im Verein mut anamnestischen Angaben ganz besonders eine Lokallagnose uber den Ausgangspunkt der Peritonstig Die Bauchfelltuberkulose setzt nicht akut ein und kommt daher un der hier erorterten Differentialdiagnose der akuten und sulakuten Frhran kungen nicht in Frage ·Differentialliagnose der Johalısıiten Peritonitilen 303 Bereits oben ist schon darauf hingewiesen worden daſ Perforationen son Magen Duodenum Gallenblase Darm nicht jedesinal das ganz peral ute hranllieitsbild geben muesen und auch melir oder weniger schleichen der Durchbruch mit vorubergel end gedechter Perforation vorkommt d Baler dann doch vielfach spiter diffuse Peritonitiden akuter Art entstehen ohne ganz sturmisches Einsetzen In der Differentialdiagnose dieser Erkrankungen wird man auf die Ausfuhrungen des orhergehenden Abschnittes zuruckgreifen und den ganzen Hergang des Leidens in gem Digter Form wieder entdecken Bei der Blinddarmentzundung entstelt ebenfalls aber erst nach einigen Stunden oder einem Tag das Bild der diffusen Puritomtus Hier ist nun das Stu dium der Anfangszustande namentlich die Lohalisation und de lokalen Be funde von der allergroßten Ikhtighet Fs wird im allgemeinen gelingen selbat lyxi atyprecher Lagerung der Blinddarmes die Appendızıtıs zu erkennen Am schwierigsten ist das beim nach oben zuruckgeschlagenen Blinddarmi wenn die Fiterung in der Wahe der Leber entsteht Im Zweifelsfall wird man aber eelbetterst indlich so raschals moglicks operatı rorgehen (gl imubrigen S 246f) Auch die Pankreatitis verluft in einem nicht geringen Teil der Falle nicht perahut mit Einsetzen der furchtbaren Schmerzen und des schweren Allgemeinzustandes von einer Minute auf die andere sondern subakut Die Fiterung kann sich etwas allm ihlicher entwickeln und zu einer diffusen Peri tonitis vorwiegend im Oberbauch fuhren Fur die Diagnose gelten ganz ahn liche Gesichtspunkte wie ste oben erwahnt worden sind Jetzt haben die Ernut lungen der Diastasewerte und der Befund von Zucker im Lrin große Bedeutung Eine diffuse akute Peritonitis entsteht auch bei akuter Pfortader thrombose Diese verlauſt fast immer unter dem Bilde einer schweren Srpsis De Lokalisation der ersten Beschwerden vor allem der Schmerzen und der Buchelechenspannung meist in der Mitte der Oberbauchgegend muß an dieses Leden denken lassen Unter Umstanden sind krankheiten vorausgegangen die eine Pfortaderaffektion wahrscheinlich machen zB Vilzoperation uber haupt Operationen im Abdomen oder Blinddarmentzundung al er die Diagnose bleibt gewohnlich außerordentlich schwierig und man wird vielfach nicht uber die Diagnose schwere Sepsis hinauskommen Alle entzundlichen Frscheinungen entsprechen denn auch diesem Zustand Ahute diffuse Peritonitiden entstehen ferner durch Platzen von Echino hokhuszysten be onders der Leber und der Vilz durch Platzen von Ovarial zysten oder eines Pjosalpinx durch Infarkte der Volz Aborte und Abortier suche durch Durchbruche son Fitermieren durch fortgeleitete Entzundung von cburen I'y eltiden oder verenlurunkeln sodann durch die Ausbreitung im Genitalaffektionen vom kleinen Bechen aus so durch gonorrhorsche (extrem elten) und Streptohohkenperimetritis und Salpingitis Auch luer werden An fangseyinptome fur die Dragnose von großer Bedeutung werden f) Differentialdiagnose der lokalisierten Peritonitiden Im vorausgehenden Abschnitt ist bereits all ich daruber gesprochen worden daß manche akute prendızıtıden doch eine Zeitlang mitunter einen Tag ofler auch langer lokalisierte Prozesse aufweren und so ist es selbstver standlich moglich daß durch die entzundlichen Abwehrprozesse der citrige ·300 Dic Diffe antiulcagnose the Pintonitiden Sachihontrolle nach !". Jahren zegt Vollige Be cliwerilefreiheit, Arbeit inbilket up Tlehtrokardiogramm kcino abnormen }} fun la miche Wir haben verschiedene l'ormen von frucher Pericarditisereudnia geschen mit ganz anılogen Symptomentuldern und zu ci unserer l'attenten sind als Ulcus perforatum zuerst auf die Chirurgie eingewiesen worden Dic horonare Affektion kann alxer öfters doch rasch aus der Art del Schmerzen crhannt werden die auch in den Hals ausstrahlen und in der Brustgegend ebenso stark sind wie im Abdomen Von allergroßter Wichtig heit ist die Aufnahme eines Flehtrohardtogramme das den horonren I: forht oft sclion y den ersten Stunden mit jeler Sicherheit bens(23 & ani Die Anume e mit der Feststellung fruherer Herzinfalle und mit Aus stralılungen in den linhen Arm l17t großte Bedeutung 48 Tom Respirationsapparit gelen bei der Innigen Beziehung der Lungen und abdominalen Vagus isten sehr Inufig Peritonismen aus Ganz behinnt und S 227 bereits geschildert sind Pneumonien, numentlich dus rechten Unterlappena die zunichet perkutorisch und auskultatorisch gir keine Frscheinungen machen aber vor allem die rechte Baucliscite im Sinne der l'eritonismen sehr stark beeinflussen so daß vohl auf allen chirurgischen Kliniken jedes Jahr eine Anzahl hinder mit Pneumonie unter der Diagnose nhute Aprendizitis eingewiesen werden Ich habe die gleichen Symptomen bilder geschen bei Pleuritis ersudatra, dann bei I'leuritis diaphragm tich deren Diagnose freilich oft sehr unsicher ist, ferner bei Empreni und bronchiehtatischen Fiterungen + ۱ ۱۳۸۱ 1 UI Tage 17 November 4 UU ULIJVU Verschleierung im rechten Unterlappen Diagnose Beginnende 'neumonie rechts unten Inn Sputum hrine Pneumo bol ben Dio Temperaturhuri e verlauft irregular, fast immer zwi chen 38 und 39 nur emmal 402 Am 21 November mas de Dampfung rechts Die Probepunktuos 1. et nl on lon Fiter mit Sputunflora Entlastungspunktion von 1100 cem Fntleerung von nur wenig stinkendem Liter Ullun 22 November an hreislaufsohache Sektion Pz opneumothorax rechts einige zy lindri cho Bronchichtasen in beklen Unterlappen mit Bronchopneumonie techts Perforation ciner nußgroßen bronchiektatischen Abszeßhohle mit psogener Vembran (auch Plant De bronchiektatische Hohlo liegt schr nahe n ·Differetitu ildiagnose dr Peritonismen 307 Auch von der Brustwand konnen Sintonismen ausgehen und desist schr begreifitch weil die Interhostalnerven 9-12 die oberen seitlichen Teile des Abdomens innervieren So hat man auf Brustschusse starke Peritonismen beobachtet aber auch bei Brustwandphlegmonen und sclineren Brustwandquetschungen Ich kenne zwer eigene Beobachtungen in denen ausgedehnte Lymphogranulome der Brustnand (ron der Pleura ber vordringend und außerordentlich missie Dampfungen erzeugend) starke Peritonismen erzeugt haben Tom Vagen aus sind l'entonssmen we beseits welfach geschildert recht haufig namentlich mussen wr gewisse Erscheinungen des Ulkus mit starkerer Empfindhıchkeit Defense der Bauchwand und Erloschensein der Reflexe in diese hrashkestegruppe esireshen Selbst beim Reizmagen $ 237 u 277)scheinen solche Peritonismen gelegenthich vorzuhoninen Van sieht sie ferner bei Gastritis phlegmonosa (erg Beobachtung) nach Salz sureleratzungen 12 Ton der Gallenlilase aus gehen her ertrigeo Prozessen und bei Gallenblasenkarzinomen nicht selten umschriebene Peritonismen aus de gleichen von den Gallenwegsdyskinesien und in geniaßigter Form 100 ahuter Stauungsleber Plotzlıche Blutungauselnem harzinomknotender Lebererzeugt Peritonis men Es entstehen auch bei akuten Thrombosen Peritoniemen mitunter nicht unerheblichen Orades de diagnostisch große Schuzerugherten bereiten honners 441 Chauffeur fruher doppel-citigo Yungenentzundung durchgemecht 1932 4utomobilunfall mit Comotio cerebri Abmagerung feit CA 2 Monaten Auf-toßen Brechreiz Auf der link Frufstellung einer normen Leber große Harte leicht hockrig und druckempfindlich mit scharfem derbem Rand Mazdamp fung 12cm Vulzrucht palpabel Here und Lungen of herne palpablen Drunen bezerterende Analfixtel Talata im Serum nec lib 83 SR 15mm in der I Std Leukocy tove ion 22000 mit 88, Seutro und 11, Lympho Sutbli br Temp Hur Fchinococcus keine Anhalts punkte vagen Darmunter-uehung runtgenologisch o B Benzidin im Stuhl wg komplkatran durch srode markunftrunkel Am 10 ks 12cm Doktag stoßt Pat et sich wieder zu Bett bugelion $3}} init dem Ab comnam Bettranian #purt dabet lotzlichen Schmerz holl biert deutlich ruchempfindlicher bilo men Défense Fntitstungsschmerz 23cm rascher Zerfall trotz Stimulation tu, an humuuchwache ADD 69 22cm 23.

·30 Die Diffe ri ntuldingno der P nitonitiden. Bidler Sektion ein hleines Carcinorn dex re Unterlappenbronch - mit reichlich regionaren Drus nm tastan ausged hinten Labermet estaven (Leber! & wiclit 200 kr) Irn Bereiclı les rtleb rln pens Metastas ne ngerieun dadurch Blutung in de sf ie Bauely Isle (909 eem) 23 Il son den aldominilen cffen ausgehend werden bei dem meines Erachten viel zu leichtfertig angenommenen Bild der Angina abdominals oftera Peritonismen beschrieben, aber ich glaube daß luer doch andere I'rozesse als solche an den großen Leiligefalen cine Rolle spielen ( S 218) 14 Bei Pancreatitis acuit, in den nicht mt lleus sondern mit wenin Sturm clien I rclieinungen einsetzenden Fallen in denen der Prozeß nur in der Tiefe verluft hommt es manchmal nur zu l'eritoniemen lohalı-terter Irt oberhalb der allgegend IO Son der Milz aus tritt bei Milzinfarht (S 128) mitunter aber als Selten heit ein ganz sturmisches Bild dey l'eritonuemue auf das aber rasch nach Tißt Aus der Atologie (gewohnlich leuk inische oder sonst große Wilz tumoren) ist die Diagnose moglich Leichte Peritonismen sind durchaus nicht aclten auch bei kleineren Vilzinfarhten (s S 129) 13 lon entzundlichen und anderen Vereniffektionen aus honnen lohal Rierte seltener etwas ausgedehntere peritonitische Reizungen entstehen so bei der Enternier bei perirenalen Abszessen %B wenn sie weit vorn in der Gallenblasengegend liegen so dann bei Steinen Abhnickungen des Ureter“ bei landerntere bei Vierentorsion 18 21 Von den Genit alorginen machen sich gleichfalls bei akuten Frschei nungen Peritonismen aber fast ausschließlich nur in den unteren Leibes partien geltend so bei den bereits eru linten Prozessen der Perimetritis und anderer Miterungen dann bei Extrauteringraviditet Jedes Jahr hommen solche Erhrankungen auf die Inn Klinik unter der Annahme einer abdominellen Fntzundung Auch bei starkem Grade von Epididymutis konnen Peritonismen der unteren Lerbesteile beobachtet werden sodann bei geplatzter Ovarialzy ste Leichte aber oft wieder zuruchgehende Perito nismen honnen von chronischer Adnexaffektion ausgehen Fig Beobachtung L A 2 juhriges Vladchen hat mit 20 Jahren schweren Typhus mit Nierenentzundung und Thrombosen durchgenjacht Erkrankt im Februai un ! Varz 1932 an cheinend an Zystitis Im Vai ahnliches hrankheits bald wie jetzt dimals 6 Tage I'rbrechen hatte einerlei Vagen chmerzen Im Sommer ofte rs Stechen im rechten Unterbauch Im September Druckschmerz haftighest starker in der Beozokalgegend hver leichte Defense Qynaholog che 1932 XT YI 114 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6Tage Abb 70 ·Differentialltagnose der Peritoni men 300 lor & inovat nant olla notte Leschte neutropiule Leukozy tose 8 Irh jetzt w ler Schmerzen in i Annendex angen! Während einiger Tage wieler starb e peritoneale Reizur g Probelapar tone am 20 Dezember Appen lex fret Zoh im zid ene kurze leurstrecke von frisc) em Cranulationsgewebe umgehen in kleinen Bechen hraunliche Va sen hine ant Igroße 73 ste des rechten Ovars mit derber verschwarreter Zystenmemhran vol braunlich r Vassen Appende hatologusch normal E hatte also ein wiederholter Durchbruch einer Ovarialzusterecht D n e Tendenz der Ruchbi mg aufwies so laß /trwarten mit der Probelaparo tomte durchaus erlauf war 22 refach gelien Peritonremen son Fernreizung des viszeralen Seriensystemas aus Gerucle diese Fille bereiten oft erhebliche Schwierighesten Es handelt sich um viszeromotorische Reize die zur Bauchdeckenspinnung und Défense fuhren und um szeroeensible Reize die die Schmerzen ver vrstchen Solche Rerzuberleitungen konnen ber Weningitiden beobachtet werden (es darf aber nicht vergessen werden das so gut wie jede tuber hulose Veningitis emner miliaren Tut erkulose entspricht und daß auch bet anderen Veningitiden diese Peszfortleitungen vel eher von den Vieningen des Ruckenmarket ausgehen) Ilir sehen ibnliche Zustande bet tabischen krisen Diese Diagnose ist bei einiger Aufmerksamkeit descht wer enormes Erbrechen die hrist begleitet und die Szene rroftnet und weil die Unter suchung genugend Anlaltspunkte fur Tabes gibt auch sind diese Prtienten unruhig und halten sich nicht peinlich stille flachliegend wie dies die peritonitischen Entzundungen auszeichnet Auch her Herne Vedinsuber hrankheit und Encephalitis lethar gica sind beim Beginn der hrankheit wiederholt Peritonismen vor allem in der Appenditgegend beobrelitet worden und es sind eine Reihe son Patienten unter der Annahme einer Blinddarmentzundung operiert worden Auch bei Hysterie sind mitunter Peritonismen in auffallıger llere vor landen und bereiten der Erzte Schwierighezten ganz besonders wenn es sich um Leute handelt die an sich schon stark vegetatn stigmatwert sind Das ganze Benelmen und das psychische Verhalten dann der oft auffallend große liechsel der Erscheinungen in threr Intensitat air jor Fehldiagnose sclutzen Inalog und die Fracl einungen bei einer Bleibolik dneh puer starbre Frbrechen große L nruhe des I atienten der sich » uzt oder die Fauste ·310 Die Differentialdiagnose der Peritonitiden in den Leib einpreßt, wobei das „Nichtentzundliclie" des Krankheitsbildes dem Arzte rasch auffallen muß Radiologisch zeigen sich in solchen Fallen haufig Darmspasmen in einer unserer Beobachtungen sogar mit vierfacher Spiegelbildung ( S 25t) Das Kranklieitsbild ist ferner nicht andauernd, son dern tritt typisch anfalls»ejse, wenn auch oft in gehauften Anfallen auf Bei Vorbus Add-on sehen wir namentlich bei starkem Erbrechen in den schweren Endstadien hrufig Peritonismien die vielfach als Hagen Darmaflektionen aufgefaßt werden, bis die Untersuchung die Satur der Nebennierenerkrankung sicherstellt Van wird heute auch im Zweifelsfalle bei Diabetes mit prahomatösem Zustande und Azetongeruch selbst ber heftigen Schmerzen einige Stunden zuwarten und in dieser Zeit die Komabehandlung durchführen (stündlich Insulin) und aus dem Erfolg dieser Behandlung ersehen, ob nur Coma diabeticum oder wie in zwei cig Beobachtungen auch noch ein anderes Leiden vorliegt dre ertdas koma ausgelost hatte Schwierig wird die Diagnose bei gleichzeitigem Coma diabeticum und Pankreas Fett. gewebsnehroge wie folgende Beobachtung zeigt F Flora 50jahrig later und Schwester an Diabetes gestorben Sett AO Klinik verlegt Befund Licht benommen, kuhle, zy anotische Glieder, ebenso Gescht, niedriger Bulbusdruck, deutlicher Azetongeruch, leise Herztóne Puls um 110 Blutdruch 120/80 leichter Veteorismus Im Epigastrium ausgesprochener Teherini yols normal Urinzucher und Azeton 1 nonen plötzlich Fxitus Sektion Akute Pankreatitts mit Fettgewebsnekrone, Terfettung von Leber und Nieren akute Myokarditis Klich wurde anfanglich an abute Pankreatitis bei Coma diabeticum gedacht wegen der Leibschmerzen und namenthch wegen des paralytischen Ileus Auffallig blieb die Lohalisation der Schmerzen, die ganz rechts gelegen sind Aftumn tene Vorkommen eines derartigen Krankheitsbildes im i raecoma uldbelius kennt und nun feststellt daß große, tiefe Atmung aromatisclier Foetor I[ypotonie der Bulbi allmahlich steigernder komatoser Zustand des Be wußtseins also ein Diabetes vorliegt in ganz senigen Fallen nur ist es vorgehommen, daß beim Hinzutreten einer akuten Pankreatitis bei einem Diabetiker das Komz ausgelost worden ist (s oben) ·Differentialdiagnose der Puntonismen 312 Ion 37 homatalten unserer Winik zaten 18 abdominale Symptoine von Be leuting Appetitlos gkeit und Verstopfung waren danebun rtg Imaßig Lrbrechen in 9 Oberbauchhrampie in Fallen Aufstoben oder Durchfall in Fallen vorhanden Wiederholt wurde die Diagnose vom Arzt nicht gestellt und akute Gastritis angenommen Ein andermal 195 statt beginnende home Viyokardınsuffizienz angenommen trorden G Jakob 33 Jahre fcit 1932 Diabetes mehrfach auf der hlinik und dauernd in ambulantes hontrolle der himn Fuhlt sich am 18 September 1935 upwo) Druch auf dem Vagın, kein Appetit 131 den ganzen Tag nicht unter ladt deshalb auch do Insulinsputze mehrfach Lrbrechen Am 19 inorgeng Johalisieren sich die anfanglich mehr diffusen Laibchmerzen auf den mittleren und rechten Oberbauch Tatient bleibt im Bett um 17 Uhr plötzlich einu tzender außerordentlich heftiger utcrtriglicher Schm rz im rechten Oberbauch fa-cher Tertall Der Arzt weist um 19 Uhr den Patinten mit Verdacht auf Tankreatitis oder Calienbla enaflekton (1933 harte Patient Iktorus) auf de Chirurgia Patient wird aber zuerst auf die Ved henk gebracht Befund Schwerer Allgemeinzustand Schmerzpunkte X Klagen uber rasende Schmerzen im rechten Oberbauch Haut bia trocken Facies ab Abb 71 clominalıy Puls 10 Temperatur 36 5 Bauch < ro 7 Unter stundlicher Instanthernpie sinkt der Blutzucker im Laufe der fol gehien 24 Stunden unter 2003 mg. Rasch wird voriges Wohlbefinden erreicht 17 Inte honed des Burmes ber Typhus und Paratyphus Darmtuberkulose auch zur Seltenheit esmal les Sepsis oder bei Gruppe (große Vorsicht bei dieser Diagnosenstellung') machen wederom besonders oft in der Ty phlongegend Peritoniemen Mese Lohabsatron rat ber dem Vorherrschen der Typhusgeschuure in der Typhlongegend nicht auffilig in fruheren Zerten ist mancher Typhusfall zuerst als Appendızıtis operiert worden Der Nachnen der Leukopenie und der vir ergroßerung und anderet Tvpluss mptome schutzt vor derartigen Tigriffen Auch schwere allergische Reaktionen des Dirmes konnen zu Peltonismen fuleren aber wiederum sind es die merst sorhandenen starken Durchfalle und das starke Erbrechien das von der Diagnose Blinddarmentzundung ablenkt Ferner 9nich Peritonismen bei Periarteritis de hauptsachlich die Dirigefaße befallen latte Due Diagnose der Periarteruet4 1t sehr ihrer namentlich bei den ersten Symptome an den Fetremituten wird die Diagnose moglich auch wenn an din aut rontiefaDen heine hnotchen fuhlbar sind (vg? ubriens $ 170 lind Schmid Inang D « Zurich (1928) ·310 Die Diffenntaldiagnose eler Peritonitiden Beim paralytischen und mechanischen Sleus konnen in Fruhstadien zu nichst auch Bilder entstehen, die den Peritonismen sehr ähnlich hommen, aber mit der Zeit nimmt die Schwere des Kranklieitsbildes ganz bedeutend zu, und es zeigen sich die anderen charakteristischen Zeichen des Ileus Von Peritonismen darf man nicht sprechen, wenn nur straffe Bauclidecken bestehen Solche Leute haben naturlich keine entzundlichen Erscheinungen, auch keine Schmerzen, und es gelingt doch fast ausnahms los die Entspannung durch Lagewechsel, Anziehen oder Abduktion der Beine, Tiefatmen uyu herbeizufuhren. Lediglich auf Schmerzhaftigkeit in der Abdominalmuskulatur hann die Diagnose ebenfalls nicht aufgebaut werden Bei der Untersuchung muß der Kopf gesenkt sein, um Entspinnung zu erreichen Beim Aufrichten tritt die Spannung der Rekt sehr stark her tor, a trend diejenige der J obliqui geringer ausfallt Dadurch wird fest gestellt, daß heine gleichmaßige allgemeine Mushelhontraktion besteht wie bei Peritonitis Ein solches Sympton der schmerzhaften Juskulatur 1st veldeutig, ich wurde auch nur ungern die Diagnose Abdominalmyalgie annehmen') Das durfte wohl fast stets eine Fehldiagnose sein Schwerigkeiten honnen entstehen bei Peritonismen und leichten peri tonealen Entzundungen, wenn das fuhrende Symptom der Bauchdecken spannung fehlt, so bei Kachexien, in Endstadıen mancher Krankheiten, bei Abschwachung oder Erloschen des Bewußtseins, bei Debilen, alten Leu ten Schwierigheiten kommen auch zustande, daß gegen jede Erwartung bei an Peritonitis erinnernden Bilde der Puls niedrig ist Das kommt vor bel Perforation der Gallenblase mit Resorption von Gallens iuren, dann auch bei der galligen Peritonitis, die durch Leberinfarhte zustande kommt Bei der Annahme von Peritonismen im Gegensatz zu eigentlicher ent zundlicher Peritonitis muß der Arzt sehr häufig untersuchen und wird sich dann oft von einen auffallenden Wechsel des Befundes uberzeugen, we ein solcher bei Peritonitis nicht vorhammen hann D14 gilt ganz besonders fur die Peritonismen, die durch Reizung rom viszeralen Nervensystem ausgelien Van wird ferner eingehend prufen, wie weit entzundliche Phinn orhanden sind Notig ist die mehrfach taglich durchgefuhrte Zahlung der Leukozyten und besonders auch deren Differenzierung Bei einer ganzen Reche der hier aufgezahlten Peritonismen werden sie vollkommen vermißt, namentlich bei der Gruppe 22 In anderen Fallen freilich sind aus gesprochene entzundliche Reaktionen vorlianden und dann durch das Grundlerden bedingt mene b) Die Differentialdiagnose der chronischen Peritonitiden und symptomatologisch ahnlicher Zustande Bei der chronischen Peritonitis feblen sehr sele Symptome, die die akuten Erhrankungen auszeichnen, ja es fehlt geradezu huufig die fur Peritontze als fuhrend bezetchnete Bauchdeckenspannung, auch Defense musculaire u Refles abschwachung Das erklart sich haufig daraus, daß ein Prozeß vorliegt, der 1) Siehe Reiser, Vunch med It'sehr (1935) ·D. Differunt alchagno e dire rom chen Peritonitalen 313 das oberfluchliche Peritoneum nicht direht beruhrt und in der Tiefe des Ab domens keinen Hauptsitz hat nher auch daraus diß der Reiz ein geringfugiger at und mit der Zeit eine außerordentliche Abschwachung durch Gewohnung eintritt F's 14t daher oft langere Zeit keineswegs leicht sich mit Sicherheit uber Existenz oder \ichtesistenz elner chronischen Peritonitis auszusprechen Selbst wenn noch langerer Zeit zB tuberkulowe knoten oder ein Erguß fest gestellt werden konnen mit allen Erscheinungen einer Entzundung so braucht die Bauchwand nicht im geringsten die Symptome der viszerosensiblen und viszeromotorischen Reflexe im Sinne der Bauchuandapannung und Empfind lichkeit zu zeigen ach der Natur der hier in Frage kommenden Leiden geht die Entwicklung oft außerordentlich langsam gelegentlich monatelang ohne klare Erschei nungen Allgemeine Symptome treten mehr hers or sor allen Appetitabrahme, schlechteres Aussehen leichte Temperaturen etwas Gewichtsabnahme Auf treibung der I eiles unbestimmte oft wechselnde Bauchschmerzen gelegentlich Kolken leichte Animien Anderung des Defikationst vpus der fruher regelmaßig gewesen war und jetzt sehr unregelmaßig geworden 1st Die wichtigsten Befunde sind Frgusse und palpable Resistenzen, gelegentlich nur fluchtig oder fur kurzere Zeit auftretend dazu eigentliche peritonitische Meizungen Tach den Ursachen geordnet steht die tuberkulose chronische Peritonitis weitaus an erster Stelle Es folgt dann die metastatische karzinomatose Er krankung des Peritoneums gleichfalls mit Resistenzen und Ergussen Analog verlaufen sarkomatuse oder andere maligne Prozesee Nicht selten sind nament lich bei lymphatischer Leuh amie gleichfalls große Ergusse und Resistenzen zu fublen desgleicfien bei Lymphogranulom so daß ofters auch diese Affektionen in engere Differentialdiagnose kommen Bei der Currhosis liepatis trifft man recht oft peritoneale Frgusse nicht so selten mit leichten Begleittuberkulosen vielleicht in einigen Fallen auch knotchenformige peritoneale Prozesse dic nichttuberkuloser Natur sind Dabei ist die Zirrhose oft lange Zeit namentlich Wenn die Leber nicht fuhlbar tst der Magnose nur schner zugunglich das gleiche gilt für chronische Pfortarleraffektionen bei denen wiederum gelegent fich nur ein abdominaler Erguß entsteht der mit Tuberkuloge und anderen Pro Zeesen in Differentialdiagnose kommt Die Ausgangspunkte der chronischen Peritonealaffektionen sind bereits einigermaßen angedeutet Bei der Tuberkulose kann es sich um eine hamato gene Infektion handeln und es ist nicht selten daß dann das Bild der Poly &crosite entsteht die fast immer tuberkulover datur ist Obes Formen mer matischer Geneve mit dem gleieben Bild gibt ist schner zu bewesen Die nicht hanatogene Tuberkulose geht am h tufigsten von den Genitalorganen aus und hann dort viele Vonate als hasige Tuberkulose namentlich als Saltingitus existieren und ohne gynkologische Untersuchung der Diagnose entgehen Erst nach Vonaten tritt die peritoneale Vitbeteiligung deutlicher hervor Furner geht dse Tuberkulose recht oft aurl von tuberkulosen Darmprozessen nur aber so gut wie nie beim Erwachsenen von Vesenterialdrusen Gelegentlich gehen den ersten Zeichen chronisel er Peritonitis monatelang allgemeine Frscheinungen voraus die auf Tuberkulose verslachtig sind die Heucisfuhrung ist aber niclit moglich Frat spater nach Vonaten treten Zeichen con l'eritonemen und Frgußbildung hinzu ·311 Die Differentialliagnoe der Peritonitiden 10jahrige4 I'raulein, 1830 Reizhusten, Nachtschueiße, Mudtgheit, Verclacht auf Spitzentuberhylo-e, holo Blut-enkung Anime von 45–50°Leukozyten 3000-5000 init bis 25°, Vonozy ten, Achylie, nler auf Histamin IICI Lange Sana toriumsaufenthalte, imminer remitteren Freher, Diazo positiv vergroßerte Milz di on A-111-. -1 * 1.-t clc 11 SI publäht, fortschreitende Kacherie, schlie Blich Aszites und Meurarrguse Nach 3 Jaliren Ixitu Klinich surcle wegen der großen Jilz mit Animnie an abdominale Lympho grouulomato e geslacht Die Schtron ergibt schwere hango Genitaltuberkulose, tub rkulose Peritonitis, Darmtuberhulove generalnierto Iy mphilrentulx rkulose, Mitz 470 6. Voll miliarer grouncler Knotelu n, heine myelou cho Reaktion, Leber nicht vergroßert, reichlich Inilare kinötchen, ulzerosc Ileozohaltuberhulos Klinch war auch an Kombination mit achy Duscher Anime gedacht worden, jedoch war Flen ohne Erfolg Dio Diagnose hitto walırscheinlich gestellt werden konnen, aber leader ist eine gy nakologiche Untersuchung nicht vorgenommen wordlen Die harzinomatosen l'rozesse nelimen ihren Ausgang von Karzla nomen des Mageng, der Leber, des Darmes, der Genitalorgane oder werden auch metastatich von weiterhier eingeleitet Das gleiche gilt auch von den Sarhomen und anderen Neoplasmen Leukumischie und lymphogranulo matuse Erkrankungen zeigen in der Regel peritoneale Erscheinungen nur als Teil einer allgemeineren Affektion Es gibt jedoch Erkrankungsfalle, in denen bei beiden Affektionen die großen Ergusse und die großen Tumoren hombinationen mit Bauchfelltuberkulose wurde bereits hingewiesen Auch bei den ganz chronischen Pfortaderaffektionen kunnen nutunter Fr. gusse nahezu zsolierte Erscheinungen darstellen In der großen Velirzahl der Falle wird aber immerlan ein Milztumor gefunden werden Die Existenz ciner eigentlichen luischen Peritonitis ist jedenfalls klinisch haum je mit Sicherheit zu erbringen Allgemeine luische Erscheinungen, Milz. und Lebervergroße rung, honnen bei gewissen abdominalen Symptomen den Gedanken an peri toneale lursche Prozesse cruecken Da liet den Krankheitsbildern der chronischen l'eritonitis recht verschiedenartige Prozesse in I'rage kommen, wird es sehr notig sein, so wie das bet kompli zierten Erkrankungen immer der Fall sein sollte, ganz allgemeine Gesichtspunkte der Erkrankungsart zunaclist in den Vordergrund zu stellen also die Problemie zu entscheiden, liegt Entzundung, legt Tumor, liegt generalserte Hyperplasie vor Die Frage der Entzundung ist bei diesen peritonealen Affeltionen nicht gerade leicht zu beantworten Auch die Tumoren niachen leichte Fieber und geben erholte Senkungsreaktion, desgleichen die Zirrhose Es hommt auch oft zu leichten Infchtionen peritonealer Transeudate, die dann ein entzundliches Bild bieten Von honstitutionellen Momenten spielt die Altersdisposition eine recht große Rolle Chronische Ergusse und Resistenzen im Leib, die vor dem 30 Lebengalire auftreten, werden mit großter Wahrscheinlichkeit tuberkulose, ·Die D fferential sgnose der chronischer l'eritonitiden 315 selten kukamnische oder lymphogranulomatose darstellen, aber natürlich kommen auch Sarkome » Betracht dagegen nur oder als Ranitat harzinoine (siehe S 317) Das Aussehen der Patienten ist bes den in Frage honibienden Leiden cin recht verschiedenes Der Patient mit Zirrhosis braucht keine Blage zu zeigen bietet aber krutig die charakteristische Fazzes des Alkoholikers Bei den tuberkulosen und tumorosen Perstonstiden sehen wir die ausgesprochensten Grade der lacies abdominalis llit der Zeit wird cheses dugehen oft ein er schrechenden, je mehr die Abmagerung und die hachexie zunelimen Außer den Lokalbefunden am Abdomen sst es dringend notig alle Organe eingel end namentlich in der Frage Tuberkulose maligner Tumor Lympho granulom Leulame Errlose zu prufers Auch ist unter Unistardien bei harter großer Leber an die perikarditische Pseudoleberzirrl10C zu denken und es sind die Verhaltnisse des Herzens und der l'erikards ganz besonders eingehend klinisch und radiolog sch zu verfolgen The Blitz spielt in den Differentialdiagnosen eine große Polle Sie ist bei zugendlichen Zırhotikern fast immer vergroßert und haufig auch fub}bar bem harzinom nu in ganz außergewohnlicken I allen ** $ 20 Beob S 154 ferner S 155) in der Regel groß und leicht nachwerabar bei Lymphogranulom Leukamien Portaderaffektionen von Bedeutung ist die nicht genugend ge wurdigte Tatsache das auch bei der tuberkuloven Peritonts nicht selten die Male vergroßert und ab und zu auch palpabel gefunden wird Diese Tatsache carf nicht aberst hen werden und muß bei der Ausuertung der VIslzbefunde Beruckwaltigung finden Von großter Wichtigkeit sind auch die Befunde an der Leber Vergcale rung oder Verkleinerung bei Zirrhose und Pfortaderalſektionen Vergroßerung ber leuka4chen Prozessen 86 gut se regelnsa Lig bei lymphogranulom flexhfalls ofters ber Tuberkulost sozusagen immer normale Großen crhaltnisse und ber harzinom nur bes Vetastasen in der Leber abnorme Befunde Die nthologische Untersuchung muß bei all diesen Aflektionen durchgefuhrt werden Hvutig ergeben sich tuberkulose Prozesse an den nerblichen Genitalen > cht selten aus h harzinoma fuse Van kun som Douglas aus Tumorer fuhlen die fur die Dragnose zueifelhafter Erkrankungen von großer Bedeutung sein kunnen Her klinische Befund am Peritoneum sst in manchen chronischen Fallen negativ wie geschildert worden zet keine Bauchdeckenspannung keine Défense keine Anderung der Bauchdee bejsefere Viel li uufiger sehen ssr starke Aul treibung des Lakes durch Teteorismus oder durtk Erguse Dann tcstelit eine gesighe Druchempfindlichkeit bei der Palpation die polirt nicht vor handen var Am \abel sieht man bei Taberkulose ofters Rotungen und bet horzinomen tumorose infiltrationen bu des sachtigsten Befunden gehoren Resistenzen und fxsudate Die Resistenzen gehen in der Regel von tieferlegenden Organen aut die ber Veteorismus des Beobachtung entgelien konnen und bei großeren Erguson nur nach Fntleerung fuhlbar uerden Sie simi aber von großter Bedeutung fur de Diagnose und daher muß immer und inivier wieder unter den verschiedensten I nstunden nach ihnen gesucht nerilen Die Lage der Reqjetenzen im Leib 19 cine serepliedlerse Isufig findet man sie is des unteren oder seitlichen oder mittleren Terlen der unteren lerbesol chatte bei harzinomen dagegen handig ·316 Die Differentialdiagnose der Peritonitiden namentlich bei Metastasierungen vom Vogen aus in den oberen Teilen deg Leibes Die Resistenzen können um clireben knollig hart, aber auch diffuser fullbar sein und sich im Luft der Zeit stark verandern Die Empfindlichkeit 1st sehr wechselnd, stnrhe Schmerzhaftigheit auf Druck ist ungewölınlıch Die stūrhsten Resistenzen hann man bei Lymphadenosen und Lymphogranu lomon fuhlen und dann ani hufigsten in der Mitte des Leibes Sie entsprechen großen Drusenpaketen, die manehnal starh untereinander verwachsen sind Bei den Ergussen muß in erster Linie geprüft werden, ob es sich um freie oder verschiebliche handelt Gelegentlich hommt beides nebeneinander vor Umschriebene tumoröse tuberkulöse l'eritonitis. 32, Mann, fruher nie krank Familie hiine Tuberkulose St it Itrbut 1924 Appetitabnalune Alliahliche Ab magerung, Blaste Varz 1925 Douch im Leib meint, en cri rin Bruch, bundet den Leib fetiin Bald darant starhi Schinerzen I'twas I teher Quarzbestrahlung März (') 1925 Befunci recluzierter Frnalırungszustand Temperatur febril Leib links vorgetrieben harte Rewatenz, kaum etwat verschieblich 8 druchempfindlich. Leber und Milz normal Hamoglobin 50 80 Rote 3 9 1,11 Leukozyten 25200, Rashiologisch Magen und Darmowage fret, daher extraintestinaler Tumor Nien nfunktion normal Probe Japirotomio bu dem sehr schweren Zustan! Flarta Vacan an (nommen 18 16 cm Tumor verschwindet völlig Rauche Erholung In 5 Wochen Gewichtszunahme um 8%, kg und Hamoglobinanstieg auf 70 80 Seither noch Alljahrlichem Bericlit vollkommenea Wohl befinden Tig Bob Ytte Varz, 26jahrger junger Jfann mit Paly acrositis, deutliche fuhlbare Abb 72 1011 nch en Lote ht ib 13 Marz Senkung 13 mm in der ersten Stunde, aber Globulinwert us Anamie leichte Leukozy tose mit 82%,. Neutrophalen und 104. . Lymphozy ten Seit Dezember Wurfgefuhle, Kardiospasmen allmahtlich immer starker Oxo phagus nicht dilatiert heine Vagensymptome oft Erbrechen Tod am 8 April unter immer starkerem kardiospasmus der durch heino Therapie zu beheben war Sehtion Skirrhus des ganzen Magens der klein und dickwandig t velo peritoneale Vetastnn auch sonst mehrfach kleine Metastasen An der hardha enorm starko Mfukelhypertrophie Das Jugendliche Alter, die Pols serositis die abfallende Temperaturkurve, die Unmoglichkeit einen Prim arherd zu entdecken, hatten Tuberkulose gegen uber Karzinom als viel wahrscheinlicher erscheinen laseen ·Dhe Differhjaldiagnose der chrom chen Peritonitiden 317 Verschiebliche Ergusse sprechen gegen entzunırlie Erscheinungen und charakteriseren daher vor allem Leherzirrhose sogar trotz hohem TB gehalt oder Pfortaderafeh tion Walrend die große Werzalil dir tuberkulonen Fryusse unverschieblich wird durch die entretendent catzundlichen eru ach sungen Bei der Annahme vet schieblicher Erguse her LageuechseloBals Seiten heat pocis berucksichtigt meiden da inter l'az nrythe parfums key Apar דמלפן לכן מער t qust Abb 13 Abb 74 barzinomato l'eticontitis konsergres tide Schlestubextfiten des Wagens stunden zystische Tumoren vorliegen honnen retroperitoneale Zyalen Netzzysten vor allem aber Osarialzustus esin nian an diese Voglichkeiten denht wird man durch das Gesamthile] der Frecheinungen und durch die gynakologische Lntersuchung die Diagnose stellen konnen H Fladeth "Gerrig Anamnese wung Bedeuten len Wacht mit 69 Jahren eine 1'1 arstis durch Der Trgu3 st entzun Nich lymphozytár Fın trimärt umor ist nicht zu freien Die l'alpation ergibt der Vugt ngegend nichts Dc Onun eiser Aszt 4 na toute, streng abghi nelvart sehr bege Tumore zerstreut ubes 1184 ganze Ab losott die auch im Dasglas Rut #fuhit Bersten honne 32 Normale Lelbozi tensethältnisse Leber Vergrößert aber kein hnoten juhlbar glatt henne 1.vmphdrunn in der Difft seats ildtagna Apprechen alle angnyr holich harten ohert futhilaren noten um Ihuamen neben der not uncelarten Lehr << tarog rung fer hranom Autoprodutsleri haste Peritonealharzi NOS (CA vi sip?) I taxta en in die ah Hommun Limphknotinoms Petite red de I agan Dr Bruin runor Lonnte niclue fuulen wurden uzten *1** cemn strnarly $14 sentrs cul la hinch heine Frecheinungen geleht hatte Sarkomató-e l'entoniti ·318 Du Differentialdiagno e «ler Ieritonitiden Außerordenthich wichtig sind fur die Differentialdiagnose die Befunde der Irgusse ( S 319) Man hat auch durch die Lapıroskopie versucht die Natur der peritonealen Prozesse festzustellen In manchen Fallen ist das auch sehr gut gelungen indem man hnotchen bis am Peritoneum und auch andere symptomatische Verhaltnisse feststellen I onnte Im allgemeinen ist aber der ringriff nicht notig Die Verhiltnisec des Stuhles and oben Iereits erwahnt worden Durch die schweren Storungen der Darmmotilitat, durch entzundliche Prozesee Ter wachsungen und Adhetonen hann es zu starher Obstipation hommen zu Steno senbildungen und zu holthen Dus ist ganz besonders bei der tuberkulosen l'eritonttus der Fall, viel weniger bu den karzinomatosen l'rozessen gar nicht bei den leukimischen und lymphogranulomatosen Die radiologische Unter suchung hann einen I inblick in die erschwerte Darmmotilitat gestatten in dem sie im Dunndarm eine verzettelte Darmfullung ergibt ein nicht un wichtiger Befund in zweifelhaften Lrhrankungsfallen Von Bedeutung ware auch der Nachweis von okkultem Blut im Stulıl der auf den Darm oder Magen nis Ausgangspunkt einer chronischen Peritonitig hinneisen honnte Die Urinierhultnisse sind je nach den Krankheiten stark verschieden Von Wichtigkeit ist vor allem der Nachweis vermehrter Urobilinkorper der auf Blutzerfall oder Zirrhose hunweist und bei Peritonitis tuberculosa jeden falls nur ausnahmsweise zu finden ist w thrend hier dann positre Drazorenktron einen nicht so seltenen Befund darstellt Eingehende Untersuchungen des Blutes sind vielfach umstande weitere Krung zu bringen namentlich in der Frage, ob entzundliche und toxische Prozesse vorliegen oder ob solche ausgeschlossen werden honnen Aber auch huer legen die Verhaltnisse aucht gerade sehr einfach Beschleunigung der Senkungsreaktion hommt in koliem Grade der tuberkulosen und tumorosen Peritonit19 und ebenso auch der vorgeschrittenen Leberzirrhose zu Wenn die Senkung normal ist so ist das ein starkes Argument gegen eine Annahne dieser Krankheiten und es muß be sonders sorgfultig und erneuert ngs reaktion wird bei leuh imischen ılın verhaltnisso gehen fast durchweg den Senkungsreaktionen parallel sind aber von einer Senkungsreaktion die nur durch Animie bedingt ist unabhangig und daher ein feineres Kriterium fur die Beurteilung Animien kommen bei allen Iner in Erorterung stehenden Affektionen sor sind bei den tumorosen Prozessen in ihrem Fortschreiten am schnellsten Leukozy tosen sind ber der Cloronızıtat der Prozesse von Lympliogranulom und Leuk imie abgesehen nicht gerade huufig Oft ist man erstaunt, trotz starker Entzundung bei Tuber kulose und Tumoren sogar Leukopenie namentlich \eutropenie anzutreffen die bei Ztrrhosen einen recht haufigen Befund darstellt Blutplittchenrermin derungen charakterisieren manche Zirrhosefalle und lleno hepatische Affektionen Als Reste einer algeheilten Affel tion findet man spiter nicht selten id hasionen die auch noch nach langer Zeit zu starken Beschwerden und zu lleus fuhren konnen Die Diagnose der Adhasion ist klini ch schwer und unsicher aber radiologisch in manchen Tillen mit jeder Sicherheit zu fahren Die Montgenuntersuchung der Darmmotilitat zeigt bei tulerhuloser Perito nitis verlangsamte Passage und verzettelte Fullung des Dunndarins (Saegesser) ·Dillerentialdiagnose der Ergusse im Abdomen Zu dent tuchtigen fur dhe Diagnose oft entscheidenden abdominalen Be funden gehort der Sachvers eines Prgusses Dabei hann es sich um einen freien nder um cinen algenachtesı Erguß handein und nicht ganz selten ist leides gleichzeitig vorhanden Der Arzt wird bei diesem Symptom zuerst de Mogluh kezt von Herzstoringen in Betracht ziehen ferner Arerenlerden und vorerst angeklarte Katherien Seiten kommen Trauren m Betracht mit Butergussen recht haufig aber Zarrhose or allem westay, am ljufigsten Tuberkulose macht ft Pigusse ber Rheumatisks sarus veeentil seltener barnom meiten Sarkom Man darf aucli mieht de Endstadien der Leukemien sud des Lympho- Arawuloms mit oft seks starken kigussen sergessen Zu denken ist ferner an chronische Mortaderaſiektion und an perikarditische Peeudoleberzirrhose mit Zuckergußleber Gelegentlich ist die Existenz eines Lrgusse klausch reclit zweifelhaft aber dhe funktion ergibt doch essen ganz deutlcher Befund In solchen Feller har due Entersuchung in bnpellenbogenlage ein nicks she trgebnis zeigen De Aufgahe der Arztes were daria bestchen die atiologiecken Alag lichkeiten zu studeren und die Fragestellung auf einige wenige Leiden en zuschrinker Dabei ist das in diesem Buche al geniesn durchgefulirte Prisszap von großer Bedeutung mulich die Entscheidung Liegt Entzundang neo plasma odler levhamische Iły perp/492€ 1or und nach diesem Gesieltepunhte wird sich jetzt die Fragestellung weiter einengen lassen Die Allgemeit untersuchung wird unter Lost inden ganz wesentliche Anhaltspunkte für eine Diagnose ergeben z B eine gleichzestige Lungentuber Lulose oder den Nachweis son Frgussen auch in den Pleuren oder im Perikard in dilm letzteren Falle ist sofien ein Entzundlungsproze lusteht, tutxer hulose Poly serosttis mit abergrußter Ilahrscheinhchhert anzunehmen Fynard Aber auch die speziele Untersuchung des Exsudats son selit vectragender Bedeutung sein und wiederum ist das Eroblem Entzundung acter keine Entzundung <1s Entselisedende Di lu*sehen des I tkurses hann speentliche Inhaltspunkte fus dit Dagnose bieten in der Regel findet man serose Ergusse blurige und schlies mga weisen auf muzigre Turuoren leuhumsche Prozesse gelegentlich auch 216 tuberhalus Allehtonen i kommen auch bei Zorrhonen mit httporthapischer Deathes Wur In der Regel at det kayub kes den Tuberkulecen seros Reim Tork ges enes blutigen Frgusses hommes stocks mancherlet Vfus Hehkuten in Betracht 1 B Blutung age einem hrebshnoten der lebet eder dre Darmes lumarrlagisrl Dithese namentlich neun Leher und Mila sengroßerungen vorliegen lechanische Prozesse Ber desen blutigen Erguysen hana che belgegend pine eigenartige Verf ubung weter limitom aufseren ·320 Dulcrentindignose der Ergusse im Abdomen Eine Seltenheit ut der chylose I'rguß der durch Stauung der Chy lusgefaße zustande kommt beson Jers bei Tuberkulose aber keine Fetttropfchen enthalt wie der adiposo I rguß 33jihriger Vann (D) Vorgeschichte nichts Besonderes Anfangs Oktober Beschwerden beim Wasserlören als Stechen und leichtes Brennen am Fnde cler Urnentleerung Mitte Oktober langsamo Zunahme de Bauchumfanges Blahungen oft JJnrnrng Temperatur un Vund nie uber 37 4 Anfang November wird der Bauchumfang großer durchschnittlich jeden Tag um 1 cm Der Arzt diagnostiziert tuberkuloso l'eritonitis Finweisung in die Klinik Befund Schwerer Krankheitszustand Patient macht fast hachektischen I indruck ol sohl das Leiden ja noch nicht sehr lange geht Klagen uber Druch L befund heinn Anime I ruhozy to-c 10700 mit 771/. cutrophulen Geringe tori che crundierung n SR 16 min Globulino 60 Probepunktion Truber und stark blutiger I rguß heine auf Tumorzellen ver <lachtigen Gebilde Tierversucht und hulturen auf Tuberkuloso negatı Tempera winn-In mi hi langere Zeit +, aber Röntgenbefunde omit mehr und mehr in Frwagung 1-mal wochentlich entleert werden Fxsudatcharakter Subjekta immer schlechter jetzt ganz angesprochenc Kacheric 5 Varz Exitus 2 DU ] honnte aber trotz aller Untersuchungen kein Primortumor entdeckt wie III daß doch langere Zeit Tuberkulose wahrscheinlich erschien ·Differentialdiagnose der Darmerhrankungen Es ist bereits in frukeren Abschnitten vielfach von Darmerhrankungen ge prochen worden, so namentlich auch im Abschnitt , Chronische Appendızıtı dann bei den Resistenzen des Abdomens, Lei den Stenosen, bei Ileus, bei ab dominalen Blutungen und abdominalen Schmerzen Es mussen jetzt aber noch eine Reihe spezieller Dırmaffektionen ihre Besprechung finden Darmleden sind zweifellos laufige Krankheiten, wie vor allem Gutzeit und Porges hiervorheben, aber sie verlaufen vielfach mit geringen allgemeinen Erscheinungen oder sogar ohne Symptome Sie honnen uber lange Zeit sich erstrecken Sie sind zwar unschwer von der Ulhushrankleit, aber oft scliner von Gastritry zu trennen Der Grund lurerfur liegt namentlich auch darin, daß wehr huufig Vagen und Darm gleichzeitig befallen sind (Gastroenterobohitis) a) Symptomatologie der Darmkrankheiten 1 Storungen allgemeiner Art. Am haufigsten wird uber Tolle, Appetit losigkeit, ungeregelten Stuhl Durchfall, Verstopfung, Kollern im Leib und uber Druckempfindlichkeit des Bauchs geklagt, aber fur eine Differential diagnoue laßt sich aus diesen Symptomen nichts ron Entscheidung heraucheben 2 Schmerzen. Vom Darm ausgehende Schmerzen sind haufig Schmerzen spastischer Art (9 S 223) mit Neigung zu holihen Sie entstehen durch Rei zung des Darmes durch entzundliche Prozesse der Schleimhaut oder durch Zersetzungsprozesse des Darmınhalte Sie kommen hauptsachlich vor ent zundlichen und ganz besonders vor stenosierenden Darmpartien zustande Dineben treten sebr hufig auch die entzundlichen Schmerzen auf (S 221) Fs ist aber außerordentlich schwer, bei den Er-cheinungen der letzteren Art bestimmte Partien mit Sicherheit als erbranht abzugrenzen Auch bei einiger maßen lokaliserten Druckpunhten ist man nte sicher, ob die Affektion wirklich nur im Bereich der Druchempfindlichkeit gelegen ist Von Porges werden he stimmte , Dünndarmdruchpunkte" als Bescis fur Dunndarmerkrankung an gegeben, für das Jejunum linhs vom Nabel fur das Ileum rechte und etwas unterhalb vom Nabel Ich hann mich aber von der diagnostischen und lokala torischen Bedeutung dieser Druckpunhte nicht uberzeugen Auch fullt auf, daß in den eingehenden Arbeiten son Henning, van der Reis und Gutzeit von derartigen Druckpunkten und ihrer Bedeutung kaum etwas notiert wird Jedenfalls eustieren dem Ulhus entsprechende, scharf lokalisierte Druckpunkte nicht und noch viel weniger gibt es sichere Headsclic Zonen Ein Druckpunkt in den mittleren Bauchpartien hann eben durch die verschiedensten Vomento entstehen und von den verschiedensten Orginen ausgehen \segell Dift rotadagnose lo der inneren y liso 21 ·302 Differentialdiagnosi der Darmerkrankungen 3 Viel sicherer wegleitend sind Resistenzen, die bei zahlreichen Darm leiden gefullt werden, namentlich tumoröser Art aber auch entzundlicher Genese Sie sind fur die Diagnose und speziell auch fur die Lokalisationsdiagnose son großer Bedeutung und eingeliend S 238 AT dargestellt + Stenosen sind gleichfalls von der großten lachtigheit und ebenfalls fruher schon S 250 geschuldert die Ver inderungen der untersten Darnitcile auf S 333 Lohalisierte Prozesse zB am untersten Jeum oder an einzelnen holon oder Zohumpartien gibt es zweifellos biufiger auf entzundlicher Basis aly man denkt Am untersten Ileum sind sie als Ileitis terminalis vor allem in der amerikanischen Literatur beschrieben Sie konnten fullbare Resretenzen machen und naturlich nuch gewisse Stenosensymptome dic aber in allen Darmpartien mit Abhlingen der Entzundung restlos zurüchgehen kunnen 5 Meteorisoas set haufig ein Zeichen einer Darmaffektion und von loka Intrscher Bedeutung dann wenn er nicht allgemein ist Starhere Auftreibung der Typhlongegend ist bei chronischer Typhlıt19, sog chronischer Appendızıtın nicht selten und besonders dann vorhanden, wenn in tieferen kolonpirtien oder im Sigma und Rehtum Stenose auftritt. Durch die radiologiche Unter uchung ist der Veteoremus in lorm geblahter Dirmschlingen besonders geniu und cientuell auch lohalisierbar Bindungen und 7 Apanien sind aus den verschuedensten Grunden ber vielen Dirmaffel tronen vorlinden Sie wurden bereits S 230 und S 235 cm,chend geschildert Peint mir n Darni adelt es Cenese vel komplizierter liegt 8 Stuhlucranderingen sind fur die Diagnose enteroholicher l'rozesse von wesentlicher Bedeutung L4 ist jedoch sofort zu betonen, daß selbst die An tesenheit schuerer entzundlicher oder torr-cher, selbst tumoroner Verande rungen im Durm nicht unbedingt Stuhlrer inderung erzeugen muß So sehen war schuere Typhusfulle ausgedelinte leukamische Infiltrationen des Darmes und manche harzinome in einem erheblichen Teil der Erkrankungen one oder doch oline nennenswerte Veranderungen des Stuhls ablaufen Vor allem lumaacht kerg Durekfull sorhanden zx seun Es muß er betont werden, das starho Veranderungen mit Ersudationen im Dunndarm existieren konnen wobei der Dickdarm in normaler 11 else die physiologische Eindickung des Stuhly besorgt und deshalb schließlich doch kein Durchfall entsteht Fiter und Schleimbeimischung von entzundlichen Prozessen der oberen Darmtele nerden spiter im Dickdarm zerstort und konnen im Stuhl nicht mehr nacligeu lesen werden Andererseits ist es charakteristisch daß bei Prozessen der untersten Darmabschnitte starker Stuhldrang mit wenig spritzendem Stuhl mt Ester Blut und Schleinbeimengung vorhommt Diese Frscheinungen haben darum in liolem Grade lokalistischen lert als Zeichen der Crkrankung der intersten Darmabschnitte Van hat in frulierer Zeit sehr viel von Ghrung und Faulnisdyspepste gesprochen und diese Zustande als besondere hrinkheiten rufgefaßt Es ist ·Szmptomatolom ter Darmkrankhestin heute sicber, daß es sich um Symptome ganz verscluedener hranhhezten handelt Sre kommer mcht nur bei den Dunndarsprozessen namentkch clironischer Art fondern auch bes Tuberkulose und Tumoren vor Sie am selt stark von der Art der Frnabrung abhang'g Es kann leicht ein llechsel von Gabrungestall zu Fixiniestuhl eintreten 2 B bei Einschir inkung der hohlehydrate Auch geht der Fett und Seifenstuhl bei Einschrankung der Fette in der Nahrung Tollhommes zuruck, und es blesht jetzt em Gabruogastuhl zuruck mit Gas- Blasersbildung am Rande des Glises des den Stukenthalt, oder tust sermehrter (astuldung im Cahrungsrohrchen Diese Fettstuhle sind on besonderer Be deutung und Abschnitt Pankreas differentialdiagnostisel geschultert Bei all desen vorwiegend auf der Dunndarm lobalisierten Darm erhrankungen hommt es zu atarken Ilesorptionsstoringen lette werden nur * Dunndarm aufgenommen und passieren daher ter beschleunigter Dunndartı mattitat den Dickdarm unverandert 1enn aber Kablehydrate und Bixel im Duntıdarmi (kt richtig resorbiert werden B0 281 nicht gesagt das das aus der Stuhluntersuchung errchlossen werden kan denn Kohlhydrate und Fiel werden durch die Bakterien des Dickdarms apater noch zerstort Im Dunndarm grlit namentlich der Fettstuhl siel Kalh durch dse Bisdang an letteren verloren is vommen auch bet Dunndarmallestiones nuagespro chrue (steoporosen vor vor allem ber Spru lwilerter'schem Infantılıgmas Die radiolagache t'ntersuchung kann dann die lange bestel oden halverluste ciurch die Isteoporose nochweren Bei entzud}schen Prazevren 1921 Dunndarx kana ferner viel hochsalz ver lowscrgchen? 1 komst zur Erzurslrsgung der Wal Spiegels om Blote und zur rrmue durch hochzm igel butytyerstandhch kunnen Auch toxische Produkte de Iarnuand peren vor allem aromatische Phenole (indol Shatols Ihr Nachweis kann heute leicht esrucht werden klanthoproteinreaktion) Dle zaterlinale Autosntoxikation hat 1013 seker in der Vledezmerne große Rolle gespielt und werd zeituere enumubor trrelsen Am longreß fur sinere Medizin in Il resbaden 1993 wurde noch Tetasit (oma diabeticum Uramic und viele andere Larden auf intestinale Lutontonkatson zerurkgefuhrt Dis zeigt ne Vorsselsti nas us der Begrally 11*ung dieser Storung sein muß Daß sie existieren kan #rkt außer Frage und sst gerade durch dse Resorption toxischer Phenole heute klar bewesen Indol si heral bei T ren s53 die Pfortades ingespritzt werden durch the laix entgiftet abur m az lete Gufuli anzizart futuren nk zu komeren ergiftussympscherungen De Leler ut nisa lat Hauptsehutzorgen gegen testinal custote 3f16 Van kann sich nun oline unteres denilen daß manche Luxcratorng durch montgiftung proz setkr Dergifte entstehe fans voll sich aber vor tertreibungen 133 folchen Auffas ungt kr huten warenz B allt um Jahre 1929 bed rAutor hunchgert krnen 32 Falle con la berzithasen unserer Kusk muur tum nachten 48€n konuleker ent tani nuk macht ach der Genese des lecteeztectio* nch el desto mehr homme sub zu den Ergebnus ses nur ein ganz kleiner Teil der Trixrarthanen lurch instiktinale Crfte eut trt und daß fast allt auf chronickers Alkohny hrossb » obrol man zuprix nhanh dasg} cherstag vorhanxl ne infrktronenbe kohalike enfurdi tntstehungder Schrumpilcl»rson Behitung sind Fur des Sachvers der Besorptionsstorungen 19 Dunndarını hatun u sr keute noch keinean egg ausreschende Anhaltepenkte Du schlechte Ass nutzung un] Resiyepison kann aber doch recht oft durek keandere Delsetunge proben zB bes eter Sehmidtaching Prabehnat vele erhaltene Fleecula er 21.

·32+ Differentialdiagriove der Darmerkrankungen viellett) oder bei besonders dosterten Vengen von Fetten durch die chemische Stuhlanalyse erschlossen werden und diese Vícthoden sind uns fur die Beurter lung der Dunndarmt itigkeit von hohem Wert Die radiologische Untersuchung ist fur den Nachweis der Enterokolitis namentlich von Gutzeit entwickelt worden Er schildert die I reudation bei entzundlichen Prozessen die an Wernen Spiegelbildungen des Dums radiologisch sichtbar wird Er betont besonders auch die Hypermotilitat im Dunndarm 80 daß der Rontgenbrer vielfach in 1--- Stunden statt in der doppelten Zeit schon in den Dichdarın hommt Gutzeit schildert ferner die Art der Breip1939ge die sclir unregelmaßg und zerrissen erfolgt und auch mit Antiperistaltik einhergeht Diese Befunde sind Aber bisher on andern Autoren in der Veltzılıl der lille nicht mit genugender Sicherheit nachgewiesen worden Dic Darstellung der Schleimhzutfalten im Dunndarm ist schwierig so daß auch aus dieser Vethode sclten et ne Entscheidendes resultiert sehr bewahrt hat sie sich aber fur Ter inderungen des Dickdarms und der tiefen Durm abeclinitte Die rdiologisclie Untersuchung des Durmes laßt außer tumoro en und ent zundlichen Ver Inderungen gelegentlich auch Poly posi8 erkennen indem ge stielte Tumoren in das I umen laineinragen Diese Afichtion wird heute als heinea wegs ungeführlich angesehen da die Erfahrung gelelirt hat daſ nicht selten solche Polypen karzinoniatus werden In eigener Beobachtung sah ich bei einem 65 jal rigen an Herzien len verstorbenen Mann vier & tielte holonpolypen weit auseinan ler stehen 1 die alle ver bet der histologi chen Untersuchung bereits harzinomatos warrn Auch die Heranziehung anderer klinischer Gesichtspunhte fur die Diagnose bei den chronischen Fnteritiden liefest wenig entscheidende Ergebnisse von Bedeutung sind naturlich Gewichtsabnalıme Allgemeinbefinden estl leichte Temperaturver inderungen der Macliers der Hunter schen Glossitis (die nicht nur bei Pernizioa1 vorhommt) und ferner das Auftreten von Pigmentationen im Gesicht selbst auf den Schleimlstuten der Vund) ohle so daß eine Differential diagnose zu Vorbus Addison in Betracht kommt Aber alle diese Teststellungen kommen eben auch bet manchen anderen Erkrankungen vor und honnen daher nur in besclirinktem Grade diagnostisch verwertet werden b) Ursachen der Darmleiden Bei der ung nugenden henntnis der Symptomatologie der Darmkrank heiten und ihrer Verwertung in der Diagnostih kann man daran denhen aye attologischen Momenten wichtige Anlınltspunkte zu gewinnen Das ist auch in der Tat der Fall 1 honstitutionelle Yomente Man liat frulier vielfach die Lageverande rungen des holons als holoptose starb uberben ertet knittel hat gezeigt daß selbst beim gleichen Menschen die holonlage derartig ver inderlich sein kann daß aus Lageseranderungen wenn sie nicht durch Fixation bedingt sind hein Schluß auf pathologisches Geschehen gezogen werden darf Es ist fruher S 279 die große Bedeutung des tiszeralen Nervensystems fur Erscheinungen der vegetatisen Stigmatisation von Magen und Darm ·Unichen der Darmluden 325 geschildert worden, und in dieser Hinsicht bestehen zweifellos große individuelle und auch familiar crerbbare Unterschiede Ich wurde aber empfehlen, niemals nur von Darmneurosen zu sprechen, denn es handelt sich bei derartigen Krankheitsbildern fast immer auch um psychogene Jomente, obei es nicht schung ist, auch in vielen anderen Gebieten des Organismus gleichsinnige Verunderungen nachzuweisen Die, Darmneurosen" sind daher immer nur Tela erscheinungen einer allgemeinen Neurose und Störungen im Gleichgewicht zwischen Vagus urd Sympathikus Das gilt selbstverstandlich auch fur die pechogenen Durchlalle, bei denen allerdings die psychische Storung sehr vor ubergchend een hann konstitutionelle Momente spielen ferner eine Rolle in der Haufigkeit der Entstehung des lolrulos, der wegen der Linge des Mesinteriums bei slanschen Volkern ( S 280) sehr viel haufiger vçrhemmt Domestihation urd Kultureinflusse sind von großer Bedeutung fur dre habituelle Obstipation Das Alter ist gleichfalls vor allem fur die Lntstehung der harzinome ein wichtiges Woment, ebenso iur dre Entstehung der Bewertihel und namentuch der verlihulous des Sigma, die besonders bei fettsuchtigen Leuten vorkommt Invagination des Darmes wird ganz besonders bei kleinen Kindern, und zwar in 60% der In raginationen bei Sauglingen getroffen und ist spater nach dem 5 Lebensjahrwelten, und dann durch besondere Momente, Entstehung von gutartigen oder bosartigen Tumoren bedingt Bei dem ganz plotzlichen Beginn und den heftigen Schmerzen, merat mit Erbrechen, kommen Volvulus, ink arzerierte Hcrnie, Askandenileus und die beim Kleinkind scitene Appendizitis in Differentialdiagnose Entziindliche I'rozeuse sind bei den Darmaffektionen haufige Ursachen, 80 die bakteriellen Infektionen durch Vibrionen der Cholera urd der Cholera nostras, der Bazullus der Typhus urd der Paraty pliu-gruppe, der Amoeben und Bazıldenruhr dann die Tuberkulose und Lues, selten Lympliogranulom und Lymphogranuloma inguinale Auch zahlreiche Helminthen fuhren zu Entzun. dungen und Reizungen des Darmes 3 Intoxikationen der verschiedensten Art durch Bler, Arsen, Ilg Unzählige Niedikamente in Uwermaß genommen erzeugen oft starhe Darmseranderungen, fcrner dre Gifte des Botulismus und der Shiga hrusc Dysenterie In den Spat studien der tramie werden harnpichtige Substanzen in den Darmı ausge. schieden und es entstehen in den untersten Barnabschnitten dyrenterrenrtige Geschwure Zweifellos gibt es noch minche andere Krankheiten bei denen durch Tounausscheidung durch den Darm Entzundungen im Dunndarni and Txesonders im Dickdırm ausgelöst werden Bei Porphyre mit abnormer Hamo globinabhau verursachen korperfremde Substanzen oft heftige Darmerscher nungen besondery holiken 4 Allergsche Reaktionen des Dirmes kommen auf bestimmte Sahrungs mittel bei Deponerten nicht sclten vor Es zeigen sich dann bei akuten Affehtio. nen sturmische Durchfalle oft mit beftigsten Schmerzen Der Stuhl kann viel Schleim und (o'inoplule Zellen enthalten Vanche ergenartige I'rohtutrefille sind wohl in dieser lleise zu erklaren Auch fur die Coliti grass wird eine starhe Teilhomponente allergischer Genese angenommen 5 Valigne und benigne Tupioren fuhren namentlich auch durch Begleit entzundungen zu Darmstorungen der verschiedensten Art, und das gleiche kommt auch bei ·326 Different aldtagnose cler Darmerkrankungen 6 Ilyperplasie mesenchymaler (enebe wie bei Leuhamien und Speiche rungskrankheiten vor Hierher gehort in Annaherung auch das Amy lord bei dem haufig auch besonders starke Darmstorungen mit Durchfallen gesehen werden 7 Iuliminosen (Stepp') sind zu erfelios imstande auch die Darmtatıg heit zu beeinflussen nur wissen wir daruber noch sehr wenig Sicheres 8 Innensekretorische Veranderungen sind seit langer Zeit fur geuisse Darm leden oder Erscheinungen intestinaler Genese verantwortlich gemacht worden Bei Basedou findet sich ofters beschleumgte Votilitit namentlich auch radio logisch im Dunndarm als gleichimlige regelmBige Beschleunigung nachwets bar und dann wegen gleichzeitiger Beschleumgung im Dickdarm auch Durch fall Jedoch sind Resorptionestorungen im Dunndarm die nicht bloß mit der schnellen Darmpnesnge in Verbindung stehen bei Basedon bis heute haum sicher nachgewiesen Bei Vy rodem finden wir alles Gegensatzliche zu Basedon inge Verweildauer der Ingesta und sehr starke Obstipation Hypophysare Affektionen fuhren me zu sicheren Darmstorungen well offenbar durch Gegenregulationen trotz der starken Anregung von Hypophysenhormonen auf den Darm pathologische Erscheinungen ausgeglichen werden Dagegen ist das Auftreten von Durchfallen oft heftigster Art, verbunden mit unstillbarem Er brechen fur Morbus Addison bekannt \ach den neuern Untersuchungen von Verzar honnte es sich dabei aber auch um Resorptionsstorungen handeln da die Nebenniere in elehtirer lleise fur gewisse Resorptionen im Dunndarm entscheidend ist Pankreatogene Durchfalle sind s ohl bekannt aber fruher zucifellog zu haufig angenommen worden Tacl ofters scheint es sich bei den Fett stuhlen um andere Grunde der Resorptionsstorung zu handeln c) Differentialdiagnose der akuten Durchfälle Beim Auftreten shuter Durchfalle spielen Abhuhlungen akute Intoxi kationen ungewohnlich starke Belastung des Vagen Darmkanals und dann akute Infektionskrankheiten eine ganz besondere Rolle Im allgemeinen wird es nicht schwer sein aus der Anamnese die Ursache cines ahuten Durchfalles zu ergrunden aber die Schwierigkeiten werden sofort betrachtlich wenn gleich zeitig Fieber auftreten Dann ist es außerordentlich wichtig den Beginn akuter bihterieller Infektionen zu erkennen In den ersten Tagen eines solchen Status febrilis wird es haufig nicht gelingen außer wenn durch bakteriologische Unter suchungen der Erreger entdeckt werden kann Agglutinationsproben sind zu nachst negativ Epidemiologisele Verhaltnisse honnen wertvolle Anhaltspunkte fur die Diagnose geben klinisch ist von besonderer lichtigkeit das Auftreten eines Wulztumors der fur die Typhus Paratyphusgruppe spricht und bei ge wohnlichen nichtinfektiosen Durchfallen jedenfalls nur außerordentlich selten gefunden werden kann Die morphologischen Blutbefunde konnen durch Leuko zvtose fur Botulismus oder Pilzvergiftungen sprechen wahrend anderseits die ) Winch med 1 schr 1936 S 1119 ·Die Diff rential diagnose der chronischen Durchfalle 327 immer und immer wieder unter Teneemen entieert oft ganz ohne Faekal massen) Selbstverstandlich mussen wiederholte eingehende klinische Untersuchungen aller Organe eine hlarung herbesfubren und ich veru eise auf die Darstellung der Differentialdiagnose des Status febrils d) Die Differentialdiagnose der chronischen Durchfalle Die Erkennung der Ursache chronischer Durchfalle ist recht oft von der allergroßten Bedeutung Es kann sich auch jetzt wie bei den akuten Durch fallen um unzweckmaßige Ern thrung um psychogene Einwirkungen oder um besondere vegetative Stigmatisation bei den Patienten handeln Van darf sich aber mit solchen Erklarungen nicht rasch abfinden sondern man muß sehr viele weitere Moglichkeiten ernstlich erwagen 1 Chronische Gastroenterokolitiden, die sehr langsam fast unmerklich entstehen konnen eine der wichtigsten Ursachen sein Dabc wechseln die Durchfalle haufig mit Verstopfung ab Eine Atiologie ist oft nicht erkennbar oder nicht uberzeugend beweisbar Die Diagnose einer Dunndarmaffehtion ist trotz aller Bemuhungen der letzten Jahre immer noch in einem Teil der Fille sehr schwierig und sichere Symptome fehlen oft langere Zeit Am beweisend sten ist noch die Resorptionsstorung im Dunndarm fur Erweiß hohlehydrate und Fette aber es ist bereits S 323 Resorptionsstorungen geschildert worden daß durch die besonderen Verhaltnisse die im Dickdarm vorliegen manche Befunde wiederum verwischt werden konnen freilich mit Ausnahme der Fett resorptionsstorungen Es ist aber auch bei diesen an die Entstehung von Fettstuhlen und Butterstuhlen durch ungenugenden Zufluß von Galle an Pankreasaffehtionen und an gesteigerte Votilit ut im Dunndarm zu denken 2 Die klinischen Symptome chronischer Gastroenteritis sind vieldeutig Vollegefuht Appetitlosigkeit Druchschmerz Auſtreibung des Leibes usu Dazu kommen bei schuereren Fallen Storungen der hnochenmarkstatigheit Schließlich sind in seltenen Erhrankungen auch Leber und Volzver inderungen beobachtet worden (Gutzeit) Ich kann aber nicht zugeben daß das haufige und banale Lrscheinungen waren Auch Ausgang in septeche Prozesse z B holepsis oder erhebliche Storungen des Nervensystems sind Seltenheiten Die Infektionen des Darmes konnen bei desen hranhheiten durch die verschiedensten Erreger erfolgen in neuerer Zeit wird besonders auch auf Streptokohken hungen iesen und deren Ansiedlung himatogen gedeutet doch sind alle diese Probleme noch keineswegs gelost Bei angenugendem Gallenzufluß werden vele klinische Befunde die Situation Waren vor allem Ikterus und Leberbefunde Dann ist der Stuhl silverglanzend und enthalt wel Fettsaurenadeln Bei I'ankreasaffektionen kommt es ebenfalls zu selir schlechter Fitt resorption Dur Stuhl ist gewohnlich breug nicht zerri sen und enthalt uel Fett in Form von Fetttropfen siehe eingehendere Darstellung Abschnitt Pankreas 3 Colitis grues Diese schwere Iffektion fuhrt zu über siele Ilochen und Vonnte dauernden Durchfallen die der Theraple oft großen Ilıderstand Jerten Auch nach erfolgreicher Belirndlung kommen ofters wieder Puchfalle vor ·30s Differentialdiagnose der Darmerkrankungen Beteiligt at in allererster Linie dier Dickdarm, aber ein Übergreifen auf die distalen Icke die Dunndarins ist heinean egs 80 selten Spezielle Frreger werden im allgemeinen nicht angenommen, doch wird in neuerer Zeit auch luer an besondere Streptokok hentypen gedacht Das himische Bild ist ein schweres die Abmagerung der Patienten lic de utend l'acies aldonunalis haufig, besonders eingefallenes Gesicht und spitze Lase Die Patienten fuhlen sich außerordentlich krok haben meistens le trachtliclie oft wochenlang hohe Icmperaturen und bedeutende l'ulsbeschleu nigung no daß in septiecher Gesamteindruck entsteht Diese Auffassung wurd noch serstarht wenn wie in cinzelnen Tallen auch noch Gelenkaffehtronen inetastatischer Irt hinzukommen im Blute Ist starle neutrophil. Leukozytose die Regel ebenso hohe Senkungsreaktion Inamie gehört zu den laufigen Er scheinungen Sie ist in eigener Beobachtung bis unterhalb 10% Hamoglobin gegangen. Die Durchfille sind oft schr zahlreich 10 20 und mehr im Tng starh ubelriechend Dabei bestehen meistens heine Schmerzen oder es sind nur Schmerzempfindungen allgemeiner Art ohne besondere klare Lohaliention vor linnden Starhere Schmerzen finden sich hauptsachlich dann wenn das an liegende Peritoneum in Vitlodenschaft gezogen wird Aber Teneamen sind haufige Frecheinungen und fulıren oft zu haufigem aber geringem Stuhlabging der Fiter Blut und Schleim enthalt Der Leib ut betrachtlich aufgetrieben Fine nicht seltene komplikation and Thrombosen, noch schuerer sind l'er forationen lohnlisterter Art Dieses Bild unterscheidet sich von anderen clironischen Durchfallen or allem durch die Schwere im Klinischen Verlalten aber ebenso auch durch die Schuere der anatomischen Veranderungen Die Rehtoshople ergibt Infiltrate und Ulzerntionen und blutige Stellen der Schleimhaut oftere auch starrell and erdichungen Noch schwerer sind die Veranderungen im radiologischen Bild Auch derast starrell and und Landformig schmales holon mit fast vollkommenen Tellen der Haustrierung ein haufiger Befund In andern Fallen sind Ulzera tronen im Schleimhautrelief oder eine eigenartige Varmorierung die man als Fleclitbund bezeichnet deutlich nachucisbar in allen auf Colitis gratis ver dachtigen Erkrankungen sind diese rektoskoprselien und radiologischen Befunde von großer Bedeutung von darf aber nicht vergessen daß auch bei Tuberkulose und Karzinom sowie Lympliogranuloma inguinale gunz ahnliche Befurde erhoben werden konnen freilich sind sie dann fast ausnahmslos lokalisert und betreffen nicht so sette holonstrechen we dae in der Regel bei der Colitre frasis der Fall ist 4 Tuberkulose des Darmes et cine haufige Erscheinung der Endstaden schwerer Lungentuberkulose Dagegen ist primare Darmtuberkulose beim Er wachsenen etwas recht Seltenes Ich habe in langen Jahren nur eine einzige Beobnchtung dieser Art feststellen kunnen Imma 57 jahrig vom 30 vai bis 12 Juli 1927 ohne schwere Fr scheinungen von xeiten des Dirm snuf d r klinik Nur hartnachice Obstipation heine Animit hun Blut im Stubllci mehrfachen Proben Indikan im Urin stets stark prost Ale Ihr nur hohe nhungsgeschwindigkeit 67 mm Lerchte nephritzerli Ir cheinungen eine besonderen Darmerscheinungen aber un benimmte Schmerzen in der Tigen und Lebergegend 8 Jula pleuraler Trguß von hdtnorrhagischem Charakter much peritoneales Issudat (Spitalaustritt) 25 Juli stärkere Baucl«chmerzen Falzenfonnige Restenz in der Gallenblasengegend ·Dte Differentialdiagnose der chronischen Durchfalle 329 S'rt jrtzt Faber und sofort bis 39,5 Starkes Erbrechen, l'ulsbrachleunigung 28 Juli Exitus inter dem Bilde ciner alten Peritonit 19 tuberculo: Dirktion Irigte en -olirrtepirforierteu tulx rkuloyPirmgrachwur und Polycerout tulierculna Keine frischen Lungenprozesne In einer anderen Beobachtung hatte der in den 60er Jahren stebende Patient soit uber 30 Jahren taglihatwa 10 Junho Durchfalle ohne Schmerzen Fr rog das Leiden auf eine ſruher durchgemachte Cholera und het sich nicht bulande In heine Aurangerung kein Fieber Spater Herztol Die Sektion ergab ein stark stenoun renilem, tuberkulores ringformiges Ge-chwur und etwas oberhalb cin ulze rrites, ebenfalls ringformiga tuberkulouey Gexchirur Im Korj er sonst nur ein kiriner, frucher, ha iger llerri in der Jahre der rechten Lungeneputze Fur die Erkennung der tuberkulo en Prozesse ist selbstverständhch der Xachu cachwerer tuberkuloser Veranderungen im Organismus und der Befund son Tuberhelbızılden im Stuhl von großer Bedeutung Trotz der Passage von tuberkelbazıllenhaltigem Sputum selbst in großer Venge bchommen die meisten an Lungentuberkulose Leidenden neder hellhopf noch Darmtaberkulose Sobald aber die Resistenz abnimmt beginnt die Darmtuberkulose und oft nuch dir Kellhopftuberkulose Bet systematischen Tuberkulinprüfungen sehen wir immer wieder daß zunichst die Reaktionen stark ausfallen und dann oft gleich. zutig mit den ersten Symptomen der Darmtuberkulose schwach und negativ werden Diese Feststellung ist für uns fur die Diagnose bei unklaren Darm tuberkulosen von großer Bedeutung Gegen Erde des Lebens geht die frulier sehr lielie Senkungereaktion gleichfalls zuruch, ebenso der Globulinsert Auch aus diesen Veranderungen werden wir auf die Bedingungen aufmerksam gemacht, die eine Ansiedlung der Tuberkelbazıllen im Darm ermoglichen Die Beschwerden der Patienten sind im allgemeinen nicht bedeutend, wenn es sich nicht um erheblichere Prozesse in der lleozol algegend handelt Aber gerade in dieser Region besteht haufig ein ausgesprochener Drucharlimerz Wichtig ist die Rontgenuntersuchung Sie ergibt Deformierungen in der Ico. zohalgegend Dunndarmgeschuure sind fast ne nachweisbar, dagegen im Zokum Verengerungen des Lumens und Abnormitat der Wand Auf das Bestelen geschan uriger Prozesse wenst auch die Tribouletreak tron) im Stuhl lnn die Einer beimischung aus Geschuuren bedeutet, aber selbstverst indlich kommt diese Reaktion auch bei anderen Ulzerationen des Darmee vor Von großer Bedeutung ist ferner der wiederholte Nachweis von okkultein Blut im Stuhl oder von Deuteroporphyrin ( S 231) Die Beschwerden werden sofort bedeutet der wenn der I'rozeß die Um gelung des Durms befallt Dann kommen l'eritonismen und direht peritonitische Lokalbefunde sor Wir haben ferner gefunden das in den vorgeruchten Stadion tiner Tuburbulase ein auffallend plutzlicher Absturz des Hämoglobins um 15-20°, ein schr starke Verdachtsmoment fur die I'ntstehung einer Durm tuberkulose dnrstellt Im allgemeinen denkt mun an Darmtuberkuloer wenn bei Lungentuberkulosen reichliche dunne fade rrechende Durchfalle auftreten 114 ut sicher ein wichtiges Zeichen aber die Frfahrung lehrt, daß bei Diri tuberkulose noch viel hufiger Verstopfung besteht, und daß auch dies ein ") Triboulet pres med om 3 oluntar 1909 un 1 Tiarli, Acta med Hund (Stockholm) SG S 41 (1935) ·330 Differential liagnose der Darmerkrankungen starkes Verdachtsmoment darstellt Zahlreiche ganz ausgedehnte Darmtuber kulosen zeigen bis ans Lebensende nur Verstopfung 5 Maclı Ruhrinfektion bleiben huufig wegen der schweren anatomischen Dichdarmyeranderungen chronische Durchfalle zuruck und treten in Rezidiven auf Der Nachweis des Ruhrerregers ist dann von ganz besonderer Bedeutung 6, Gastrogenes Durelifillo sind insofern huufig wenn nach großeren Resek tionen des Wagens oder des Duodenume welfach Darmerscheinungen auftreten Die Ansicht daß dabei nicht der Vagen die Hauptursache ist sondern die jetzt entstehende Enterokolitis (s S 285) wird aber immer allgemeiner Ber Achy lien (s S 288) hat man fruher oft von gastrogenen Durchfullen gesprochen aber die ginz große Melirzahl der Achylien auch derjenigen bei Perniziosa zeigt heinerlei chronische Durchfalle llenn solche auftreten muß mun vor allem wiederum an komplizierende enterokolitische Prozesse denken 7 Chronische Vergiltungen der verschuedensten Art besonders mit Arsen und Quecksilber honnen langdauernde Durchfulle erzeugen Es wird der Nachweis der Atologie und des Giftes hier in allererster Linie die diagno tische Entscheidung bringen Auch die Vergiftung mit horpereigenen Stoffen vor allem bei Uramie fulirt zu schweren Darmıerınderungen und bei chronischer Uramie auch zu langdauernden Durchfallen 8 In gewissen Stadien des Morbus Addison wird nicht nur unstıllbares Er brechen sondern auch chronischer Durchfall beobachtet Van denht hier in allererster Linie an Anderungen der Darminnerı atıon Hypermotılıtat durch geringe Adrenalinwirkung auf den Sympathikus aber auch an Resorptions storung durch Nebennercninsuffiztenz 9 Bei Amyloid des Darmes werden häufige Durchf lle von langer Dauer beobachtet Die Diagnose muß aus andern Organ er inderungen gestellt werden die gleichfalls auf Amyloid beruhen so aus der großen harten glatten Leber aus der Milzvergroßerung und der Nierenstorung mit massenhaft Eiweiß ohne entsprechend reichliche morphologische Elemente Es sollte auch eine der Ur sachen fur Amyloid wie chronische Eiterungen Tuberkulose Syphilis zur Sicherung der Diagro e vorhanden sein 10 Inaphylaktische Durchfalle konnen im Laufe der Zeit so oft auftreten dan man chronische Durchfalle annimmt Eine sorgfaltige Anamnese wird aber in der Regel ergeben daß der Durchfall nur auf bestimmte Vomente nament lich in der Nahrung auftritt Es werden andere Erscheinungen der Uberempfind lichkeit den Arzt auf die Diagnose fuhren 11 harzinom des Darmes entzieht sich oft lange Zeit selbst mehr als ein Jahr der Diagnose und ful rt dann in einem Teil der Fille zu immer wieder auftretenden Durchfallen gewohnlich mit etwas Blut Eiter oder Schleim beimengung doch braucht das alles nicht vorhanden zu sein Es kann auch der maligne Tumor unter der Schleimhaut oder mehr in den außern Durmpartien sich entwickeln und in diesem Falle tritt kein Blut im Stuhl auf ·Dzo Differentialdiagnose der chronischen Durchfalle 331 wird Prohclaparotomic als dringend indiziert vorgenommen Diese ergibt in der Hinterweni dru Colong ascendens ein inoperables Kørzinom 19 Das eigenartige Krankheitsbild der tropischen und nicht tropi schen Spru'), 1st von zahlreichen Durchfallen begleitet, die auf die schlechte Funktion des Dünndarmes zurückgefulert werden mussen lenn genügend Fett in der Nahrung vorhanden ist, so entsteht ein typrecher Fettstuhl in reichlicher Jasse wegen der ganz schlechten Resorption Wenn das Fett stark reduziert wird, bleibt ein Gahrungsstuhl zucuck Oft sicht man auch schaumige, spritzende Stuhle Es bestehen gewoonlich starher Meteorumus und Flatulenz, und es finden sich die allgemeinen Storungen wie bei andern Dunndarmaffchtionen In 13 von 14 eigenen Bcobachtungen war das Blutbild der Perniziosa und, wo die Sternalpunhtron durchgefuhrt wurde, auch der hnochenmarksbefund der Pernizio91 Sorhanden Nicht selten sind glossitische Veränderungen und Ostco. porogen und in annahernd 40% unserer Beobachtungen bestanden auch Par. asthesien wie bei Perniziosa Es ist also zweifellos der Entstehungsmechanismus der I'erniz1047 vorhanden Diaber die Patienten spiter bleibend gesund werden, muß doch die Genese der Krankheit von der Biermer'schen Krankheit ver. schieden sein Van denkt an Resorptionsstorungen des Antiperniztosaprinzips oder desven Zerstorung im Darm oder vorubergehende Storung der Bildung im Vagen Vestens hat die Perniziosabehandlung großen Erfolg, aber es hilt viel schwerer, die meist hocligradige Abmagerung zu übers inden Innersekretorische Momente spielen mit, 80 in unsern Beobachtungen Storungen der Milzfunktion, dann auch sekundare Avitaminosen In Differential diagnose hommen Biermer'sche Perniziosa Pankreasleiden 2 B durcla Luce, Tetanie, Osteoporoscn Vorbus Addison, Pellagra, Nervenhrankheiten 13 In vieler Hinsicht nahe verwandt mit dem Sprubild 14t dng Symptomen bild der llerterschen Zoliazie beim Kleinkind Auch hier nahert sich aber nur in cinzelnen Fallen das Blutbild demjenigen der Pernizioga In der Art der Storungen der Dunndarmfuphtion scheinen aber doch gegenuber Spru Unter. schiede zu bestchen 14 Als Seltenheit sieht man chronische Durchfalle auch bel leukamischen und bei sarkomatosen und lymphogranulomatosen Darmprozessen oder, wieder recht selten bei Lues, in letzter Zeit aber haufiger bei Lymphogranuloma inguruale. Diese Erhrankung 19t dadurch erkennbar, daß Blaschen und hyperplastische Prozesse in der Perinealgegend nach inguinalen Drusenschwellungen Luftreten und spater der Prozeß auf Rektum und holon ubergreift und luer starke (teachx ure und Wandun filtrationen berrorruft Die Frey'sche Kwanreaktion wird in vielen Fällen fur die Sicherung der Diagnose entscheidend sein 15 Auch bei dem Krankheitsbilde der Duettikulitis des Sigma hann unfolge entzündlicher Prozesse im Darm zu Durchfall hommen 16 colitis mucomembranacen zeigt ein eigenartigen wenn auch keineswegs ein scharf abgegrenztes Krankheitsbild Das Churahteristische ist da: Auftreten son harten Stuhlen die ron Schleim oder weiße 11 Vembranen überzogen sind Schuleim und Vembranausscheidung genugen aber heinean egs um ein be fonderes Krankheitsbild aufzustellen van sieht dreee Frscheinungen auf die verschiedensten Durmreizungen, ganz besonders auf langdauernde Anwendung von Darmeinlaufen und auf Abfuhrmittel *) Hansen und Staa, l'inheimische Sprue Leipzig Theme 1936 ·332 Diffen ntialdiagnose der Darmerkrankungen Ich moclite die Erscheinungen auch nicht als „Darmneurose" bezeichnen, obwohl zuzugeben ist, daß bei viszeral Stigmatisierten und Nervosen Colitis mucomembranacca biufiger und langdauernder zu sehen ist, ganz besonders bei primiren und sekundiren l'eschoneurosen Bei einzelnen Beobachtungen handelt es sich auch um anaplıylaktische Komponenten, was durch die starho Beimischung von eosinoplulen Zellen wahrcheinlich gemacht wurd 17 In seltenen Fallen, am cherten bei Kindern, fulirt Vesenterualdrugen tuberkulose zu Durchfallen e) Die Differentialdiagnose der Obstipationen In den letzten Jahren ist radiologich und klinisch sehr vel uber Obstipation gearbeitet worden und 9 sind namentlich radiologisch verschiedene Typen der Obstipation aufgestellt worden, so ein szendenstypus, der ziemlich dentach ist mit chronischer Typhlıtıs, die vielfach auch fälschlich als Appen dicitis chronica, a S 293 Typlılatonie, Coccum mobile, bezeiclinet worden ist, und Leini Deszendenstypus, bei dem der Stuhl außerordentlich lange in tcfern holonteilen serwelt Eine weitert, nach Lokalisation besser als die andern Typen abgrenzbaro Form ist die Dyselezie oder der Torpor recti bei dem der Stuhl vor allem im Rehtum und Sigma ungewohnlich lange Zeit bleibt Aber auch dies ist nur ein Symptomenbild und heine Kranklient und es müssen differentialdiagnostisch sofort simtliche Crkrankungen des Sigma und Rehtums in Erwagung gezogen werden tonis und sind die Ursachen außerordentlich vielgestaltig, urd es st Aufgabe des Arztes, dic Åtrologie zu crgrunden Freilich ist zuzugeben daß bei vegetatr Stigmatisierten spastische hyper tonische Prozesse im kolon recht häufig brobachtet werden, aber das sind Nic S 270 geschildert worden ist nur Teilerscheinungen einer sehr viel weiter ausgedelinten Betriebsstorung Wenn heute eine Differentialdingnosedes Obstipationen nach ihren Formen wegen der unz ahlagen Zusclienformen und dem großen Wechsel in den Erscheinungen nicht durchgefuhrt werden kann so ist es doch unerl Blich, die Obstipationen nach ihrei Genese differentialdiagnostisch zu unterscheiden weil dies fur arztliches Handeln von außerordentlicher Bedeutung ist Vor allem durf wie schon fruher betont, me vergessen werden, daß Kolon karzinome oft vele Monate hartrachige Verstopfung machen, bevor irgend welche andere Erscheinungen hervortreten Aber es gelingt in solchen Taller selbst bei denen das Karzinom erat selir hlein ist der Nachweis von ollut tem Blut Alle zu Stenosen fuhrenden Prozesse der unteren Darmnbochnitte, wie maligne und benigne Tumoren ferner 151kungen von anljegenden Organen, > B Pyelitis Adnexaffektionen der Frauen, Prostataleiden, s S 253, Erhrankungen des Sigma und des Rohtums konnen langdauernde Obstipationen herberfuhren, deren Ursuche oft nicht frul und nicht leicht zu entdecken 180 ·Duo Diff rentialdiagnos der Erkrankungen der untersten Darmabschnitte 333 Lokalisierte Peritonitis wiederum besonders von den Beckenorganen aus gebend und peritonitische Adhaslonen wie alle Vomente die zu Ileus oder Subileus faliren konnen sind geeignet Obstipation hervorzurufen Btcllen bonnen Nerfuse Affektionen des Zentralnervensystems sind gleichfalls gelegentlich Ursachen starker Obstipation Die haufigste Form der erstopfung ist aber wohl immer die habituelle Obstipation die auf unrichtige Lebengwense Infolge der hultureinflusse wie das schon S 321 beschrieben wurde zuruchzufuhren ist Dort ist auch auf inner Behri torische Vomente bui Hypothyreosen und llypophysenaſlehtonen Sim mondscher hachesle hingewiesen worden Man hat fruher auch Ferstopfung durch zu gute Ausnutzung der Aahrungs mittel angenommen Diese Auffassung ist aber heute nicht mehr haltbar und vor allem durch radiologische Untersuchungen widerlegt Ilirschsprungsche hrinkheit ist eine ungewohnliche Eruciterung des holons Bei hlenen hindern kongenital und famubare Erbhsanhheit bu Lru achiycnen gewohnlich schundar durch irgendwelche stenovierendi Prozesse z Twohl nur funhtroneller Genese Van hann in diesen Fallen das holon im großeren Ierlauf gut fühlen Es hann auch empfindlich sun Obstipation ist dabei die Regel In Differentialdia nose hommen selbstverstandlich alle Vomente de une ticfe Darmstenose crzeugen kunnen Radiologische Bilder des enorm er weiterten holony sind sehr eindruchsvoll f) Die Differentialdiagnose der Erkrankungen der untersten Darmabschnitte Diese Leiden haben alle gleichgultig welcher Genese cine sehr ahnliche Symptomatologie Verstopfung zeitwere mit Durchfall abwechselnd Öfters sind nur kleine spritzende Stuhle sorhanden die nach lt rufigeni Stuhldrang Tenemen intlocrt werden abei brauchen Schmurz: n nicht aufzutreten hunnen aber namentlich im epitern Terlauf speziell wenn auch stenosierende I r074 gebildet haben in Lrcherming treten Vor allem wichtig ist aber der Abgang von Fater Schleim und Blut Jedoch diri man nicht vergessen das diene diagnostich so wichtigen Zeichen huufig erat in recht spaten Stadten der hrankheit beol achtet werden Die wichtigste Rolle in der Differentialdiagno e spielen die harzinome der untersten holonpartien des Sigm unsl des Rektum: Sie werden durch die Digitaluntersuchung durch die Rehtoromanoskopie und durch die l'ontgon untersuchung heute namentlich auch in fruhen Stadien schon durch die Relief darstellung der Schleimhaut entdeckt In rtelen Fallen aber treten zunichst nur alle meine Symptome Abnahme der Kraft (resichtsruckbang Apprtit verlust unregelmaliger Stuhl auf Von großer luchtigheit ist die Feststellung der Tatsache da ein Patient der jahrelang ganz geregelten Stuhlgang gehalt ·33+ Differentiallognose der Dagmerhrankungen liat, namentlich in spiteren Jahren ungeordneten Stuhlabgang aufweist In Stuhl selbst ist in diesen Stadien noch gar nichts Auffalliges zu entdecken Viele der Patienten Lingen auch uber leichten Metrorismus Es kann eine tingleichmaßige Auftruibung des Leibes von diagnostischer Bedeutung sein, namentlich wenn rie in einer genjacn Konstanz festgestellt wird und fruher sicher nicht bestanden hat l'on großter Klachtigkeit 19t die Feststellung cines pripablen Tumors In der untersten Kolongegend wird es sich dabei aber beim Vorhandensein einer Resistenz nicht regelmißig um Karzinom handeln Bei alteren Leuten ist die multiple Disertikelbildung des Sigma eine recht hwufige Erscheinung Wenn l’ntzundungsprozesse in diesen Deprtiheln auftreten, so kommt es sicht nur zu palpablen Tumoren, sondern auch zu Stenosen oft sehr hochgradiger Natur Die Divertikcl sind radiologisch sehr hlar nach. Wershar Sie fuliren mitunter zu Durchbruchen in die Umgebung, selbst in die Blase und ine Peritoneun Bei der radiologischen Untersuchung muß beruch sichtigt werden daB ein entzundetes, mit Inhalt gefulltes Divertikel selbstier st indlich radiologisch nicht dargestellt werden kann Die meisten Falle der Divertikulosis verlaufen aber ohne alle klinischen Symptome und sind Zufalls befunde der Autopsien Bei den hohersitzenden Karzinomen kommen aber auch andere Formen der Intzundlung des Sigma in Frage, die beispielsweise auf dem Boden einer ulzerierenden holitis entstehen Lin Kottumor der untersten Kolonpartie ist mitunter nicht einfach auszuschlicBen Es ist selir bekannt, daß fiarte, sert langer Zeit eingedichte Mussen des Kotes in diesen Partien verweilen honnen und daneben doch Durchfalle bestehen Bei den Affektionen des Rektums ist vor allem wiederum hlinisch die Anderung des Stuhltypus gegenuber fruher son großer Bedeutung dann die subjchtuven Beschwerden vor allem Tenesmen Zu den allerwichtigsten Symptomen gehoren die Stenosen, sowie der Blut, Eiter und Schleimabgang Beim Carcinoma recti ist die Stenose selir unregelmaßig Die fland 1st hart unterschieblich der Tumor unregelm Big, gelegentlich auch seicher und zu Blutungen bei der Palpation neigend monoskopie ist die Erhennung leicht Namentlich bei Jugendlichen Personen konnen Kehtumharzinome langere Zeit nur allgemeine Erscheinungen machen, hauptsachlich von dyspeptiechem Charakter Aber gelegentlich findet man zuerst Metastasen, zB in der Leber oder wie bei einer 29jahrigen Patientin, die in akuter l'eree unter dem Bilde der hamorrhagischen Deathese erkrankt und rasch gestorben ist, ganz ausgedehnte Metastasen im Knochenmark In andern rillen war eine zunachst nicht geklärte Aname das erste Zeiclien Bei fortgreclittenen Fallen von Rehtumkarzinom findet man Durch. bruche in die Umgebung namentlich in die Blase Intzundliche proktitische Prozesse honnen in enge Differential diagnose mit Rehtumkarzinom lommen Sie fuhren gleichfalls zu Tenesmen, Blut , Schleim und Elterabgang, starken Reizerscheinnngen bei der Defakation ·Die D fferentialdiagnou dr Erhrankungen der unter den Darmabschnitte 333 und gehen aus den verschiedensten Reizungen und Infektionen der Vaatdarm Schlemhaut hersor Vitunter sieht man eine starke Schwellung dieser Schlerni haut mnt vermelirter Gefalinjektion und Seigung zu kleinen Blutungen Proctitis humorrhagica Auch Frosionen der Schleimhaut honnen beobachtet werden Ich wurde aber die humorrhagische Fronton nicht mit ll estphal als besondere Krankheitsbild auffassen sondern nur als Pliase betrachten Auch die Prohtutis hann wegen ihrer Schmerzhaftigkeit starke Fruchue rung des Stuhl, ange und andauerndi Obstipation erzeugen Schwere Fille verlaufen mit Fieber und septischen Frecheinungen namentlich Schuttelfrösten Ub 76 Disertik ilost In decen I thrankungen ist namentlich auch die Mugleclihest airer l'ektum reizung die von Prostataa buzessen aucht zu kruchechtigen Tuberkulose Prozesse im Rahtum konnen ohne klinische Symptome uler s Bec bichtung & 399 außerordentlich chronischt nur mit Durchfallen einhergehen In andern Fallen aber fuhren ile zu ernsteren Erscheinungen namentlich zu Puriproktiti ihrzesen Frateln und auch zu Durchbruchen in di Blase Stenosen sind nicht gerade kuufig Lommen aber vor Lurche l'rozesse in l.htum and Seltenheiten und fruker zweifellos Il zu hufig dingnostiziert worden Sh fuhren nieistens zu lerengerungen und diese leringerung ist gleichm Big trielterfurmug und nicht ganz unrege im Dic un! Yach wie beim harzinom Gonorthor fuhrt manchmal zu prohttaschen

·336
Differentialdiagnose der Darmerkrankungen
Prozessen mit erheblicher Sekretion Viel schuerer sind die in letzter Zeit
haufiger beobachteten ausgedehnten I'rkrankungen des Rektums und des Sigma
bei Lymphogranuloma inguinale (8 S 328 und 331)
Vach uborstandener Ruhr beobachtet man gleichfalls chronische ent
zundliche Prozesse des Rehtums Immer 1st auch an die Voglichkeit von Ent
zundungen zu denken die von Hamorrhoiden ausgehen ferner an
Polypen des Rektums an tuberkulose Esterungen von der Umgebung her die
zum Durchbruch fuliren und in Fissuren
Es hommen also bei Synıptomen die auf Frhranhung der untersten Darm
Abschnitte hinweisen eine Vlenge von ganz verschiedenen Kranhheiten in Frage
und die Untersuchungen museen sorgfiltig und wiederholt durchgefuhrt werden
Selbst geringe Beschwerden darf man nicht ohne weiteres als bedeutungslos
erklaren Sogar eine Rontgenuntersuchung wird manclımal bei reiner Hand
infiltration ein negatives Resultat ergeben
م اے
Karzinom arhr ernstlich erwogen werden mußto 13 Röntgenuntersuchungen unter
allen moglichen Bedingungen verliefen neg ita Ich habe auf cine 14 gedrungen
und dteso ergab in Bauchlage den Sitz des Sigmakarzinoms Operation brachte
definitiv Heilung Reit nunmehr bereite 11 Jahren
r
Schrifttum
Gutzeit Munch med
Folgezustando) u Munch
Rontgenstr 4. (1932)
Wien (1935) – v der Reis Disch med lachr (1935)
innerer Vedizin und hinderl eilkun le 12 (1931)
Wendt Ergebn19se

·Erkrankungen des Pankreas bei denen an Pankreasleiden gedacht werden muß Symptome Im allgemeinen wird der Arzt nicht sofort auf den Gedanken kommen daß einem Leiden eine Erkrankung des Pankreas zugrunde liege, sondern viel haufiger erst auf dem llege der Differentialdiagnose an Bauchspeicheldrüse denken indem er aut Lomplexen Symptomerscheinungen andere Möglichkeiten nugelialtet I Perahute Fntzunding in der Oberbauchregion Am haufigaten wird es dem erfahrenen Irzt nocli gelingen sehr rasch eine Pankreasfettgewebenekrose zu erkennen aus den sturmischen unerwarteten Ereignis bei fast immer fett suchtigen Leuten jenseits der 30cr Jahre mit heftigen Sclimerzen Dieses Bild 140 auf S 298 ff in den schueren und mittelschueren Formen geschildert worden In Differentialdingnose hommen vor allem die Perforationen des Vagens des Zwolffingerdarms und der Gallenblase aber auch andert ahute entzundliche I recheinungen der Oberbauchgegend in Betracht Leichtere akute und subakute Pankreasentzundungen gehen von Chole zystopathten Entzundungen der Nachbarorgane Traumen operativen Schade gungen besondere bei Resehtion des Duodenalulhug aus Die Symptome ent xprechen prinzipiell den Erscheinungen bei den schweren Entzundungen sind aber gemildert Oberhauchschmerz Dyspepse VeteorismyVerstopfung Durchfalle dann Fiber Pulssteigerung Leukozytone Spontan und Druck schmerz besonders links im Fmgastriun oberhalb des Sabels mit Australi lungen nach oben in die Schulter und nach unten in die linke Vlerengegend Siehe Beob S 300 Fs honnen sicla subphrenische Prozesan und von diesen aus l'leuritiden besonders linke ausbilden auch Subileuszustande und Kerdauungs Teschwerden mit Fmpfindlichkeit gegen Fett Ion besonderer lichtighet fur die Frhennung lerchter Frhrankungen Nt der Linkschmerz um (isbiet der 10-12 Rippe oft mit blend cher Zone Der Schmerz verschwindet auf paravertebrale Anasthesie son D 8 Der Schmerz kann akut auftreten oder mehr chronisch vorhanden sein Differentialdiagnose dieser Schmerzes s S236 Vitunter ruft duodenale Ulcus Linksechmerz herior Die Stuhle sinni zeitwelve reichlich auch ubelriechend enthalten Neutralfett und teftacifen und oft auch l I'rolkout Fleischfasern und unserlaute Kerne Zeitwerte und ror ulergehend bestehen erholte Diastaseuerte im Urin Div arz Abilduna trhunnen sich nxeh ganz luk Ini Olmshaurh entwickeln und mach chronnbh Ierlauf zu erhaltebin Tunoten fulastn Ik lobichtung 1 mxt 51 Jahre it Jahren holihen dritte der Oltbauchte van vermutet (Allnstein im ? Atgikt 103 nachtliche heftige holil n mit Bauch leken pannung tin | Druchem rz lonhs im Oberl Atech Stuhl Ang hintten Tumpratur 359 liegen ll 14 nlacht pinge II) Tregel I Treutler listese 1 ishra ya un ·338 Erkrankungen des Pankreas Befund! Pancreatitis acuta 10 starke Druckt mpfindlichkeit in der Vitte des Oberbauches, aufgetrie bener Laub, Leukozyten 22000 Dia xtase Im Urin 51% Puls 120 – In Xbes schmerzhafte Stellen den folgenden Tagen Ruckgang der heutrophil 1 Leukozy toxe und der Urindiasta e Am 1 September in hauliche Behandlung entlassen be hielt dauernd Schmerzen im linken Oberbauch Abmagerung. Blase Leitwes e leichtes Fiebre Abh 77 Il le dereintritt 29 Oktobci Kachehta-ch, leicht febril, 11b 57/80 chmerzhafte Resistenz im linken Oberbauch und in der linken Flanke Magen Darmpassagen stark verlangsamt Vogenatonie Neutrophilc patho logich verandert Jeukozyten 9200 Sunhung 20 mm Globuline 64 Exitus 3 Moi 1932 Autopsie Status nach Pancreatitis har morrhagica Pripankreatite im Be reich des l'anhregeschwanzes 3 I'erfomtionen in die Flextra lutnalis und in 2 hole Dunndarmschlungen mit Bildung eines faustgroßen Kotabuzeues im Jinhen Hypo chondrum 2 Tumor in der Pankreasregion. Der erfahrene Arzt wird auch rasch an einen Tumor des Pankreaskopfes denken, wenn ein sclimerzlos auftretender zu nehmender Ihterus mit volliger Entfarbung der Stuhle bei altern Leuten auf tritt, und wenn durch die Gallenstauung die Leber vergroßert und die Gallen blase als prall elastischer Tumor fuhlbar wird Dabei ist der Pankreastumor selbst fast niemals zu fuhlen Die Differentialdiagnose muß Karzinome an der Papillo Vateri und Karzı nome und entzundliche Verengerungen der unteren Gallennege in Eragung ziehen Linhsschmerzen sprechen fur Pankreas als Ausgang Als Seltenheit hann auch beim Tumor spater vorubergehend der Gallenabfluß wieder etwas auftreten Pankreaskopfharzinom H Wilhelm 70jahrig, nie ernstlich krank Anfang April 1936 Spannung gefuhl in der Vagengegend Allmahlich kontinuierliche Schmerzen in der Nabelgegend und etwas daruber im Mittelbauch ohne Ausstrah lungen Ende April fast olliger Ruchgang der Schmerzen Seit Mitte April allmahlich zunehmende Gelbfarbung der Haut Starkey Jlaut jucken Stuhl anfangs hellgelb spater weißlich breng Urin ganz dunhel Nic Er brechen Appetit immer abnehmend Starke Gerichtsabnahme 2 Vai 1936 finsseisung wegen Verdacht auf Tumor Befund Mager Klagen uber Mudigheit.Appetitverlust, Haut jucken, ne Fieber nie Schmer zen Intensis er Ikterus Serun bilirubin 4,5mg Im Harn Bil, rubin positiv Urobilinkorper ze iw Schmerspunkte auch nach hochen negativ Stuhl grauweiß viel Neutralfett und Fettseifen Radiologisch Duo denum nicht deformiert Duo denalsondierungergibt ungefarb ten Duodenalnhalt Auch auf Abb 78 Magnesiumsulfat komint keine 1412 H ott.

·Frhrinkimng na Panhtra 339 kopfharzmom I'xitus 30 Var 1936 Schtron ergibt Pinkroa kopfharzinom mit ganz wetge endom lenchluß des Choledochus lor sehr erweitert et Galle läßt sich aus der Galleni lavo durch de St noso hin lurch noch atza Iruchen Der Callengangverschluß hann in seltenen Fällen auch bei chroncher induratiser Entzundung der Druce vorkommen ebenso bei gewissen Grden von Duodenalstenosen Bei diesen Stenonen kommen differentialdiagaoutcli in Frage 1 Duodenaltumor ment an der Papille gevolinlich harzinome die bluten 2 Duodenaldiverthel radtologisch feststellbar 3 Periduodenitis eventuell aus Pancreatitis chronica # Druch von Tumoren der Sachbarorgane 3 Resistenzen des lankreas und der von der Bauchspeicheldruse ausgelieu den Fotzundungen sind bereits unter den Resistenzen in der Wagengegend go Rchuldert worden Es hann ach um ein Vihns handeln dag in day l'ankreas hin eingedrungen ist und dort chronisch umschriebene Entzundung erzeugt hat oder um die sog Pseudozyste des Panhreae eine abgchapseite Fiterung in der Bursz omentale Die Zysten des Pankreng spd bereits auf S 243 ala schr seltene Affektionen eru hnt worden Beiden Rejstanzehuet daran zudenken dantzundungendea Pankreasauch nach operativen Verletzungen und nach Traumenentstehen konnen(Clairmont) Koliken und Schmerzen Sehr selten sind Steinbildungen in den Ausfuhrungegangen «les Pankrens mu kolikortigen Schnerzen die Haupt Kachhich linha nngegeben werden und man nimmt an d18 auch Dyskinesien migion hann man gelegentlich bei Parotitus epide nuca txolarliten Dje ferentrallaghosen finden sich & 2338 Di Pankrea echinierzen spielen fur die Frhennung der Leiden enne In trachtiche Rolle for allem duriingere/eit bestehende det rezidiverende Link schnx rz (* S 213T) der bei allen moglichen Buchapucheletrus nerkrankungen kuier othent In der Differentialdiagnose kommen 1 Verenkolikenleid n und Verenaclımerzen ? retersteine Heideg neist leicht zu untercherten aus hlinik und Radiologie wenn man nur an die Vieglichkeit der Verechaung denkt ·Ich Oh tn_rad-Pankreas I XIT Annun neurologisch Ilmalt keinen Linksschmerz wohl aber bei der nicht seltenen VISIE Ot Pankreasioiden THAIL Bilder mit ganz plotzlichem Beginn und shutem hollaps 1. Jahmerzen berulien manchmal auf perakuter Pankreatitis und * * wlbet bei relati mulden Fettgewebenekrosen Spiegelbilder des rache logisch darstellen ( Beob S 231) RO daß die Affektion *****ch von spastischem lleus begleitet ist Die Differentialdiagnose - ** Arten des Ileus , S 233 berucksichtigen (Differentialdiagnose in Ihronische Durchlalle mit Fettstuhl und reichlich Fleischfasern im stuhl -end der lusdruch seltener aber wohlbehannter chronischer Pankreas affektionen Hier muß aber die ganze Differentialdiagnose gegen andere alin nurse he Durchfille und andere Fettstuhle z B bei der Spru durchgefuhrt neren ( S 327) Unter diesen Erkrankungen migern die Patienten oft außer ordentlich ab und es hann manchmal durch die Pankreastherapie wenn ein au gezichneter Erfolg eintritt die Diagnose weiter unterstutzt werden Anato mich liegt gen ohnlich indarat se Pankreatitig vor Ofter fehlt bei solchen Stuhlen das Indihan im l'rin Bei einem 5 jahrigen Vanne H Arnoldl bestanden in eig Beobachtung chro miche belriechende reichliche Stuhle oft Fettetuhle ber Schmerzen rechte un I links oberhalb des Aab It Als Ursache wurde ein hochsitzende Fundu harzinom gefuncler day in Pankreas eingedrungen war Es hatte auch andauerndes starkes T111 mh ha ! hinn una # TT TI karz nom zweimaligen Röntgenuntersuchungen entgangen' I situs nach einigen Monaten außerhalb der blink 7 Anamien sind von Chvosteh auf pankreatische Affektionen zuruch gefulirt worden Ich halte aber die genetische Beziehung der Perniziosa zu Pankrcaslerden fur unbeu lesen Sehr haufig haben wir sie bei Spru (in 13 ron 14 kunischen Beobrchtungen) mit dem Typus der Perniziosa gesehen und diese Animren sind heute der Perniziosatherapie durchaus zuganglich und werden diuernd geheilt Eine ungehiarte Anime yon sekundarem Charakter kann ausnahmsweise auch durch ein Pankreaskarzinom mit Metastasen zu stande kommen wenn alle klinischen Untersuchungen heine Ursache fur die Animie ergeben haben 8 Ibnorme Pigmentationen Bei Bronzediabetes liegt fast immer eine chronische induratue Erkranhung des Pankreas sor Die Bindegewebsver melrung beruht wohl auf der gleichen Ursache die gleichzeitig auch zur Zirrhose der Leber und zum Vilztumor gefuhrt hat Glyhosurie ist nicht immer 10T handen ·Frhrankungen des Pandras 341 289r Slucose 9 Bei jedem Derbetes und jeder (lyhosurse muß man an l'ankreaslerden denken /ucker wird auch in einem Teil der Falle der Hankreasfettgeweb throue und des horpusharzinoms gefunden Oſter liegt latenter Daletes mit pathologischer Blatzucherhurie auf Cluhou belutung vor Ben Diabetes ist daulant rca in der groen Mehrzalılder Falle zueifellos beteiligt wenn auch husto. logische Veranderungen nicht immer in uberzeugen Blutzuckerkurven der Terse nachgewiesen ber 5tout Trougeuscher ukosedoppelbelastung werden hannen alles vel $" fach bandelt sich doch um 2405 außerordentlich starhe In 220 duration underkleinerung 200 des Organg 1804 Pankreas 10 Typerinsulinemus offel bones 16 ist der Ausdruch der Ade 140 120 nomfyldung son l'anhreas 160 (4 daruber pater) Es sind maligne Tumoren mit An me hacksexie Resistenzen 780 und den Erscheinungen des Norma eriye 3405 niedrigen Blutdrucks mit Itungergefublen hollapen 100% Zittern 1305 21 Leheraflektionen 11 OF Irteiligen oder Begleiten oft Speu 90 Pankron leiden 80 caro 70F nischer ihtcrue auch Chole Dathasse die gar nicht selten Abh 19 zu einer Widerkrankung die Punkreas fuhren ferner muß man basahut entstelunder weicher Lebis Fett Beber an Fettgewebunehrosen denken 1b und zu wird auch ein Pankruas harzinom alt hatarrlialı chier Ihrerus in die hlinih engeliefert 12 Suhphrenu che Prozesse chronis lier Art hennen ebenfalls von ent munddekes Affehtiones de Pankreas Buugehen und sellist zu setoser Begleit pleurity furen Biber brauchen Siniptom die auf das Pankreas hinweren nicht deutlich zu sein oder sie sind schon or lingerer Zeit tolal abgelaufen honnen allerlings rezultirren (Differentraldagnoer * 9 247 ) Solche Proteay fuhren auch zu l'usidurclenstis und Paigastritis 12 Metastische huzesse und Tuberkulose sud Rarit uten und jetter Magnokt unzug inglich du die trocheinungen zu allgemein und zu viel kutig und 13 Punkreasacli den konnten nur durch wederliolte Daotenalunter uchungen auf Fermente al 10st indice Ichuien lenesen werden. Die Sumptotne wind dienenigen der pankrratogenen Durchfalle mut Baitstuhl und nos lalechter $1$40x<rdauung arsi große Ihmagerung und hackietis 14 Infektione I'rozpuse der In fuhringrange sind sicherleh nicht selten ar an sich hline li mht zu erf en pre bry Folgezust inden dann wondery durch Punkte nesterungen der Drur ·342 I rhrankungen de linkreas Die Untersuchungsmethoden zur Feststellung von Pankrerslerden werden nach Insp. htion und Palpation der Oberbauchgegend besonders die Terhultnisse der Galle dea Pankreassnfte des Urins (7ucker Diastaseuerte des Stuhl des Vagensaftes und des Blutes und in jeder llenc das Problem I ntzundlung und Tumor beruchsichtigen Von besonderer Bedeutung ist auch die Blutzuckerkurve die auch leichtere Pankreasschidigungen durch pathologisches Verhalten der kurie jamentlich im Sinne einra latenten Diabetes ergeben kann (renc S 311 Abb 79) Der Lopasenachweis im Blut ist von hoher llichtigheit methodisch aber nicht einfach I ingehende Untersuchung des Stuhls ein Verlu t von Fett uber 10°. Ici Berretungsprobe mit 200 g Butter spricht fur Pankrea-storung wenn ni er gleiclizeitig Ikterus besteht erst wenn der Ver lust 60° erreicht Tin Stichstoffscrlust von 7º Rt ein Zeichen eines l'ankreis leidens wenn aber wederum Ikterus dabei vorhanden ist so ist die Annahme erst gerechtfertigt wenn der Verlust melir als 11% betr gt Die Rontgenuntersuchungen sind heute von großer Bedeutung vor allem die formige luselehnung der Duodenal chlinge doch set dieses Zeichen rucht al solut bewcı end und kommt auch bei Dunndarmlundernesen vor Radiologisch hann das Finwachsen cines Tankreastumors ins Duodenum oder in die Vagenuand manchmal als l'elottens mptom nachgewiesen werden Die Duodenaluntersuchung ist oft von großer Bedeutung Das Wor Ivandenscın yon atory resistenter Lipase bewerkt das Vorhandensein von Pankreassaft Wie fruher gezeigt wurdle ist der Nachweis der Pankreasferment entgleisung durch den Nachweis hoher Diastasewerte im Urm von hocheter Bedeutung ( S 300) Berger und Hartmann haben die Funktionsdiagnostik durch Fin fuhrung fraktionierter Duodenaluntersuchung besonders ausgebaut und kursen normaler und hrankhafter Tatigheit bekanntgegeben Diese Prufungen uber treffen an Sicherheit die Ausnutzungemethoden der Stuhluntersuchungen und zeigen verminderte und vermehrte Fermentbildung und zejtuese auftretende funktionelle Fermenthemniungen an honstitutionelle Probleme hommen but Pankreasleiden insofern in Be tracht als die Vehrzahl der Falle ron Diabetes auf einer Heredopathie beruht Es ist bereits darauf hingewiesen worden daß Fettgewebenekrosen fast nur bei Fettsuchtigen vorkommen und daß auch das Alter insofern eine Rollo spielt als diese krankheit fast nie vor dem 30 Jahre einsetzt Hurst nimmt konstitutionelle Vinderwertigheit les Pankreas bei Leuten an die in der Jugend rasch wachsen und mager sind rriter aber Adipositas und Diabetes aufweisen Schrifttum ·Differentialdiagnose der Lungenerkrankungen a) Allgemeines Es gilt li den Langenerkrankungen eine große Zalsi son Erscheinungen die auch den Laen echon auf die Vogtsehheit aufmerhaam machen, daß e-> Bets um eine Frkrankung dre Lunge landeln konnte. I* Erscheinungen sind aber 140 stets veldmatig fie Ix Sejes mezeteng nicht olene senteres die Etistenz * mnct Langenledene aber sie sind immerken von Redt utung, weil ese fur l'atant Ingehorige und Arzt erliebliche Welztigheit haben Lönnen wonders in den Issamaeken Dra Vnchurahtersstseche zat baulig dann begrundet, da nach *xganz andern Aftehtzonen als bes Lungenlerden die gloxken Ercherung a vorliegen kunnen Naturgem lxestelen große Unterschiede in den tracheinungen zu sa fucru & Bronischen und akuten Lungenlerden Die Symptome der letzteren sind usel fach eo pragnant wp selesere Allgemeinafichtson hohe Fuelxer und Pulu Eustan *wwsusf uyu, daß in der Regrl ball der Sitz und die Art der Lnidens erkannt ruien hann Bar den chronisch serlaufenılen ui allwallich einsetzenden Erkrankungen sind aber zuru hut nicht stark ausgesproeleme Fruchetnungen da eu ist abur ungemeinschtig, die ellen in ihrer Bedeutung so fruhzeitig als möglich zu rfassen Day Anuschen der Patsenten harin in mancher Erkrankung ganz le mixaders aber de forta hreitende Abmagerung an Lungentridien denken fannen Schon im Altertum u arder pkts«che Haltus mit dem langen schmal si Fhoras, aler xchlechten Juskulatur und dem kenalte ganz fehlenden lettanut lihannt Van txekommt einen andern Allgemeiner druri son Leuten die man fruher gekannt hatte Sie mind jetzt offenbar korzetticis und stelfach auch pwychreck recluzierter Puy luncert zu eingehenden Intersuchungen auf keilyt »» brankapp in Abrede grates win! I'ntzundlieke rehrinungen Temu tatuten Leukozyto, kokie Blut kung Cilabulum ermehrung sind die lk glertersrheinungen ver Lungens erhrashungen und wenn e sjek sm subftfirsk ler afebrile P'rozrue branch It muß en Lusigentezlex smer besonders sortig gesucht werden ('xlfach wird erit jetzt die gesaur hlinse he und radiologiche intersuchung ase C'rache entzun!« der Verinde rungen auf der Luisg ergeben him-che Zestien kunnen fxes Fruhshlrnten lur anderen Lufitirates Faheyh ganz fehk n E* at dahut sker lachuese e lire unlrd stender catrunettser Frcliet nungen eft ion etzt heidender Bezkutung mutrigen an den leer lust luxurf box exter trent 11*r len p*p**stabanlmr lucktuchaete die an Lungenlesden denken hamart und in den Inamnen immer wiederkehren ·344 Diff rentialdiagno-e der I ungen shrankungen Alle diese Symptome sind aber sieldeutig beweisen noch nicht einmal Lungenkranhheit und ganz besonders nicht die Irt des I ungenleiden, Erst in \bwagung aller Erhebungen und Befunde in der Differentnuldiagnose hommt cler Arzt zum sicheren Frhennen b) Die Auswertung der speziellen Symptome der Lungenerkrankungen fur die Differentialdiagnose 1 Der Ilusten ut in mancher Hinsteht ein fur die Diagnostik und Differential diagnostih wichtiges Zeichen Nach seiner Art kann man schon mancle Ee hrankungen mit einer gewissen Walırscheinlichkeit diagnostisch auseinander halten Ist der Husten bellend und laut so wird in allererster Linie eine hehl hopfaffektion und hochstens eine gleichzeitig vorhandene Lungenaffektion be stehen Ist er gering ausgesprochen aber lang andauernd und cder fast ohne Auswurf AO ist das ein Zeichen dag auf chronische zunichst nicht be onders shtie Lungenaffehtron hinwert Schr oft liegt dinn aber Tulerkuloso Tor Ist es ein qualender Husten mit sehr starkem Reiz so kommt bei akuter Frhrankung Grippe unel bei chronischer Bronchusharzinom schr ernstlich in Frage ganz besonders wenn gelegentlich auch nccl etune Blut dem fast immer sperlichen Auswurf beigesellt ist Starke konvulsive Hustenanf ille mit Zyanosc wenen auf heuchhusten un seltenen Fallen auf Bronchualdrusenaffektionen fun und geringere Lungenbefunde die gleichzeitig erhoben werden durfen dann niemals als Uranche dieses Hochst eigenartigen Hustens angesehen werden Husten der zertuetse on selir reichlicher Expehtoration begleitet ist ist darauf verdachtig daß es sich um Hollenbildungen und deren Entleerungen aus der Lunge handelt und der Haufigkeit nach kommen Bronchiektasen am meisten in Frage 1ị Lan Vomente enthalten die auf bestimmte Lungenleiden hinweisen oder direkt an bestimmte Lungenerkrankungen denhen lassen Schleimiges Sputum das im llasser nicht sinkt ist in der Pegel der Audruch hatarrlialıscher Prozeo-e der Bronchien der Lungen aber auch des Rachens der Nebenhohlen der Luftrohre und des Larynx also differential diagnostiach kaum von Bedeutung Stark schleimlialtiges Sputum ist ein Charakteristikum der Friedlanderschen Pneumobazıllen Pneumome Fitriges geballtes Sputum ist immer auf eine ernstere estrigentzund liche Erhrankung verdachtig Ls finden sich besonders Fiterballen die im Il asser zu Bcden siphen vor allem bei Tuberkulose Zaleglabiges Sputum ist für viele kruppose Pneumonien hochcharak teristisch Van kann das Spuckglas umdrehen ohne daß der Inhalt ausfhebt Sputum das sich in mehreren Schichten zeigt weret beronders auf Bronchiektasen hin Dunnflussiges pflaumenbruliartiges Sputum ist in hochstem Grade auf I ungenodem ber Pneumonien verdachtig besonders wenn es auch noch stark schaumig rt und viel Fieß enthalt ·Din dunk rtung & Paper 3! n Simptomi ir E ung n thanhingen 343 Perastelte bringeninanel steru A auf das reedt spitene hranllients fin der Branchitas fibinona bun Bei Fehinokokhus der avagchustet kur hann man uler Vonate und Jakire ſembranen und Harhrn im Sputun antreten Das Sputum kann ferres hirine Brockel enthaften Exsorders bes Lungen hartinom deren mikroshop.che Untersuchung fjxziell nach Paraffinerntettung for du Dagucke von entscheider den Werte sein kann Kleuse glasige Brochel im Sputum namentlich mit gletclızeitig vorlandenen Curschmannschen Spralen and charahtenutih fuz estima u bronchiale Lungenstesse gehoren zu den Aller etoBten Raritnten Der fieruch der Ausnurſes 190 m faqt allen Filen von Gangrin der Linge derartig frenetrant du die Diagnose oft sofort mit grußter Wahrscheinlichkeit gratellt werden hann Wur darf nicht vergessen werden daß eingt inose Pro- 2*** xuf gant verschiedli nen Grundlagen entstehen Darbarbe de Sputums 1st wesBlich der den ausgesprochen hatarrhalschen caudatrones grutlich gelblick txer crtage Prozessen rothick braunkcit les I ungenalem urd in einzelnen seltenen tallen von Liengentumor kinderfarin Kostfarben ist das Spuium der kruppuen l'nrumonst genehnlich vom xwesten Tage an atxr auch beim I unge msnlarht denn die loutfarlx hommt immer zu stande wenn bei erholter Izidit it des Exsudatra Blut zersetzt win! De llenge des sputums zeigt dem Arzt sctfach welche Prozesse ke Kanders in Frage kommen Is Aluze liefert wie grundchen ster die Bronchi ehta en bieten zeitwen ToBe Hengen geballes und sich in cluchten ab melzendey Spratum Mikroskopisch und gleechfalfs ssek Belusde 1oa ere Ber Bedeutung zu erheben Flautasele tasern Bamente m ter inden wenn auf Zerstörung der Lungen laurd finden sich fraufte ichisch II (iar gran cd be Tuberhu love Croße Zahl ou rouboplult » 7dlen Chartat Lydersen hrustallen und Spiraless mrd Anzere hen fur ethe Insondere wudlation dise den allergischen Prozessen des Asthma 1 ronehalr zukomme it E.hnen mikroskopuc ft auch Zellkompler on Tumaren gefuncien erden al die mikroskopsels Bagnost ohne Schnuttuntersus burg 14 merut unsicher großer Bakterungelinlt im Sputum mixt nu stache Bersetzungsprozeare nume ntlah Gangrin hun on lieelinter Elskegheit 14 die Entdeckung der Tubxohelbazilien in when Endless auch das luffindes as deres Bahtrrier Streptokchhen I'ne unrolazıller uri vor allem lineum kokhen deren 'Tusserung aus dern putum fur Dagn me ad Ilu camne LOR LOR prdur Berdeutung gereden, we Matgehalt det patums rt ein Zeichen dem gru$ta Bachting 1x Ardit ge werden muß auch mein * »» ht um großere lungonhlutangen kardio (polin!ht fregen dann aber deh in geringerent les 10 prne Fr hrankungen vor die zu eigentschen Blutungen fuhr Bp allen Blutir, mrschungsam putam auch bei Aleinen muß man immer an dhe gathert ther Blutbussung als le Rachen kahatul urd Vagin denhen Simulanten en dem Arzt ft angeli ch bhitigan lu«wurf vor RAUEN Bhut aus einer Stellt dt 7ahnflew he und +« antatt dann dur dir Vermuachung mat pres heltine trualle De die fra memuk berinter ulklang nek n rotus Bluthorper hen and excugen Leukozyten vor alt ni meman Jalt cu Bahterte der Hundhult namenti preturit enth ut ·310 Different nldiagnose ler langen krankungen auheilt und vor der Rontgenzeit nicht erkannt werden konnte, hat man fruher viele unrichtige Erklirungen fur Lungenblutungen herangezogen, wenn nachher im Verluf langer Jalire bei den Patienten keine watern Krankheitszuchen aul getreten sind Zum Berpu 1 hompensatorische Lungenblutung bei Aussetzen ainer Menstruation Reines Blut wirel in den Zeiten der blutigen Anscloppung am ersten Tage dir hrupposen I'neumonte zutage gefordert Jetzt kann man noch kein rout farlene Sputum cruarten wel die Umsetzung (lee Blutfarbstoffes noch nicht liat stattfinden konnen Auch bei Befallenscın cince weiteren Lange ngebreton hann wieder runey Blut auftreten Ich we lie immer wieder in das run flut on Sputumu am ersten Tage der Pneumonli wang Tehannt ist und das dann zu Unrecht vinch Tul rhule angetrominen miral Auch ber Lungenfarkten tritt im Anfang run blutiges Spuitum auf, ucil wiederum blutige Anschoppung vorliegt in der l'olgezeit bleibt bei großeren Infarkten das Sputum oft ncht lage und linger blutig und ist teilweise rout farben Aber schon som dritten vierten Tage an hann man lrtm Infarktsputum mikroskopech heine roten Bluthorpe relien mehr entdechen, weil dieee nurgelut worden sind Mit dem Auftreten neuer Infarhte aber werden die Verhalte der ersten l'hase wieder zum Vorschein kommen Manche Infarhte, namentlich ser tasche, werden wegen des Blutes und der gleichzeitigen schweren Allgemern erscheinungen als Pneumonto diagnostiziert, namentlich wenn der primare SP nisherd zunachat nicht gefunden werden kann Grippeinfektionen zeigen vielfach nicht nur blutige Sputum sondern fast reines Blut Weil dabcı gewohnlich ein heftiger Reizhusten vorkommt, dr Sputum oft schaumig ist und nicht z ihflussig ko nehmen viele Arzte zu Unrecht hamorrhagische Tracheitis an aber fast immer zeigt die Rontgenuntersuchung oder schon der Klinische Befund das Vorliegen von Infiltraten der Lunge Oft entdecht man zunaclist nur roliertes Kneterrasse in das aber bereits ein In filtrat bewerst Xach Traumen, Zerreißungen der Lunge, hann Lungenblutung beobachtet werden Bei Tumoren, namentlich primirem Bronchuskarzinom, kommt es nicht selten zu kleineren oder großeren Lungenblutungen Das gleiche sieht man den Durchbruch eines Ösophaguskarzinoms in die Bronchien In besonders schweren Fillen von Bronefuehtasen werden ganz großc, selbst todliche Lungenblutungen beobachtet In einer Frhrankung schuerster Bronchuehtavien einen Unterlappe 14 mit massiven Blutungen habe ich durch operatine Ausschaltung des Unterlappuny die Gefaluren zu beseitigen gesucht jedoch ohne Frfolg Du Patientin ist an einer weiteren tödlichen Lungenblutung gestorben Auch bei gingranosen Prozessen, wenn diese zu Gef Barrosionen fuhren hommen starke Lungenblutungen sor ·I)Ausserttin drax Zip} n Sym; torn riungenerkrar kungen 347 Als Seltenheiten treten I ungenblutungen aufbxr himorrhagi her Djathcer IKI Anrurjemen der Aorta auch bei Lungenlues Aktinomikose Pilzaffe htionen cler Junge Bronclutu preudomembranacea (assergiftungen Periarteritis noclosa Distomum pulmonale dagegen fuhrt Lungenstauung bei Herzafft htion an cb nie zu ag ntlichen I ungen! lutungen außer wenn eben Infarkte ent #tanden sind F4 kind zuar auch andere Auffreungen in der Frage mitgeteilt worden die mir alxer nicht uberzeugend rrheinen Schmerzen auf der Brust hongen durchi pleuntıche l'rozesne entstolica und in Akuten Frhrankungen sehr heftig sein (ft and sie nur Teilerscherungen einer I leuro l'rxumonie die den 1 ungenrand erreicht lint let eder bleibt die Incumorue zentral no hommt es nicht zu Schmerzen - Diese honnen aber auch durch \cuntı der Interkostalnerien vom l'erbard vom Vediastinum und auf vele andere Arten als Begleitpleuritiden fortgeleitet sein Auch durch Schrumpfungapreuze se nach Entzundungen entstehen Schmerzen du merkt nicht beftig sind aber lange dwuern honnen 3 Die Atemnot) le Lungenkrankheiten eine Rehr lufige Fruchesnung muß fur die Difi rentaldiagnose besonders au gewertet werden Behannt sind die Formen mit inspiratorischem Typ bei Frucherung der Finatmung (Strnosen in Larynx Trachea Bronchien) mit Stridor aber ebenso auch die prepirato rischen Formen lei Isthma und Fmphysem Am hufigaten sind gemee litt Typen besonders Ixel Terhleinerung der I ungenfiuchen durch Infiltrate Wir unterscheiden als Atemnot clas Aethimi bronchiale ale psventalles Isthma und das Asthma symptomaticum bei Herz Lungen Gelurn und Viernleden 19 Durch die Befunde auf den Lungen wird die pulmonale Genese der Atemnot xwcaen F muß aber oft noch die Vorlichkeit einer andern Genese der 1) I noc eventuell als komplikation beruchsichtigt serden und da 14t zu denken an I l'ulmonale Dyspnoe durch die verschiedensten Affe htionen des Rachenu des Jarinx und der 1 rachea 2 hardale Dispnoe bei Dekompensation des Herzens aber auch bei hom 1* neation ber Lungenstauung Infirhten Hyrxrrentilation und Anox.me Auch koronare Allektionen selbst bei relativ Jugendlichen leu Pauchern kunnen schannt und als pulmonale Isoproe angesehen werden 3 /erebral Dyspnoe x eurosen dann mert auftlig ruhiger l'ul bein Lieber guter Allgemeinzustand Diagnose aus den pubchischen Befunden ferner bei zentral bedingten respiratorischen Insuffizienzen nerveme llyfer ventilation Labmung des Itemzentrums lxi Hirntumoren Blutungen In sonders Ollongtahlutungen lleve ledensclier krankheit und andern (hlon gatanffehtı nen ( necphalitis Luer Arteriosklerowe ( Isthma cerebrale) ( Iergiftung) merst mit Hyperpnor - Genetisch gehe nn in diese Gruppe auch die renal belingten Drupnoe formen Renal bedingte Dyspnoen Isthma uraemicum entstehen durch Izido Hierz und I ungenkomhationen bender Lung nudlem olor verminderto O, hajazitit des Blute 5 Dispnoe bei Coma diabeticum durch Izido Ixtlinge € 1) spoor bei Inamien ha ping Disor that hen TIL 1033) stan Ixchr \ 12 (103) Brurte V Alek127 (13?)

·318 Differentialdiagnoze der Lungenerkrankungen c) Storungen anderer Organe bei Lungenleiden Außer diesen vor allem auf die Lunge hinweisenden Erscheinungen außern sich Lungenlerden noch in zahlreichen Storungen anderer Organe, woraus sofort erliellt, daß es sich nicht bloß um ein lokales Leiden handelt, wenn dieses zu. nachst auch ganz im Vordergrunde steht So zeigen Pneumonien und andere Lungeninfiltrate oft eine große Zahl von Allgemeinerscheinungen Vasomotoren lulimung, Herzstorungen, zerebrale Symptome, Milz- urd Leberverānderungen, Albununurio, Knochenmarksstorungen, und vielfach ist die quantitative Er fassung gerade dieser Zeichen fur Prognose und Therapie wichtiger als der lokale Befund Ich möchte daher eine allgemeine Übersicht uber diese Befunde, namenthich in differentialdiagnostischer Ausu ertung, geben Das Gesicht ist bei ahuten Lurgehaffehtionen besonders bei Pneumonien in der Regel kongestioniert und leicht gedunsen, bei eintretender Vasomotoren- Jahmung aber erdfarben fall Blasses eingefallenes Gesicht muß ber massiv er Unterlappenaflektion an küsige Pneumonie denhen lassen Zyanose charakterisiert die schweren Storungen des Gefaßsystems Der Gesichtsausdruch ist bei schuereren Formen der Crouposa unruhig, ängstlich, bei hasiger Pneumonte eler matt, selbst senn Euphorie besteht Ber anderen Lungenlerden siod charakteristische Zuge haum je vorhanden An den Lippen findet man, vor allem ber dler Crouposa, Herpes, mitunter in starker Ausdehnung Das ist nicht eigentlich ein Symptom der Pneumonie, sondern, wie wir heute wissen ein Beginn einer zweiten Krankheit, orzeugt durch A Rarhalh der Croupon L. Je eine stark I anderen In Die Betrachtung des Thorax und seiner Atmungsverhultnisse ist von großer Wichtigheit, vor allem das einseitige Zuruch bleiben oder die Schonung infolge lokaliserter Schmerzen bei der Respiration. Es muß auch sehr darauf geachtet werden, wo die Erhursion geringer ist, oben cder unten, seitlich, luinten der vorn Die Form des Thorax Verrat das Emphyscm cder die Lungenblihung den Habitus phthusicus, urd aus lokalen Retraktionen erhennt man Schwartenbildungen auf der Grundlage fruherer Brustiellentzundungen meist tuberkuloser, gelegentlich auch arderer Atiologie Fisteln am Brusthorb weisen auf Kariestuberhulosa und in Reltenen Fallen auf Aktinomykose hun. Die Feststellung von Herzveränderungen aus fruherer Zeit laßt an die Moglichkeit von Infarkten, Hypostasen und hypostatischen Pneumonien denhen Periharditis bann Begleiterscheinung einer zentralen Pneumonie sein, obliterierende Perikarditis wiederum Ursache fur Herzinsuffizienz mit den pulmonalen Folgezustanden von den Herzfehlern sind die Matralstenosen von besonderer Wichtigkeit, wiederum in erster Linie fur die Entstehung von Infarkten Ein besonders auffallendes Ph inomen ist Ihterus bei Pneumonie fir fassen diesen Zeichen heute als hepatotoxisch entstanden auf, so daß es vor allem die Schwere des Krankheitsfalles belegt Die Leber braucht dabei nicht angeschwollen zu sein Bei schweren septischen Lungenlerden kann der Ikterus auch anhepatisch durch Blutzerfall entstehen ·htårt 11 ani rer Organe {m} ung til in 317 Die Vrinuntersuchung ergibt mi maneken Lunginnfiltratin tine un! /ylinder Pus der Crouwen fast 19mer nur in geringem Ausmaß so daß «in tasker Befuni auf septische also gefahrliche Zustande, honwent Fund auterungen der dieses namestisch mit Andleg von land and in schoenen thankungen beste Seltenhest Im Beginn der Persons n teisen Linuntersuchungen starke Terminde rung der Kochsalzausschsenfung doch sit dieser Befund tollig unspezifisch und ontusht sur der Retention son holsalz des speler erheblichen Bildung von Freuclaten und Infiltraten Pustise Dazoreaktion ist immer ein Terdachts moment fur Tuberkulose Bas Pneumonie trafft man selten eine gelbe Drazo rahtron l rolxtinhoryxeriormekrung ist unspezifiek und by alrn hrelleberler Prozencen zu finden wurde aber nach Ablauf der Fiebre din Irzt aut wondere Verhitnesp der Leber unweisen muuten Milzechu ellung at bet krumpower Pneumonie so gut wie nie nennenswert vorhanden und wurde ein außerordentlich auffiligra ás mptom darstellen dat (en Arzt zu vielert Clerlegungen und Intersuchungen veranlassen mußte Aurh de Crippernetagne zeigt un nlang helse palgable Wilt Bet bronchopneumon chen Prazrauen namentlich des lingerer Bauer derwellen hann sfilzscuellung sorhominen ist dann aber durch die Inschtron Krankhaut und mcht durch de l'rcumone Lecting (rar nueht meiten sind palpable Vuztumoren het topshuskonen Strauungen 1orlanden eine bresher mcht binigend gewurdigte« Voment Teritoneale Roizerscheinungen sind namentlich 391 hissdes/ter recht laufig 1x1 der Crouroud and selen zu manchen Poliklingnouen los Anhung *he eingehende Ibarstellung unter Appendicitis 27 Durch die Intowhatroneprozesse wird auch das Zentralneriensystem * Mantin Farn with Bx terlegt Ber hunden wird die Partene scht wetten 1336 honvulex en eintzen kuin Athlether with litres *** 10 k alles Delorien die y plachheit tinet Pintum BIP kethat tki hollivu«tandın eline eller rrethie's thogen nerelers mul veningst men wird Bank toch * Obrshy a sejtsevsen dier Ineumanten gar nicht reiter und beruhen auf leschter werown Meningitiden Seiten it ctrics metastati le i'neumohohhes Units dsp on prur lineumanıp her ent Atand n 1st In enem erheblichen Teil der Sprunionen wird die Paarrrfe re konze auch andre lleftes algeschudt van mu dire #544 damit nicht an In Fondme len n des Verena teme gelacht werd Im Shirttoniem muu n ander sker nix ? erunhinten trainingen th larmi zungen dlex Tharat und der Klebeluk kalachite send us andann Tr mehrerfinger Iri cha nis hen sulmonte Fiterungen 38der 1x Preschi ha4n Mr Entien schalt auch ix llcrzlerle $11utstanderungen Be allen shuteren Infiltrate nen und bey Zity Cirtschriterst fett 1 w langt der Organunu« nuclit clg crack it ut la trachttle la ukozytowen wenn mit der repeterlint ame Itemunun 1221 hneckenmark varurat ut day im Anfang der fin und auch ks dlra ha trkrankungen der tall et lusel ** sunt lumen hatarthen - 1 nierzet mit oft ganz le triclitchen Seumensen die shut tren Asuinen und schet ut? 39 zeken verfcuft ein Teil des frkrankungın t

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·Diff rinti diagnos d r bronchitichen Zu tane bikler 353 Ist ulser einer Lungi npartie namentlich in den Unterlappen, honstant Wher pelir innge Zeit ein bronclutcher Befund zu erleben, so it mit holier Harcheinlichkeit Bronchreitasie vorhanden Disselby gilt wenn dieser Befund zwar nicht dauernri alxr im Verlauft von Vonnten und Jahren doch immer rezulsierend an Lieher Stelle auftritt Im ubrigen spricht pertsch auftretende Bronchitis selle tarh (ur Asthmorde Zustande eventuell kichterer Irt die man auch als eosinoplule hatarrhe Inzeichnet hat Freilich 1st auch daran zu denken das Stauungsprozeme immer und immer wieder in Perioden bronchitische Erscheinungen marlien Im allgemeinen wird es aber nicht *chner rein due Genese fretzustellen wenn man gleichzeitig dus versigen der Herzkraft und besonders aueli in gleicher Zust Li berschacllung nachuern hann \uch beim Imphysem, das schr baufig von Bronclutis begleitet wird trutin oft bronchitiche Frscheinungen in l'uru den auf úr die Differentialdiagnose halte ich ferner fur sehr wichtig das Jahres zeitliche Auftreten der Bronchitis zu beruchstehtigen In den Lbxr gang monaten und in der Hinterszett sind harmlose infektive hafarrlic banale Frecheinungen Sie kommen aber so gut sie gar nicht vor in der warmen Sommerzeit Ich hale wahrend einer Reihe sun Jahren alle rog Sommer Bronclutul n din in die lunch eingewien won n rin ng honlapruft so gut w* aus nahmslos lint (4 kich nicht ung ntlich Bronchutilen gelan lelt rondem um Asthmond Tutande tim Iringenstatung 1 um Bronchuchtas 1 Tula rhulom n Begleitbronchitalen von Infektet z B Paratyphur til ich mochte whar <mpf hlen 14 Sommerbri abits recht grundlach Atiologich zu erforsch 11 weil dann oft eine in thrin tracht ik bu utement Frhrankung fegratello werelen kann Die Beruchsichtigung der Thorarform kann in vielen Fallen Reler rasch zu einer genetischen lufklirung der Bronchiti fuhren. Vor allem ward der Emphysemthorar sofort den (edanken auf Lungenechuellung und Thorar nudeliung luntenhen Einseitige Deformierung dee Thorax und Zuruch bleiben bei der Atmung wird auf einen lokalen I'roze in der Genere der Bron chuti lunuetsen zB auf pleuritische haarten auf Tumorbildung auf Brixhastenove u Die Beruchurchtigung des Iltara ist gleichfalls von hoher Ikhtig het Behindern sind die meisten bronchitischen Prozesse durch leichte oder Achuerere Infehtonen beelingIm sorgeruchteren Lebensalter wird man ganz Desonders an I mphysem Readuen von Pfrumonien und Tulxrhuloon exter durcht an lulx phalone and Tumor denken muunen Im hufigsten arran hardalı l'rozesse Blutveranderungen kunnen Hinuere ouf du Vatur einer Broncluti heln An erster Stelle ut hurt an Bluteikinophile It Allen allergia len unul asthmatchen luutunden zu denken Stithre neutropluk Leukozytome mit crhultar Blutu nhung und lermehrung der Globulme muß an erstere owler ausgelehntere entzundliche I Nheinungen denken 1142 und 4 Find sich calxi Nehr haulig aus dem burtiuſ od r aus drn Runtgeniufnalımen ersten dng pumors he oler tuberkuline oxier tumorimt l'rozrund die Creation Randbronchitin mind \uch aus andam allgemeinen Simpton win man bei den Hrunclutirn Inhaltspunkte zur wirklichen Trennung de Cratelic enteleken können VATI I rent all the barrey Vio ·336 Differentialdagno e der I ungenerkrankungen 3 Struungsbronchitis, liereits vielfach erwahnt 19t im allgemeinen aus den andern Erscheinungen der Herz und Gefaßinsuffizienz unschwer zu crkennen Van muß aber berucksichtigen daß beim Stauungstypus des linken Herzens oft die Lungenstauung isoliert vorkommt lichtig ist zur Erhennung die Struung im Rontgenbilde 4 Broncluehtisen erzeugen wie schon betont sebr Haufig fur linge Zeit nur bronchitische Bilder Aber die eigenartige Lohalisation auch der Sputum befund fuhrt doch in der Regel br!d zur Erkennung der Ursachen Fntscheidend fillt die Bronchograplue fur die Dingnose aus 5 Stuullungen, vor allem Silhos machen huufig chronische afebrile Bronchitiden in großer lusdelinung Die Erfassung der atrologischen Womente dann die Rontgenuntersuchung, wird mit den Rontgenbildern und andern Befunden zur Diagnose fuhren Es gibt verschiedene Arten der Staublungen die hufigste ist die Silikose 6 linliche und chronische Bronchitiden nich 6 istergeltungen, ganz speziell mich kunipig istergiftungen') Auch hier wird die Atrologie wegleitend sein Ferner werden die dabei nicht selten auftretenden Komplikationen anfanglich Lungenodem dann Lungeninfiltrate Abszesse Gangrin Bronchi ektasen rezıdısierende cinfache Bronchitiden usa das Besondere der Erkrankung anzeigen Bei Vatrosegasvergiftungen horten wir bei einem 48jahrigen Vann bei 2 Frkrankungen trotz hohem Fieber uber 39 und trotz Leukozytose von 21000 un i 20000 ber le Vale nur bronchitische Befunde aber dic ra liologi che Prufung ergab au-gelehnte bronchopneumonische Herile det sich nur langsam zuruck billeten 7 Ausscheidungsbronchitis, vor allem bei Mierenlerden mit Niereninsuf fizienz durch harnpflichtige Substanzen, z B Harnstoff hann wochen und monatelang andauern und fulirt mit der Steigerung des Prozesses zu broncho pneumonischen Herden Analoge Vorkommnisse bieten wohl noch andere endo gene Intoxikationen Hierher gehort velleicht ein Teil der Fille von chront cher Gichtbronchitis Zum Schlusse dreses hapitels mochte ich nochmals hers orheben we hufig sich bei weiterer und sorgfaltiger Analyse zeigt daß der Arzt mit den groben Linischen Untersuchungsmethoden dauernd oder wenigstens im Anfang nur dic sog Randbronchitiden erfaßt und daß in der Tiefe der Lunge unserer Aus kultation und l'erkussion nicht zug inglich tuberkulose karzinomatose pneu monische und andere Prozesse beim Bilde der Bronchitiden vorhanden sein konnen an deren Existenz der Arzt außerordentlich denken muß f) Die Infiltrate der Lungen Der Arzt diagnostiziert die Lungeninfiltrate aus den Perhussions und Aus kultationsbefunden und zwar hauptsachlich aus den funf wichtigen Fest stellungen Dimpfung Bronchialat men klingende Rasselgerausche 1) Fingerhuth Nitroeeg isvergift ing Helsart med 1 (1933) Muntsch hampfgaserhrankungen ? Aufl Thx me Leipzig Stahelin Jahresh Arztl Fortb (1920) Ter ·D. Infiltrate a Liingen 357 *tuchter Stunnfremitua und Bronchophonie Dazu treten eine ganze Reihe von allir meinen und spy ziellen Simptomen der hrankliest die erst eine vorlaufign Intenzitrung der Dragnose erluuben Diese allgemeinen Symptome und 1} funde xird in ihren lierten helir ungleich und müssen sofort fur den spezullen ball wieder speziell ausgewertet werden 1) < funt 1 onders wichtigen leichen der Perkusion und Auskultation dr lungempfiltrate versagen wena Herde in der Tiefe der Lunge la gen for a hommt wie auch sonst oft nur ein Teil der Frecheinungen zur lent*tellung Wenn Infiltrate von geringem l'mfang bestehen so kunnen m Itat zalulcerlin und supplehnten halinen Ilerden zunicht allen Symptome In der kledien Intersuchung seragen und 4 ergibt jetzt die in den Fragen der I ungeninfiltrate ulxrragend wichtige Pontgen untersuchung das Torein ciner Infiltration Van muß der Puute - Igen 13 alle intersuchungen unvollstendig kind wenn nicht die fur die lunge allerukhtigste Vethode de rachol grache mit zu l'ato gez gen wird Ich tronne daher in den folgenden Ausfuhrungen die hranllieiten nicht nach den hlichen oder radiologischen Befunden sondern nelima 1x rdes zusammen weil mit jedem Tag eine Inderung moglich ist und die man bator klinach oder miologich noch nicht feststellbar bellasch war nun in Enchonung tritt Be fast allen Lunge ninh traten handelt es such um entzundliche frozen dlach um primirantzundliche alxr manchmal auch um Begl tentzundungen wo be I ungenkarzinom Infirht Eclanohohhur usu und es sogar möglich 018 clenc Begleitentzundungen in mancher Hinsicht zunachut melir Irschel nungen machen als der Nje nuslo-cnde an sich viel schwerere nuchtentzundliche Iungunyozes Wenn wir eine thursicht der I ungeninhltratr nach den in dexem Buche durchgefuhrten allgemeinen I'rintzipien geben so handelt es sich um folgende hranheitsgruppen 1 Intzundungen An flichtighest steben lucr die Ineumonin an erator telle Ste zeigen in h13 414 her list all oder fast alle Simptomi der Intzundungen blinkt li radiologisch und himatologisel lakteriologisch sterer logrech und bereiten dem Arzte in der Erkennung hauptschlich nur dann me louerigkeiten wenn es sich um llerile in der Tiefe der I unge hand It Dieu rt im Inling allerdings etuan H tufigre Zu den Intzundungen gehen n lt rner di Bronchitick n (ler ser«chterneten irt und der verledensten Trole gte mit ihrer Entwicklung zu Bronclin pneni niendinn die Tuix thul en Ihtinomy howen Ismlogranulong luxclue t'ruze ve und fimer die entzundlichen Tulpunenten anaphylahtrcher l'eaktionen Intotlk itionen sind stoloch lu sufige bakteren der Infiltrate und die Berurkure htigung Acolo 14her takton n zur hlurung at daher von hoher Bu d utsing in erster Stell sind die Halternellen (ufte zu eru hnen dann die jeniten durch larasiten der verschiedensten Irt ferner giftige (f. I bel Siin vergiftungen (hor hamfaren aber noch ord pen felldete Lufte, 2 13 diejenigen der rennufizienz die u luu bu dunia nume nientul nanuntlich auch leider Bleme lirit ·358 Diffe rentinid ngnose der Lungenerkrankungen In mehreren Beobachtungen fiel mir die uitsohnlich Innge Dauer un i Un veranderlichkeit der Infiltrate bet Bleinephritis auf so daß schon deshalb genohn Jiche infehtiöso Infiltrate ganz unwahrscheinlich errch cren 3 Valigne Tumoren kommen in letzter Zeit als Bronchusharzinome wesent lich haufiger als fruher vor Auffallig ist daß das minnliche Geschlecht sehr vel starker betroffen ist als das seblche Auf meiner hlinik sind von 1921 bis 1035 76 m innliche Falle und nur 6 weibliche zur Beobachtung gehommen Sie betreffen meistens clie Broncluen erster oder zweiter Ordnung in selteneren Fillen peripherische Bronchuepartien Dazu kommen metastatische Lungen tumoren entweder als große isolierte Herde oder als miliare Aussaat oder als Lympliungite carcinomatosa Seltenheiten sind Hamırtome und benigne Tumoren + Systematisierte Hyperplasien leuthamscher Vitar erzeugen gelegentlich I ungeninfiltrate die aber fast nur so lange sie wenigstens 190liert bleiben radio Jogisch entdeckt werden konnen Die Diagnose wird aus Blut und hnochen marksbefunden gestellt 5 Allergisch anıplıylaktiselie Prozesse werden heute ofters als Ursache von Lungeninfiltratin angesehen so besonders fur che fluchtigen cosinoplulen In filtrate aler auch von manchen Autoren fur die Entstchung der krupposen I'neumonie weil in den ersten Lebensmonnten eine Lungenfiltration vom Charakter der Crouposa nicht vorkommt und dalier zu ihrem Zustandekommen eine besondere Bereitschaft allergischer Art angenommen wird Is spricht in der Tat manches für solche Auffassung aber die Tierversuche sind min destens teilweise bisher nicht im Sinne der Best itigung dieser Hypothese angefallen Fur hinderpneumonien hat besonders llishot) auf di« verschiedene I erhalten je nach Bereitschaft und Alter lungeu lesen 6 Isolierte Organerkrankungen der I unge außerhalb der bereits erwahnten hranhheitsgruppen hommen sonst nicht sor aber die Lungentnfarhte nehmen doch noch eine besondere Stellung ein wenn sie auch als Frkrankung im Or ganismus nicht isoliert dastehen honstitutionelle Vomente sind bei den Lungeninfiltraten sicher von Wichtigkeit Ich mochte vor allem hervorlieben die ganz verschiedene Erkrankung der Lunge auf den Tuberhelbazıllus bei der ersten Infektion und bei spitern exogenen und endogenen Invasionen Die erste Tuberkuloseinfektion der Primarkomplex hat einen ganz be stimmten histologischen Cliarakter und einen bestimmten Ablauf ammer ohne I linisches Vanifestuerden Die sekundare und tertiare Tuberkulose ist dason grundverschieden, neigt zu Progression durch starke Exsudation und hasernen Tildung Altersunterschiede sind gleichfalls von großer Bedeutung auch außerhalb der Verhaltnisse der primaren sekund iren und tertiaren Tuberkulose Sicherlich erfolgen Tuberkelbazıllerınfektionen nach der Entstehung des Primarkomplexes 1) Jahrl hunderhh Berheft 32 (193"} ·thu nicht und Differentiallagno e arlunge ninfiltrate 359 in den folgenden Jahren heineswegs gelten, aber die sekundaren und terbaren Tuberkulosen beginnen fast immer erst mit der Pulxrtät Bei der Tuberkulose gibt es noch viele andere une velfach noch nicht ge. nugend bekannte konstitutionelle Fahtoren die den weitern Verlauf der Kranh. keit entscheidenrl beeinflussen Die Zuilling tuberkulose hat uns dir große Bedrutung des hon-titutionellen Fahtory hlarpeirgt Bei den Bronchichtasen kennen ur heute 014 nicht seltene Vorkommen von Longenitalen formen dieser krankheit heufig dann mit andern konstitutionellen Verinderungen oder V.Bhildungen kombinert Auch sind diese hongenitalen Bronchichtesen in der Lokalisation son den eru orbenen scrachreden und es zeigt much torr hutologachen Entireucliang das der Bronchus non ornherein abnorm gebildet set und keine elastischen Flemente enthalt Bei unge nugender hnockenmarkstatigheit wie eine solche leiden (ranulo 71 toje nien imel dir perniziosen Animi sorkommt entstehen in schweren Sta chien krine Lungeninfiltrate nel zu ihrem Zustardehoninun einr erholite I'ro duktion weißer Bitzellen durch das hnochenmith notwendig ut Aber mit der Beserung sehen sur le ute namentlich bei der Hernizuosa d10 jetzt Infiltrationen sorke mmen die man vor der Libertherapie gar nicht gehannt hatte #) Ubersicht und Differentialdiagno-c der Lungeninfiltrate Bei der großen Zahl alwloge und Linue le vollkragen verlucci ner l'rcszerne die als Lungeninfiltrate orchettien muß der Arzt in lower erkennikaren krankheitsfallen alle voglichkeiten in Betracht ziehen um zu einer Dingnose zu gelangen Er muß daher an folgende Lungi herhrankungen denken I hruppone Pneumonien sind meisteny son lestimmter klinischer Pragun mit ganz akutem Begmn Schmielfmat und hohem Fieber Aber es gibt viel mehr al «len in den Lehrbuchern geschildert und auch allmilch Ik ginnende Erkrankungen die trotzdem der Pneumokoh hents7un 1-3 angchoren Ro an eigener Beobachtung Erkrankungoline Schuttelfrost une perakutem Beginn nach mert 1-9 Tagen aluemember Sturungen Die Erkrankung nium Infang nicht voitetandig lobar und wird e hufig auch spruter nicht auch gibt ry is pelle Create mi Aulimmin von mehreri» thrilen za glexehm Zm ap on an Imne hopeumonien gedicht wird Die purshatrschen Befunde wird nulat mouets Die Interlappen Michele vorzugt Die Terschattung ist fast immer homman di Leukozytora in dr Mehrzaal der till ulrr 150XX) Trutrophile stark pathologich sofindert #unge proxburtu la nylınpeau Sprutum meist r««tfarby s alrdxh uchtarllen auch reinglaug (atrig Begleitpleurite ist haufig und im just ndialien Itereo uer tret Cirebuschten oft 109 metipine tinionechem Fmpiem Inglestet inferntualdiagnostich enterleden gegen andere I'neumonin Blog inn Terlul allgemeiner Klinische Bilt (Teatahtır dey Intltrale hlinch uril rabokruh hohe neutrpluk leukozatos he zur hri-4 oder Iran Ilir allem die bakteriologischen I furdt Stelle petit dle Diffe sentraltasunen *Mt ·300 Differentialdiagnoskr Lungenerhrankungen 2 Bronchopneumonien gewohnlich au, bronchitischen I'rozessen hervor gehend und nicht durch die Pneumolol kentypen 1-3 bedingt sondern durch die Pneumohohkentypen ter oder durel Streptokokken und andere Bihterien Sie hommen bei allen Infektionskrankheiten for besonders auch bei den typhosen Erkranhungen und bei Vasern ferner bei der Bangechien hrankheit bei Rotz und Milzbrand selir laufig auch bei Stauungsbronclutiden mitunter nuch dann, wenn keine auffallenden Herzier inderungen oder Stauungen von vornherein deutlich hervortreten Broncliopneumonische Herde sind ferner nicht welten bei Aspirationen so als Schluck pneumonen nach Ertrinhungsgefahr dinn bei allen Arten von Staubinhalationen bei Cascinatriung (Nitrosegare hampe gase) Bi F mphysem Bronchosterosen Bronchialdrusendurchbruchen und in der Umgebung von Geschwulsthnoten Fine erhebliche Zahl der Frkrankungen beginnt mehr oder weniger akut Die Perkusions und Auskultationsbefunde sind fast immer vel geringer als 1ci Croupon Bronchialatmen ist selten und nicht stark ausgesprochen De Temperaturen hingen stark son der Grundkrankleit ab fast immer handelt es sich um Unterlappeninfiltrate, die radiologisch so gut wie immer strefig fleckig ertrig nicht rubiginos Begleitpleuritis ist seit seltener als bei andern Tafiltraten 3 In den halten Jahreszeiten entstehen vielfach hitarrhalische Ineumonien bei denen I'neumohohhen der Typen 1-3 nicht nachweisbar sind die gewohn lichi aus infektiosen hatarrhen hervorgehien jedoch in der Hilfte ahut er actzen Van sieht sowohl lobire wie luuufiger bronchopneumonische Formen % aller Erkrankungen fallen nach eigenen Beobachtungen in die kalte Jahreszeit Dampfungen und Rasselerausche sind sehr deutlich, nur in der Halfte der Bc obnohtungen finden wr Bronchalatmen Die Temperaturen gehen in der Falle uber 39° in bleiben sic zwischen 38 und 39° is sind immer Unterlappen infiltrate in unseren Beobachtungen Die radiologischen Befunde sind stets streafig fleckige Terschattungen In den Blutbefunden zeigt die Halfte der er hrankungen heine eigentliche Leukozyto-e, ein Viertel aber gibt docht holere II crte Dabei sind aber die Neutroplulen selten pathologisch ver indert Lymphc penie ist selten Verst finden sich Pneumohohlen der Typen II-1 Begleit pleurit19 treffen wir in gut einem Drittel der Falle 4 Besondere lypen namentlich in hlinischer Hinsicht sind die Gruppe pneumonien die zwar am hufigsten als multiple Herde aber auch in den Epidemiezeiten als lobire Pneumonien auftreten Diese Grippepneumonien ent stehen gewolinlich am 3-4 Tag einer Grippebronclutis mit heftigem Reiz husten und allgemeiner Abgeschlagenheit Auff allig hufig hort man knister rasseln die Perkussion bietet keine oder ganz geringe Befunde Im Anfang besteht Leukopenie, niedriger Puls stucher Schweißausbruch sputer Leukt zy tose Fusind aber alle diese l'erlaltrisse bei den spuiteren Grippe ellen nach 1918 nicht mchr so charakteristisch ausgefallen Spezielle Differentialdiagnosen mehe spiter Blutiges Sputum (siehe S 310) ist haufig Schuere Frhrankungen zeigen bild /janosc Alinlich verhalt es sich mit den Vasernpneumonen der Kinder Hochst eigenartige Pneumonien zeigen auch die Psittakosiserkrankungen Bei ·trielt un Di risalagnou der Lung unfiltrate 302 dinner lineumonie fehlen im klinisches Bilde die Seitensticke im Regis mert auch der ljusten und mer die pleuritschen Buchsenden vor allem Alar At der Aussuf ganz uneharakteristssch Antinglich sind die płuyushallen fr kele tuns gerinig trotz des sehin erca Allgemeinbildes mit zerebralen Sur! planen Drehranklicst«bild erinnest an manche Cinpu pramonsen die al ruer Iterzhauten und die Zano, Quelven Fur die Diagnose Pfalm ist der kontakt mit l'anagern unter Im xarden auch mit gesundes von ganz entscheider des Bleuung Lungenpeut urd Langenrotz berdr mut kutigem furuurt kunnen durch die Baterrolegsche Inter urhung leieht abertrennt series 5 Imehe Veranderungen der Lunga vul meu rebir ahnut zu magnost? zieren Sie und home hufigen hrun hesten und treten in den spelsedensten formen hly Infiltratr als perhroni hutzsche (tuata aly 190laceta Guninsta und water in sttrhen Irduration rachunungen auf «o dal gruforte narhija Harkrentatelsen Sjxzırlle Differentialdagno4 * S 376 Mantelpaeumonien um lange ntumarua « ST 7 Infomonnche Infiltrate oft or chrome her stur un Bronchirkiznem ferner in der i mgebung von Langengingien und Langenalzeunen w* Au) son timony hoxe und Febinghahkus Ihr Bemohokhe der Lunge ist nur durch radiokage und nrolage che Intersuchungen mit Sichtheit alszugrenzass 3m Infang stadium entsteht cft Reszhvuin und «tuBlutung 80XP auch Stechen 513) wsten der Pleura 1), l'attentes en hr hu runterhommen 2:987 m Huri ale außrrordeninch *ichten Befund eine Fouinephilie de plaer asht ganz hoastant at und namentais da Serrierungen im vollig felsit 1 Montgrnxsnttr-uchung prebt als das pelste Bild rundliche Infiltrate die war on But memintahtes Lungengesele wtzen Alt wenn der Einnokohkus rusgehustet ut und som den Prozeß entzundliche Frscheinungen spore less hommt es zu ganz unteers My Buen un haraktertrechen infiltrien wie das Thb 7 366 zeigt Dr Lungoma hinungen hingen naturlrh sehr stark von dem (urad und dem Zustand des Leidens ab llegen der Blutungen entsteht oft der Iordacht aut Tut the Die Draumako 48 heult **frh kiclut durch die Apologischen Unter uchunges und der Hautproben auf kjxzcle 1ergie # Chronische Inflair alt turvahendung pramonien ti Inte tih? tories Vinsuffiziesz mit Crimt Vitrussergiftungen herhirt geboren wahl auch die luchtigen winophen Infiltrair dur teaktrien Infiltrationen II Yanbinhaintron mamentlich Silosen Pu Suhhov kot navel hampuzte mund Prozen Bres de 13 Lismotii chernach san jutogenett cher lead tonf 141 grale Infiltrate 1111fingen sten Straßenbıklungen slurth Schninpfungen und x}}nt fetes en Buhlenbakiunge n oline harle hairpentral auferit 9 Innenailphinsete kunnen dus frzi gyobrte infiltrationen von 14u ** allen durch die Dimplung durch das Zuruch!? ben de trustkorbu Bers der Atmung und durrit Schutterst klungen in der Rentgi nuntersuchung Wer hennen heute txades din patoxtatists I unga solar voru tege na macho abdominalen Oxratinen lint auch dunh Luneentumosets und Broncker lesen konnen umfangreiche Serw lattungra slr lange nuteka ke nur ·300 Differentialdiagnose der Lungenerkrankungen ? Bronchopneumonien, gewolinlich aus foronchitischen Prozessen derfor gehend und nicht durch die Pneumokohdentypen 1-3 bedingt, sondern durch de l'neumokokkentypen 4-1, oder durch Streptohohlen und andere Bakterien Ste hommen bei allen Infektionskranhheiten vor, besonders auch bei den tvphonen Erhmnhungen und bei Vasern, ferner bei der Bingschen Krankheit bei Rotz und Vlılzbrand, selir haufig auch bei Struungebronchitiden, mituntes auch dann, wenn eine auffallenden Herzieranderungen oder Stuuungen von vornherein deutlich heri ortreten Bronchopneumonische Herde sind ferner nicht welten bei Aspirationen, so als Schluchpneumonien nach Ertrìnhungsgefahr, dann bei allen Arten von Staubinhaltionen, bei Guseinatmung (Nitrosegase, Kampf gase) bei Emphysem Bronchosterosen, Bronchialdrusendurchbruchen und in der l'mgebung von Gesclu ulathnoten Line erhebliche Zahl der Erhrankungen beginnt mehr oder weniger ahut Die Perhussione. und Auskultationsbefunde sind fast immer viel geringer als bei Crouposa Bronchialatmen ast selten und nicht stark ausgesprochen Die Temperaturen hängen stark von der Grundhranhlieit ab Fast immer handelt es sich um l'nterlappeninfiltrate, die radiologisch so gut wie immer streifig flechig und nicht honogen sind Die Vermehrung der Leuhozy ten at hiufig betrachtlich aber pathologische Ver inderungen der Neutroplulen sind gering ausgesprochen Ingefalır die Halfte der Falle zeigt zunichet Lymphopenie Der Auswurf ist eitrig nicht rubiginos Begleitpleuritis ist weit seltener als bei andern Infiltraten 3 In den halten Jalıreszeiten entstehen vielfach hatarrhulNchic Ineumonten bei denen Pneumokokken der Typen 1–3 nicht nachuerbar sind, die gewohn Lich aus infektivsen Katarrlien hervorgehen, jedoch in der Halfte akut eirsetzen Van sieht sowohl lobire sze, hiufiger, bronchopneumonische Formen %10 aller Erhranhungen fallen nach eigenen Beobachtungen in die kalte Jahreszeit Dampfungen und Rasselgerausche sind sehr deutlich; nur in der Halfte der Be ohnchtungen finden wie Bronchialtmen Die Temperaturen gehen in der Falle uber 39' in bleiben die Zuschen 38 und 39º Es sind immer Unterlappen infiltrate in unseren Beobachtungen Die radiologischen Befunde sind stets streifig fleckige Verschattungen In den Blutbefunden zeigt die Halfte der Er hrankungen heine eigentliche Leukozytose, ein Viertel aber gibt doch liohere Verte Dabei sind aber die Neutrophilen selten pathologisch verandert Lymphc penie ist selten Veist finden sich Pneumokokken der Typen II-X Begleit pleuritis treffen wir in gut einem Drittel der Falle 4 Resondere Tyyn amentliclı en klinischer Hinsicht, sind die Grippepneunionsen die zwar am li xufigsten als multiple Herde, aber auch in den Epidemezeiten als lobire Pneumonen auftreten Diese Grippepneumonien ent stehen gewohnlich am 3-4 Tag einer Grippebronchitis mit heftigem Reiz husten und allgemeiner Abgeschlagenheit Auffallig h iufig hort man Knister rasseln die Perkussion bietet keine oder ganz geringe Befunde Im Anfang besteht Leukopenie, niedriger Puls, starker SclueBuusbruch spiter Leuke zytose Eu sind aber alle diese Verh iltnisse bei den spiteren Grippewellen nach 1918 nicht mehr so charakteristisch ausgefallen Spezielle Differentialdiagnosen stehe sp iter Blutiges Sputum (siehe S 310) ist hiufig Schwere Erkrankungen zeigen bald Zyano e Ahnlich verhalt es sich mit den Vasernpneumonien der Kinder Höchst eigenartige Pneumonien zeigen auch die Psittakosiserkrankungen Ber ·Uber icht und Differential I agnose der I ungeninfltrete 361 dieser Pneumonie fehlen am Anschen Bride de Seitenstiche im Beginn merst auch der Husten und immer die pleuritischen Beschwerden for allem aber ist der Ausu urf ganz uncltrakterzstisch Anfanglich sind die physikalischen Er scheinungen gering trotz des rehueten Allgemeint :Ides mit zerebralen Sym ptomen Dashrankheitsbild erinnert an manche Grippepneumonen die aber den Reszhusten und die Zyasose aulueren Fur de Diagnose Paitakosis ist der hontakt mit I apageien unter Um stunden auch mit gesunden von ganz entscheidender Bedeutung Lungenpest und Lungenrotz leide mit blustigem Auswurf honnen durch die bakteriologische Untersuchung leicht abgetrennt werden 5 Lanche Veranderungen der I ungt sind meist sehr schwer zu diagnosti Zieren Ste sind keine h cufigen krankheiten uorl treten in den verschiedensten Formen als Infiltrate al peribronchitische Gummata als isolierte Gumimata und spater in starken Irdurationserscheinungen auf uo daß großere mrbige Felder entstehen Spezielle Differentiallignose s S 376 6 Yaptelpneumomen um Lungintumoren & S 38011 7 Pneumnon.che Infiltrate oft ochr chronischer Natur un Bronchirktasen ferner in der Umgebung von Lungengangraen und I ungenalszenen sowie auchi von Itinomyhose und Ichinokokkus Dur Echinokohkus der Lunge est nur durch radiologische und secologische Untersuchungen mit Sicherheit abzugrenzen Im Anfangastadium entsteht oft Rerzhusten und etwas Blutung sowie auch Stechen von selten der Peura De Patienten konnen sehr lierunterkommen zeigen im Blute als außerordentlich wichtigen Befund eine Eosinophilie die aber nicht ganz konstant at und namentlich bes Vereiterungen dann vollig fehlt Die Rontgenuntersuchung ergibt als das typischete Bild rundliche Innitrate de wie ein Ballon im Intah ten Lungengewebe sitzen Aber wenn der Echinohohkus ausgelustet ist und um den Prozeß entzundliche Erscheinungen spielen kommt es zu ganz unsegel mangın ancharahtenstischen Infiltraten wie das Abb 83 360 zeigt Die Lungenerscheinungen hangen naturlich sehr stark son dem Grad und dem Zustand des Lei lens ab llegra der Blutungen entsteht oft der Verdacht auf Tuberkulose De Diagnose ist heute vielfach leicht durch die serologischen Unter suchungen und die Hautproben auf spezifische Allergse 8 Chronische Infiltrate als Ausscheidungspneumonien bez Intouka tionen Njereninsuffizienz mit Urime Vitrosenergiftungen Lierher gel oren wohl auch die fluchtigen (osinophilen Infiltrate die reaktisen Infiltrationen bei Staubinhalation namentleh Sillausen Bei Sihkose konnnen auch hompuzierende Prozesse bei denen Eschoryd chemisch von patogenetischer Bedeutung it große Infiltrate Billungen sogen Straßenbul lungen durch Schrumpfungen und selbst fitzige Hollenbildungen ohne scharfe havernenwand auftreten O Lungenatelektasen konnen dem Arzt großere Infiltrationen sortauschen vor allem durch die Dampfung durch das Zuruchbleiben des Brustkorber te! der Atmung und durch Schattenbildungen bei der Rontgenuntersuchung blir kennen heute besonders den postoperatrien i ungenhollips Foruegend nach Abdominalen Operationen A her auch durch Lungentenioren und Broncho stenosen konnen umfangreiche Teos kattungen der Lunge auftreten die sur ·30+ Different inklagnosedler Langenerkrankungen alle Jahreszeiten verteilt, mit geringen blinischen Befunden, geringer Dimpfung wenig Rnese Igerauschen, maßigen Prebern In der Lunge verschueden lokalisiert auch im Ober- und Unterlappen Radiologisch xird die Herde streifig fleckig Efinden sich maßige Iduhozytosen Temperatur mißig und reiten und nur vor tibergehend mehr als 39 Die Bluteosinoplulie ist ganz auffallig und kann 11 gere Zeit andauern Sputum braucht nicht vorhanden zu sein, ist sonst eitrig und ohne charakteristiche Fr-cheinungen enthult keine Pneumokohlen und keine Tuberhe Ibrillen, auch nicht bei langdauernden Untersuchungen 19 Mlzerkrankungen der Lunge sird sehr seltene Leiden und werden durch Schummelpilze, wakile Hefen Leptotrix hervorgerufen Sie machen chronische Infiltrate die meistens besonders bei Sitz im Obergeschoß Klinisch der Tuber hulose verlichtig sind Das Illgemeinbefinden ist alxer gut, trotz Leukozytowe und hoher Senhung und gelegentlich Blut im Sputum, lieber fehlen und im Sputum nuch die lub rhellazıllen Es können aber im Aussurf und selten auch im Blute die Frreger gefunden werden Din Leiden tritt oft in Schulen auf 20 Sogenannte postoperative l'neumonien gehen vielfach aus Aspiratronen und Hypostnsen hervor und sind in ihrem Beren gnnz uneinlicitlich Line schr eigenartige ficktion der Lunge, die heute auf eine besondere Tuberkulosc zuruchgefuhrt wird stellt das Boechsche Sirhaid dar mit großern und kleinern Lungt nhcreen, aber gleichzeitig auch mit Boeckschen Sarkoiden der llout Lg Beoh J, Julius 35jälır 1932 auf cler dermatologischen klich wegen Alls perdehnten Bow cholen Sarhoren der Haut und deutlichem Surhoud dr Lunge Im 11 orenzung unl tern Lungi Tierienta 111 Diz 1935 Day Sarhoid der Haut ut ausgeheilt Dr Röntgenlı fund der Image zuruchgegangen te Hiluparten sind noch har den te besonders prakarshal sentir schattungen Busker Perhussion huurono der Lunkengrenzen 1914 Ateng tan-cli ste spirium und vereinzeltem hnacin Blutsenkung jetzt 29 mm sputum ohne Tulur helbazılken 6200 L uhozy ten 75°, Neutrophile, t. I onophule Subjehtine hlagen nur Mudigkeit, etwas llusten und Airwurf Epidemisches Auftreten von Lungeninfiltraten und in der Regel von pneumonischen Lungeninfiltraten ist etwas Haufiges und wird fur die Differen tialdiagnose von ganz wesentlicher Bedeutung sein Am behanntesten in dieser Hinsicht sind die Grippepneumonien, dann die Pest und 1'sittahosispneu monien, aber in den halteren Jahreszeiten auch die hatarrhalise lien Bronclio pneumonien Trotzdem ungefahr 1%cler Venschen Triger von den gefilitlichen I'neumo hohlentypen 1--- 3 ist kommt epidemisches Auftreten der Pneumokokhenaffch tion nicht haufig vor nber von Gundell) ist ein epidemische Vorhomme 11 der Crouposa in 19 Erkrankungen in einem hleneren Ortsbezirk beschrieben worden I'ur die Differentialdiagnose ist die Lokalisation der Infiltrate von Be deutung wie das bereits hervorgehoben worden ist Bei den Oberlappen 1) Gundol Dt-ch med 1 selur S 539 (1935) ·Form und Art der Inbitrate 365 atlektionen muß immer und smmer wieder an die Voglichkeit der Toherkulose gedacht werden selbstverstandbeh kennt man aber auch hrupnose Erhran hungen die im Of crlappen beginnen In eigenen Beobachtungen ist ein Zehntet der Lungenin arhte im Obergeschoß aufgetreten und wenn de flerzstorungen asciit deutlich sind entstehen der Differentnaldiagnose Schwierigkeiten Viele Fruhrnfltrate der Tuberkulose sind im Obergeschoß und hesanders Infraklaız hular lateral rorhanden hatarrhalache Pneumonen der kalteren Jahreszert haben wir auf der Smk nie im Oberlappen lokalistert getroflen Im Vettelgeschoß treffen wir veic Tuberkulosen, Pneumonolonuosen und hruppone Pneumonien Hatusmele Infiltrate and recht laufig tuberkulower Cenese Es kann ich aber auch um Vantelpneumonien bei Lungenkarzinom handeln ferher um tussche Ver inderungen Recht havfig beginnt eine Crouposa zunrehst mm Hilusgebiet und dehnt sich dann allmhlich nach der Peripherie aus Das sind die sogenannten zentralen Pneumonien die nur Allgemein erscheinungen machen und zun veist mf Auskultation and Perhusson acht zu erreichen sind, Auch die Crippepreunionen befallen gen ohnlich am Anfang zentrale Eungenteile und erscheinen oft in mehreren lerden Der Unterlappen ist so gut we ausschließlich befallen von den Broncho pneumomen der Infektiosen Musterha tarrlie von den Lungenentzundungen de vos Ilytactasen und Stauungon ausgehen und 1st ferner namenthch in den lateralen Terlen die Lieblingslokalisation der Infarkte Auch die Pneumoniens die sich an Bronchsehtasen und Bronchastenosen anschließen sitzen in der großen Mehrzahl der Falle im Luterlappen h) Form und Art der Infiltrate Durch die rein klinche Intersuchung ist es in allgemeinen ganzlich us noglich die Form und Art der Infiltrate zu erkennen Aur bei der Croupasa ber vor wegend ganz massiren Befunden kann man mit Sschierheit auf seitgehend lobire Infiltration schließen Aber ganz annliche klnr che Befunde liegen auch m ge missen Stadien der kaugen Pneumon e yor olsos nun die Pontgenuntersuchung zeigt daß es sich vielfach doch nicht um zusgedehnt factionhafte glerehraufige Infiltretungen handelt Auch bei den katarrhalthen infel trosen Winterpat u moruen honnen diffuse Infiltrate son erheblicher Ausdehnung nach klichen und radiologrchen Befunden vorliegen Aus klinicien Befunden aus der Entwicklung einer l'neumonie ags dem nenug ausgesprochenen oder feblenden Bronc}salatmen kann man schon klinisch vermuten daß eine großere Dio3pfung neben Infiltraten immer noch lufthaltige Partien in k schilteßt das Rontgenbild wird uns aber mit viel großerer Sicher heit daruber orienteren llist sehen dann fleckige streifige und unscharf be grenzte Infiltrate die gelegentlich allerdings an einzelnen Stellen scharfer be grenzt sind und gleichmaßiger erscheinen Die Trennung der Fluclienhaften gleichmaligen und der flechig ungleschmaßigen Inh/truerungen st daher vielfach keine scharft sie hann sich im Verlauf kurzer Zeit ganz vesentlich andernt llenn ·366 Differentialliagnoxe der Lungenerkrankungen aber bei mehreren Rontgenbefunilen der Charakter der Infiltrate gleichbleibt, und dies ist oft so, ist immerhin ein Befund von erheblicher Wichtigkeit, denn die meisten kasigen Pneumonien, wie uberhaupt die meisten tuberkulosen Infil trate, sowie auch die gripposen Pneumonien zeigen auch auf die Dauer die un gleiclie, fleckige, honfluicrende Infiltrierung Das Rontgenbild zeigt uns auch Rundherde, die naturlich in ihrer Form durch die blinische Untersuchung nie entdecht werden konnen, aber das Abb 83 48 jahrig ó Rrchtseitiger Lungenechinokokhus Vorhommen solcher Rundherde ist von diagnostischer Bedeutung Ilir sehen sie ganz besonders bei Iruhinfiltraten der Tuberkulose, dann beim fluchtigen eosinophilen Infiltrat und bei Bronckusharzinom Außerordentlich ausgesprochen rundlich und scharf begrenzt sind die Cclunohokhusblasen lenn aber der Echinokohkus ausgehustet ist und gangranose Prozesse einsetzen, so ist der Herd durchaus unregelmaßig und zickig begrenzt Keilformig erscheinen gelegentlich Infarhtherde aber auch: Infiltrierungen der Crouposa oder broncho pneumonischer Prozesse und Tuberkulosen Rundherde werden auch beobachtet bei den seltenen Gummata der Lunge und als große Seltenheit bei Lymphogranulomatosen Von loder lichtigheit ist der Nachweis miliarer Knotchen im Lungenfeld der wiederum, wenigstens im Anfang und nicht selten auch dauernd der rein klinischen Untersuchung vollkommen entgeht Van hann nur rus der Erfahrung, wenn das klinische Gesamtbild sehr stark oder uberzeugend fur Miliartuber kulose spricht, annehmen, daß die Tympanje der Lunge, die man jetzt feststellt, ·Form und Art der Infiltrate 307 und die Lungenblikungen sowie de feinen zahlreichen Rasselgerausche durch miliare knote en geschaffen worden sind Bei schueren Infektionskrankheiten besonders ber Gruppe und Sepsis die rasch zum Tode fuhren findet man auch miliare hnotchen mit der Tendenz sich zu Bronchopneumonlen zu entwickeln Bei etwas langerem Ver lauf wird man neben miliaren Broncho pneumonien auch ettras gre Bere Herde entdecken Miliareundsub miliare hnotchen Getupfeltes marmc riertes Lungen Ront genbild findet sich bei Bronchiolitis obliterans Kleinsten Ab szesen Periarteritis nodosa und den im folgenden geschikterten Leiden Die Strubinha lation vor allem de Silikoers schafft sehr charakter, trschieheril formige kleine Infil trate die in gewissen Stad en und von nicht benugend Geubten mit Abb 84 B Albert 38) Subak ite 1 liartuberkulost Bd Vivartuberkulo e ver Lungenf ld riff is von mi aren Knotchen d irct setzt am 1 echselt werden kon delt ten n len Unterge chou n nen Sie unterschieden sich aber durch die vel scharfere Abgrenzung dr eg sch um einen chro nischen induratıren Prozeß handelt und gewolnich auch durch zuckige honturen wenigstens eines Teils der Kinotchen ferner ist die Lokalisation der beginnenden Silikoseknotcken im Gttel und Intergeschoß und ganz be sonders trifft man auch Terinderungen der Hilusgegend als Knotchen und als indurierte Lymphknoten Als Seltenheit sieht min millyre harzinosen der Lunge oder bei lamor rhagischen Dathesen mil are Schattenherde die durch Blutaustritte er L zeugt sind heineswegs leicht und Stanungszustanile mit scheinbiren knotchen bildungen radiologisch abzugrenzen *enn durch starbe Gefaßfullung brea Uberkreuzung der Gefile an cheinend hootclient i lung entsteht Es muß jetzt durch das gesamte ki ni che Bild die Voglichkeit einer Stauungslunge eruesen werden ·308 Differentiallagnose kr Luinigencrkrankungen Nohlenhildungen in der Lunge sind bei sehr vorgeschrittenen Tuberkulozen aus den bekannten klinischen Zeichen vor allem der Tympanie oft mit jeder Sicherheit Winich zu diagnostizieren Aber fur trtfsitzende und nimentlich Aleine und wolierte havernen in infiltrierten Lungen terlen reicht die Klini sche Untersuchung nicht aug Day Ront genbild wird hier die mert ollsten Befunde feststellen die fur den Aufbau der Diagnose von großer Bedeutung eind Tuberkulose havernen sehen wir bei Einschmelzung der Fruhinfiltrate und sor 1 Abb 85 13 Albert 36, & I pult /. Vonate spuiter (Sinusserlotuing berlernita) Ibh86 46) Vilare harzi no mtt lymphogener Ausbreitung neben feinen Knötchen Auch etwas größer Infil trate (Pul 1: kation W Gloor Schweiz med 11 schr 1929) ·D fferentialdiagnos n cier I'newmonien aus dem Beginn un! Ierlatif 300 allepi ber der tertuaren Lungentuberkulose dann oft mit Spregelbildungen, due diagnostisch besonders vertroll sind ferner mit starker hasernen rand und muut Verdichtung des ableitenden Bronchus 2 Bronchiektatische havernen finden sich besonders in den Unterlappen, aber auch bei hongenitalen Bronchiektasen im Obergeschoß sog Waben lunge Die Unterscheidung gegenuber tuberkulosen havernen ist nach dem gesipten klinischen Bilde nicht schser Vor allem wichtig sind die Chronzitat der Prozesse die Art des Sputam, bei den Bronchiektasen und dessen Fnt Jeerung und der Geruch der freilich auch bei tuberkulosen haternen durch Vrachunfektion einmal ein sehr uningenehmer sein hann ll esentlich fur die Unterscheidung ist ferner die Atrologie das Auftreten der Bronchicktasen nach chronrschien rezıdtvierenden Lungenaffektionen die die Bronchuswand schn digen sowie Lues und Bronchostenosen als Åtrologie Ganz gen ohnlich sind aber bronclucktatische Hohlraume schon in ihrer Form und Umgrenzung sehr verschieden von den havernen der Fruhưnfiltrate und der tertuiren Tuberkulose Abszessen der Lingen honnen durch Gasbildung havernose Prozesse sichtbar werden Es handelt sich dann nach der strologie meist um neumonte mit Destruktionsprozessen um Veranderungen die sich an Fremdhorper aspiration anschließen oder um infizierte Infarkte 4 Bei Gangran der Lungen wird man nie schurbegrenzte Hoblen bildungen radiologisch entdecken kunnen weil die Umgrenzung der Herde ganz unscharf und fetzig Rt so daß eine klare radiologische Zeichnung nicht zustande kommt Vor allem fehlt eben die havernenwand Aber bei peripherisch gelegenem Gangran der Lunge kann die klinische Intersuchung durch den Nachweis der Tympanie und der umschriebenen klingenden und nicht klingenden Passelgeräusche im Verein mit anderen klinischen Zeichen die Diagnose sicherstellen 5 Bei wusgehusteten lehinokokkus kunnen Kavernen nachgewiesen werden ferner ber 6 schweren alıkotrychen Prozessen 7 Auch ber Lungentumoren kunnen Zerfallshohlen eintreten mit Spregel bildung und Gashlte dies ist aber sehr selten 8 7ystome und lamurtome zeigen auch Hohlenbildungen 1) Differentialdiagnosen der Pneumonien aus dem Beginn und Verlauf Der Beginn der Erkruokungen mit Pneumone kann in der Differential diagnose von großer Bedeutung sein Perahute Erkrankungen mit Schuttelfrost rasch ansteigendem Fieber bis 40 und hoher kontinua der folgenden Toge stellen d 19 klassische typische Bild der Crouposa dar Aber selbst auf unscrer hlın entspricht die Pneumonie mit den I neumokokhentypen 13 nur in znei Drittel der eingenjesenen Faile diesem klassischen Bilde das ubrige Drittel hat einen kelir vel allmahlicheren Beginn Ich glaube bestimmt an nelimen zu durfen daß in der liaus irztlichen Titighet die Zahl der leichten Vsegel D# rential songs Irune en Diz ·370 Differentiallignove eler Lungenerkrankungen und allmahlich beginnenden l'alle noch wesentlich häufiger ist, weil immer die schwersten ins Krankenhaus eingewiesen werden Der akute Beginn mit nachfolgenden, recht erheblichen Fiebern ist aber auch in der Hälfte der alle son Pneumonien bei infektionen Winterkatarrhen durchaus ausgesprochen, ebenso in einem Teil der Erkrankungen an hasiger Pneumonte, wenn eine selir massive Aussant aus einer haverne in den Unter lappen erfolgt ut Diber ist die von fruher her bestehende, oft sehr wenig aus gedehnte havernose Tuberkulose sehr oft dem Patienten und den Angehorigen unbekannt Auch Aspiration pneumonien, z B travmatische, postoperatie oder Schluchpneumonien konnen sehr akut onsetzen und dann einige Zeit liohe Fieber zeigen Die Ahurtat cines Prozesses ist daher an sich nicht ausreichend für die Annahme einer Crouposa, dazu mussen noch viele andere Befunde verwertet werden Auch der Verlauf der Erkrankung bietet fur die Beurteilung an sich allein heine entscheidenden Anhaltspunkte Pneumonien der verscluedensten Art konnen eine Reilie von Tagen hohe Fieber und hohe Kontinua wie eine Croupon zeigen, und diese sclbet verluft in keineswegs seltenen fallen in bezug auf die Temperaturkurve ziemlich weitgehend atypisch Namentlich ist das Eintreten der Krisis immer ganz besonders stark fur die Crouposacliagnose serwertet worden, und zwar nit sollem Recht nur muß so fort die Einsclıranhung gemacht werden, daß krisenahnliche Fntfieberung auch bei andern Pneumonien vorkommt und daß recht siele Crouposterhrankungen eine Ly$19, und oft eine verzogerte Lysis, aufuersen Atypische Pneumomen. In der Literatur wird oft son atypischen I'neu monien gesprochen Nach dem eben Gesagten uber Beginn, Verlauf und Krists ber den Pneumonien sind Atypien aber an sich schon etuas recht huufigen Sie beruhen zu einem großen Teil darauf, dao indis duelle Reaktionen eme Modi fihation der Kranhheit herbeifuhren, zB eine raschere Entfieberung nach un fanglich sturmischem Beginn besonders bei Patienten, die schon fruher eine I'neumonie durchgemacht haben, oder einen langsameren irregularen Verlauf bei alten Leuten Geschwachten oder sonst an anderen Krankheiten Leidenden Man darf daher mit dem Begriff Atypio nicht zu freigelung unigehen weil das wirklich typischklassische der Lehrbuchschilderung der hrupposen Pneumonic eher eine Ausnahme darstellt Ganz besonders wird dann ron atypischer Pneumonie gesprochen wenn ungef ihr nach einer Woche die Entfic berung des Patienten nielit eintritt jedoch auch diese Vorstellung beruht auf einer zu engen Fassung der Begriffe und entspricht nicht den tats uchlich sorliegenden biologischen Verhultnissen Es ist aber immerhin von hochstem differential diagnostiscbem llerte, sich daruber Rechenschaft abzulegen warum eine Lungenentzundung mit den Temperaturen oder auch mit der Losung der Exsudate ungewolinlich lange dauert Mit der Krisis selbst geht das Exsudat an sich noch nicht zuruck, und es dauert gewohnlich beim ausgedehnten Prozeß einer Crouposa 8 Tage und langer bis die perkatorischen und auskultatorischen Erscheinungen, sowie die Schatten im Rontgenbilde verschwunden sind Gar nicht selten sind auch Befunde wenn auch erheblich geringerer Art, noch langer vorhanden und ·Diffi sentialdagno en dr Peumopien aus dem Begin um Verlauf 371 tamer und inmer wieder sieht man das der Arzt jetzt den Uberging der Preunione in enne Tuberkulose vermutet Diese Anifassungt falsch Ein mit pneumonischem Exsudat infiltrerter Lungenter kann nicht vom Bronehus au tu berhulos infiziert werden Dse Bazıdler konnen nicht hineindringen, z B durch Aspiration und die Resolution des Exsudates wirft darch Expektoration nußerdem von den Luftregen hier eindringende Bazilen zuruch llenn ein Infiltrat kich sehr langsam zuruckbildet so sind viele Voglichkeiten rorhanden 1 Induduelle konstitutionelle Verhaltne se, deren einzelne Faktoren ge rokouch nicht zu ubersehen sind Wenn heute z B ber der l'erniziosa unter der Lebertherapie bei ungeiahr 0.00%. Hanioglobin ene Pneumome auf tntt so halt diese nich meiner Erfahrung au$trordentbch lange an wohl sicher wegen der vorausgegangenen schncren Schadigung des Knochenmark 2 Eshandelt sich um Grippefineumonien deren Ruckburung sich oft uber riele Woelien hinseht Iederlvalt lahe ich Branchurlatmen uber noch nicht vollig re sorbierten Partien 3 Monate nach Beginn der Krankheit gesehen jedoch ist in cler sp iteren Zeit doch noch sollige Ruckbildung eingetreten Dasselbe gilt fur Slasernpneuronen der hinder die gleichfalls uber liochen sich hinziehen konnen 3 Es handelt sich um atrologich in ihrer Valar mcht erhannte Infiltrate Hier steht die Tuberkulose an erster Stelle Bei dem mcht ganz seltenen akuten Begin einer hasigen Pneumonie im Unterlappen mit massivem Befund von Brosclusalatmen wal sather Dampfung himoit der Arzt nicht selten erne Crouposa an wenn aber noch 14 Tagen noch keine Ruchlildung eingetretrn 1«t sucht er auf Tuberkelbazıllen Er wird sie zu dieser Zeit bei der kaugen Pneumonie fast rue finden erst wesentlich «puter tenn Zerfall des Gewebes eingetreten ist. Durch den negativen Bizilienbefund aber glaubt er Tuberkulose ausgeschlossen zu haben 24 ist aber ein Irrtung Viel naher liegt der Gedanke an tuberkulose }'rozesse ber diesemmerten Flerden im Oher und Vittelgeschoß Hier wird in der Regel weil es sich nicht um kauge Pneumonien handelt besonders het wiederholtem Suchen der Bazilennachwes gelingen In die gleiche Gruppe der atrologisch anfinglich nicht durchschauten I'neumonien gehoren die Vantelpneumonien her Lungentumoren ber Bronchiektasen in der Nohe aktinomy kotischer Prozesse ferner in der Umgebung elnes ausgelusteten Echinokokkus vm Lungengangrin und Lungen abszesse bei denen anf inglich das ispreche Sputum noch niht zu erhalter 136 Aucl luische Lungeninfiltratę die aber selten sind zeigen außer ordentlch verzugerten Ruckgang und gehen in Indurationen uber Zu den manchmal nicht erkannten Ursachen einer Pneunione gehoren auch infiltrate bei Staub und Gasinhalationen Bo de Intitrate bei Sushosen die oft ausgedehnt flachenhaft vorliegen und sich nicht zurück bilden kunnen dann die Pneumonen der Vitrogel ergiftungen und die Aus eckerdungspneumonsen bei chronischer Urame tind andern intestinalen Ver giftungen Erdlich wird nicht ganz selten ein lnfarkt der Lunge wegen des ganz #huten Beginns und des blutigen Sputums zunichet als Crouposa dua gnostiziert besonders wenn geringe Stauungeerscheinungen und unbedeutende Herzveranderungen vorzulsegen scheinen De Ruchbildung einen solchen In farktes ist dann in der Regel auß rordentlich langsam ·test Ich habe ihn Heder laler lei Bronchiostenosen milk chen ch dem Klinischen Wacliu eis und all ar tut nen sind walırscheinlich in kleinerii to-ANVR h Sie nereien aber bei sorgfaltigen Sektionen dou prekmann) findet in fast 90% unspezifische Indurationen der Lungti walinht weniger als 90° Adhäsionen Hierher gehoren auch die Sturzschen Authorde im Oberfeld von denen die letztern aber wohl allgemem auf tuber- L 47 Fan der Spitze zum Hilusgebiet und die scharf begrenzten Simonschen kun Grenese zuruchgefuhrt werden 370 Differentialdiagno-cdler Lungenerhrankungen und allmahlich beginnenden l'alle noch wesentlich haufiger 191 schwersten ins Krankenhaus eingewiesen werden Der akute Beginn mit nachfolgenden, recht erliebl auch in der Halfte der Falle von Pneumonien bei inf durchaus ausgesprochen, ebenso in einem Teil d Pneumonie, wenn cine sehr maceite Aussant n lappen erfolgt ist Dabei ist die son fruher! gedehnte havernose Tuberkulose sehr oftma unbekannt Auch Aspiration pneuma oder Schluch pneumonien honnen hohe Fieber zeigen Die Alutat eines Pro Annahme einer Croupoc werden Auch der Ver keine entsche honnen ein zeigen, Temr what unut ist eine Tinyl b) Differentialdiagnose zwaschen krupposer Pneumonie und kusiger Pneumonie Diese beiden ihrer Matur nach grundverschiedenen Krankheiten bieten durin gemeinsame Verhultnisse als der Beginn sihir akut sein kann, auch bei der hasigen Pneumonie namentlich wenn der Patient Weinere rorubergehende Frscheinungen nicht berchtet oder wieder sergessen hat Der Arzt findet schon am ersten Tag an dem er gerufen ist, oder bald nachher, ber beiden Er hrankungen massive Dampfungen in den Unterluppen und fauchendes Bron clualatmen Bei beiden Erkrankungen ist der Prozeß einseitig Dis Sputun hann im Anfang auch bei der hasigen Pneumonie etwas Blut enthalten und nachher etwas rostbraun aussehen, weil eben auch bei dieser Erkrankung bei dem sturmischen Einsetzen einer Aspiration aus einer Oberlappenhaverne starke Hyper imie eintreten hinn Herpes ist bei der kasigen Pneumonie jeden falls nur ganz selten vorhanden, dagegen honnen die Temperaturen wieder cinige Tage, meist aber nicht linger, einer hohen Kontinua entsprechen Es 1st aber durchaus nicht selten daß auch bei der Croupost in den spiteren Tagen heine ausgesprochene Kontinua yorhanden ist Die Vorgeschichte sorgfaltig aufgenommen, wird jedoch bei der Läsigen Pneumonie fast immer einige fur Tuberkulose serdichtige Zeichen feststellen Schon seit einiger Zeit sind die Patienten matt und nicht voll leistung flug *) Beekmann, Virchows Arcli , Bul 214 ·Differentialuhagnose ckr perakut mit schwersten Erschemungen usw 375 Das Charakteristische der Gnppeaffektioner let fur die ganz dommerende Mehrzahl der Falle die akute Erkrankung nach geringen Vorboten, das Auftreten ernes ganz auffullgen Reizhustens, haufig etwas blutig gefarbten Sputumu und mitunter enorm ausgesprochene Schreiber schon in den ersten Tagen der Er. krankung In Ep«demsczeiten fanien wir sehr haufig den Puls verlangsamt und im Blute in den ersten Tagen eine ausgesprochene Leukopeme Im spatern Verlaul der Gruppetrellen waren all diese Erscheinungen Fiel Weniger ausgesprochen von besonderer differentialdiagnostischer Bedeutung ist die Fest. stellung das in den ersten 3 Tagen die Temperaturen nicht besonders hoch sind und nicht der klassischen Crouposa entsprechen, ferner, daß non gewohnlich vom dritten vierten Tage an ein neuer Temperaturan-tieg zu le trachtlicher Hohe einsetzt und jetzt erst die Pneumonie klinisch und auch radiologisch nachweisbar wird Die Kranhheit ist also an emer Bronchitis griprosa heraus entstanden In schweren Fallen zeigen sich gewohnlich verschuedene Einzelherde von Pneumonien und nicht selten auch pleuritsche Prozesse Charakteristisch sind die lehmfarbenen Ergusse der Grippeerkrankungen, freilich treten se erst in der spätern Zeit auf Die Wlz ist polpatorisch nach meinen eingehenden Feststellungen nie fullbar wenn auch bei der Sektion etsas tergroßert Typoche Grippepneumonien sind narenthch an Epidemiezeiten, lescht zu erkennen schu serig ist aber immer die Diagnose bei isolierten Erkrankungen wegen der außerordentlichen Variabilitat des hranklertsbildes Dabei wird man immer fur die Diagnose großes Geneht auf die Art des Beginn der Krankheit und auf den Reizhusten legen musscn Ten Pfeifferschen Influenza bazıllus haben wir nur in einem kleinen Teil der Falle gefunden und ich sehe thn nicht als den Erreger der krankheit an In exer ganzen Relie von Erkrankungen namentlich außerhalb der Ep demiezeiten wird die Diagnose Grippepneumonie gegenuber den Lungenentzün. dungen anderer Art hauptsachlich gegennber den infektionen Hinterhatarrhen Rut Pneumone unicher bleiben Es kann erst eine Sektion Klarheit verschaffen durch das bunte Bild der Pnevmone mit sclin arzen hamorrhagsschen Partien neben nichthamorrhagischen durch die Tendenz der Abszedu rung der Pneumonie und durch histologisch nachueshare schyce arterielle Gefa veranderungen m) Differentialdiagnose der perakut mt schwersten Erscheinungen einsetzenden Pneumonien dan liat diese Frhrankungen fruher otters als primir asthenische Pneu monen bezeichnet flichtiger als ein bloßer Name ist die Ergrundung der Ursachen lar bæben sie ber der Grippeepidemue geselien tren denen Patienten unter dem chwereten Intxikationeuild mit Versagen de Vasomotorenzentrums inner. hall --2 Tagen gestorben sind 8 ALU 82 $ 363 Die Untersuchungen die bei der außerst schweren Situation Winseh oft nicht genugend durchgefuhrt werden honnen ergeben Dimpfungen reichliche Rigsuiger tusche und pflaumenbruh artiges Sputum das auf Lungenodem hinsesst Die radiologische l'ntersuchung zeigt oft ganz ausgedehnte l'erchattunyen namentlich auch in Unterlappen, ·376 Differentzold ngnose dr Lungenerkrankungen aber bei der Sektion sieht man dal so gut sie alles Odlem ist und nur mikro shopisch einige kleine bronchopneumonische Ilerde entdecht werden konnen Ein ganz alınlıclies Bild Lonnen auch Frkrankungen mit Crouposa dar bieten wieder bei Iersagen des Vasomotorenzentrume hollapserscheinungen Lungenudem und pflaumenbruhartigem Sputum Dagegen wird dieses Bild kaum je bei andern akut einsetzenden Pneumonien gefunden werden namentlch nicht bei den Lungenentzundungen die aus akuter Bronclutis Stauunga bronchitis oder aus infektiosen llinterkatarrhien entstchen oder bei tuberkulosen ksigen Pneumonien Fsust aber ohne weiteres anzunelimen daß dieses schwerste Bild auch sonst einmal vorkommen kann wenn schwere bakterielle Gifte in mauver Weise den Organismus uberfallen und zu lasomotorenlahmung und I ungenudem fuhren so bei akuter Separe n) Differentialdiagnose zwischen krupposer Pneumonie und Lungenınfarkt Berden Aflehtionen gemeinsam ist der perahute Beginn oft mit Seiten stechen und Atembehinderung sowie auch der am ersten Tage rein blutige Auswurf In der Folgezeit ist freilich im Sputum ein Unterschied vorlianden Die Crouposa zeigt einen ganz besonders zahen meist rostfarbenen Auswurf so daß man das Spuckglas umdrehen kann ohne daß der Inhalt ausfil eßt Beim Lungeninfarht aber ist der Auswurf memals derartig zahflussig auch ist die Farbe des Sputuma haufig briunlich durch Hamatınbildung aber in einem Teil der Falle auch rostfarben Ofters jedoch bleibt bera Infarkt das Sputum 8 Tage und langer blutig olne starkere Umwandlung des Blutfarb stoffes In den Blutbefunden zeigt der Infarht gewolinlich geringe Leukozy tose im Gegensatz zur Crouposa und keine pathologischen Neutrophilen Vahrend eine erhebliche Zahl der Crouposafalle im Ol erlappen beginnt und bald massive Erscheinungen macht sind zwar Infrrhte des Oberlappens in 10% der Lungeninfarkte nach den Beobachtungen unserer Klinik vorhanden aber selten ausgedehnt und wohl meist ohne massive Befunde Der ausgesprocl ene Lieblingsplatz des Infarktes ist das seitliche Gebiet der Unterlappen Es ist oft so tref daß ern Rontgenbild die Partic uber der Zwerchfellkuppe normal er schieint und der Infarkt in dem etwa 8 cm betragenden Raum unterhalb der Zwerchfellkuppe gelegen ist Im Rontgenbild werden die Crouposafulle gesofinlich an ihrem zentralen Beginn und den Fortschreiten zur Peripherie erhannt Die Infarkte dagegen sitzen ganz peripherisch oft keilformig und sind im Anfang und bei nicht allzugroßen Infarkten im Umfang beschranht Von besonderer Bedeutung ist naturlich der Nachueis daß atologische Momente fur Infarktbildung vorliegen Infarkte entstehen nur bei Lungen stauung vor allem bei Vitralstenosen Van wird dann auch im Rontgenbild beim Infarkt eine allgemeine oder eine zentrale Lungenstauung neben dem Infarkt erhennen konnen neben dem radiologischen Zeiclien der Herz veranderung ·Differentialth agnose der chrom chen unduratiyen Pha tumnonen z** 377 1enn aber Throm losen sm horper vorhanden sind namentlich septiclie Thrombosen so kommen die Infarkte doch vor ohne daß hun ch Lungen stauung deutlich ware Ich glaube dal in derartigen Beobachtungen eine funktionelle Lungenstorung die Infarktbildung ermogucht Die primare Thron bose kann unter Umstanden sehr klein sein o) Differentialdiagnose der chronischen Indurauven Pneumonien gegenuber Lungeusyphilis Lungensyphilis ist eine recht seltene und klinisch sehr schwer zu dagno stizierende hrankbeit Sre wird zweifellos zu oft diagnostiziert Aus almachen Bildern geht aber eine Diagnose nie herror Wenn aber ein Lungensnfltrat un gewohnuch lange Zeit besteht urd sich nicht zuruch bilden wall so muß an Lues Van findet narbige Zuge langs der Bronchen der Gefäße und der Septen ganz besonders auch im Langenhlas Wichtige diagnostische Befunde sind starke Narbenzuge auch an der Pleura und im Mediastinum Der Prozeß st mest ensestog Wassermann braucht nicht positiv zu sein Ost aber hodet szeh Juische Aortatis Spirochaten werden nie gefunden nicht einmal im histo logischen Praparat In Differentialdugnose hommt am luutisten Tuberkulose due ab und zu auch als hombination auftritt Gegen Tuberkulose sprechen in einem Tail der Falle de starken Infiltrationserscheinungen mit Dimpfung Bronchial atmen und klingenden Rasselgerauschen und bei trotz immer wiederliolter Unter suchung die fehlenden Tuberhelbazz}len Fur Lues sind die andern luechenler anderungen charakteristrsch besonders die Bronchostenosen seltener Tracheo stenosen endlich mare und großere Gummata der Lunge die aber nur recht selten beobachtet werden Eine Diagnose er ju18ntibus utrd nie gelingen da narbiges Gewebe nicht ruchbildungsfakss set Dei starken notierten Huluernfiltraten kommen auch harzinome und son tuberkulosen Busdrusen au-gehende Prozesse in Differentraldiagnose ber ausgedehnteren Lungenveranderungen Silhosen Bronckostenosen und Bronelu ektasen Eingehende hrith der Literatur und der Rontgenbefunde Dietlen Win Wschar S 1997 (1934) p) Differentialdiagnose der Bronchostenosen Die klinischen Zechen der Bronchosteno en sind behannt xkursions fahigheit und geringerer Luftgehalt eine Lungen oder einer Lungenpaste stats alegereha chtes Atmen Atemnot dann besonders Lungenkomplikationen und haufig flerzkomplikationen wegen der ungewolinlich starken Inanspruchnahme des llerzkraft De Dagnose wird sehr erleichtert durch die henntnis der ·378 Differentialdiagnose der Lungenerkrankungen atologschien Faktoren und der eintretenden komplikationen Als Ursuchen sind vor allem die folgenden zu erwähnen 1 Bronchuskarzinom ? Luncle Bronchusaili htionen 3 Stenosierende Bronchaldrusentuberkulose und Anthrahose der Lymph hnoten im hohern Alter durchaus nicht selten + Aarbige Hilustffektionen durch induratuse Pneumonien mit Vitbeteiligung der Bronchien 5 Lohalsertere Affehtionen melır der Peripherie angehorig, nach Fremd horperzepiration 6 Tiefliegende Strumen 7 Aneurysmata der Aorta Im hohern Alter sieht man ab und zų typische Kolilepartikel im Sputum die von Durchbruchen der bronchialen Lyniphknoten lierstammen In diesen Fallen sind Bronchuster inderungen mit Sicherheit anzunelimen Besteht außer dem ein einseitiges Emphysem und einseitige Bronchehtasie so ist die Dia gnose so gut wie sicher selbst ohne Bronchographie Radiologisch sind Ver Ingerungen der niediastinalen Organe und Narbenzuge zu finden dann Bronchi chtasen Klinisch ist die Dyspnoe und dhe Fmplıysem auffallend, dann das oftere Vorkommen von Lungeninfiltraten und namentlich auch von Lungen blutungen Als Folgekrankheiten und homplikationen sieht man am h iufigsten in durative Incumonien auch Abszeßbildungen oder Gangran und Herzkompli hationen Fehldiagnosen bei Bronchosteno en habe ich gesehen I bei einseitig entwickeltem Emphysem, 2 bei einseitig entwickelten Bronchietasen hinter der Stenose, 3 bei lurschem Lungenlerden, 4 bei chronischen induratusen Pneumonien b ierschel nungebub enn ein peripheres Bronclusharzinom die Stenose erzeugt, sind die Symptome oft mimm und es ist die Diagnose der Bronchostenose we des harzinoms fast immer unmoglich q) Differentialdiagnose bronchiektatischer Prozesse Die klinische Bild der Bronchiektasen mit dem charakteristischen Sputum ist bekannt und im allgemeinen ist die Differenzierung gegenuber andern Hollenbildungen der Lunge nicht scluwerig Bei noch nicht stark aus gesprochenen Fallen müssen aber doch manche Uberlegungen vorgenommen werden Diese beziehen sich zunachst auf die Athologie Ein Teil der Broncin ehtasen ist hongenital') famıl ar und haufig mit Mibbildungen des Organismus 1) Kartagener Beitr hlin Thk 83-87 (1933——35) Erg in Ved ·D frrential legtose der abr-zedic renden und gesigt ingen Lungenmoztute 379 sonders oft mit Situs istetsus verbunden Sie gehen schon auf die fruhe hind heit zuruch und sind oft 193 rechten Oberlappen auch im linken Unterlappen 19 sn akzesorischen Lungenlappen lokahsert Dabei finden sich oft auch blasige Erseterungen Wabenlunge und Lungenzysten Gesichert ist die kongenitale Bronckieštare aber nur durch den lustologisches laciueis der fehlenden Ent zundung und des Fehlens der elastischen Facetz) Ver inderungen der Neben hohlen det hopfes for allem der Stirnhohle sind nicht selten so attch ohne anatomische Abnormitet Sınw9tis der leforhohle Die erworbenen Bronchiektasen entstehen durch Bronchostenoen, teils im Hlus tuils durch perabronchitische Prozesse papientlich nach Pneumonies die tu Indurationen führen In chronischen Erkrankungen von Tuberkulose eritstaben sehr oft bronch ehtatische Prozesse besonders sm Oberlappen Klinsch sind die wichtigsten Vomente Allmähliche Entstehung nach vorausgegangenen pulmonalen Iffektionen at bleskendem Hostest und Auswurf almahbeh mer großere Vasen der Avsnurten und maulvoiles Entleeres besonders an Vorgen Die peribronchi shtatesclumn Infiltrationen und die Lungenblutungen sind bereits schon erwähnt S 361 und 3:6 Mit der Zeit wird der Thorax essestert und start zesgt geringe Exkursion und emphysematose Bilder dazu kommen Trommelschlagerfinger und sehr oft Herzkompkkationen Durch die Bronchographie ist die Diagnose keute radiologisch leicht zu stellen luber pneumonischen homplikationen kommt es zu Pleuritis zu Abszeßbilduogen und Gangrın zu Herzkomplikationen der verschiedensten Art zu septischen Zustanders Irthritumen Rheumatisten and nephrosen Die Differentiakliagmuse gegenuber Tuberkulose die besonders bei Ober Jappensitz in Frage kommt im Begina klinischer Isseleinungen manchmal echwung und es entscheidet mitunter erst der postste Tuberlebbarllenbefund. Gelegentlich machen Broncluektases phr geringe Erstbemungen und es trstt hlausch zuerst eine homy skation we Harnabszeß oder Empjem auf Differentialdiagnostisch sind bewunders Bronchiektasen in Betracht zu zielen bet } Emphysembronchitis sit stark gebal}tem putan 2 Infiltraten mit reichlchem Sputum aber dauernd ohne Tuberkellazıl en 3 Ungekluten flerzaffektionen 4 Langenprozessen alles Leute 5 Lehen I thinkungen O Rezidivierenden oft Ivetrarhtlichen langeol lutungen eine Tuburkulose r) Differentialdiagnose der abszedierenden und gangranosen Lungenprozesse Der Arzt wird en dis torliegen theset Afittionen denken nenn er dei dem hlusseburt Bilet 101 afiltratiten Lungenaffektionen (a reschictime eitriga Spulum lakomat das oft ganz plotzlick n lenge entleert #ind oder uenn das Sputum ausgesprochen dureldringenden foruden fieruch ayisps & elastische ·380 Difft rentialdiagnose tkr Lungererkrankungen Fasern und schwarzliche Lungenportthe enthalt und melirere Schichten zeigt In der Athologie handelt es sich in allen Fallen um pneumonische Infiltrate irgendwelchen Ursprungs die durch d14 Eindringen von Bakterien in Abszeß oder Gangranherde verwandelt werden So bekommt man schon freilich als Seltenbeit bei Crouposa mitunter fur nur ganz kurze Zeit fotrdes Sputum mit dem charahteristischien Gangringeruch, haufiger dann nach Schluchpneumonien und Fremdhorpetaspuration Gerade diese Gruppe jet praktisch außerordentlich wichtig inden die in die lungen eingedrungenen I'remdhorper moglichst fruh zeitig entfernt werden mussen An Aspirationen ist besonders nuch zu denken bu /ustanden von einer gewissen Bewußtlosigheit bei Epileptikern Alkoholikern und Debilen Erwahnt haben wir ferner Gangranen und Abszeßherde bei Lungen harzinom namentlich hinter Bronchostenosen und dalier auch ber Broncho stenosen jeder Xtrologie Vehrfach habe ich I creiterung oder Gangrinbildung in Lungeninfarhten geschen durch schundire Infchtion 80 aber auch bei primar septischen Infarhten bei denen die Vereiterung eine gewohnliche Erscheinung darstellt Recht selten ist Gangr in bei Dinbetes Vanches im Alter ungehlurte Gangr in der Lunge beruht auf Bronclaaldrusondurchbruch und Aspiration Ich verwerse ferner auf die Ibszeß und Gangranherde ber den schweren Gruppe erhrankungen und auf die Durchbruche cines Ösophagusharzinomg in die Bron cluen Erhrankungen bei denen man oft lange Zeit nicht feststellen hann ob es sich um ein primares Bronchusharzinom oder ein primires Oophaguskarzinom handelt In genetisch unklar liegenden Fallen muß man auch an aspiration bei Tonsillektomie denken Recht selten ist Durchbruch eines Vagenkarzinonis durch das Zx crelifell in die Lunge mit Gangranenbildung (ergeno Be obachtung) Klinisch treten welfach die Eracheinungen auf der Lunge gegenuber den allgemeinen Erscheinungen und den so wichtigen Sputumbefunden zuruck Aber in ausgesprochenen und langer druernden Erkrankungen findet man natur lich lokalisierte Dimpfung ſympanie und Raseelgerauscle selten havernen symptome oft aber pleurale estrige oder auchige Ersudate Humbert) hat eine große Zahl chronischer Lungengingranf alle be schrieben die nach akutem oder schleichendem Beginn monatelang dauern Nicht so sclten pflegen Lungenabszesse sich auf dem Boden von Bronchi ektasen zu entwickeln s) Differentialdiagnose der Lungentumoren Die Erkennung der Lungentumoren bereitet ganz besonders im Anfang vielfach erliebliche Schwierigheiten da diese Geschwulste unter sehr ver schiedenen Erscheinungsformen auftreten honnen und vielfach das Bild einer ganz andern hrankheit wiedergeben F's ist auch sehr zu unterscheiden ob es sich um primire Lungentumoren handelt und das ist weitaus das Haufigste (in uber 90% liegt dann ein Bronchuskrebs vor) oder um metastatische Lungen tumoren die von einem andern Organ ausgehen und dann ganz andere heinische Bilder zeigen als der prim ire Lungentumor Es kann sich ferner um fortgeleitete Humbert Schweiz med luchr (1929) ·Prentsald Agnose dr Lunge tumoren 382 Tumoren handeln wen beisp elsuesse cin 0 ophagus.rebe in de Lunge ein brdt und es mit allen kinys en und rad olog chen Untersuchungsmethoden manchmal niet gelingt bei den Schuerkranken den Au gangspunkt festzu stellen Auch von der I leural er konnen mal gne Tumoren in de Lunge luren n.achsen und dann rederum en durch aus versel edenes hrankheitsb dar stellen Gelegenti ch maele Bronchuskarz non e llinasch met de ger ngsten Er kienungen von se ten der Lunge aber se haben bere Vetastasen in Leler cder Lymp drusen genetzt und d ese lletusta en sind fur den Arzt das erste 1 as in Erse) e ung tritt Eger e Beobacl tun 53jahnger Va a gut 1935 Schmerz n uber lerden Cn tao i acte Badekur erfolglos legenti at etwas Feber und hrampfart de Le b«el merzens Abilon em 13 tarha I pretopíung Toruberge hen i Harn 1A AS(0 Sel rkran? Att St 1 m stark ir ckempfin flict Len lenw rbel klopfempfind ch I ngenbefundes et norm Leber un! lz aucht groß 1140 ge & hun lare Anemi W600 1 kez ten Iyelozytes Sremnalpunt on erg ist tumorverslacht Zeiten Ronts Por nule Lube Pob der ab 7 xwe mal schi ci te Zah mdarstellung I rda hta Tumor Semre n den Bern erfall - Da more Metastatiche farz se b som lers le hroch yste 14 kt301 hles plus harzinom les roch en Interi ppenhauptb orch herz o Dato torak letal abdama. Luyn pl knat n V ta ta t n ganz noch nystem Leber un Tankreas m Resten von Fetipet bn kon Bes altered Leuten genugen selfa l ger nge Steno erungen e ner Bronclus um starke Atemnot u dan dere Beechnerden na entuch Herz bescis erden man fet serden zu lassen solche Pat enten verden gar niet celtort vom Arzt al Herzhrane angesel en un behandelt Als Seltent eit gibt es benigne Lungentus oren vor allem lamartome in deren e ne Inlage (hnospe) fur Lungengewebe sich n c t rie) tg dierenziert hat Daraus entstel en Vi selgesel ulste aus mesenol yn alen Knorpel und andern Ge eben Sole e Hamartos e kunnen vele Jal se la g bestel en und mecl an sche Beschwerden machen Sse bere ten der Dagnose oft grolo Scl zengke ter kenn rad olog sel de 'Tumorb Idung und d e Dimpfung uber eme Rele von Jal ren als konstant be nesen and fullt man sch in der D agnose insofern scl er daß kpa nalon r T mar hestelt aber in sp terer Zc t hann docl e ne mal ,ne Intartung noch noch vielen Jahren stattfinden Beobacht ng Frau Bh jal r g g na trzuch tumor 1897 loppel 4ptge Pirts tcr ara á 1914 tak pura : ma Dampfung Herzerke turung Butbeu tam 17 Oktober 2014 Lhoz ten ette en lest roo) Ne tro pot ! 01 Eo nop! ! Ini Limouse 298,,!ls sellt Jamal starkar god = ng cer para ternal n Dampfung i t nel mondo at n le Zunal mel T mora en un l lack tp an malgne F 2u ek} R 190 last te leer 2561 lit par ox a la Perikardt mtu Zrt ng on {{{er + t +} ng tach b n Im \\ 39 2) ve d Lymp! I onim lled a tnm ang namm n Im br as 19 I fand mar melat sal ibr rit und rechts sehr viena Brt f nach nen r clxndDfx tu3 tal folgt 19 7 & art Itt el fan man brhol kopf groß n T mor danse en n yonn ntr n Teld Stern in Angui el ntrati o ahal au ln teir Dy Timor fuhrt dr lant, anan የናት a altz Irlager mk nl komodr Ortaru m Ti oras II tologisch la liter c 63 il xocł on i om (g! libert n Suwer mo Yltr897 929) Techlege Affran na url n vole! rr or trotz to Bestel en 2 1 neben mit Als Kams com a farfalt sind alxrl & r nrd per pint ninctau } }ezent al n tol part trry stod Ege en ·381 Difit rentzakliagnose der Lungenerkrankungen Partien starke Schatten entstehen In diesen Erkrankungen handelte es sich um periphere Bronchuskarzinome 7. Bereits oben ist crwalint, daß Metastaserungen die cisten klinischen L'rscheinungen eines Lungenbrebses sein konnen und zwar vor allem in den Lymphdrusen Hier müssen die sehr harten, uber der Klavikula fast immer nur einseitig gelegenen Lymphknoten als sehr suspeht angesehen werden In andern rallen hommt es zuerst zu Vetastaserung in der Leber oder im 1 Abb 88 II Anton, 33] Hetastatischer Lungentumor Abdomen In solchen Erkrankungen konnen wir durch die Beobachtung der Blutbcfunde und der Sternalpunktion das Karzinom (Tumorzellen im Mark My clozyten und Normoblasten im Blut) sicherstellen Allgemeine Momente sind in der Differentialdiagnose ebenfalls von einer gewissen Bedeutung Das Bronchuskarzinom findet sich hauptsachlich im sechsten oder siebenten Lebensdezenpum und befallt sehr viel haufiger Manner als F -1, Tinatmen von viel von Schopee berg Tī ie hei jedem Karzinom erwartet man as sscrstiges mit eine relatı rasche Progression des Leidene, sowohl im klinischen wie im Rontgenbild Fs gibt aber doch Bronchuskarzinome, die sich uljer mehrere Jahre funziehen und bei denen massivere Dampfungen zum Teil wiederum zuruckgehen, besonders ·Due Diferestsaltlagove bci leriacht auf Lmgentuberkulose 38) Van neon sie nur auf Atelektrsen Isrudt haben Es ist auch die prolator cbe Rontgenterapte empfohlen worden anden lymphatiche und leuhamische Tumoren oft zvífallend rasch zurut kehen hmgegen Larrinone ne ezelt andet en doch auch hei Lungenkrebs unter Rontgentherapie gelegentliels Ruchbildungen so daß die probators the Hontgentherapie Bicht remer un bedingt archer fulirt 9 Ganz anders sind du Lungenbilder bes metastatnchen I aingealumom Patucder findet man solserte hnoten gelegentlich mehrfach in der Lunge die dann mit ander Aflektionen tuberkulosen Herden Echinokokkus Gamma ka Differentraldiagnose hommen oder hanfiger narkt findet sich eine milace hartinorie oder eine Lyruphangitis carcinomatosa die netzfumig haupt sdcuilch die untern und die median gelegenen Hilvægebiete befallt Neben den ausgefullten Implahnen steht man aber dann im Rontgenbild haufiger auch etwas großere Infiltrate Kisri brauchen gar keine besonderen Er echerungen aufzutreten repientisel nicht im Anfang Aber mit der Zeit wird man doch bronchutische hranh 3 tsbilder und Atemnot beobachten honnen nebst den allgemeinen Erscheinungen des malignen Tumoren Gegenuber Vilsartu berkulose ist die Lokalssation dueser mil tren und etwas großeren I notelien hauptschlich im Mittelust Interfeld ron Be deutung Fntscheidend sind histologiche Intersuchungen vupraklarıkularer Lymph hnoten die aber an ganz gleicher Stelle auch bei Lamplogrenulom und leukamschen leiders vorkommen u) Die Differentialdiagnose ber lerdacht auf Lungentuberkulose An velen Stellen des Buches ist bereits des Lungenruberkulose gedacht Morden und besonders auch der differentialdiagnostischen Abgrenzung Ey ist aber notwendig ber der außerordentlichen Nichtigkeit der Erkennung und noglichst frulvzestagen Behandlung dieys krankheit eine where elsebe hrstische Darstellung zu geben Die Differentialdiagnose muß vor allem die noch nicht ganz klaren und relativ fuhen Erkrankungen erfassen Das ist das Bestreben der Arzte seit Sangster Zeit Ein Enolg kann aber nur entreten wenn genugand schere Unter uchungsmethoden vorhanden side Sert Hui pobrates werden geniese All gemeiver cheraungen kte Fieber Vattigheit Abnagerung Schwuße Appetit hangel and eme lesondere Thora sform Habitus phthusus un aber auch scelische Rezbarkuit ord geistige Irmudung mit Recht als der Tubrrkulose crdichtig angemelien Wenn auch eins sorgt Ouige Anamnese manch ler duchiges aus einen Symptomen herau de en hann so s t damit Tuberkulder der Lungen goeblingst nrlt beurrses Die Pntuk kluder enskultation und Peshtis on hat mt splir usekn Fr kraskungen mit 5x lippliest zur Irkennung der Lungentuberkulose getulirt Lanz besonders in den welter sorgeschrittenen Fuldea Aber tur die Fruhstachen waren dock die Befunde wie it beste K941 vielfach unsicher and whtig ud selbst bei Buruehsichtigung aller lellesquellen der \usktzitation und l'er kuusi >> kamen uch any zabluchen eigetun Beabashtungen 108 große кн ч 2 ·386 Differential liagnose der Lung nrrkrankungen Fehldiagnosen sor Zuf allige Sektionen zeigten daß ganz bedeutende Herde in der Tiefe der Lunge nicht erkannt worden waren oder das doch die ganz geringen Auskultations und Perkussionsbưfunde uber den Umfang der Ver inderungen heinen richtigen Finblick gegeben hatten Anderseits sah man daß von manchen Arzten in der großen Sorge ja rechtzeitig das Leiden zu erkennen und der Heilung zuzufuhren kleinste Befunde stark uberwertet worden waren und daß Schtionen selbst bei Patienten die in mehrmonatlicher Behandlung gestanden hatten vollig negative Befunde in den Lungen ergeben konnten Bei der zweifellos lange Zeit uberschatzten Be deutung der Auskultation und Perkussion mußte man daher andere Unter suchungsmethoden als be sonders wertvoll erachten Dic Rontgenunter suchung der Lunge die photographische Aufnahme mehr noch als die Durch leuchtung haben uns ganz außerordentliche Fort schritte in der Differential diagnose und in der Auf fassung uber Art und Ver lauf der Lungentuberkulose gegeben. Es hat sich ge zeigt daß viele Herde und namentlich deren Umfang erst durch diese Unter suchung sicher nachge wiesen werden konnen Auch uber den Charakter und die Progression den Abb 89 F P24) Mann be d eitige Hilusdrusen Leidens haben wir sehr tuberkulosemitdissem nrerender Lungentuberkulose keine Auskultation befunde Tuberkelbazıllen im wertvolle Anhaltspunkte Sputum n gativ gewonnen Yan muß daher heute jede Lungenunter suchung auf Tuberkulose als unvollstandig erkl iren die nicht durch die Rontgen untersuchung erganzt ist Es gibt freilich gelegentlich auch Erkrankungen bei denen selbst bei positivem Tuberkelbazıllen befund das Rontgenbild einmal versagen kann Das ist aber zusgenommen gewisse Stadien der I'rulunfiltrate selten muß Jedoch dem Arzt durchaus gelaufig sein Es kann sich dabei um zu harte oder auch um zu weiche Rontgenaufnahmen handeln oder der Herd sitzt hinter dem Herz schatten oder sonst an versteckter Stelle Den allergroßten Fortschritt hat die radiologische Erkennung der Fruh infiltrate (Assmann) gebracht und es sind jetzt eine ganze Anzahl von fruhern lehldtagnosen und Verlegenheitsdiagnosen richtiggestellt worden llir wissen ·Die Diff rentialiliagnose bei Verdacht auf Lungentuberkulose 387 heute, daß aue solchen Frulunfiltraten oft selir rasch eine tertiare Tuberkulose hervorgeht und die Entstehung der schweren Tuberkulose des Erwachsenen langst nicht immer ganz allmuhlich erfolgt i le man dng frulier fur die Mehrzahl der Falle angenommen hatte Im jugendlichen Alter sind tuberkulose Fruh infiltrate recht haufig und da sie oft nur kurzdauernde Fieber machen und das Befinden der Patienten bald wieder besser 19t haben fruher die Diagnosen auf hatarrhalische Erkrankung namentlich aber auf Grippe" gelautet lenn auch ein erheblicher Teil dieser Fruhinfiltrite fast simptomlos auxhult so ist eine Abb 90 T Erpst 18, Frufunfiltrat un rechten Obertappen Hochfebril intensive Verschattung der 112 cles rechten Oberlappens mit Charfr horizontaler Bu grenzung nach unten Im Sputum vorerst keine Tuberkelballen Differential diagnose zwischen pneumonichem Infiltrat bzw Frut infiltrat und Interlobar empyem hann vorerst nicht entschieden werden velrfach sorgenommene Probe rinktionen ergeben nur wenig blutig serono Flussigkeit Der spater mit Sputumn Ange Irgte Tierversuch fallt fur Tuberkulose positiv aus Lang amc Entfit berung in Verlaufo eines Vonats un 1 Resory tion des Infiltrates Di 5 Wochen nach Spital Eintritt vorgenommene Thoraxkontroll aufnahme zeigt noch eine etwa taulpeigroß unsel arf begrenzte Teretattung an dr Ba Ndrech ten Oberlappens Fehldiagnose bei verkannten Symptomen auf diesem Gebiete doch brufig ein großea Ungluck weil ein kleinerer Teil zu schweren Folgeerscheinungen fulirt Die Rontgenuntersuchung hat uns aber noch viele weitere fur Tuber oft Herde festgestellt die lingst abgeleifte Erhrankungen darstellten, so daß ·344 Differi ntjaldiagnose dr Lungene skrankungen dic Rontgenuntersuchung allein in sehr vielen Fallen ebenfalls nicht ausreicht Van darf dalier nicht die Klintsche Untersuchung (namentlich Perkussion und Auskultation) und die radiologische Untersuchung gegeneinander auquelen, beide sind bei jedem Patienten unerlaublich Ihr Ilahrheit gemäß muß man aber gestelien, daß fur die fruhesten Stadien der Tuberkulose die Rontgenunter suchung in der großen Melirzahl der Falle unsere wertvollste Untersuchungsmethode ist Das will jedoch nicht sagen, daß Auskultation und Perkussion Abb 91 Unterschrift siche Abb 00 (S 397) irgendwie vernachlisagt werden durften Selbst wenn deren Ergebnisse fur Fruhstadien oft unsicher und zweifelhaft sind, mussen diese physikalischen Methoden, die ja fur den Hausarzt die allererste Rolle spielen, auf das grund lichiste gelernt und geubt terden Auch weitere Untersuchungen haben uns wertvolle l'ortschritte gebracht Der denkbar großte war die Fntdechung des Tuberhelbazıllus und dessen Nach weis 1882 durch Robert Koch Ein positiver Bizillenbefund im Sputunı beweist praktisch stets Tuberkulose und in uber 99% Lungontuberkulose I'y ist einzig noch daran zu denken, daß in seltenen Fallen von einer Lpipharynx. oder Tonsillen oder der gunz seltenen Isolierten Laryn tulerkulose dic Erreger ins Sputum gelungen hunnen, ferner bei dem seltenen Durchbruch einer tuberku Joven Bronchialdruse in die Luftwege (in Ircignie, das besonders bei Kindern oder bei alten Leuten sorhommt Bei auf Tuberkulose verdichtigen Lungenbefunden, handle es sich um klinische oder radiologische Inlaltspunkte, kann in gouissen Stadien der ·Die Differentialdiagnose bei Verdacht auf Lungentuberkulo e 389 Tuberkelbazıllennachweis im Sputum negatis ausfallen so auch in den ersten llochen eiger kasigen Pneumonie wenn die Streuung aus einem kavernosen Herd meizt des Oberlappens erfolgt und die ausgestreuten Tuberkelbazıllen in pneumo neches Exsudat eingehullt sind Frst mit dem Zerfall der kasigen Pneumonie erscheinen die Bazıllen im Sputum außer ce wurde beispielsweise eine Oberlap penkaverne doch von Zeit zu Zeit wieder cinige Bazıllen dem Sputum zufugen Van darf daher negative Bazıllenbefunde in genissen rallen nicht uberschatzen Abb 92 F Hans 26, Truhinfiltrat im rechten Oberlappen 1922 weken fiel er I aften Zustandey vingeklärter Stiglogle auf drink Fur Tuberhume keine An I altspunkte Auch I ungrnrontgen negativ te bessert entlassen Ca 2 Vonate spater Mind an l sorts das oben Wiedergegebene Fruhinfiltrat fratgrutelit Prster Billen befundsm Sputum Weitere 2 Vonatı pat r narue Brunetfellentrundung rechts Anschließend gute Erholung Sanatoriumsufenthalt und muß immer und inmer wieder namentliclı ruch durch die Anreicherung Serfaliren auf Bazillen untersuchen lassen Vranchmal ist eine Vlagenausheberung notig bewonders bei hindern um die Bazillen in dem verschluchten Sputum zu finden gelegentlich firict man die auch im Stoll Bei der Voliartuberkulose findet man im Sputum keine Buzullen denn dic lussant erfolgt auf der Rlutxege und die Bazillen werden sofort durch reaktives Gewebe abgegrenzt zu einem Zerfall cliever knotchen kommt es nicht Der Patient stubt an der allgemeinen tuberkulo torischen Vergiftung oder wenn die Aussaat eine relatı geringe ist kann es zu den Bilde der chronischen \libartuherkulose und zur Aushellung kommen In dieser Hinsi ht retfugen wir lieute uher eine besleutende Zalil sicherer Beobachtungen ·370 Differential lagnose der Lungenerkrankungen Durch die Tuberkulindungnostik erkennt man beim hinde ob eine tuber huluxe Infehtion stattgefunden hat oder nicht Uber den Ort der Infektion ist aber zunichst nichts gesagt obwohl die Tatsache der stattgefundenen Infektion schon von sehr großer hlinischer Bedeutung ist Vielfach handelt es si li ber den Abb 03 GI 31) Vann Fruhinfiltrat im rechten Vittelg choß 11 kranl I eitstag Temperaturen bis 39 6° nach 4 Tagen entfiebert Auche lung nach Sanatorium Aufenthalt Tuberhelbuzillen im Sputum immer negatis Kindern bei positiven Reaktionen um den Prim iraffeht ein kleines peripherisch gelegenes verk isendes und dann serhalhendes hnotchen mit Infehtion der zu diesem Herde gehorenden region iren Hilusdrusen lenn der Prozeß in den Hilusdrusen großeren I mfang angenommen hat so entstehen oft charakteristi sche radiologische Bilder die den ganzen Primarhomplet, den huss Ghonschien peripherischien Herd und die Bronchialdrusen wiedergeben Fs wird aber in der Vehrzahl der Falle bei diesen Herden bleiben und die Bedeutung der Bronchial drusentuberkulose so wichtig sie fur die Entstehung der Viliartuberkulose auch ist darf nicht uberschatzt werden Die klinischen Zeichen der Bronchaldrucn tuberkulose sind in der großen Vehrzahl der Talle sollig negatir und nur bei besondern Verlialtnissen positis Auch die radiologische Friennung tuberkuloser Bronchialdrusen ist fruher vielfach in ihrer Sicherheit und Bedeutung uber schatzt worden teil fast jeder Mensch namentlich in den Jugendlichen Jahren bei der Autopsie k isige tuberkulose Herde aufweist so war der Schluß nalie liegend daß die Drusenvergroßerung im radiologischen Bild nuch diese Herde ·Die D fferential liagnose hei Verdacht auf Li ngentub rkulo c 301 anzeige Das ist aber ein Fehlschluß Van seht auch sonst außer bei den vielen tuberhulosen Veranderungen oft Bronchialdrusenvergroßerung besonders bei Anthrakosis und Siderosis sowie auch nach akuten infektiosen nicht tuber hulosen Lungenprozessen Es muß daher in der Frage der Bronchialdrusen tuberkulose große Kritik walten Von Bedeutung ist auch die Tatsache dal zwar beim Primarkomplex die Bronchialdrusen stark mitbeteiligt sind hin gegen gar nicht oder doch nur gerirg bei den tertiaren vorgeschrittenen Lungen tuberkulosen Schon daraus geht bervor daß aus radiologi ch vergroßerten Bronch aldruzen noch kein Schluß auf Lungentuberhulose und auch nicht auf aktite progressive Drusentuberkulose leichthin gezogen werden kann Mit dem 18 Lebensjahr sind wie ich 1900 Torchons Arch Bd 150 durch Sektionen nachgewiesen habe so gut wie alle Erwachsenen tuberkulos infiziert und auch die Tuberkulinproben in der notigen honzentration durchgefuhrt er geben bus zu 95% positive Resultate Es ist sicher daß lokale I nterschiede bestehen namentlich bei verschiedenen Volkern zB bei innerafrikanischen Stammen die mit der Tuberkulose noch nicht in Beruhrling gekommen sind Aber in den hulturlandern muß man damit rechnen daß nach der Pubertat so gut wie jedermann kleine tuberkulose Herde in den Drusen aufweist nach Aschoff in 90% auch in den Spitzenfeldern (was aber von Rossle bestritten wird) ohne daß sich daraus baufiger eine progressive Tuberkulose entwickelt Es hat daher die Tuberkulinreaktion für den Frwachsenen nur eine geringe Bedeutung Ein positiver Ausfall erechreckt vele ganz außerordentlich und ganz unnotigerweise Ein negativer Ausfrli kar n durch momentane besondere Verhaltnisse z B nach einer Infektion Tedingt sein Wichtig ist dagegen die Wiederholte Prufung der Tuberkulinreaktion im Allauf einer Tuberkulose Im Anfang pouti, wird sie mit dem Versagen der Reaktion des horpers negativ ein prognostisch sehr schlechtes Zeichen das den Arzt immer an die Voglichkeit einer schweren fortschreitenden Erkrankung und nimentlich jetzt auch an das Auftreten von Darm und hehlkopftuberkulosen derhen lassen muß die bei der stark geschadigten Abwehrhraft des Organismus erst entstehen Langere Zeit ist auch versucht worden durch Tuberkulin eine Ierdreaktion auf der I unge auszulosen und so den Bereis emes lokalisierten spezifisch tuberkulosen Prozesses zu erbringen Gering perhutorische Unterschiede und minimo Veranderungen des Atemger ulisches eventuell das Auftreten von eingen Raseelger vuschen wurden als Beneis der Herdreaktion aufgefaßt aber Sicherbeit der auskultatorisch perkutorischen Befunde ist bei geringen Be funden stark überschatzt worden und st where Veranderungen mit Freber anstieg auf etwas hohere Tuberkulindosen sind ganz fraglos gefahrlich und konnen einen Herd aktivieren Ich glaube daß diese Irt der Diagnostik in weitesten hreisen aufgegeben worden ist Eine absolute Spezifitat der Tuberkulinreaktion lat ubrigens keineswegs erwiesen und namentlich von Selter in sehr umfangreichen Untersuchungen hestritten Aus all diesen Feststellungen gelt hiervor daß für den Erwachsenen die krmittlung einer positiven oder negativen Tuberkuluesretktion geringe Be deutung besitzt zumal derartig feine Abweichungen in den Gerbereaktionen und in den Temperaturen sehr stark auch son yiszeralnervosen und kolloid chenuischen Vorgangen unspezifischer Art ablings and Van hat daher ·392 Difft hunttaldiagnose der Lungenerhranhungen sersucht andere Reaktionen, zB durch homplement bindung und hol loudreaktionen, einzufuhren, und es war linge Zeit das Bestreben aktive und inaktive Tuberkulosen dadurch zu unterscheiden Diese Versuche mussen licute als gescheitert gelten Ich habe diese Auffassung immer sertreten, denn wenn man bei den Schtronen die ungeheure Zahl der Fälle sielt in denen in jugend lichen Jaliren kleinere und großere hasige aktuellerde in den Drusen gefunden werden, ohne daß irgendeine tuberkulorne Erkrankung im klinischen Sinne je bestanden lint so muß die Unterscludung zwischen ohner und unahtrer Tuberkulose noch diesen serologischen Methoden mußlingen Das pchließt aber selbstverständlich in heiner lene aus, daß der Arzt peinlich zwischen aktiver und inaktiser Tuberkulose und deni Grade der Aktuutät unterscheiden muß 80 schwer die Trennung auch sein mag, aber diese Unterscheidung erfolgt jetzt nach hlinischen Gesichtspunkten und muß leuuſt kleine, in den Drusci mert öllig Intente Florde außer acht 11-01 Von den Serumreaktionen hat sich an-cheinend in letzter Zeit die Ver nichesche Reaktion am besten bessahrt Fs sind aber noch weitere Frfahrungen uber die Sicherheit der Reahtion notwendig In den letzten Jahrzelinten haben morphologiche und physikalisch chensche Blutuntersuchungen fur die Erkennung und namentlich fur die Beurteilung des Verlaufs einer Tuberhulose, speziell einer Lungentuberkulose große Bedeutung erlangt Prinzipuell ist durchaus klar, dil cine Tuberkulowe erkrankung einer Entzundung entspricht und daß daher im Blute die Zeichen der Entzundung sich geltend maclien mussen 17 st auch durchaus der Tall und die Resultate der Blutuntersuchung ubertreffen vielfach die Ergebnisse der physhalschen Untersuchungen Yur muß eines immer bedacht werden daß nimlich die Tuberhulose welfach einen ungehever chronischen Verluf zeigt und daß, wie stets bei der Chronizitat eines Leidens, die Reize auf das Knochenmark und damit auf die Zusammensetzung des Blutes sich ab stumpfen Es zeigt sich aber doch immer und immer wieder bei sorgfältigen systematischen und uber Tingere Zeit fortgesetzten Untersuchungen, daß aus den Blutanalysen und dem kurzennßigen Ablauf der Veranderungen fur die klinische Beurteilung ganz außerordentlich tertiolles zu ent nehmen ist Bei der Untersuchungen spelt fur den prakı-chen Arzt heute die Blut korperchensenkung eine große Rolle Sie zeigt oft bei Steigerung der Werte kranklett und oft auch tuberkulose I'rhrankung an wenn noch alle andern Untersuchungsmethoden versagen oder hochstens Verdachtsmonicntc crgeben Auf der Klinik spielt die Bestimmung der Globulnfraktion des Serums eine mindestens ebenso große Rolle, ich serfuge uber nicht wenige Beobachtungen in denen die Globulinwerte richtiger geleitet hatten als die Bluteenkung die durch selir vrele Faktoren beeinflußt wird I's muß auch gesagt werden daß bei den schweren Tuberkulosen In den Encistacien pathologische Befunde det bei der Senkung noch ber den Globulinen gefunden werden, weil infolge des Erlalımens der Reahtionskraft das Knochenmark nicht mehr reagiert In diesen finalen Stadien zeigt dann allerdings die morpliologiche Blutuntersuchung vor allem die neutrophile Leukozy tose mit immer starhçrem Ruchgang der Lymphozyten trotz normaler Senkungsreation und normalen Globulınwerten, die Schwere des Prozesses an ·Die Differentialliagnose bei Verdacht auf Lungintuberkulosa 393 Bei den morphologischen Blutuntersuchungen haben seit langer Zeit die Verhaltnisse der roten Bluthorperchen Interesse gefunden und vielfach ist die Veinung vertreten worden daß jede Tuberkulose, oder doch jedenfalls viele Tuberkulosen mit einer gewissen Animle einhergchen Systematische L'ntersuchungen unserer Klinik haben aber gezeigt daß bet initialen Tuber kulosen und chronischen progressiven Leiden eine Anamie nicht besteht daß sle dagegen mit großer Regelm Bıgkeit bei den exsudatisen tuberkulosen Lungenprozessen gefunden wird so daß die Verfolgung der Werte der roten Blutkorperchen bei einem Patienten uber lingere Zeit wichtige Verhaltniec Wredergeben wird Bereits fruher (S 300) ist geschildert worden daß fur den an Ft 24 53 18204848 15 Ckt 193405 Nov Dez 12 6 20 4 283 4 8 12 16 20 24 23 JC 4 8 12 33 and with ens op 38 32 36 0 1, 30 5 thing $3 90 Clcbunt ND 74- Ceach 40 9 430 Abb 94 Zeitpunkt der Fntstehung der Darmtuberkulos ein plutzlicher lbfall des Himoglobins von diagnostischer Bedeutung ist Die systematische Herstellung einer hurie der Tetthozyten und der Leukozytenarten bietet im Anfang fur die I rhennung der Schwere des Prozes»ps und spater für die Beurteilung des gunstigen oder ungunstigen ler laufs wichtige Anhaltspunkte li se bes allen Entzundungen bedeutet Zanalıme der Neutrophulen und ihrer stalkernigen jugendlichen Elemente soute schon Zunahme der weißen Blutkorperelien and gleichzeitige Abnahme der Lympho 2y ten ein Fortschreiten der Entzundung wahrend der gute Verlauf und die Rekonvaleszenz durch absolute und relatie Steigerung der Lymphozy tenuerte charakterisiçrt wird Bes einer ersten Untersuchung ist es huufig weder klinisch noch radiologisch sofort moguch annihernde Inaktıritat von progressen Stadten zu unter brheiden Die Feststellung der Blutsenkung der Globulinuerte der Leukozyten und ihrer irten gibt aber ganz gen ohnlich sofort einen richtigen Einblich, den ·391 Differentiallingtose der I ungenerkrankungen mon sonst welfach erst nach lingerer Beobachtung erhalten kann aber nur leicht ahtise Prozesse brauchen auch hamatologisch nicht deutlich herior zutreten Ing Beob v Pietro 16, ihr, Rehr g ringer klin cher Befund auf der Lunge Dirnpfung unsicher geringe Abnornitåt dry Atmungsgeräusche Röntgen Corngr Befunde Die Bewertung des Befund war zunachst unmoglich, aber die Leukozytore von 10800 und «ler Globulinwert Ion 60 zeigten sofort erhebliche aktive Prozesse an Wenn in scheinbaren Frulistadien bei geringen Lungenbefunden eine Iympliozitose festgestellt word so beweist dus daß der Prozeß bereits linger ondeurrt und schon an exx gunstiges Buchstadium gekommen ise Die Fest stellung ciner solchen Lymphozy tose unter den hier cru thnten Umst inden ist daher nicht belanglos sondern von großem llerte Bei dem Charakter der Tuberkulose ist es aber selbstverst indlich moglich daß ein neuer Schub der hranhlicit eintritt und danut werden sich auch die Befunde wieder andern Die Auswertung der eosinophilen Zellen ut nicht leicht da konstitutionelle vegetativ viszeral bedingte Zunahmen dieser Zellenart huufig sind und daher bel ciner beginnenden Tuberkulose der Ausgangspunkt der Verte der Eosino plulen ganz verschieden ist. Ist dieser Ausgangspunkt niedrig so wird ein Ab sinken auf 0% oder und man hennt ihn Prozent gefunden < bedeuten 1.1 ne nan fen gunstig stellungen TY ad v) Die Verwertung der honstitutionellen Verhaltmisse Bei der Tuberkulose spielen offenkundig viel mehr als bei andern krank heiten konstitutionelle Vomente eine große Rolle und zwar ganz besonders das Lebensalter fur die Entsteluung besonderer Tuberkuloseformen und ferner in der Entscheidung uber den Ausgang des Leidens Die Zwillingsforschungen auf Tuberkulose durch von Diehl und von Verschuer haben in uberzeugender Weise den weitgehend konkordanten Terlauf der Tuberkulose der Einengen und den ebenso weitgehenden diskordanten bei zweleugen Zwillingen ergeben Aber 19 19t uns heute noch unmoglich die einzelnen Faktoren festzustellen welche dieses konstitutionelle Geschehen bedingen Auch sind in gewissen Familien uberraschend gutartige Verlaufsarten, selbst bei dezenntenlang dauernder Tuberkulose und anderseits außerordentlich maligner Ablauf in andern Familien sicher nachgeu lesen I ur eingehende Schilderung dieser Verhaltnisse muß ich auf mein Buch Allgemeine honstitutionslehre Springer Berlin 1934 verversen In der Differentialdiagnose der Tuberkulosen zsischen den einzelnen nd nonnuber andern Exhrankungen sind die folgenden Verhaltnisse TO #lron ·Die lernertung der konstitutionellen Terlaltar a 395 havernue Lungenphtusen sind selten, kommen aber selbst im Sauglingsalter schon vor, nicht selten aber ist Viljartuberkulose die aus dem Primarkomplex uste aus jedem andern Stadium der Tuberkulose hervorgehen kann ein Moment tlas stark gegen spezifische Allergiefaktoren im Ablauf der Tuberkulose spricht Aach desem pamaren Stadium der Tuberkulose hommt jetzt das 2 Sta. divm der Streuungen in alle moglichen Orgine So entstehen die oft schein bar isolierten Tulerkulosen der Knochen der Lymphdrusen der Vieren der Tebommeren des Urogenitalapparates der Augen der Gehirns oss aber auch der Lungen und der Peura Es konnen aber selon am I und dann wieder im 3 Stacdum der Tuberkulose Streuungen auftreten Die Entstehung der schneren harernosen Erwachsenentuberkulose crfolgt zum großten Test aus Fruiwnfiltraters und nur seltener aus der Reaktivierung frulieter Spitzenherde Gcuolalich ist die Entscheidung dieser Genere schuer cder unmoglich, weil das Rontgenbild schon zu Wert vorgeschrsttene Prozesse zeigt und fruhere Rontgenaufnahmen nuht vorliegen Eis snfraflauskular ent standenes Infiltrat fuhrt aber mit der Zeit sehr haufig zu Spitzenschrumpfung und kommt jetzt oberhalb der hlavikula zu begen loch deutscher sieht man das bei katechen bel systematischen Kontgenaufnahmen Zunacht tat die haserne ganz klar unterhalb der hasthula gelegen und die Spitze intaht Nach einiger Zeit liegt die haverne direht hinter derhhuhula und noch spater Olerhalb derselben Smtzenu anderung der havorrie Diese Verhaltnese zeigen te schwierig es in den messiin Fallen ist der Beginn der Erwachsenentuberkulose aus einem Frubinfiltrat oder aus einem fruhern Spitzenlerd zu bewersen Jede spezielle Annahme stellt die Beweis futrung nach den geschilderten Verhaltnssen vor die schwierigaten Probleme Von der Pubertat bis zur 30 Jahr erscheinen nettaus am fufigsten im Sekundar und fruhen Tertsarstadium der Tuberkulose die Fruhanhltrate und zwar so einer fruher nicht geahsten Haufigkeit so daß in dienen Jahren immer auch bei leschtem Fieber die Voglichkext dieser Tuberhuloveform im Gegensatz zu den Allerweltsdiagnosen Erhaltung und Grupp seks beachtet werden muß an uns noch unbekannte konstitutionelle faktoren geinanden ynd aueb dre so außerordentlich bufige laterale infrallasshulire Lage des Fruhufiltrates und das Stilibleiben der Musdrusen im Tertiarstadtum Esen bu sonderen Typus stellt aneh dae Alterstuberkulose dur mit stark induratzvem Charakter und seig exsudatoren Prozessen yo dzB die Dragnose in manchen Erkrankungen erhebliche Schwierigheten bereiten hann Das Obergeschosst bei der Entwicklung der firtuson Tuberkutane se kr Revorzugt und es ist bereits fruher hervorgehoben worden da les starkem Ufcrutegen der Overlappenprozesse smmer und imanie steder an Tuberkulose gedacht werden muß, eventuell auch an homimattypemer Tulxrkulowe wst andern Lekden Auch bei der Winrtuberkulose zeigt ssch die Bevorzugung des Obergeschosses und die gewohnlicii exsudatrete Eutuicklung zu großerun knotchen Auch die es Verhalten 3t in der Differentialdsagnose gegenutzer Pronchitiden der terschuedensten Art von Wachtigkeit Die hier gegebene Stadieneinteilung der Tuberkulot ist aber sseherisch nu in großen ganzen richtig Ausnahmen sind bei der großen Vannigfaltigkeit Indnurdueller Reaktionen mht selten Die starke Altersbes orzugung dieses Tuberkulosestadien zeigt, daß allgemeiskonstitutionelle Faktoren und neht ·390 Differentialdiagnose der Lungi nerkrankungen die Allergie die erste Rolle spielen und mın muß namentlich an die Anderung des Organismus durch das zeitlich verschiedene Verhalten innersekretorischer Drusen denken, ganz besonders bei der so haufigen Pubertatstuberkulose Die Zuillingsforschung hat auch gezeigt, daß fur das zeitliche Auftreten und den Chiarahter der Lungentuberkulosc erogene lahtoren gegenuber den konstitutio nellen stark zuruchtreten, ob e9 sich nun um exogenen oder endogenen Reinfeht handelt l'ur die Differentialdiagnose spielen daher diese zeitlich nach dem Alter erschiedenen Janifestationen eine erhebliche Rolle Allergische Momente sind zweifellos in der Gestaltung und im Verlauf der Tuberkulose son Bedeutung aber es ist doch sehr auffallig, daß bei Sektionen dic 1erschiedensten Reaktionsformen eng beteinander sind, ohne daß die vor handenen produktuen Prozesse alten Datums zu sein brauchen. Ein liesonderes honstitutionelles Voment furdic Intstehung und namentlich fur den Verlauf der Tuberkulose wurde seit dem liprokratischen Begriff des Halstus puhtlusıcus in den Kurperbautypen gesehen. Der leptosome Korper ban galt immer als Prachsposition der Tuberkulose, der pyhnische und athle tische als Schutz gegen Tuberkulose Die Forschungen an einengen Zwillingen haben aber auffalligerweise bisher heinen Bewe9 fur die Richtigkeit dieser Auffassungen beigebracht Der Arzt darf aber immerhin die Bedeutung des lebtosomen Korperbuus nicht unterschitzen, schon deshalb nicht, weil eine latente innere Tuberhulose Einfluß auf den Korperbau gewonnen haben konnte w) Die Verwertung der Anamnese in der Differentialdiagnose 0 7 1 mental - Anaben bel vente SOW1 trent einer Ansteckungsmoglichkeit mit Tuberkelbazıllen ausgesetzt war, son be conderer Bedeutung Es muß daher in erster Linie gefragt werden , W'ar cin Kontakt mit einem an Tuberkulose Leidenden vorlianden und in welchem Grade?" Dngegen ist die bloße Feststellung, daß in der Fanule auch andere tulerkulose Erkrankungen vorgekommen scien, die sog tuberkulose Belastung, von wert geringerer Bedeutung wegen des Vorkommens der Tuberkulose in faut allen großeren Famulien Verdachtsmomente fur Tuberkulose und andere Lungenleiden sind dann ferner in allererster Linie das Uberstehen einer serosen Pleuritis Wir konnten in den systematischen Untersuchungen unserer Kunih (Gsell) nachreisen, d13 87% dieser scheinbar idiopathisch serosen Pleuritiden, im Alter von 18-30, nut Sicherheit tuberkulos sind, und von verschiedenen Autoren 19t die uberragende Haufigkeit der tuberkulosen Natur der scrosen Pleuritis in den Jahren 18-30 in vollig ubereinstimmender leise nachgewiesen worden, siehe pleurale Erkrankungen (S 403) Unsere, uber viele Jalire durchgefuhrten Nachuntersuchungen haben er. geben, daß, wenn nach diesen scrusen Pleuritiden Lungentuberkulosen entstchen, dies fast immer innerhalb der nachsten 3—4 Jalıre der Fall ist Diese Feststellungen zwingen uns, bei einem zunichst nicht klaren Lungenbefund in den ersten vier Jahren nach einer serosen I'leuritis in erster Linie ·Die Verwertung der Anamnese in der Dfront aldiagnos 377 und entmer wieder an Tuberkulose zu denken und erst nachlier an andere I ungenaffektionen selbst wenn man keine Tuberkelbazıllen im \uswurf findet Sind dagegen zehn und mehr Jahre nach einer solchen reroven Peuritis ver gangen so ist der Annahme emer Lungentuberh ulose keine besonders große Walrscheinlichkeit zuzusprechen Nach der Pleuritis steken 11 der Anamnese fruhere Lymphknoten crkrankungen im Vorlergrund bauptsichlich das fruliere Tarhundensein von zervikalen Lymphknoten dse durchgebruchen waren und grfistelt haben In der Differentraldagnose ist hier genau die Lage der frullern Iymphknoten erhrankungen zu berucksichtigen Die mittlerer Haldrusen sind die weitausam I sufigsten von der Tuberkulose befallenen Haben aber Lymphdru enserute rungen und Durchbruche hoch oben am hefer bestanden so ist vel eher mit Prozesden der Yundhohle (Anginen und Zahnalsszesse) zu rechnen und Tuber hulone ist nicht walırscheinlich In andern horperregionen kommen zwar tuberkulose Lumplihnoten schnelungen vor sind aber mest apbedeutend und fuhren fast nie zu Fisteln Bei der Haufigkeit der Hilus und Trachealdrucentuberkul se ware auch die henntnis einer frullern Erhrankung dieser Drusen in der Anamnese von Be deutung Die meisten Prozesse in dieser Lobaksation entziehen sich aber him scher und radiologischer Erfassung und nur besonders schwere Frkrankungen fuhren zu einer Diagnose die sie $ 90 au einanderna etzt word o ist nit großter Artık gestellt werden muß Gegenuber den pleuralen und Lymphknotrrerhesukunnen treten in der Inamnese alle andern tuberkulosen Prozesse fruherer Zeit in differential diagnostischer Bedeutung stark zuruch so die tuberkulosen Augenahrankungen Hutaffektionen hnochenleiden Vesenterialaffektionen hlener hinder Es ist aber doch zu beruchsichtigen daß manche fruher mcht tollis geklut Affektion selbst leschterer Art eine tuberkulose Streuung des Schunderstadiums gewesen sua kann Die Radiologie gibt uns heute durch den Nachweis von Kalkherden in der Mitz is S 115) oder in den lebenmeren und den Vesenterial und Bron childrusen und den Lungen absolut uberzeugende Inhaltspunktr tur das fruhere Turlegen einer tuberkulosen Aflektion Auch Reste fruh rer Pleuritiden besitzen die gleiche Bedeutung Die Anamnese bringt uns ferner sehr viele Allgemeinerscheinungen die ber einem zunachst unbedeutenden und noch nicht genugend teklirten Lingen teiden fur Tuberkulose und gegen andere Affektionen spreclus Is sind das du seg tuberkulo torrschen Zeichen die in milder Furm bu initial terten Tuberkulosen sehr zu beachten sind Wer kennen se in der starksten lusprigunes boden kergen Pneumonien Dee Zeichen sind Iippetziabnahme und Gewehtsverlust sehr alim ulich ohne das eine Seugende Erk) trung gefunden werden konnte Vice Prenten halten nich fur mogenhrank oder sprechen von schuachem \lagen rehtschweile, namentlich gegen den Morgen uber langere Zeit andauernd 3 e 11 armestauung zu erklaren Isesor ders im Ruchen und in de ein hufiges under stirher > 11 ·400 Differential tingnose d r Lungene thrinkungen Gelegentlich sieht man bei Tuberkulose auch den Typus inrer us mit hoheren Ficbern am Vorgen I ruler ist sehr viel Wert auf erhohte Varschtemperatur gelegt worden doch honimt diese mindestens so haufig lei nertosen und vegetatı Stigmi tisierten for Vielfach werden etwas holie Temperaturen in ihrer Bedeutung uberschutzt und viel zu voreilig auf Tuberkulose bezogen llyperthyreosen bieten recht haufig lingere Zeit dullartemperaturen von 37 8–380 und manchmal auch vegetatis stigmatrierte Rehtalmessungen zeigen dunn gewohnlich keine hoheren Temperaturgrade mitunter sogar etwas niedrigere De Temperaturlige deu einzelnen Menschen ist individuell verschieden hoch und langt stich von konstitutionellen Vomenten ab Linen besonderen Fiebertz pus zeichnet die Vilıurtuberkulose aus indem hier eine außerst unregelm Bige meist mittelhohe Tempernturhurie entsteht und fast niemals ane Continua Die Sepsis tuberculosi neutersma oder die Typhobazıllosis (Landouzy) eine recht seltene Tuberhulovcform mit den schwersten Symptomen der Tuber hulotoxıkose zeigt eine hohe der Typhuskurse geureer Stadien thrliche aber doch unregelm Bigere hurre Verdacht auf beginnende Tuberhulo-e entstelt in zalılreichen Tallen wenn linger druernde mest mulige Temperaturen durch alle Untersuchungen nicht genugend gehlirt werden kunnen Differentialdiagnostisch hommen jetzt sep tische Infehtionen mehr chironi cher Art Am meisten in Betracht und zwar eitrige oder granuloniato e Prozesse der Vundhohle Infektionen der Harn und Gallenwege syn ihologische Leiden chronischer Natur versteckte Exterungen z B Spo 11 ahrend bewertet man die Tatsuche hennt daß oft lange sichere radiologische Befunde nicht zu erheben sind Zu denken ist ferner an verstechte karzinome die gar nicht 857 selten langer druernde maßige Fieber erzeugen Ferner an Blutkranhheiten z Ban Perniziosa leukamische und lymphogranulomatose Prozesse Bei den Lungenaffektionen hommen bronchiehtatische Prozesse namentlich solche die da und dort auf die Lungenparenchym ubergreifen in Frage Sto finden sich aber fast immer nur im Unterlappen und erwecken dalıer nicht gernde besondern Verdacht auf Tuberhulose Es kann aber auch ein tuberkuloser Unterlappen prozeß einmal ganz im Vordergrund der klinischen Erscheinungen stehen wenn er durch errie kleine Oberlat en sieme xder durch cm Hilus nfiltrat erzeugt worden ist Bei diesen linger druernden ungehlarten Temperaturen (siehe spiter bei Status febriks) ist namentlich auch an Lent sepsis zu denken Da diese krank heit ausschließlich das parietale Endokard befallen kann brauchen Herz ger musclic nicht vorhanden zu sein Aber man sieht sie ganz plotzlich in sterkster Form auftreten wenn die fur das Leiden typische hlappenperforation eintritt Van wird auch auf alle andern Zeichen der Lentasepais achten vor allem auf Infarkte in die Lungen die lingerspitzen die Fuße die Tieren mit Vihro hamaturie auf Vilzsergroßerung uss und lukterologische und morphologische Blutuntersuchungen durchführen f+ ·Differentialiuonose beginnenıler Lingenfuberkulore bu pulmonalen Befunden 403 Ganz besonders erschwert ist die Vragnose der Lentasepsis gegenuber biginnender Tuberkulose wenn, we so häufig, schon von fruler her ein Herzfehler, am haufigsten Ytralstenose, besteht Dann wird auch die wiederholte Röntgenuntersuchung des Ilerzens aut eine almahlich entretende Vergroberung keine erhebliche differentialdiagnostische Bedeutung poehr besitzen Lungen stauung hann bronchitische Gerausche entsteben lassen, aber es wird doch eine be stehende Tuberkulose mit der Zeit vor allem radiologisch erkannt werden können x) Die Differentialdiagnose der beginnenden Lungentuberkulose bez kleinen pulmonalen Befunden En langere Zert andauernder Husten mit etwas Auswurf 19€ bei Llinisch zunuchst negatucm Lungenbefund auffalig und zwingt den Arzt zu wiederholten Kontrollen Der Husten einer beginnenden Tuberkulose bietet aber nichts Cha rakteristisches und auch der duswurf ist zunachst ohne alle Besonderheiten, bis zB bei einem Trulunfiltrat plotzlich etway Blut oder etnas Sputum mit Tuberkelbazıllen erecheinen Es bommt aber vor daß wenn kern Ilusten besteht, oft auffalleg Hustenrerz beim Tsefatoen, Singen und beim Einatmen von Reiz. stoffen wie Benzin und ahrlichem entritt im Schwarzwald gilt derjenige fur lungenkranh, der vor einem Amejsenbaufen husten mub (Stable) Van darf aber nicht vergessen, daß nicht wenige beginnende Frulunfiltratc keinen Husten zeigen, oder doch nur so geringfugigen, daß er haum beobachtet wird Bei der Inspektion der Lungen, die iramer sorgfaltig und von verschle. denen Seiten her bei jedem Verdacht auf Taberh ulose durchgefuhrt werden muß, wird man in Fruhfallen nur ganz ausnahmsweise einen postren Befund erheben konnen Manchmal ist zuar etwas l'ositives zu finden, es stimmt aber von frühern pleuralen oder pulmonalen Prozessen her, die keineswegs tuberkuloser Natur seint multen Die Perkussion gibt bei manchen Untersuchungen leichte Schallterande Fungen der Spitzen und der infrahlavikularen und parasternalen l'artien, die bu großer Ubung in diesen Problemen nicht selten gefunden werden van mub Wiosen, das normalerweise der lauteate und sonorste Lungenschall im 2 und 3 Interkostalraum rechts vorhanden ist und dieser Schall lateralnirts mehr und mehr abnimmt Ergibt der Untersuchungsbefund andere Verhaltnisse, 80 fordert das zum sorgfaltigen Untersuchen auf Es kann sich daber auch vn barm loge Prozesse kandeln wie Verschiebung des Mediastinum, durch lungst ab. gelaufene medinstinale Pleuritiden Von Bedeutung ist namentich eun Terschwinden oler Abwehsachen der tiefen Tone des sonoren Lungenschalla van wird auch auf die Kronigschen Spitzenfelder achten und ihre Emengung als pathologisch erbliren Dalı kandelt es sich im Lrgebnis der Terhuswon aller dinge un viel netere Lungenpartien als nur um die Spitzen All dies wird der sorgfaltig untersuchende Arzt immer wieder prufen Er man sich aler 101 Bewußt sein (ab solche Perkusconsin funde auch oft ohne Tuberkulose vorhommen und zuar unter den virscludensten Bedingungen Schon Jetchte Shouosen, die man erst bei Rontgenuntersuchung findet, und Hals pun and arthriti-che Prozesse des Halswirbelzuule konn n die Peck 119.onnier hiltnte im Oberfeld und median Terandern tel hufiger als man denkt, machen VaR !!! Ir niso ranenia 130 ·Differential lago e d r Lungen dl ranhungen leichte Bronchostenosen im Hilusgebiet die man nicht leicht nachweisen hann die gleichen perhutorischen Veranderungen Ungleich entwickelte Vushulatur schafft Differenzen Leichte Atelektasen der Spitze n konnen durch Strumıknoten Hilusdrusen leichte Bronchostenosen bedingt sein Aicht selten ist ein fruherer tuberkuloser Spitzenprozeß sollkommen ausgeheilt aber mit Residuen lohalı sierter Broncluss er inderungen und namentlich mitnarbigen Spitzenkuppen Aucli eine fruher entstandene l'leuritis mediastinalis schafft ser inderte Bedingungen Ganz analog steht es mit den fruber so ungeheuer oft uberschitzten leichten Abnormitaten der Auskultationsbefunde Wieder spielen genetisch die gleichen Prozesse eine Rolle dic fur die Veranderung des Schalles eben erwahnt worden sind Lauter Atmen der Spitze wird unter all den genannten Umstanden wie auch abgeschwachtes Atmen, vorkommen kunnen Einseitig auffullig sahhadiertes Atmen ist ein Verdachtsmoment, aber mehr nicht und gew chnlich sogar durch die genannten unspezifischen Veranderungen bedingt Erlieblich verlangertes Exspirium im linhen Oberfeld weist auf abnorme Verhaltnisse hin ist aber noch langst nicht ein hriterium der Tuberhulose Wichtiger sind selbst verstandlich 190liert uber den Spitzen oder im Obergeschoß auftretende Rassel gerausche fur eine beginnende Tuberkulose, dabei muß namentlich auch die seitliche Partie und die Achselhohle genau untersucht werden Vanche lerde namentlich Fruhinfiltrate zeigen luer zuerst einige Rasselger iusche oder das umschriebene Reben einer Randpleuritis aber die Rontgenuntersuchung beweist daß es sich oft um Fortlertung aus dem Holusgebiet oder andern Partien des Oberfeldes in die Spitze hinndelt Es brauchen aber auch die Rasselgerlusche ihre L reache mcht in einer Tuberkulose zu haben W jederum sind es die genann ten anatomischen Ver inderungen auf dem Boden fruherer Prozesse die die in der Spitze im Oberfeld und im Hilusgebiet vorhandenen abnormen Bedingungen geaclinffen haben vor allem hann eine leichte uberstandene Tuberhulose im Oberfeld durch leichte Bronchichtasenbildung dauernd eine Pr dilektionsstelle fur Rasselgerausche darstellen die man langere Zeit nach einer harmlosen Bronchitis loh alisiert uber den Spitzen horen hann Auch knacken ist veldeutig muß immer wieder kontrolliert werden und ist oft nicht leicht von vereinzelten Raseclgerauschen zu unterscheiden Vushelgerausche honnen im allgemeinen leicht erhannt werden die ver schwinden bei Entspannung der betreffenden Tuskeln und haben stets die gleiche Tonhohe Beim Bronclualutmen muß an das physiologische Bronchialatmen gedacht werden das den gleichen ahustischen Charakter ne das Atenger susch uber der Trachea bingit2t und rom Hulusgebet nach den Spitzen zu an Intensitat ab nimmt Ein entgegengesetztes Verhalten ist fur pathologische Prozesse der ver schiedensten Genese verdachtig Es kann daher heute kaum genug vor der Überschitzung dieser gering fug'gen Lungenbefunde im Oberfeld gewarnt werden Ion Bedeutung ist ofters der Befund eines verstarkten oder abgeschwachten Stimmfremitus aber auch dieser Befund ist vieldeutig Fur sich allein beweisen alle diese Zeichen zunichst gar nichts aber der Arzt muß sic beachten und auf solche Befunde hun sorg fultig wiederholte Rontgenuntersuchungen und arztliche Kontrollen anordnen Von allergroßter Bedeutung in der Differentialdiagnose beginnender Tuberkulose ist die radiologische Feststellung eines Infiltrates, selbst ·Die Differentialdiagnose der Kombination on Luigrntuberkulose Us 403 wenn ein solches auch nur hlein ist Ich versierse auf die eingehende Darstellung in Differentialdiagnose S 356 Die Rontgenkontrolle zeigt uns auch die Aufhellung der Spitzen nach Husten (Kreuzfuchssches Phanomen), ferner de rerminderte Exkursion der Longe an pathologisch veranderten Stellen Die spezielle Differentialdiagnose tuberkuloser Lungenlerden gegenuber nichttuberkulosen ist bereits an velen Stellen dieses Buches eingehend dar. gestellt, so für die Lungenblutungen S 316 fur die Lungeninfiltrate S 356 fur dje kavernenbildungen S 365 fur Lungenkarzinome S 350 fur Silhoce S 367 fur Infarhte S 375 fur Bronchiektasen S 378 fur Balsartuberkulose S 367 Diese tritt viel haufiger als Allgemeinerhrankung und oft lange nicht als Lungenkrankheit auf und wird daher eingehend beim Status febrius beliandelt y) Die Differentialdiagnose der Kombination von Lungentuberkulose mit anderen Lungenlerden Ein gleichzeitiges Vorkommen von Tuberkulose mit andern Langenleiden 1st durchaus keine Seltenheit und schafft naturlich erhebliche diagnostische Schwierigkeiten Recht hrufig ist die hombination mit Silikosis, und die Er. kennung, daß neben der Silskoers noch eine Tuberkulose besteht, ist in gewissen Stadien der Krankheit besonders schwer Van wird immer und immer wieder in erster Linie auf Tuberkelbazillen untersuchen mussen sowie auf elastische Fasern Kavernenbildung kommt bei beiden kranhbesten For Aber eine Kaverne mit radiologisch deutlicher Kavernenwand muß als Tuberkulose aus. gelegt werden Auch Lungenblutungen finden arch bei beiden Leiden Die Fieberverbaltnisse sind zu beachten und hohere Temperaturen sind mehr im Sinne der Tuberkulose zu verwerten Gewee Rontgenbefunde honnen die Tuberkulose beweren, aber gerade hier entstehen der radiologischen Deutung oft groBo Schwierigheiten Gar nicht selten tritt auch im Verlauf einer Lymphogranulomatosis eine tuberkulose Lungen- oder Pleuraçrkrankung auf Es gibt auch Infiltrate, die aus der Hiluegegend in die Lunge bibendringen bei denen die Entschedung Lymphogranulsni oder Tuberkulose ganz außerordentlich schu terig scua Laan In eig Beob ging bei einer 20jahrigen Patientin Z Clara dax Infiltrat c.. Yonate nicht zuick Nach sehr langer Zeit wurden ohne erkennbare Kasernen bildung einmal wenige Tuberki Ibazıllen gefunden Die Temperaturen erinnerten in iluron Srl kurver Diagno zumal keine andern Escheinungen für Lymphogranulom aufgetreten sind imd kich die Patientin ziemlich weitgehend erholt hat anlathalam ahlaflon 1 Fatt stanter ·Differentialdiagnose der pleuralen Erkrankungen Die l'leuritiden treten zum Teil scheinbar primar isolert auf, so daß fruller an ganz selbstandige Leiden gedacht worden ist, namentlich wenn keinerlei Irscheinungen von Seiten der Lungen bestanden haben, zum Teil ersclicinen BIC aber nuch offenhundig als fortgeleitet, hauptsachlich von der Lunge her In der Differentialdiagnose spielt die Pathogenese dieser Erhrankungen eine Aplir große Rolle, weil es eben eine große Anzahl unter sich ganz verschuedener Meuritiden gibt Sio zeigen sich als trockene und als feuchte Pleuritis, aber ich trenne die beiden Formen in meiner Darstellung nicht, weil oft berde nebeneinander Forhommen und weil im spatern Verlauf eine anfanglich trochene Brustfell. entzundung von einer ganz machtigen ersudativen gefolgt sein kann Die scheinbar isoliert auftretenden l'ormen sind in der großen Mehrzahl der l'alle tuberkuloser Natur Wir haben auf unserer Klinih in den Jahren 1922 2,19 1930 180 serowe, anscheinend primare Pleuritiden auf Tuberkulose gepruft (Gsell), und in 60% konnten die Tuberhelbazıllen in Anreicherung oder in der kultur oder im Tierversuch nachgewiesen werden In weitern 37% ergab die Rontgenuntersuchung und die Kontrolle uber eine Reihe von Jahren, daß eg sich um Tuberkulose gehandelt hat in den Altersklassen 18–30 Es sind also 87% der seroxen, scheinbar primären Pleuritiden in dieser Altersstufe mit Sicherlicit tuberkulos, lochstwahrscheinlich sind es noch mehr, denn einige Beobachtungen hamen etwas epit in die Klinik Es honnte sich gelegentlich 1-11-11 branhungen mit Sicherheit nachweisen, weil die oben erwahnten, nachtraglich schwer erkennbaren Zustande eine scheinbar primäre Pleurıtı erzeugt hatten E, 190 von Bedeutung, zu w 195en, daß die meisten dieser serosen Pleuritiden auf eine humatogene Streuung zuruchzufuhren sind In eig Beob beruhen nio Del seltenitt anf lymphogener Ausbrestung, und man breht dann in den Interkostalraumen reihenformig gestellte tuberkulose hnotchen Aucli fortgeleitet von einem kleinen Lungenherd aus kann diese Pleuritis entstehen Sie verlauft dann aber in der Regel umschriebener Außer bei noch bei Tum rungen der Bry und metastatische Sarhome Fur die Differentinidiagnose wichtig ist die Erkennung der fortgeluiteten Pleuritis, weil dann das Il'esen der Kranhheit sofort ein anderes Gerrage bekommt Am haufigsten ist die Fortleitung von der Lunge hier, besonders أرأ ·Chirucht der etiologischen Jomente fur pleurale Erkrankungen 105 als Randpleuritis beim Pneumonieherd oder als Infarktpleurite nach einer Lungene mbolie Aber selbstverstandlich fuhren auch noch sehr viele andere pulmonale Prozesse zu Begleitpleuritiden, so die atypischen Pneumonen bei Feet und Psittakosis, dann die oft zerstreuten Herde der septischen Pneumonien, der Aktinomz kose, der Lungenabszesse und der Lungengangran sowie der Bronchitektasen Sodann muß man an fortgeleitete Pleuritiden denken beim Bestehen von l'erikardıtıe, Peritonitis, subphrenischen Erkrankungen Pankreas. Jorden, s 5 337, Milzinfarkten und Abszessen Ferner fuhren lureche Lungen. erhrinkungen oft zu starker Beteiligung der Pleura und desgleichen Lymphgranulome a) Ubersicht der atiologischen Momente fur pleurale Erkrankungen 1 Infektiose Prozesse, vor allem Tuberkulose und Rheumatismus serug In eigener Beobachtung auch mehrfach im gleichen Falle bei Mvositis 2 Fortgelertete infektiose Prozesse (Begleitpleuritiden) 3 Toxiche Ausscherdungsprozesse bei Viereninsuffizienz vielleicht auch bei Gicht und Storungen des Stoffwechsels 4 Tumorös bedingte pleuritiden ber Karzinomen Sarhomen und Endothehomen 5 Pleurale Prozesse ber Hyperplasien leukimischer Art 6 Traumatisch entstandene Erkrankungen 7 Infarkt Pleuritis Ob es auch allergiech bedingte Formen gibt ist noch nicht sicher bewiesen Fur die Differentialdiagnose ist die Untersuchung eines pleuralen Ergusses von der großten Bedeutung Zunachst mussen Transsudate ausgeschreden werden, weil sie keine Entzundungen darstellen Dies word gelingen durch das spezifische Gewicht des Transsudates unter 1015 durch den Excißgehalt unter 3%, durch das starke Zuruchtreten neutrophuler Zellen im Erguß und durch das Fehlen der positren Rivaltareaktion vor allem aber wird die allgemeine Untersuchung des Patienten, in erster Linie diejenige des Herzens selbst her dem im Alter 80 haufig einseitig rechtsseitigen Erguß die kardiale Ursache feststellen konnen Linger bestehende Ergusse werden aber ofters durch In fektion leicht entzundlich verandert Diese scrosen Ergusuc end beronders in der Jugend in der ganz großen Vichrzahl der Falle tuberkuloser Natur Seltener beruhen ere auf Begleitpleuritis oping at 1 17 Tumoren dann an Tuberkulose Leuhamie und an hamorrhagische Dinthesen denhen Lehmfarbene Frguee die dunnflues1g estrig sind sieht man sehr haufig ber der Grirre und sonet kaum jemals Sie resorbieren sich auffa!ligerwche trotz d's Bakteriengehaltes son selbst Fitrige Erguse, Fmpjeme, beruhen immer auf Begleitpleuritiden oder sind Irgendwie sekundu infiziert Im Kindesalter sind sie sehr haufig nach Ineu monien, aber nach dem 27 Jahr treten sie auch nach Lungenentzundung nur ·106 Differentiaklumnos der pleuralen I rhrankungen noch selten und so gut wie ausnahmslos nur bei anderweitig Kranken und Go schwachten auf Sie kommen auch vor bu direkten Durchbruchen eines Abszesecs oder Gangranlıerdes oder einer Kaserne, bei denen las Vorkommen von mp3 emen sellatserst indlich erscheint Chylose Frgusse sind große Seltenheiten und hommen bei Verletzung des Ductus thoracicus oder Tuberkulose desselben vor, aber es gibt auch hie und da ber Tuberkulose peeudochylose Frgusse ohne Ductusbeteiligung In vielen Fallen fuhrt die Fntzundung nur zur Verdachung der Fleusa oder zu Schwartenbildung Bet Sehtionen sehen wir daß alle verdichten Spitzenhuppen so gut wie immer auf leichter Tuberkulose beruhen und radio logich erhennen we heute auch mediastinale Peuraverdickungen, die meist von Bronchialdrusen und in der Regel von tuberkulo en Lymphknoten aus gelien Radiologisch erkennen tur auch seitliche Jerdickungen und Verwach sungen der Pleura und Strangbildungen sowie zeltformige und großere Hernuf ziehungen des Zwerchfells wenn der Entzundungsprozeß dort stattgefunden hat Van hann dalier auch bei scheinbar Greunden durch radiologische Unter suchungen vielfach fruher durchgemachte Prozesse, die dem Patienten gar nicht zum Bewußtsein gehomnien waren erhennen Besonders dicke Pleur schwarten und Teru acheungen trifft man bei Altınomy hose und bei luschen Prozessen Gusbildung in der I'leura ist ein sehr seltenes Ereignis, aber l'neumothorax ist bei Durchbruch von hasernen oder andern Hohlenbildungen oder bei Durch bruch eines Empjeme in die Luftwege nicht selten Es gibt aber auch sog Spontanpneumothorax der beim gleichen Individuum mehrmala nacheinander Vorkommen hann und dessen Auftreten welfacht als famılar nachgewiesen Morden ist Eig Beob 7 ffeinrich 21, Bisher ne krank Im 27 12 1933 nach einer bru-ken Bewegung les linken Artes plötzlich Stich om Rucken linky direkt inter dem Schulterblatt I Std spiter beim Zigarettenrauchen Behlemmung gefuhl Ilmanrav este Linige Tago ntzundliclier Er Spitze festgestellt 1 IU fub im Jinhen Sinu fetgestellt Tierversuch wieder die reaktion being Leukoes tose Im Verlauf von 10 Tagen Resorption des Pneumo tisont Am 3 3 1936 gleitet Patient auf dem Steinboden nus fallt nach vorne und r. Tarn Ran der Schmerz auf der esma! rand tandig orbiert negativ Da sich der Pneumuthuat -lane intranleurale Traubenzuckerinjektion vorgenommen, eine zweite eine * nl en ·Di rentialdiagnostiche Din slegungen bei den Symptomen plusiraler Liin 407 b) Differentialdiagnostische Überlegungen bei den Symptomen der pleuralen Leiden kmes der wachtigsten der auf Pleuritis huru ersenden Zeichen ist der pleuri tische Schmerz era stechender Schmerz der gelinlich die Atmung erheblichte hundert und oberfluchtlich und schnell gestaltet Deser Schmerz ist bei den scheinbar primeren tuberkulonen Pleuritiden rucht bedeutend auch bei den fokolisserten, von der Lunge her fortgeleiteten Pleurrerkrankungen sehr ertrag Bich und findet sich auch ber Schrumpfungen und Indurationen des Lunge Dieser Schmerz 190 aber uherwaltigend vielfaclı im Beginn einer brouposa und stark im Vordergrund stehend Er kann aber und damit auch die ganze Atrung uertgehend durch Anesthesierung gemildert werden Bez hronpo & 2t dieser Schmerz aber fast me das erste Zerchen der hrankheit ichigstens nicht als heftiger Schmerz sondern es gehen Schuttelfrost und Temperaturanstieg voraus Dagegen ist beim Infarkt der plotzliche und lastig selir heftige Schmerz das erste Zeichen Erst jetzt kommen die Fieber und eventuell aber lingst nicht emmer der blutige Auswurf Diese pleurstischen Schmerzen gehen ganz gen chauch andern pleuralen Łrcheinungen namentach dera l'eilen und der Exsuditbsidung voraus Mannen unhas AAMAT 6 pud Grado Jon Z MO db 91 kur die Diferentraldagnose pleuroler Prner e ist (RC Levue Beachtung der Temperaturverhaltungse ron großer Bedeutung I< zeigt sich mich dab die tuberkulose Pleuritis in der Wehrzahl der Fille este gunz typusche Tem peraturkurre hat tamteh den ganz langsapien aber regelmatigen Abfall der Frebec ber nur sehr geringen Tagesdifferenzen der Temperatur zusehen Morgen mud Abend Bet 38 als Iuberkulo-e sieher nachgeuze enen Rett en f'kurtulen zegter 21 diese ganz typische hune die wir auch beim Publan, anderer tuberkuloser Prozesse antreffen Freibch gibt es auch ganz andere Febertypes suze langdquernden etuas unregelmaligen und stuck intermittierenden Temperaturrehe hungen und selbstverstandlich kann die typische Pleuritis tuberruinat hurve nuht er wartet terden Wesa ini Organjamus noch andere Prozesse glerehzeitig vorhan den sind Bei den Begleitpleuritiden ut die Temperaturkurve in athererster Linie ton dem Grundleiden ahh engig Dry Puls entspricht in seiner lige bei den tuberkuloo Pleuntuen ze solinlich der Tenperatur Er 3st bei den Begleitpleurde wiederum stark von der Grunthrankheit abh gig und ist beira Infarkt -chnell und klein ex 150 bei septehen I leuritiden Fun charakteristzsches Terchen der pleuralen Frkrankung kt dus pleuri tische Restsen bald als feines Reiben wild als goles Laderkarten korlu ·109 Dili tuntia) l amose der pleiraten Erkrankungen und geuohnlich fuhlbar Es ist in seiner akustiselien Eigenart im allgemeinen leicht erhennbar aber selbst dem Geubtesten kann feines Reiben vorutsergehend Schwierigheiten in der Abgrenzung gegenuber feinen klingenden Rasselgerau schen bieten Feines klingendes Rasseln ist zwar nicht fublbar wohl aber grobes Rasseln Bei diesen Fillen wird die honstanz des Reibens uber Tage und selbst uber llochien das Torhandensein im Inspirium und etwas weniger ausgesprochen im Erspirium das Erhalten bleiben nach Husten und die Konstanz in der Ton hohe fur die Differentialdiagnose besonders bedeutsım sein Das Reiben kann uber der Lunge auch sehr lohalisiert vorhommen zB in der Achselliolle bei Fruhinfi}traten selten uber der Spitze bei einer Spitzen affektion Sein Torkommen durf im ubrigen unter den meisten Bedingungen ala lekannt vorausgesetzt werden Gewohnlich aber nicht immer ist day Reiben im Gegensatz zu Rassel ger wyschen mit pleuritischem Schmerz verbunden l'einre Reiben macht aber Inrung heine oder nur unerhebliche Schmerzempfindung und fluchtige Schmerz erscheinungen Gewohnlich wird das Reiben und der Schmerz durclı tiefen Atmen serstarht Vach Ablauf der akuten entzundlichen pleuritischen Erscheinungen kann spater grobes selbst auf mehrere Meter Distanz horbures Reiben das der Patient dem Arzt vordemonstriert (eig Brob) vollkommen schmerzlos sein von großer Bedeutung ist der Nachweis eines pleuralen Ergu88c8 und zwar wird sich dieser Frguß wenn er betrichtlich wird gem B der Elastizitats verhultnisse der Lungen in ciner ganz bestimmten Linie der Dumorenu schen Lanie einstellen Beim linksseitigen Frguß trifft man etwa einige Zentimeter links der Wirbele sule die hochste Ausdehnung der Dampfung mit leichtem Abfallen nach rechts unten und der Bildung des paravertebralen Grocco Rauch fuß clien Dreieches Nach links fullt die Dimpfung beim linhaseitigen Ergu in die Seiten und allm hlich nach vorn ab und fullt ein wichtiger Befund je nach der Große der Eraudatbildung den Traube schen Raum nielir oder weniger aus & Brol Abb 73 S 317 Die Feststellung der charakteristiaci en Begrenzung des Er gus«c9 die wir durch Resiste nzprufung und Perhussion feststellen ist fur die Differentialdiagnose von hoher Bedeutung Die D moi eau sche Line ist in charakteristischer Teise fast immer nur bei serosen meist tuberkulosen Fr gussen vorhanden bei metapneumonischen und tumorosen dagegen treten haufig fruhzeitig so starke Verklebungen ein daß die Linie deformiert wurd oder nicht richtig zustande kommt Oberhalb des Ergueses hort man uns im allgenieinen zu wenig beachtet wird bis hoch nach oben relative Dimpfung denn die Lunge Lann nicht in gewohnter llei e mit Luft gefullt trerden und mitunter zeigt sich bei einer Rontgenuntersuchung diß der Erguß noch hoher reicht als man nach der Per hussion erwartet hatte Diese relatie Dimpfung oberhalb des Ergus es darf nicht zu der Annahme verleiten daß hier noch ein pulmonaler Prozeß z B Tuberkulose vorliege Selbstverst indlich ware d1s moglich muß aber mit ganz andern Argumenten als bloß durch diese relatise Dampfung bell leren werden Interlobare Ergusse sind keinesaegs selten worden aber fruher recht oft uberselien llenn sie sehr groß sind behommt man z B rechts, etwa ·20H 155 10 Differentialiliagnostiche Überlegungen bei den Symptomen pleuraler Leulen 409 auf der Höhe der 3-4 Rippe, eine bundformige Dampfung mit annähernd nornalem Lungenschall oberhalb und unterhalb des Ergueses Derartige Er. guese begleiten auch Fruhinfiltrate, so daß diese im Pontgenbild sehr groß crscheinen (,,lobite der franz Autoren) s Abb S 388 Diese Ergu se resorbieren sich, und lassen dann dauernd septale Verdichungen zuruch Ton Bedputung ist vor allem der Nachsets daß der Erguß eitrig ist und ein interlobares Empyem darstellt Wir hennen selbst mediastinale kleine Erguese, und wir wissen durch die haufige spitere Feststellung von beptalen Verdichtungen und kleinen mediastinalen Schwarten, daß solche um die Septen spielende Prozesse recht haufig sind und an den mediastinalen Lungenrandern auch vor kommen Oberhalb der Ergusse findet man in der Regel nicht nur Dimpfung sondern auch Tympanie infolge Entspannung der Lunge Seltener ist uber einem pleuralen Erguß durch hombination mit einem pulmonalen Prozeß noch versturkter Fremitus vorhanden Uber großen Frgussen hort man recht oft ein feines weiches Bronchial. Alensjahre 151271-6114361471691 16 11 564771761 atmen von stets gleicher Tonhohe 20292 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 23 ba'8> meist uber eine Reihe von Tagen und sogar langer Dieses Bronclualatmen word som Bronchus her fortgeleitet, Wenn der Erguß zwischen die Septen hineindringt und an den Bronchus heianrecht Es ist kein Kompressions atmen, denn die Tonhohe entspricht der Tonbohe des Bronchusatmens und das Bronchinlatmen wird gewohnlich Abb 97 Die Haufight it werower Er her großem Erguß uber den untersten gust in den verschillel on Ilters Lungenpartien nicht so deutlich gehort klasten (Gwell) we uber den mittleren Partien Die Frfahrung zeigt, daß pleurale Ergusse in bestimmten Lebensaltern und zwar zwischen 15 und 30 am haufigsten vorkommen s beiliegende Kurve Die Differentialdiagnose zwischen pneumonischen und pleuralen Prozessen ist oft nicht ganz einfach, namentlich deshalb weil Kombinationen gar nicht selten eind Das Auftreten von blingenden Rasselgerauschen werd stets das stirkste Argument fur pneumonische infiltrate sein Bei der Cktoskopie hann man, wenn der Patient das Wort , hitt“ ausspricht eine leichte Vortreibung esner an Infiltrat erkrankten Lungenpartie beobachten und zwar auch dann Wenn ein nicht allzu großer Frguß vorliegt Unter eigne du sous' versteht man metallischen Klang, wenn zwer Metallstuche 2 B porn auf der Brust aufern andergeschlagen werden und auf der Ruckseite uber einer fraglichen Dampfung auskultiert wird Die Hörbarkeit eines Metallklanges ist der sichere Bewers eines Frguse3 Ber größeren pleuralen Ergussen kommt es sjelfach zu erdringungs erscheinungen Schon außerlich sieht man die Zwischenrippepruuns vorge. trieben und verbreitert und den Brustumfang bei der Vesyung vermelirt Recht oft kann man Verlagerungen des Herzens und des Vcdiastinuny klinich und in lorchtern Fallen oft auch radiologisch beweisen Mit der Ruchbildung des Prozesses tritt eine Schrumpfung ein und es ist auffallig wie fruls in der Mehrzahl der ·10 Differentia] I amose der pleuralen Erkrankungen Pleuritiden diese Schrumpfung eintritt langst bevor die Flussigkeit ganz zuruck gegangen ist jetzt werden Herz und Vediastinum nach der branken Seite herubergezogen und es honnen solche Zust unde dunn dauernd fixiert werden Fechtstehen auch Shologen ebenso steht man am Zuerchfell Hochtreibung zipfelformige Ausziehung und Verwachsungen und Verlotung des costo dia phragmatischen flinkels F« muß darauf aufmerksam gemacht werden daß hleine Ergusse unter 300–500 ccm klinisch vielfach gar nicht nach wersbar sind namentlich ber guter 7erchfellborreglichkeit und daß sie auch ridtologisch der Untersuchung viel fach entgehen wenn nicht auch noch eine seitliche Aufnahme vorgenommen wird In solchen rillen bleibt klinisch die Verschieblichkeit des untern Lungenrandes dessen Fehlen sonst fur den Nachweis Lleinerer und be ginnender Frgusae ein so wichtiges Zeichen ist erhalten Je nach der Thorax form liegen eben fur die Lage des Ersudates sehr verschiedene Verhaltnisse vor Im Zweifelsfalle wird eine Punktion in vielen Fallen en positives Resultat zeigen wenn man dies auch nach dem Ergebnis physikalischer Vethoden fast nicht fur mnoglich lialt Dis Rontgenbild hann ganz normale Lungen erhaltrisse zeigen aber unterhalb der Zwerchfellkuppe reicht die Lunge noch durchschnittlich 8 cm tiefer herab und in diesem Gebiet konnen sehr wohl pleuritische und naturlich auch pneumoniscle vor allem aber embolische Prozesse auch mit um schriebenen Exsudaten vorliegen Der Nachweis eines Ergusses aber gibt uns durch zytologisch chemische und bakteriologische Untersuchungen so viele Anhaltspunkte uber die Satur der vorliegenden Krankheit daß die Gewinnung von Exsudat von hochstem Werte ist Celingt der Nachweis der tuberkulosen Matur des Frgueses so muß der Arzt wie das fruher ausgefuhrt worden ist den Patienten uber mehrere Jalire in sorgfaltige Beobrehtung nelimen wegen der erheblichen Voglichkeit daß spater eine Lungentuberkulose entsteht Die Rontgenuntersuchung ist selbstverstandlich auch bei den Ergussen von großer Bedeutung namentlich bei systematischer Wiederholung zeigt uns auch die feinern Verdrangunge und Schrumpfungsprozesse wie bereits gesngt oft noch nach welen Jahren Sie ermoglicht uns pulmonale Prozesse auch dann noch zu erhennen wenn mit den klinisclien Vethoden wegen der Anderung aller Verhultnisse durch den Crguß hein sicherer Befund erhoben werden hann Radiologisch steht der Ergu lateralam hoclisten Line Damois ausche 7 more hann nie gesehen werden Diese ist also eine rein klinische Erscheinung Die Rontgenuntersuchung zeigt auch in hervorragender | eise lokaliserte abgegrenzte Ergusse unter Umstanden auch mehrere nebeneinander Die zy tologische Untersuchung des Ergusses ist namentuch in Fruhstadien von großem Tert Spiter verwischen sich die Bilder besonders durch komplikationen Die scheinbar primare serose Pleuritis zeigt in Iruh stadien fast reine Lymphozy tose Transsudate zeigen oft vele Endothelien der Pleura oft in Verbinden Begleitpleuritiden die akuter entstehen und auf der Grundlage eines schweren Leidens zustande gekommen sind zeigen anfanglich ganz uberwiegend neutroplule Zellen und erst im Ablauf zunehmende Zahlen von Lympliozyten von hohem Terte ist die Entdeckung von Tumorzellen in ·D# rental bagno trsche Überlegungen brid n Symptomen pleuraler Lendicat 411 Fagudaten und am besten bewahrt sich auch hier ein Zentſugat in Paraffin einzubetten und nach histologischen Vethoden zu bearbeiten Bu der chemischen Untersuchung weist die positive Rivalta prole immer auf die Anwesenheit einer Entzundung hin nur darf man nicht vergessen daß diese Entzundung eine sekundare, im spatern Verluf eines Transsudates (ingetretene, sein kann Die Ermittlung der llerte des Eweißes und des spezi fischen Gewichteg ist sielfach von ganz hohem llert allein es hommen auch hier durch sekundare Infektionen komplizierte Verh utniese zustande Die radiologische Untersuchung ermoglicht uns huufi: die direkte Feststellung der Atiologie vor allem der Tuberkulose dann auch der Inrumonie und der tumorosen Affektionen Die Blutuntersuchungen geben namentlich bet systematischen Pru fungen oft außerordentlich wichtige differentialdiagnostische Anhaltspunkte Eine serove tuberkulose Pleuritis zeigt recht bald deutliche Zunalinie der Ent zundungecrecheinungen im Blutc z B in der zheiten lloche den Anstieg der Senkungsreaktion auf 40-60 mm sowie entsprechenda Termehrung der Clobuline Beide Erscheinungen pflegen in der Regel erst 1 – Monate nach Entfieberung zuruchzugeben Das sind naturlich Feststellungen die fur die Prognose von großen Wert sind Die morphologischen Blutuntersuchungen zeigen bei der tuberkulosen Kerosen Pleuritis meist maßige Neutrophilie, oder ohne nennenswerte Steigerung der Gesamtleukozytenzahl, Zuruckdrangung der Lymphozyten die aber bei allen gunstigen Verlaufsarten fortdauernd an Zall wieder zunchmen und als postinfektiose Lymphozytose wiederum prognostisch ganz besondere Bedeutung besitzen Starke Leukozytose und sehr starke Verdrangung der Lymphozy ten mussen an schwere Erkrankungaarten und besonders auch an nichttuberkulose Pleuri tiden denken lassen Jennenswerte Anamie hommt bei serover tuberkuloser Pleurt nicht vor und mußte den Gedanken erwecken daß nebenbet irgendwo noch stirhere etsudative tuberkulose Prozesse bestehen Der pleurale Schmerz spielt praktisch eine große Polle tun auf der Brust lokalsierter Schmerz wird viel zu haufig gleich als Pleuritis gedeutet Fy handelt sich aber bei einem im ubrigen vollg negativen Befund welfach um ene Verlegenlieitsdiagnosc Es kann sich auch um myilgache oder neuralgache Schmerzen handeln oder um tabische Leiden oder andere Affektir ten des Zentralnervensystems um nusstrahlende Schmerzen einer I arbete iule naffehtion namentlich einer Spondilitis oder andere Prozesse die in der the der Herbal Saule die Interkostalnerven erfassen Iber man sieht heftige oft als Pleurites achmerzen gedeutete Erscheinungen auch bei Brustwand er inderungen zB nach Brustschussen nach Tumoren oder Lymphogranulomen die auch in der Brustwand ausbreiten im allgemeinen wird nur eine sorgfaltige wiederholte Untersuchung nach allen Gesichtspunkten der Diagnostih zur Diagnose Sicherlich zu oft wird auch Pleuritis diaphragmatica diagnostiziert *sedirum wegen der Schnierzen die in den untern Teilen des Brustkorbes empfundlen werden Auf Druck sind die Ansatzstellen des Zueruhfell empfindl licht, dix ist aber oft ein unzuserlauges Symptom urd muß sehr hriech fuluren ·419 Diff nntial bagnove der pleurni n Frkrankungen Leucrtet werden Ion Bedeutungistem positiser l'hrenshusdruckschnierzam Hals zwischen den Ansatzstellen des Sternocleido Vastoideus und der Vues) 'sche Druchpusht der dem Schnittpunkt des verlangerten Brustheinrandes mit der Ierlingerung der 10 Rippe entspricht Überzeugender noch sind radiologische Bufunde die Sturungen in der Funktion des Zwerchfells Zergen Sehr unsicher ist auch die diagnostische Verwertung von Schluch beschwerden, da Prozerye der verschiedensten Art und Lohalisation zu solchen Encheinungen fuhren honnen Voraussetzung fur die Dugnane Pleuritis draphragmatica ist unter allen Umat inden das Vorhandensein son Intzundungserscheinungen Wichtig ist auch der klinische oder radiologische Befund cines pulmonalen oder mediati nalen Prozeusch der Ursache deser Pleurita sein konnte Viel seltener waren subphrenaclie Frhrnungen wirkirche Ursachen Die Unterscheidung von Schwarte gegenuber Lrguß hietet in vielen Faden Schwerigheiten besonders wenn beide Prozesc nebeneinander vorliegen Die Schuarte urd klinisch Dimpfung und radiologisch Schatten bildung Aufwersen oft auch Verziehungen und Taxationen des Zwerchfells und es zeigt sich bei der Punktion keine Flussighest Trotz der recht erheblichen Dimpfung kort man sielfach noch recht deutliches Lungenatmen was her gleich starker Dampfung uber einem Erguß nicht moglich ware, ein wie mir scheint sehr wichtiges different ldiagnostisches Moment Interlobare Ergusse kommen namentlich gegenuber Tuberkulose und gegenuber Pneumonien in Differentialdingnose und mussen nach den bereits gescluderten Kriterien algegrenzt werden besonders gegenuber der band fornug langs des Septums serlaufenden Tuberkulose Auf der linken Seste kommt ein solcher medran gelegener mterlobarer Erguß auch gegenuber Perikarditis in Differentialdiagnose die Perikarditis zeigt aber Auftreten son leschter Zya nose bohen und unregelmaßigen Puls Die koni-chen und radiologischen Unter suchungen (siehe spater) terden wichtige Anhaltspunkte ergeben llir kennen lieute auch ein typisches EKG Bild dieser Krankheit das in dignostisch schale rig Legenden l'allen selir wesentlich zur Differenzierung bertragen kann Ton hoher Bedeutung wegen der ganz verschiedenen Prognose ist auch die Unterscheidung zuschen tumorosen und tuberkulosen Prozessen Bei der Besprechung des Bronchusharzinoms ist bereits auf das Bild eines Mantelergueses bei einem Bronchusharzinom lungen lesen worden In der Dit ferentialdragnose spielt die ganze Untersuchung der Brusthorborgane erne ent scheidende Rolle dann aber auch die Prufung des Ersudstes das beim Lungen tumor und bei den metastatischen harzinosen haufig blutig ist hrebszellen verbunde entlalt die man namentlich im Zentrifugat des Exsudates nach Paraffineinbettung in Sclinatten mit Sicherheit nach wensen hinn Die allge meinen I'rscheinungen wie vor allem fortschreitende starke kachesie werden ubrigens den Verdacht pechen sek serweise auf Beob Abb 73 S 317 bei einem 26j hrigen bei den dis Kachexiebild bis wenige llochen sor dem Tode durch aus nicht deutlich war haonn lora Cronne bildet die Pols serositis mit Auftreten von Peri ·D fferentialdiagnos el abnormen Verlaufser tub thuloxen Pleuriti +13 Charakteristisch fur tumorose Pleuritiden at haufig der ungemein rasche Wiederanstieg der blutigen Frgusse nach der Entlastung R Angelo 30jahr henne Tuberkulo e in der Familie Beginn dy Leulens Inde Sept 1921 mit leichten stechenden Schmerzen vorn rechte auf der Brust Der Arzt stellte am 10 10 eine Pleuritis fest Er findet große Abmagerung und Appetit abnahme und konstatiert kerosen blutigen I rgul Beim Spitalı intritt am 26 10 Stechen rechts vorn rechte Brustseite starkur Einzelte utrophile reichlich rote Blutzellen Verlauf Bild starke drangung des Herzens und große Atemnot Immer wieler Fntlastung notig Derrrguß bildet sich in der Pleura in wenigen Tagen imm Wieler Stets leichte Fieber Fritus 22 11 1921 Sektion nilothelioina cler rechten Plenra totale kompression der rechten I unge uint Terlagerung des Herzens c) Differentialdiagnose eines abnormen Verlaufes einer anscheinend serosen tuberkulosen Pleuritis Vor allem werden unregelm Biger Temperaturzblauf oder Wiederauftreten von Flebern dem Arzt muncherlei Uberlegungen aufdringen müssen Es kann sich jetzt um folgende Moglichkeiten handeln 1 Ex liegen weitere tuberkulose Schube vor oder es sind fruhere ulersehen worden z B con Fruhinfiltrat oder bisher stumme Lungenlierde die erst radiologiach entdrcht werden Fs ist eine große Wilz entstanden und dus weist auf einen tuberkulosen Streuungsberd hın nachdem die anf inglich deutlich vergroßerte Vile bereits wieder zuruchgegangen war 2 Es sind Streuungen von fruher her entstanden oder es ist jetzt eine Tuber kulose an andern Orten aufgetreten zB im Peritoneum in den Urogenital organen oder den Veningen selten in diesen Stadien in den Lymphknuten und noch seltener in den hnochen 3 Es liegt eine tulerkulose Pleuritis mit dicher tuberkuloser Schwarte vor die durchaus den Charakter einer Tuberculosis pleurac annimmt Dir Feber duuern monatelang Der allgemeine Zustand wird selır schlecht und seltxt nach vorubergehender Brsserung kommt es zu Rezidiven Trotz starker Verdickung der Pleura bis zu 3 und mehr Zentimeter hann der Prozeß wenn er am Zwerchfell sitzt wie in eigener Beobachtung den radio logischen Untersuchungen entgelien # F# sind Thrombosen und Embolien entstanden die jetzt dit neuen Fielzer crursachen und keine Seltenheiten sind bei tuberkuloser Picurity 5 Fs sund move ar sker Ebershore oreletateckalose Pregelje su der Lunge z B als Bronchopneumonien vorhanden 6 Es liegt heine Tuberkulose sondern ein maligner Tumor vor der weltnat im Gehiete der Lunge gelegen, z B als peripheres Bronchuskarzinom * $ 390) allen Untersuchungsmethoden entgeben kann 7 H: handelt sich um altere Leute bei denen zahlreiche hoinplikationen in allen möglichen Organen entstehen können die nicht ohne weitert a hlar zutage treten und an die gedacht werden mub

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·Grundlagen siner neuen Theraple-Forschung der Tuberkulose Yon Oberarzt Dr Wilwelm Pfaff und Dr Vilbelm Herold, Tossheide Gr 80 Etwa 202 Step Aſit etwa 135, teilweise farbigen Abbildungen. Etwa R\I 20- Röntgenatlas frühtuberkulöser Veränderungen im Hilus bel systematichen Standard Quersofnahmen 16. Dr R Czarnecki, Lester der Taberkulose-Abrelung im Staat Gesundheits amt La pag Land (Fortschnte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen, Erganzungs band SI) 1936 LeL 89 IV, 98 Seiten Mit 308 Abbildungen und 1 Tafel RAT 24,-, In Ganzleinen gebunden RM 26 - Vorzugspreis für Bezieher der Fortschritte und der Rontgenpralls' RV 2160, in Ganzleinen geboaden R\. 23 40 Gelämißbildungen und Gefäßgeschwülste des Gehirns Hoa ProL Dr Hiding Bergetrand, Stockholm, Prof. Dr Herbert Oliverona, Stockbotn Dur der Neurochirurgischen Klinsk in Stockholm, Prof Dr Wilhelm Tönnis, Würzburg 1936 GT BO 181 Seiten Mit 137 Albildungen RN 21- m Ganzeigen gebunden RV 26 Technik und Ergebnisse der Gaumenplastik Tono Prof Dr Georg Axbanden, Berlin 1936 Gr 88 126 Seiten Mit 176, 20 Teil Serbigea Abbildungen FM 175 i Canzleinen gebundra RM 18 - Elnrichtung und ordnungsgemäßer Betrieb der chirurgischen Krankenstation Van Dr Richard Goldbaba, Chefarzt am Kreiskrankenhaus in Llegnitz, 1936 BH VIII 128 Senten Alat 33 Abbildungen Kul RV 4- Atas der Augenkrankheiten Sammlung typischer Krankheitsbilder mit kurzen diagnostischen und therapeulucben Hinweisen Vos De Rudolf Thiel, o Prof. an der Vorversitat Frankfurt a. Main 1936 Lex -8° 202 Seiten Met 420 Abbildungen in mehrfarbigem Ofsetdruck KM 1760, Geozlenen gebunden RM 18.50 Die Diagnose der Erbkrankheiten Flot Aufsatzreihe Heraasgegrben von der Schnfleitung der Deutschen Me dizinischen Wochenschrift 1936 de 115 Seiten Met 7 Abbildungen Kar tonzert RV 4- Methodik der medizinischen Erbforschung later besonderer Berucksichtigung der Psychlatrie Ion Dz Bruno Schulz Assistent am Kaiser-Filhelm Institut fur Genealogie und Demographie der Deutschen Forschunguanstalt fur Psychiatrie 18 Alunchen 1936 Gr 8* 189 Senten Vur 16 Abbildungen und einer Verwandschaftstafel RX 10.50, in Canzleinen gebunden RIL 12- GEORG THIEME / VERLAGI LEIPZIG