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·RONTGENDIAGNOSTIK
DER LEBER
VON
H. ANACKER · F. MORINO . J. ROSCH
W.SCHUMACHER. A. ZUPPINGER
MIT 79 ABBILDUNGEN
SPRINGER-VERLAG
BERLIN. GOTTINGEN. HEIDELBERG
1959

·Alle Rechte insbesondere das der Lbersetzung In frem te Sprachen Sorbel alten Ohne aydrichi che Cenehmugung des Verlages ist es aych nicht gestattet dieses Bu h oder Teile daraus suf photomechanischem Rege (Photokapir (krokojury zte veri letalt gen by pri erlag og Berlin Göttingen Adelberg 19,9 Printed in Germany Die 1 tedergabe von Gebrauchsamen Handelsnamen Wared Leze) > Aungen ds in dem Werk betechtigt wuch of De besondere benezeichgang alatit ku det Laruhne daß solcte laten im Son der Warenzeichen nod Markenschutz (esetzhung als Erel zu betra hten wären und daher en del mann bendt2t werden darfen Druck der Bratischen Interstats trackerel leben ·Vorwort Al im April 1958 auf der ersten gemeinsamen Tagung der Südwestdeutschen Rontgenvereinigung und der Hessischen Gesellschaft fur Vedizinische Strahlen kunde als eines der Themen „Die Röntgendiagnostik der Leber" verhandelt wurde entstand bald der Gedanke einer schriftlichen Zusammenfassung dieser Vorträge bzw ihrer Resultate Ein Gebiet das bislang röntgenologisch noch nahezu Neulund war, von ver schiedenen Seiten zu beleuchten ist zweifellos eine reizvolle Aufgabe Se laßt es aber geraten erscheinen eine gewisse Zurüchhaltung und Beschranhung gegen uber voreiligen Schlußfolgerungen und gesagten Prognosen zu uben So sind sich die Autoren daruber im Llaren, daß das was jetzt hier vorgelegt wird, cinen ersten Anfang mit allen seinen Wagnisen und möglichen Unzulinglichkeiten darstellt Sie haben es aber dennoch unternommen. Lereits jetzt eine erste Bilanz zu ziehen weil damit nun eine erste Grundlage gegeben ist, in der Anregung und Anstoß ausgehen mag und auf der weiter aufgebaut werden hann Mag dieser Bericht in solchem Sinne verstanden sein Dem Springer Verlage der sich unserem Vorhalen son Anbeginn auf geschlossen zeigte und der dieses Buch in der wunschenswertesten Form aus stattute gebuhrt unser herzlichster Dink Gießen im Harz 1959 Im Namen der Autoren HAVACKFR

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·Inhaltsverzeichnis 3 3 3 Finleitung Die Splenoportographie als röntgenologische Intersuchungsmethode in der Leberdiagnostik Ton HERMANN ANACKER (Mt 12 Abbil lungen) Technik der percutanen Splenoportographie 1 Toruntersuchung und Vorbereitung des Patienten 2 Instrumentarium 3 Lagerung des Patienten 4 Punktion der Molz 5 Druckmessung 8 Injektion des kontrastmittel 7 renaufnahmen 8 Wachsorge 9 Reaktsonen und Gefahren und deren Verhutung Das normale Splen portogramm Literatur 4 4 6 7 7 8 98 lebercirrhose und portale 11spertension im plenoportogrammi lon HFRMAYS AVACKER (Hit 7 11 lunger) 1 Durchstromungs erlangsamun 2 3 4 der 15 16 18 20 21 21 5 crån terungen im Hepatogramm 6 Thrombonen Literatur 33 31 38 31 10 51 Lebertumoren und Teherabscesse in pieno portogramma Ton JOSEY PACTI (Mt 13 45 hullungen) Das normale Hepatoramm Valignr Tumoren II) kleinen Solitär oder Funzelgenchy ulote ? DAN Berenitár oder Finzelyeachwulete 3 Multiple Sleta taun Benigne (eschwulete un parlare Cysten Leherabyte Literatur Dle Irteri seraphle der Interla bepetien Von Feexcrem VORINO (Jit 16 tbbit lungen) Technische lorerhen lor uni lachte de den lerfahren Gefahren un hombkntunen Bemerkunnen zur Innt me 1 xtrahepatische bzweigungen der Irtera hepatica Intrahepatuhr bzweigungen der Interra beaties 33 50 CO 09 69 ·2 Emleitung logischen Untersuchungen in den diagnostischen Plan der ubrigen Klinischen Leberuntersuchungen eingebaut werden mussen Auch hier gilt daß jeder Befund einer noch so differenzierten Rontgenuntersuchung in der Luft schwebt wenn er nicht im Zusammenhang mit dem klinischen Befund betrachtet wird Als erfreuliches Fazit laßt sich aber heute bereits feststellen Durch die Ein fuhrung der Splenoportographie der Arteriographie der A hepatica der retro graden Lebervenendarstellung und der Isotopenhepatographie hat die ursprung liche auf die Gallenblase und Gallenwege beschrankte Rontgendiagnostih enne Ausu eitung erfahren so daß es heute berechtigt erscheint von einer Rontgen diagnostik der Leber zu sprechen ·Die Splenoportographie als rontgenologische Untersuchungsmethode in der Leberdiagnostik* Ion JI ANACKER Dic percutane Splenoportographie die nach tierexperimentellen Unter suchungen der italienischen Autoren ABEATICI und Campi im Jahre 1971 von I forr und von Bously et coll nahezu gleichzeitig erstmalig beim Venschen durchgefuhrt wurde atellt einen bedeutenden Fortschritt der ronthnologichen Leberdiagnostih dir Vit Ilife der hontrastmittelinfarbung rt die portale Stromtahn der Rontgenuntersuchung zuganglich gemacht und duruber hinaus Ist damit ein Finblick in die Struktur der Leber moglich geworden Auf diese Here 114 en sich jetzt Art und Sitz der extrahepati chen Stromb thnhundermine erfassen und ihre Folgezustande beobachten Didurch hann piraoperatis eine Fnt Nel cu lung uber die Moulichkeit und die Art einer Shunt Oj cration getroffen Merden Im Vergleich zur intraopcrativen l'ortographie wird x 1 der percutanen Splenoportographie auch der Dienale Schenkel des portalen hrotlaufes erfaßt In der Leber honnen Cirrho en und primare oler schundläre Tumoren erkannt werden Fine Fruhd19 nove der llepatitis auf der Grundlage des aplenoporto Kraphischen Bildes hilt llaret fur moglich Leberabscesse kunnen elenfalls durch die Splenoporte fraphie erfaßt un 1 zum Zwecke der chirurgichen Therapie lohaliert werden Der Splenoportovraphic minel wie jeder Untersuchungsmethock Grenzen gesetzt Diese lieben einmal in der Leistungsfahugheit der Methode xelbst die ja mur den GefiBonum der extra unul intrahepatischen Strombahn sowie auch die Parencliy mphase in der Leber und gelegentlich auch die hepatice crfaßt um arveren hommt aber bei der lenoportographie noch ein Gefahrenmoment hinzu 19 nicht unteruch-ichtigt bleiben darf (+57) Diese Argumente Verlingen daß die Vethodle nicht uberfordert wird und do teurer Indikation fine liesondere hnitih waltet Wert und Bedeutung der plenoportographie werden jedoch durch eine derartige Einstellung cher gefundert ali berintrachtigt Technik der percutanen Splenoportographie i loruntersuchung und Vorbereitung des Patienten 1 Ylen ortographie durf nur durchgefuhrt werden konn Blutgerinnung zut und Blutungezeit bei dem l'atienten normal and Digegen bedeutet die Senkung de l'rothromt inspiegelt keine hontraindikation De l'rufung auf eine Joud berempfindlichkeit at alliatienten lich • Merm M D ) Dr H BIARY*XY rum FS Gruustatag gewilmet 1 ·H AVACKER 4 cm vom Rippenrand entfernt in sagittaler Richtung 1or (LÉGER, LEROUX und DE SCOVILLE) BOURGEOX et coll spritzen unmittelbar vor der Kontrastmttelinjektion 5-10 cm: physiologische Kochsalzlösung unter Druch in die Wilz um durch eine Zone der Parenchymzerreißung eine bessere Verbindung mit den Nulzvenert zu schaften und um damit bessere Kontrastbilder zu erzielen Diese Parenchymläsion bleibe immer ohne nennenswerte Folgen, dennoch ist dieses Vorgehen in An betracht der vermehrten Gefährdung weniger zu empfehlen 5. Druckmessung Vor der Kontrastmittelinjektion hann im Rahmen der Splenoportographie durch die korrekt in der Milz liegende Nadel der portale Druck gemessen werden Dabei ist der Einfluß der respiratorischen Schwankungen und die Bauchpresse auszuschalten Der Vorgang der Druchmessung benotigt lediglich einige Minuten Zeit Trotz der damit verknüpften Gefährdung wird von vielen Autoren nicht auf diese diagn tische Maßnahme verzichtet, ler direkte Nachsreis oder Ausschluß einer portalen Hypertension von erheblicher diagnostischer Bedeutung sind 6 Injektion des Kontrastmittels Als Kontrastmittel uerden heute fast ausschließlich trijodierte Mittel verwandt Uns hat sich am besten Urographın 76º, ig bewährt Die verwendete Kontrast mittelmenge ist von wesentlicher Bedeutung fur eine homplette Auffullung der portalen Strombahn bzw threr Kollateraler und damit fur ein voll auswertbares Bild Während man fruher mit Mengen von 20-30 cm auszuhommen glaubte, werden heute zwischen 40 und 60 cm", ja sogar bis zu 70 und 80 cm' (BOURGEON et coll) verwandt Es hat sich gezeigt daß bei geringen Kontrastmittelmengen entweder nicht sämtliche Kollateralen (bei der portalen Hypertension) oder das intrahepatische GefaBnetz nicht ausreichend dargestellt werden Auf diese li'erse können Gefaßrerschlusse sorgetäuscht werden (PIETEI und VIDEAO) Nach Untersuchungen von GUILLEMIN und BARRY Leträgt das Fassungsvermogen des splenoportalen Systems zwischen 100 und 150 cm Das Kontrastmittel wird unter manuellem Druck so schnell wie möglich injiziert Zumeist dauert die Injektion 46 sec 7. Serienatifnahmen We bei jeder Angiographie ist die Anfertigung einer Serie sort Aufnahmen - 1 auszuschalten Zumeist genugt bei der Splenoportographue emne Runds 1.1 Bildern Ausgiebiger, aber auch wesentlich kostspieliger orientiert die Untersuchmg in zwei Ebenen mit dem Elema Gerat (BERGSTRAVO und ExJAV) Die Wahl des Zeitpunktes der einzelnen Aufnahmen richtet sich nach der Kreislauf geschwindigkeit des normalen (s S 12ff) oder krankhaft veränderten portalen Strones ( $ 16ff) Ist keine Kreislaufbehinderung zu erwarten, so empfiehlt sich die Angabe von BOURGEOX et coll i Anfnahme 2 sec p1, Aufnahme 5 sec pi 3 Aufnahme 10 sec pi 4 Aufnahme 20 sec p1, 5 Aufnahme 35 sec pi, 6 Aufnahme 45 sec p i Ber l'orliegen eines extra oder intrahepatischen Bloches werden die Aufnahmezeiten entsprechend protrahiert ·7 Due Splenoportographie als röntgenologische Untersuchungsmethorle Zur exakten Erfassung des Zeitpunktes zu dem die einzelnen Aufnahmen Angefertigt werden haben wir eine Rontgen Storpuhr angegeben deren Zifferblatt und Zeiger einen Rontgenschatten geben Sie wird in da. Unter suchungsfeld gelegt und bei Injektionsbeginn in Tatigheit gesetzt Dadurch dal ric Lei jeder Aufnahme mitphotographiert wir hann auf jedem Bild der genaue Auſnahmezeitpunkt abgelesen und so die Durchatromungsgeschwindig heit berechnet werden 8 Tach orge Vach der Untersuchung soll der Patrent 34Std auf der linken Seite liegen um durch eine kompression der Voz eine Sachblutung zu vermerden (BERG STRAND und EKNAV) Kahrend der nichsten 24 Std ist der l'attent in sort faltiger Beol chtung zu halten nebesondere sind l'uls und Blutdruch laufend zu kontrollieren Wegen der Voglichkeit einer sehundaren Walzruptur ist die weitere Klinische Beobachtung auf mindestens 7 Tage auszudchnen Aus diesen Crunden verbietet sich de ambulante Durchfuhrung einer Splenoportographic von Kelbet 9 lleahtionen und Gelahren und deren Verhutung Auf die forcierte Injehtion des hontrastmittele reagiert die Volz mit einer hraftigen hontraktion (WAWACAT LEROL X und DF SCONILLF) Diese verhindert eine rolletundige hontrautauffullung der Volz wie nie postmortal zu beobachten Nt (CHOE MACKER4 un 1 VIETFY DoFisir et coll) Bet richtiger intralienaler Injehtion werden von den Patienten gelegentlich Hitzegefuhl und Obelheit Angegeben buweilen kommt es auch zum Erbrechen Bei extralienaler hon traetmittelinjektion in die freie Bauchhöhle oder in die acht arorgane treten Schmerzen auf die 114 zu 2 Tagen anhalten honnen Frutere hom lihationen werlen jedoch durch die extraliçnale Injektion mielt verursacht Die Schmerzen gehen auf Ruhe und Verordnung einen Finbeutels zuruck Die wichtigste komplikation ist die Gefahr der Sachblutung an der Walz punkt ons telle in der Lateratur in i bisher von 31 Autoren l zu Tutorengrur 1x insgesamt 2016 Splenoportographien mitgeteilt worlen de wirhliche Anzahl der Untersuchungen 1 egt we entlich I her dr siele Autoren heme/ahlenangalen gemacht haben) Uber Vilzblutungen wird dabei von 24 Autoren berichtet. Bei der der y lenoportograj hie folgenden Operation fanden sich Blutmengen zwischen 50 und 200 cm' einmal robar etua 190 cm (Res SOLD) Funfmal mußte wonen unfallbarrr Blutung lze Splenehtomie durchgehrt werden (ripe et coil WALKFR et coil Frans et coll PATTISON eigene Beol achtung) In 3 Hallen trat 1-17 Tage nach der Untersuchung eu e Valzruç tur auf die ebenfalls die sofortige Splenehtomie nach rich zog (Bovis et coll Fontan\f et coll HIFAUFTO) Ver mal ham e nach Vilzruptur zum letalen Ausgang (L'ATRAST Rt Dolri CIOLI et collegene Benbachtung) Die llau tunache der Sachblutung liegt in der Vergt Berung der Funktionsstelle in folge der Ateme shuntonen Die l'unktions Intel ist bei der Punkt on durch die Rijpen im Interntalraum finert wahren! ihn in der Milz lieuten le pitze durch die Itmun, Inwegt wir! Da lurch hann 2014 der junktformigen l'unktionstelle ein Schlitz entstehen der nicht mehr dirch Cegul geschlossen werden kann 1 mul daher dra Beatreten krin enthaler de Itemncxhonen au zuschalten der die Blutung in hontrolle ·8 HAVACKER zu bringen Die Ausschaltung der Atemexkursionen wahrend der Punktion und die moglichst flache Atmung wahrend der ubrigen Untersuchung ist am besten durch die Intratrachealnarhose mit kurzfristigem Atemstilstand moglich Eine zusatzhche Sicherung besteht darin nur bei solchen Patienten eine Splenoporto. graphie durchzufuhren bei denen jederzeit eine Splenektomie durchgefuhrt werden hann (FICLEI et coll ) Am sichersten scheint die Gefahr gebannt zu sein wenn die Splenoportographie nur unmittelbar vor der geplanten Operation durchgefuhrt wird (SCHOLZ et coll) Wawagat empfiehlt anstatt im Inter costalraum, unterhalb des Rippenbogens einzustechen Er fuhrt die gesamte Untersuchung unter laparoskopischer Beobachtung durch und laßt beim Heraus ziehen der Nadel die Vadelspitze noch etwa I cm in der Volz und zwar so lange bus die Blutgerinnungszeit uberschritten 1st Großere Sachblutungen werden durch Elektro Coagulation beherrscht So wichtig die gebuhrende Einschatzung des Gefahrenmomentes bei der Splenoportographie auch ist, es kann heute auf diese neue Untersuchungsme thode nicht mehr verzichtet werden Die Splenoportographie hat entscheidend dazu beigetragen ein bisher der Rontgenuntersuchung unzugangliches Organ namlich die Leber und daruber hinaus die Nachbarschaft der portalen Strom bahn der Röntgendiagnostih zu erschließen In der kritischen Abschätzung zwi schen Gefahr und Nutzen halten wir es fur einen gangbaren Teg nur solche Patrenten der Splenoportographie zuzufuhren die jederzeit operatis hontrollert werden konnen Das normale Splenoportogramm Uber die normale Anatomie der Tenen des portalen hreslaufes informiert am schnellsten eine bildliche Darstellung In Abb 2 ist der Verlauf der V Lenalis der V portae und ihrer großten Zuflußrenen der 15 mesenterica cranialis und caudalis sowie der I coronaria gastrica dargestellt ach den Untersuchungen von DOENVER et coll setzt sich die 1 lienalis aus 24 aus der Milz kommen 69% den Asten zusammen Ihre haupt sachlich rorhommenden Verlauf- 556% formen zeigt Abb 3 Danach kann 650%! die Vilzrene gestrecht einfach oder mehrfach nach unten oder (35%! oben gebrummt verlaufen Die henntnis dieses gebrummten Verlaufes als normale Variante ist wichtig bei der Beurterluds Alb Schema der normalen Pfortaderstromliahn mit larta von Splenoportogrammen die mesenterica cada 14 11 rettaes I ena] S, JI mesen wegen des Terdachtes auf einen 31 coronaria gautica raumrerdrangenden Prozeß an gefertigt werden Ein gebrummter Ierlauf ist also nicht ohne seiteres als sim ptom elnes rendrangenden Tumors zu werten Die Einmundung der V Benalis in dle i portae erfolgt nach DOEX EB et coll in 40 ron 50 Fallen unter einem Hinkel zwischen 0 und 140° (Tripod type) in 5 von 50 Fallen unter einem Q 236% tourn der Einmandang ron 1 corridar a pastics und I terice Creator (lmesenterte's caudalla

·De plenoportographie als röntgenologische Intersuchungsmethode
9
Winkel 2*14chen 140 und 180° (T type) und in 5 von 50 Fallen unter einem
Tinhel um 90' (1 tspe) (Abb 4 5 und 6) Diese letztere Variante kt bei der
Beurteilung einer Levercirrhove von Bedeutung da bei der lebercirrhose eine
کرم
0
401 Verlaufformen der lehalls (h Rotkurt et cott)
• gestreckt o licht gewunden stark gerund
هيه و
(nnch I rish) مرAll refuD T
هم)
UM T Typ N N IK EMTEU)
Terhlinerung der jurtos ertebralen Winkel und damit auch dley frorto lienalen
Winkels zu brol achten ist (*2)) De TTip hommt hrupt-chlich tem
Banker der ! Top haar exichlich leim Astheniher sor

·10 H AVACKER home von Die Einmundung der 1 mesenterica caudalis erfolgt in 55 6°, (GILFILLAVI bax in 50%. (DoEINER et coll ) in die Lenalis in 14 8º, bzu in 14%, mundet sie im Winkel z12schen V lienalis und V mesenterica cranials In 29 Gº, bzu in 36°, mundet sie in die V mesenterica cranials Die V coronaria gastrica mundet in 68% (GILFILLAV) bzw in 42°. (DOE ER) in die portae In 8° bzw in 16° mundet sie im Winkel ztrischen V Lenalis und portae In 24% bzw in 42. mundet sie in die 1 llenalis (Abb 2) Über das halber der einzel nen lenen finden sich bei DOE VER et coll erahte Angaben (Tabelle) Die Tierte die in viro gefunden wurden sind wegert des Gefaßtonus Kleiner als die postmortal gefundenen Werte Die intrahepatischen Pfort aderaste hr Verlauf und ihre Ursprungsvarianten sind Abb 6 ) Tyr (nach DOEASER) COUINAUD und nach ihm von BOURGEON et coll studiert wor den In Abb 7 ist ein schematischer Normalfall wiedergegeben Die V portae teilt sich in einen linhen und rechten Hauptast den Ramus principalis dexter und sinster Vom rechten Hauptast entspringen die Rr centrales die nach hranial und caudal rerlaufen und die Rr paramedianı dext die ebenfalls nach kranial und caudal jedoch weiter Tabelle medial verlaufen Der Gerace hepatodi tal mm hepatopror mal n tu rechte Pfortaderhaupt ast gabelt sich end 18 0 (15-21 0) 150 (110-21 0) standig in den Ramus 1 Lenalis 95( 70-110) 130(110-16 0) lateralis superior und R princ dext 16 0(IP0-215) inferior dexter Der R princ sin linke Pfortaderhauptast I portae 11 0 (55-150) beschreibt einen engen nach hranial und Links honrexen Bogen und kommt dicht unter die Oberflache der Leber zu liegen Yach medial gibt er nach oben und unten die Rr parame diani sin ab von denen der nach caudal verlaufende Ast den Lobus quadratus und das Gallenblasenbett versorgt Sach lateral geben vom linken Pfortader hauptast der Ramus lateralis superior und inferior sinister ab In 19 von 103 Fallen fanden BOURGEOX et coll den sog vertikalen Typ der intrahepatischen Pfortaderastrerteilung der hauptsachlich ber Asthenikesti vorkommt (Abb 8) Sein wesentliches Merkmal ist eine Trifurhation des rechten Mortaderhauptastes in die Rr centrales laterales und paramedianı In 9 ron 103 Fallen lag nach BOCRGEON ein horizontaler Typ , der haupt sachlich bei Piknikern vorkommt vor Die Leber ist mehr horizontal ausgebreitet portae I portae ·De Splenoportographie als rontgenologische Untersuchungsmethode 11 Von den intrahepatischen Asten sind die caudal serlaufenden verhurzt die beiden l'ortaderhaupt iste verlaufen am caudalen Leberrand (Alb 0) AM - hrn drrintrahepallerben PT stal vera rung (nx ! CHILE - TRCE11.matar R Irma drtterrutar JR laterali ljuti driter 7 X Lateralls Inford stor skreniratie 6X juran tar en druirt 7x principale alnetet turar laterali suprint inluler 9 laterlinin ranister 10 R Framed an all of erilair Typ Lininitialen Malerierung () In Svon 103 Fille n fanden Berfos et coll eine Trifurhatron der portar /wechen dem frchten unit linhen Portaderhauptast entsprang der fast gluch Narhe Rumus centralit der de Rr farmeliani al gibt (Abb 10) ·12 HARACKER Ein normales Splenoportogramm in den verschiedenen Phasen zeigen Abb Ila und bund 12 Auffallıg ist daß der linke Pfortaderhauptast sich häufig ueniger gut darstellt als der rechte, und zwar wahrscheinlich weil das Kontrastmittel auf Grund seines spezifischen Gewichtes bevorzugt in den mehr nach dorsal verlaufen den rechten Hauptast fseßt Dementsprechend erhalt man bei Bauchlage des Patienten haufiger eine Ful lung des linken Hauptastes An der Einmundungetele der V benals in die V portae ist eine streifenforinige Kontrast verdunnung zu beobachten Sie kommt nach HEMP HAR PER durch den Zuflus des nicht kontrastierten Blutes aus der V mesenterica crania lis zustande und wird als Stromlinienphanomen be Zeichnet Sie kann leicht zu einer Verwechslung mit einem 4bbHorizontaler Typ der Intral epat selen Prortader erzweigung (nach COLINAT BOERCEO) intraluminaren Thrombus fuh ren zumal auch die Throm bosen bevorzugt an den Einmundungsstellen anzutreffen sind Von besonderer Bedeutung ist die Geschwindigkeit des kontrastierten Blut stromes Pathalogische Veranderungen der portalen hreislaufzeiten zumeist Abb to Trifurkation der intrahepatisch en 'fortaderierxwelgung (nach Corrito BOERGEOV) Verzögerungen lassen wichtige Ruchschlusse iuf ein Strombahnhindernis zu Die Kreislaufgeschwindigkeiten in Splenoportogramm wuruen erstmalig von ABEATICI et coll 1952 gemessen Mach BERGSTRAND und EKVAV lassen sich vier verschiedene Vestrecken unterscheiden 1 Die von der Kontrast mittelspitze zuruchgelegte Strecke gemessen in cm sec an zwei aufeinander folgenden dufnahmen Infolge der Unscharfe der kontrast

·De fleroportographie als rentgenologische Untersuchungemethode
13
mittel-pitze entsteht eine Tehlergrenze son 2cm Tormalerwen betragt die
Geschwindlichent des portalen Strome: 15-2 cm rec (GVOZDANOVC2)
11.0ib
laul wil at varme)
Spatu kulre-Muar
1 wpilare Raw 11 141 an ra

·14 H ANACKER Die Splenoportographie 2 Vom Injektionsbeginn bis zum Zeitpunkt in dem das hontrastmittel die Bifurl ation der V portae erreicht hat - Vilz Leberhilus Zeit Sie betragt nor malerweise 1-2 sec (ABEATICI und CAMPI) 3 Vom Injeh tionsbeginn bis zum Zeitpunkt der Fullung der bleinsten intra hepatischen Pfortaderaste - Wilz Leber Zeit Sie betragt normalerweise etwa 3-4 sec (ABEATICI und CAHIPI) Abb 1" Tormales plenopor ogramm (see D 1)mtreamlipe eff et Indr portae 4 Vom Injektionsende bis zu dem Zeitpunkt in dem die intrahepatischen Aste nicht mehr zu unterscheiden sind emptying time Sie betragt normalerwene 3—5 «ec (ABEATICI und CADIPI) Das bedeutet daß ein vollständiges Portogranim um die 5 Sekunde vorliegt (LEROUX und DE SCOVILLE) Beim Durchtritt des hontrast mittels durch das Leberparenchym farbt sich die Leber diffus mit hontrastmittel an (Parenchym pliase Hepatogramm) Diese Phase wird um die 10 Sehunde pi erreicht (I FROCX tind DE SCOVILLE) Zu Beginn dieser Phase ist die hontrastierung der Leber noch flechig Bia ahnelt in diesem Zustand dem pathologischen Hepatogramm bei choloxtatrscher Cirrhose und bei multiplen bleinknotigen Lebermetastasen im weiteren erlauf wird die hontrastierung der normalen Leber homogen In der folgenden Phase etwa 15—30 sec pi erscheinen die Is hepaticae (BERGSTRAND und EXHAV) jhre Fullung ist jedoch haufig nur auf guten und stark hontrast mittelgefullten Bildern zu erhennen Literatur (siehe Seite 28) ·Lebercirrhose und portale Hypertension im Splenoportogramm* H ISACKEK De Lelerartine Enter ner khaach hattarchlich an Harst der Leber furltymurmura durratzertur sigurt danh de girangertographie auch fonts wh forlar preten Vit - afron Erkrankungen best men toimimaan rotalo Hufregeren er nun (Tal.) Im praktisch naktinte intendertura or tx Hugerenisim darch einen urtra caley crorampath letten Fixk Irelt 34t * alot grada an lan der legerware from the Immafen auch in einzeln Faren irolurhten dat dr Prolrere.amander Leler nahrend der Laparelor e Lewrm Fatwxd erzal waraddas spiermarra de barre einer Leber cirty einleut, rasteretuulte Intrautet 4 mm Carte LTE, 1 Lotto 13-01120, Tolakow Lesson .. Lekartasyon First } . Anetab mani pe 6 far parabe First I Trem day I lyga Awidor palma yra : Travel F22-7ards CPxbeteb I foluan rolme 3 Test de la rotortarta : Doxed Hot in der Veranlanden die in lennottomien les da Lelerithre zu Imbechten en met za terstehen errheint eine kurze Orientirrur: uter die patholih anatomchon orarz brider Lekeninle inrit fr das portale Cofanetz betreten zwem: Pri der Leaf tea Cuthern der Lactperechen Cintbrei das Tortert Ktmode Cimabeben ein etellictar l'atens von Lilerrexel zozkich mit Pue starken intentar Den Burdererents llan. Letztere lerunt alt Wucherenz des B ndesereberit lumaphorstarer Ir Shtration om die Mortadet 14 Derete Stadia. bei dem di Grandistynecemblanz ulennie, auch als hypertrophesches Stadium lozechnet Im weiteren Verlauf rer wandelt sich das Grarulator gezele in ein shrump'endes Jertergewele In • H-Tra rok LW..I bc, De B. PUTEY 16. 63 Cebut.

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HI AVACKER
3 Verkleinerung des portos ertebralen Winkels
Der portoi ertebrale l'inkel betragt normalerwele 40-55* (LEBOX et coll )
Infolge der Atrophic des Leberpirenchyms verlagert sich der Leberhilus nach
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·Leirrints un i portale il pertenecn in pl napering mm 21 meclial und die I portse nimmt einen inelir vertikal gerichteten Verlauf ein Dulurla windor linkel denie! Mortar mit der Wurlxluule lüldet verhleanert Ist die Itrophie nur auf einen la lxluen txe-chranht me terhilt sich der jarlo vertel ral Winkel ser cluelen je nachdem welcher lappen letrollen swt lut der linho Lapien atrofluch niet der linkeltanz besonlen stark schlemert Ber ciner unserer derartin Brot achtungen verhef de princ patrili zur Wirbel Kuule der portoscrtal rale Winkel war auſg holen(111 11a un b) Umberort hann du Itreghie der rechten leleplat*n* littrophe der linken later AUSSI IT Man Irene ble ! rent 101 lug waren *1 xt must llw.mptying to or the incre -1 14 proleht 13 ULUTH Lunar Le ve ben rette le stam - Tata Interin Lrtor pert! lappens cinen portalen Ierlufswinkel hervorrufen iran der unteren Crenze der Vorm liegt (Alb 15) Iker Bewertung de portoscrtel ralen Klinhrlistaller auch zu ikruchsichtigen dat in 10', der Fille eine anatomele latiinte sor hommt lyr der der licnoj ortale Winkel unter 10 (10) unl damit der porto vertel rale Winel um 47 lortritt 1 Rechtsverlagerung der Tienoportalin I inmuin luna uni hraniatverlagerung der Bifurkation der portar Iuri la den gleden orang der Schrum; fung uni lohlenerung des later volument wird die fortne und mit ihr die lenalı tiach rechts (rzogen Die Finmundung der I lienalis in die ! portae erfolt 14 zu den rechte paraverte Iral (11b 13) de mrtne wird nach hromal verliert Belle Befin le sind nicht honstant anzutreten Veranderungen im llepale paluum Der deutlichste Befund einer afroj luchon laburri me ist der verhleinerte Laber hatten waren der l'arenchymylase ( 11 b 16b) Gelegentlich ist die ·24 H VACKER hochdruches Umgekehrt werden auch die Veranderungen in der Leber dadurch ungunstig beeinflußt Das Splenoportogramm wird bei thrombotischem Ter schluß vollig von der Symptomatik des extrahepatischen Hindernisees (s » u) beherrscht (Abb 17) Die praoperitire Diagnose eines Thrombus in der I lienalis oder in der V portae an Hand des Splenoportogrimmes ist von besonderer Bedeutung da es bei einem operatiren Eingriff zu einem Fortschreiten und 1 4bb 18an D 37]ihnine Frau Frul er T plus jetzt 11 tende Orsopt agusvartfren Splenorortogramı 9 se pt 8 Anwachsen des Thrombus mit rollstandiger Blockierung der I portae und mit folgendem Coma hepaticum kommen kann (BERCHTOLD) Auch intrahepatische Pfortaderaste konnen von einer Thrombose befallen und verschlossen sein klinisch kann selbst dieses isolierte llegehindernis eine generalisierte portale Hypertension scrursachen (AcrF et coll) Im Splenoporto gramm ist ein solcher Verschluß schner vom Gefabbild bei einer hochgradigen einseitigen Lappenatrophie zu unterscheiden (Abb 14) Ion den prahepatischen Strombahnhindernissen sind die Thrombosen in der I lienals und in der I portae die wichtigsten Ilahrend die ubrigen Hindernise (rg! Tab ) bei meist nur geringer Einengung der Strombihn eine zwar meßbare ·leberriethoxe un portal Ilypertension im y noporiogramm Alxer Klinsch nicht in tracheinung tretende portale Hypertension verurnchen steht in den Milz urul I'ortaderthrombosen der Mortack rhot tulruch ginn im Vorder rundt de klinischen Billea Im lenoprogramm lien mich wandatin Thromben die dny Geful lumen nur triluti verlenen von hom letten Awußthromin unterschienen Der wandet indre Thromius ist schwierig von dem treamline effect din 37 1 n 41 14h 15 wit hru Tante #dr! 1. Sarlimen Ichak gk mal mit den Bas lan Atr muur ird. Nas ne has heel in the Ag un 11 Mil grair AY 01 Angl ang Martin Elmgelung dan in naturats - INI hrl. launin Luutromu unhontra listen lasten aus cinem anili in CB zu trennen ( 111 10 und 1.) Ikit keine frtale Il pertenson Tor 40 richt day fur canen Strom linieneffeht I segt aber eine portale Hurtension vor ko hann e ksh um emne Thrombone oder um eine labercirrhon mit einem Stromlinicncffekt linnen Fine Reducere Entscheidung at dann nicht meulich Ble zeinen sich als eine vandfurniike kontrasterminderung rou ohi wanulstanden als auch zentral liegen hann Bei der Thrombose kann das Aufhellung bani l reiter sein und auch an Stellen anzutreffen kun an denen normalerweise eine Zuflußscpen zu er Harten wind Dagegen kommt ein schlierenkormiles fuskelen mut melireren Jienaren hontrast verdichtungen lei Leuten or ·28 HAVACKER Liegt die Thrombose distal der Einmundung der I coronaria in die portar 80 wird von allen hollateralbahnen wie bei der Lebercirrhose die ' coronaria gastrıcı ber orzugt benutzt Sie hann dabei eine erhebliche halıberzunahme erfahren (Abb 17) von ihr aus fullen sich die Desophagustaricen und die para oesophagealen lenen Letztere stellen sich auf den Kontrastbildern haufiger und deutlicher als die oesophagusvaricen dar Sie konnen ein solches Ausmaß er reichen und ein so dickes Gefaßknauel bilden daß sie an der Speiserohrenwand eine tiefe Eindellung verursachen (Abb 19a und h) Der Nachweis von Oeso phagusvaricen gelingt durch die Bariumbreipassage weniger konstant als durch die Splenoportographie (BER STRAND und EKMAN DELAY und CANDARDJIS eigene Erfahrungen) Seltener als die coronaria gastrica und in absteigender Haufigkeit werden die \ v gastricae breves die 1 mesenterica ciudalis und die mesenterica cranialis zum hollateralkreislauf benutzt (BERGSTRAND und FKMAN ROUSSELOT et coll ) Relativ haufig haben wir eine Fıllung von parapor talen hollaterals enen beobachtet Ein auffalliges Symptom unter dem sich eine spater durch Sektion nach gewiesene Thrombose ze gte haben wir bei einem Fall mit gleichzeitiger Leber cirrhose beobachtet Das kontrastmittel stagnierte wahrend der gesamten Dauer der Untersuchung uber 21 sec in demjenigen Abschnitt der 1 mesenterica cranialis der von der Thrombose ausgefullt war Der konische nach distal gerichtete Rand des Thrombus deckte sich dabei vollig mit dem honisch zulaufen den Ende der kontrastfullung in der 1 mesenterica cranialis Dieser kontrast mittelrand behielt wahrend der ganzen Untersuchung unverandert seine Form ber (Abb l&a und b) Als Erhlarung fur dieses Bild mochten wir annehmen daß der Thrombus den Anstrom des ungefarbten Blutes aus der Peripherie verh nderte und so eine formgle che Auffullung mit kontrastmittel in dem mit einem Throm bus verschenen Gefaßabschnitt ermoglicht hat So sicher die Fullung von Lollateralen als Zeici en einer portalen Hypertens on zu verwerten ist so wenig besteht jedoch eine horrelation zwischen der Ausdeh nung der hollateralen und esophagusvaricen einerseits und der Hohe der portalen Hypertension andererseits (BERGSTRAND und EKMAN) Wahrend bei der Thrombose das Hindernis zwar mehr oder wen ger aus gedehnt aber zumeist solitar 1st findet man bei den ubrigen prihepatisch legen den Ursachen der portalen Hypertension auch multiple Einengungen und ler schlusse De Einengung der I lienalış und der I portae kann durch Druck oder 3 des Magens verschiedene engung durch abose entuak heln die sodann fur die GefaBsituation bestimmend wird Literatur ABE ATICI S eL CAMPI Visual zzaz one radiolog ca della porta per v a splen ca neria med (Tor no) 9: 93 (1951) eB FERRERO Sulle curred propagaz one del curcolo splenoportale i nerva chir (Tor noj 7 886 (193) ·Telereglove u l portale Il pertene on im leo portogramm IVACKER FIle stunfal ke tunc res zend erhutanrnyen portogent. Deutscher I Internk creo Ber! - 10 x -- DRVEN U Irvir le tunsah gkrit un frenzen der gesktonin plenoportograph ochr lintgenstr N 411 ( 157) AVCILA I Vamut vret pist LA 1: fit frafa nella 1 181 #tra lelta latom ut en lun Imel (Tun) 4 (191) IURI I JEST 11 hore O O) 17 hitraat larutell ng In Ifrimler kre I renah pere tarer travel enal rtlzy inkt Imr Ritgr ntr II (101) Brkort LDR Trainl lette 1 ng IEROSTRANI J tuin nn perutan Trno portal repoyraphy Jan! Flakan One Linkert: 19- - ICA ***** Irritanes in rural resmigrali Irta rallaxlh ) 41 3* (18) - I Halere 1 nin rallytet fetami (txch) 1 1 (19) - Lirno real rentals in the study of purtalcrtato n in the dicta mall - - Irrutaneously puttal rennraph Acta ta! I fx kh) 4 : 0 (19) BET LIERE 1 lateITR RUN I BERT*** ct LIHUTAD (nel now to Cru vc | vt Isumgartm : nt n l k sat 1 - Ra | ft vn 48 * (19 41) 1. TE J IllahiR ER an! ( 11LLI 1 praluat n o tal ve LAJI pri molntras! Inject on rentrat matenal ( nograpyhal low G 1" (19) WET 3 1 Ann Vel Val)" 4 (19) BILSINI VUER I (Altin! M \ r la porteymirrrrpln qur transmn tale innte rinnare) Ictach bela 0 711191) Bheru RihrTi N DE WAZETTI LANTIYA DE ATILANO Ftul le la min px strachen als Taclnq est arrix n ma Inn (lar plant 11 537 (197) - (NTZ et Jitkat la upln partographe lane le* obrtal ritrahepatogen m 15&p ar 31 149 (12 CALABREM 1 and I FREIXATS IN rto caral an! Isn narr anantom m* in Lannee curthan I in heart fx lure J els Intret sr 19 (19) CARMI ATARIT et SCHWARZWANY 1éto krah gwrial em Il?i larze 3 (1) CATALAY 14 (14RUIFIRE GTR Acta mi (tockh ) 13 X (19) Imer J Sorntorn ? 391191 HARD + tu le dr Li se ne te ntraléptil rann mit 61 1434 (1917) COOPER DRIBRI IISTI III en IL Rinjortogrally Annun. 13 (193) PHER ( II and IV D) X Stream or 11 cnomena 11 the stal se nan 1 the il ctie I tri ti n of Hallwal in theirer Irel car 17 (19) 1)ASILL I VIL I RICH ARI an11 I REY SELL TIC tal eroul ton in expenne tal crth (thelver J lath Bact 61 31 ) ) DEINR (IFI IZKA (Hortxess an ILI MST The xrtal ten N Erm 1. Non nu anlji na prograil, Irmel (tatanlul) 74 (13) (1 TXY AH (NA V R4048 M VABAWY MAYI UILER UNILAT JASCI IM Ten wrai hy al noportal clez la n urrun et lenfant 1 Jel at f6 63 (1995) FAY JA an! WD ONELIIVAY 1 creutaneous .pl n portal ven usaphe Amer J Bêng n 1i 312 (19 7) FALRY ( J Arvert et (LY LA in x rtograp! etranspar (talcapri I (caux hyr tena moralen dr enfunt J Rad 1 Hi tro) 1 778 (1951) ·30 HAVACKER FEDERICO R DEL e G GIA VARDI La nostra esperienza in tema di spieno portografia Aunt radio) (Firenze) 91 946 (1933) FERNSTROY J Portograf, und perkutan inläggning av kateter in mjalken Lord Ved ut 1580 (1932), zit nach BERGSTRAAD u Eksen FIGLEY J FRY J E OREBAUCU and HV I OLLARD I'recutanenug splenoportography Gastroenterology 28 153 (1955) FISCHER H15 Colloidal stannic oxide Radiology 4 488 (1997) FONTANE RC BOLLACK et E IT OLF Rupture secondarre de la rate apres spiroporto graphre Presse mét 19,6 1199 GAMBA A F DE BERNARDIS e V JIACRISI Sull accertamento preoperatono di Jes on epatiche di interesse chirurgico mediante portografia per via splenica Acta chur ital 11 3,9(190) GILFILLAN RS Anatomie study of the portal vene and its man branches Arch Surg 61 449(190) GrILLEMIN H et P BARRY Documents anatomiques concernant les val seaux et les canaux biliareg intrahepatiques Lyon Chir -0813 (1955) GIOZDANOVIC V E HAUPTMANN E VAJNA and B OBERHOFER Percutaneous splenc venography Acta radiol (Stackh ) 10 17 (193) HACPTMAVE u GYOZDANOVIC Wien med schr 104 1011 (19) - A study of the lienoportal circulation using rap d serial roentgenography CR" Congr internat d Angeiol 19,6 633 HertzsrANN ER jr and L G RIGLER Percutaneous trans splenic portal venography Applications and hazards Calif Ved &G 229 (1957) HERVETO JE S Accidente no espienoportographie rutura sub capsular do baco e grande hematoma da loja esplenica 9 Congrès internat du collège internationale de chirugiens Sao Paulo April 193+ zit nach LÉGER L HP TAHI An investigation of the pressures and speeds in the portal circulation Ile D KELTY RH AH BacgrYSTOS4 and H R BUTT The relation of the regenerated / rer nodule to laucular bed in cirrhosis Gastroenterology 15 289 (1950) that Ironnonh nnart hvarten 1 } LECER Y Phlebographie portale par injection splenique intra parenchymateuse Vern Atau Char 77 712 (1951) La mesure de la pression portale par jonction trang splénique Presse méd GP 910 (1951) Splenoportographie Paris Vasson & Cie 1930 Intéret pratique de la splénoportographie J int Coll Surg 26 75 » (196) Linversion du courant portal Les fausses images d obstacle a la circulation sur le tronc porte Presse méd 64 1189 (1996) L GALLY ARVAX J Ouvor et J AUVERT La portographe Téchnique Etude experimentale anatomique et cln que Presse med 19 410 (19) LEGO R L exploration du système porte par la splenoportographie et la manométrie 3 de cas interes belge radio 37 89 (1951) Contribution a la splenoportographie transparjétale (tude de 1 hépatogramme Acta gastro enterol belg 10 697 (1936) ·Leluere nihan uni portale lis pertchn on impl noportngramm 31 LEWAN I Th 14 DIYONG JIANGSU and LDSTR Aplenc sengrily an I lene arterioph their fri al rat nofler onllern anl thering cat nirthed an * fpan rately ni Aner ID). - (1945) Naxcts Anat me teen a cb murg (* 1 ll exemx tp a Inbarr e prementar a lel mettre Il fent Plincover 61 l (19) Ste ATX 3 la place fr la nomortogtaybe lane la famoule mlim yage d gent en JC (hirur) 1 391 (1937) MIKKELSTY 1 an1 A ( LATTI OY Ort graphinxit Il yetene n value nalot ng the prima te jedlure of el or (al voel NG (1 HAYTA YAYICI Arch ital anst embrol Will( 13) Hout et { DE SILLE Donne et trtment In him tag * Igor AL * Icta el Belg Suppl 1 (10) VAXTAVE Chan 6 "T" (101) TU HI lutem hxcher le port en wer nl interven wrr Tebel whl we in der Lehrer Acta ral I (th! ) 49 ( 19) \uty TRIN IKIMELI YEYTAN KE TINClin ) c • t ng le plen vrt raj hre (rin) agnout k le hnntn lle I Hella follant *h zem Fortal Rntgrnst 9 | 13 (19) 1 IanJ n plen pytal ten yrahs Supra 101 3. (1) TATRAST Importanza e imi I la splnrrtografia feta Bie! Tatarina 11 I 3 (19) M 11 mm Inna ruk rptember 194 PETRI ILI (INTE Arch Slal ippar !! X (193) N 711 Rall 019 (10.) et I IDEID Inreintrt yraphen el! maite Jur lex rat ni wel reus Tev nt Hirst- I rrir I FLIAs An I D IITTY TARC lor pattern tecniri rer In clir I ath17 (10) REYNOLI 4 TB V XKTN an! I (RTYFR Sincl mrlnge w ng pun cutane on eple qurt praphy 1 Imer med fx 1.1) Pourure LVII! Z KAAN! ( 1 ) X Irtography in frtal hyperteu n Surx cln Imer 31 (19) - - - 1 rat retentag hy run the gartal and percutate the creates Inut mcan! (1 col Student Surg 31 (133) SAKONEC lo sul Time TVA letal Injinjx pral A parv trans paritale nel baml nn i nersat (T nn) - 3(1) 3) SCHOEN X EXERY J 11 pewn Haler Angiogramme Muttgart Ceng Tirme 194 UN VIETTY I It waral nlpt Ima! Anant 11 trp in mmortal In grann nach Rntge fr 9 44% (IJ ? z ( ru (Itky Zur inuen! ng Irr tran jert nealet ple to graph - Zl 07 9 1591 (10) RIILE A Dp It graphene se spl na tranqur tale levar and I 318 (10) IX f mat ons et tromlova te la te De tota fumenten! I lg 10 et ( I TROUE tulles ons la matatlegar o Nintran a tal chr Velg 193 (19 ALL IN ERSJA.mp! mth n f catheter zat n fullleen an ll ser Acta al 1 tkh ) #13 (107) SERY Rani J I LEYARD ( nt nt ut I tently furcre 1 ton of the rtal h u ( BROER (ber Inikat nun 1 rk ng ler ! If nung mti maturaprire ler kond slen Tenen bri Hypert nem Pf stn lerkre lauf langende ke Irch kin C +53 (193) ·34 JOSEP ROSCIE ausfuhrlich ausgearbeitet, und die Chirurgie der Leber leidet nach LEGER mehr unter diagnostischen Unzulanglichheiten als unter technischen Schwierigheiten Die Splenoportographie stellt bei den Lebertumoren einen großen diagnosti schen Fortschritt dar und mit ihren Moglichkeiten uberragt sie die bisherigen Untersuchungsmethoden Die Splenoportographie weist nicht nur die Geschwulst nach sondern stellt auch ihre Ausdehnung ahre Lokalisation und ihre Ein oder Vielzahl fest so daß sie die Grundforderung einer richtigen Diagnostik erfullt Fur den Chirurgen besteht ihre Wichtigkeit noch darın daß sie daneben auch die Abgangsstelle und den Verlauf der hauptsachlichen intrahepatischen Portader åste feststellt was in erster Linie fur die Planung und Technik der Operation wichtig ist Die Splenoportographie stellt so eine Grunduntersuchungsmethode der sich entwickelnden Leberchirurgie dar Das bedeutet jedoch nicht daß de Splenoportographie das Problem der Diagnostih der Lebergeschwulste rollig zu losen imstande ist Auch sie hat ihre Nachteile Grenzen und beschrankte Les stungsfahrgkeit Ihre Anwendung bedeutet aber einen großen Beitrag for die Praxia und sie soll in jedem Falle einer unklaren Hepatomegalie vor jeder Operation wegen einer Geschwulst bei Verdacht auf Lebermetastasen und vor jedem chirurgischen Eingriff an der Leber durchgefuhrt werden Das normale Hepatogramm Die Leberfullung hat zwei Phasen Lebervenogramm und Leberparenchym anfarbung Zur sicheren Auswertung des Hepatogrammes muß die Fullung der Zweige und die Parenchymanfarbung optimal sein denn bei einer schlechteren Fullung sind Tauschungen möglich AN Recbter Leberteil E durxocau lale vene ventrokranlale Vene Lloker Leberteil Tentrale leden (Cor das a segment des Lobus quadratu) dorsolaterale vene dorsale Venen (for den BILA Sektor des Lobus caudatus) Ventrolaterale de Abb" Das topographische Schems elper typ schen portalen Lebervertsrigung In der Phase der Venenfullung werden die Leberzweige ron den großten bis zu den winzigsten des 4 manchmal sogar des 5 Ranges abgebildet Dadurch ·Lebertumoren and Leberabeste in Splomoportngrazm 35 Tird das Lebertenogramm sehr reich und erinnert an einen buschigen Baum Bei asfuhrlicher Auswertung des Hleratogrammes ist eine gewise Regelmaßigkeit Res Algingen und erlaufes der einzelnen großeren {ete zu beobachten Coti VACD HJORTYO ABLATICT und andere Autoren die Studien der Anatomie der Lelerpefale an l'raparaten unternommen haben stellten die Grundtypen der wege und ihre Variationen auf BERC TRAVD be-timmte stereoskopisch den erlauf der einzelnen Zweige auf ront enologischen Summationsaufnahmen Alb 0) Es besteht in der Periphene eine Verlindung zwischen den ein elnen intrahepatu chen Pfortader asten und die Alwchnitte des Leber narenchyme die we versorgen stellen clbrutandige Einheiten dar In der Leber ahnlich wie in der Lunge vrenzen sich so zwei Hauptteile Legen inander ab der linke und der rechte Lind jeder Hauptteil u lederum in Sek a) oren und Segmente ( 1bb 218 b) Die Gefaßeinteilung stimmt dabei recht Lenau mit der anatomi chen Einteilung uterin Die Lehtoren und Segmente werden gegeneinanderdurch Le Lakerfiwuren algegrenzt Diese mil recht gut an horro-lonprapa raten nachweisbar und in ihnen ver laufen die abfuhrenden Lelmienen De henntni der Anatomie der portalen Leberverzweigung ist ron KTOBer Ihtigkeit denn sie erlaubt eine raumbildliche Vorstellung un 1 b) Lokaluation der pathologischen leher Rechter Leberteil prozen diraulaire ktor (Vorders 01 Anti Mornt) Die andere l'hze der Leberful Tes ride witor lungst de l'arenchimanfarbung Ex (Turda Bot hinter Strot) hommt dalet zu einer Vertiefung Under Leherrel permaler Synt ar La e Loxerschatten die durch Ful 10adratus in vesimlarni drat) lung der Weinen lenen und Sinus duronstonte aktor oiden verursacht at Die Ver chat tung at homogen mit starkster in Uite chat lat w chorlatos farbung im Hilux und in seiner Im Lalab the theme dry Lantitang der Later for TSDL tote na obra DA gebung (egen de l'engherie nimmt skut me baba mmeona th durchstent rowtendra Yatra la ihre Intensitat ab der Schatten des antiteere Une entre linken Leberlappone ist gruthnlich nur sehr achwach Irr Clergang zu den verschiedenen Ter chattungestufen ist kontinuierlich \uram rechten Ratrie der Wirbelule findet man munchmal eine plötzliche auffälligere Herabsetzung der Intensitat die durch eine Terlunnung T ·34 Joser Rosct ausfuhrlich ausgearbeitet, und die Chirurgie der Leber lerdet nach LEGER mehr unter diagnostischen Unzulanglichkeiten als unter technischen Schwierigkeiten. Die Splenoportographie stellt bei den Lebertumoren einen großen diagnosti schen Fortschritt dar und mit ihren Joglichkeiten uberragt nie die bisherigen Untersuchungsmethoden Die Splenoportographie weist nicht nur die Geschwul + nach sondern stellt auch ihre Ausdehnung ihre Lokalisation und ihre Eın oder Vielzahl fest so daß sie die Grundforderung einer richtigen Diagnostik erfullt Fur den Chirurgen besteht ihre Wichtigkeit noch darın daß sie daneben auch die Abgangsstelle und den Verlauf der hauptsachlichen intrahepatischen Pfortader aste feststellt, was in erster Line fur die Planung und Technik der Operation wichtig ist Die Splenoportographie stellt so eine Grunduntersuchungsmethode der sich entwichelnden Leberchirurgie dar Das bedeutet jedoch nicht daß die Splenoportographue das Problem der Diagnostik der Lebergeschwulste röllig zu Josen imstande ist Auch sie hat ihre Nachteile Grenzen und beschrankte Lei stungsfahigheit Ihre Anwendung bedeutet aber einen großen Beitrag für die Prasis und sie soll in jedem Falle einer unklaren Hepatomegalie vor jeder Operation wegen einer Geschwulst bei Verdacht auf Lebermetastasen und vor jedem chirurgischen Eingriff an der Leber durchgefuhrt werden Das normale Hepatogramm Die Leberfullung hat zwei Phasen Lebertenogramm und Leberparenchym anfarbung Zur sicheren Auswertung des Hepatogrammes muß die Fullung der Zweige und die Parenchimanfarbung optimal sein denn bei einer schlechteren Fullung sind Tauschungen moglich Rechter Leberteil 2 dorsocaudate lene Fentro kraniale veze Linser Lebertell sentrale lenen (für dag Segment des Lobus quadratu) dorsulaterale Vene dorsale 1 ene (for den sektor des Lobus caudatus) Pentrolaterale lede Abb" Das topographische Scheuris elder typischen portalen Lebentertwegung In der Phase der Venenfullung werden die Leberzseige von den großten bu zu den winzigsten des 4 manchmal sogar des 5 Ranges abgebildet Dadurch ·Leb-tumoren und Leberabscesse im Splenoportogramm 33 wird das Leuervenogrammi sehr reich und erinnert an einen buachigen Baum Bei ausführlicher Auswertung des Hepatogrammey ist eine gewisse Regelmāßigkeit des Abginges und Verlaufe der einzelnen großeren Aste zu beobachten Cori. VAUD, HIJORTNŐ, ADEATICI und andere Autoren, die Studien der Anatomie der LebergelaBe an Präparaten unternommen haben, stellten die Grundtypen der Zweige und ihre l'ariationen auf BERGSTRAND bestimmte stereoskopuch den Verlauf der einzelnen Zweige auf rönt. genologischen Summationszufnahmen (Abb 20) Es besteht in der Peripherie heme Verbindung zwischen den ein zelnen intrahepitchen Pfortader asten, und die Abschnitte des Leber parenchyms, die sie verorgen, stellen relbständige Einheiten der In der Leber, ihnlich wie in der Lunge, grenzen sich so zwei Hauptteile gegen emandler als, der linke und der rechte und jeder Hauptteil wiederum in Sek. a) toren unl Segmente (abb 21 ub) Die GefiBeinteilung stimmt dabei nicht genau mit der anatomischen Eintelung überein Die Schtoren urxel Segmente werden gegeneinanderdurch che Leberfisuren abgegrenzt Diese sind recht gut an Korro-ion prapa. maten nachweislar, und in ihnen ser. loufen die abfuhrenden Leberi cnen Die Kenntnis der Anatomie der portalen Leber erzweigung ist von großer Wichtigkeit, denn sie erlaubt eine raumbillliche Vorstellung und b) Lokalisation derpnthologichen Leber. Reche Lebertel prozek dwanlakr Lektor (Topla on 1 tlnter Armrat) Die andere l'han der Leberfal. enimkranlalet Sektor lung ut de l'arenchymun ir bung Es (Yorite und hinterna e ment) kommt dabei zu einer Vertiefung Unter Lekertteli Frantialer kortement der Lobus « Leler chattens, die durch Fül La rafin unt ventrolaterale ) lung der kleinen Veben und Sinus durlatefoir Erktor ollen verursacht 1st The Verchat. tung ist homogen nut stirkster in. Wit] Ito da Lutas causas farbung im Hilus und in seiner Um A1U 1. Thus thema der hurtfellang der Leker (narkotivera si Anahe mehndi An. gebung Gegen die Peripherie nimmt kht Yuthalen De leur reviendra en JD durthern lot to burton des momenten la thre Intensitat ab Der Schatten des unterlichener Linie angreret linken Lekkerlappens it gewöhnlich nur Rohr achwach Der l'hergang zu den terechiedenen Verschattungsstufen ist kontinuerlich Yuram rechten Ranele der Wirbelvíule findet min manchmal eine plotzhche Auffälligere Herabsetzung der Intensität, die dorch eine Verlūnnung VD 30 ·34 JOSEP Rosci ausfuhrlich ausgearbeitet und die Chirurgie der Leber lerdet nach LECER mehr unter diagnostischen Unzulanglichkeiten als unter technischen Schwierigkeiten Die Splenoportographie stellt bei den Lebertumoren einen großen diagnosti schen Fortschritt dar und mit ihren Moglichbeiten uberragt sie die bisherigen Untersuchungsmethoden Die Splenoportographie weist nicht nur die Geschwukt nach sondern stellt auch ihre Ausdehnung ihre Lokalisation und ihre Ein oder Vielzahl fest so daß sie die Grundforderung einer richtigen Diagnostik erfullt Fur den Chirurgen besteht ihre llichtig eit noch darın daß sie daneben auch die Abgangsstelle und den Verlauf der hauptsachlichen intrahepatischen Pfortader aste feststellt was in erster Linie fur die Planung und Technik der Operation wichtig ist Die Splenoportographie stellt so eine Grunduntersuchungsmethode der sich entwickelnden Leberchirurgie dar Dis bedeutet jedoch nicht daß die Splenoportographie das Problem der Diagnostih der Lebergeschwulste rollig zu losen imstunde ist Auch sie hat ihre Nachteile Grenzen und beschrankte Ler stungsfahigheit Ihre Anwendung bedeutet aber einen großen Beitrag fur die Praxis und sie soll in jedem Falle einer unhlıren Hepatomegalie ror jeder Operation wegen einer Geschwulst bei Verdacht auf Lebermetastasen und vor jedem chirurgischen l'ingriff an der Leber durchgefulirt werden Das normale Ilepatogramm Die Leberfullung hat zwei Phasen Lebert enogramm und Leberparenchynı anfarbung Zur sicheren Auswertung des Hepatogrammes muß die Fullung der Zweige und die Parenchy manfarbung optimal sein denn ber einer schlechteren Fullung sind Tauschungen moglich Recl ter Leberte ! 22 dorsocaudale Seas La ventrokraniale Vene Linker Leberteil Sentrale venen (für das Serment des Lobus quadratus dorolaterale lene Les dorsale ledenito da Sektor des Lobus caudatus) Yentrol terale Vene ABD 0 Das topograp) ische Selema e Der tips hen portalen Leberverzweigung In der Phase der lenenfullung werden die Leberzweige von den großten bu zu den winzigsten des 4 manchmal sogar des 5 Ranges abgebildet Dadurch ·Lebertumoren und Leberabscesse im Splenoportogramm 33 .. wird das Lebertenogramm sehr reich und erinnert an einen buschagen Baum Bei ausfuhrlicher Auswertung des Hepatogrammes ist eine gewisse Regelmäßighet des Abgangeg und Verlaufes der einzelnen großeren Aste zu beobachten Cour MUD, HJORTSJO, ABEATICI und andere Autoren, die Studien der Anatomie der Lebergefaße an Praparaten unternommen haben, stellten die Grundtypen der Zuego und ihre Variationen auf BERGSTRAND bestimmte stereoskopisch den Verlauf der einzelnen Zweige auf rönt genologischen Summation aufnahmen (Abb YO) Es besteht in der Peripherie keine Verbindung zwischen den ein zelnen intrahepatischen Pfortader asten und die Abschnitte des Leber parenchyms die sie versorgen, stellen selbstandige Einheiten dar In der Leber, ahnlich we in der Lunge, grenzen sich so zwei Hauptteile gegen einander ab der linke und der rechte und jeder Hauptteil wiederum in Seh toren und Segmente (Abb 21a u b) Die Gefa Beinteilung stimmt dabei nicht geniu mit der anatomischen Einteilung ubercin Die Schtoren und Segmente werden gegeneinanderdurch die Leberfissuren abgegrenzt Diese sind recht gut an Korrosionsprapa raten nachwesbar, und in ihnen ser laufen die abfuhrenden Lebervenen Die henntnis der Anatomie der portalen Leverierzweigung ist von großer Wachtigheit, denn sie erlubt einc raumbildliche Vorstellung und b) Lokalisation der pathologischen Leber Rect tre Leletteil prozesse (varde und hinteres ergonent) De andere Phase der Leberful ventmkranialer Sektor lung 14t die Parenchymanfarbung Es UN (Orders und Interes segment) kommt dabei zu einer Vertiefung Linker Lehertell Paramellaler Sektor (rement des Lotus des Leberschattens die durch Ful quadratus uod vetrolaterales Segment) lung der kleinen lenen und Sinus dorsolateraler le liene oiden verursacht ist Die Verechat tung ist homogen mit starkster An Un ektor d - Lut us caudatus farbung im Halus und in seiner Um gebung Gegen die Peripherie nimmt ihre Intenutat ab Der Schatten des linhen Leberlappen ist gewohnlich nur sehr schwach Der Übergang zu den rerschiedenen Verechattungsstufen ist kontinuierlich Xuram rechten Rande der Wirbelsäule findet man manchmal eine plutzlıclo auffälligere llerabsetzung der Intensitat, die durch eine Verdunnung M 3*

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JOSEF ROSCH
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·Lebertumoren und Leberabscesse im Splenoportogramm 39 schwierig, und auch seine Anfarbung wird gewohnlich nur schwach Besteht Verdacht auf eine Geschwulst im linken Leberlappen, so soll die Untersuchung in leichter Schräglage mit Rechtsdrehen des Kranken durchgefuhrt werden Die Zweige des linken Lappens projizieren sich dann neben die Wirbelsaule und werden besser sichtbar Sie projizieren sich zwar z T in die Verzweigung des rechten Leberlappens, es erfolgt jedoch eine bessere Auswertung als in der sagit. talen Aufnahme Eine genaue Beurteilung der topographischen Lage dieser Weinen Geschwulste ist sehr schwer, und falls die Veranderungen nur in der Phase der Parenchymanfarbung sichtbar werden, ist sie nicht moglich Es kann dann nicht genau bestimmt werden, in welchem Sehtor oder Segment die Ge schwulst liegt Der ertrahepatische Abschnitt des portalen Flußbettes ist bei hleinen Geschwulsten normal, und es sind an ihm weder morphologische noch funhtionelle Veranderungen festzustellen Differentialdiagnostisch sind die kleinen gutartigen Geschwulste, haupt sachlich Cysten, zu erwahnen Die Splenoportographie kann jedoch bei diesen kleinen Geschwulsten den Charakter der Geschwulst nicht bestimmen denn die Veranderungen an den kleinen Zweigen sind nur sehr wenig ausgeprägt und haben gewohnlich nur den Charakter von Druchsymptomen 2. Die größeren Sohtor- oder Finzelgeschwulste Die Geschwulste, deren Durchmesser mindesteng 2-3 cm betragt, verur sachen schon deutliche Deformationen auch der großeren Zweige In der Umge bung der Geschwulst sind die Zweige verdrangt, unregelmaßig eingeengt, ihre Konturen sind oft uneben, usuriert, und manche Aste sind amputiert Der eigent. lichen Geschwulst entspricht eine avasculare Zone, die bei der Amputation eines der großeren Zweige noch an Große zunimmt Die nicht betroffenen Aste sind von normalem Aussehen, ohne Erweiterungen Dre Parenchy manfarbung setzt in den betroffenen Leberabschnitten ein wenig später ein, ist nicht homogen und enthalt einen oder mehrere Defehte, je nach der Zahl der Gewchwülste (Abb 23a u b) Vit dem Geschwulstwachstum vergroßert sich auch der avasculare Abxchnitt und die Zihl der amputierten Zweige nimmt zu (Abb 21) Bei einer umfang reichen Geschwulst hann sogar ein ganzer Lappen avascular werden Bei einem unserer Kranken durchsetzte die Geschwulst beinahe den ganzen rechten Leberlappen Wir fuhrten bei ihm die Splenoportographie zweimal im Laufe son 5 Il'ochen durch Bei der ersten Untersuchung fullten sich nur ser einzelte Zueige des rechten Lappens, die entweder zur Wirbel-aule verdrängt Waren oder sich nach rechts richteten Sie waren nach erschieden langem Verlauf Terschlosen Bei der zweiten Untersuchung war der arasculire Abschnitt großer, auch die Verschiebung der Zweige war stårher ausgeprägt, und die Zahl der ver schlossenen Aste hatte deutlich zugenommen Der Chirakter der Veränderungen der Leberzwerge kann manchmal eine Hilfe bei der Unterscheidung der primaren von der metastatı-chen Geschwulst sein Bei der primiren Cieschwult hommt das Hineinwachsen in die groceren date deutlicher zum Ausdruck und die Konturen der betroffenen Aste Nenen Defehte auf sie sind sie angengt (Abb '18-c) Auch die Anne-enheit einer Throm bose in großeren Zweigen spricht cher fur eine primare Geschwulst Jedoch eine ·Joser Rosctz Geschwulste der Gallenblase und Gallenwege die sehr haufig in den unteren Abschnitt des rechten Leberlappens hineinwachsen Das splenoportographische Bild sieht dann sehr ahnlich dem Bilde einer Lebergeschwulst Der untere Leber abschnitt ist arascular die nach unten fuhrenden Zueige werden verschoben deformiert und amputiert Aber man findet hier zum Unterschied zur primaren oder metastatischen Geschirulst bei der der arasculare Herd eher kreisformig oder oral est einen streifenformigen oder dreieckigen Herd mit linear oder an gedeutet bogenformiger Begrenzung (Abb 26) Das Bild der Lebergeschwulst hann Abb 28 Inoperable Galenblaseng cl w Itinde Leber ipfi rlerend auch eine große Geschwulst in der Umgebung vortauschen die die Leber ver schiebt Die Zweige im verdrangten Leberparenchym sind deformiert gewohnlich nicht gefullt und der betroffene Leberabschnitt wird so arascular Auf dreses Bild wurde von LEGER hingevieven Bei seinem hranken wurde die Leber durch ein riesiges perirenales Hamatom verdrangt FFDERICO beobach tete einen hranken bei dem ein umfangreiches Vy rosarhom der subhepatalen Gegend ein ahnliches Bild zur Folge hatte Ber unserem hranken mit großen Carcinom der rechten Lebensere wurde der rechte Leberlappen nach vorne gedrangt und auf Fingerbreite eingeengt Es kann nicht zur Fullung seiner Zueige so daß wir an eine Lebergeschwulst dachten Die Ursache der Veränderungen dechte erst die Laparotomie auf Vach Entfernung der Geschwulst zeigte die

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·46 Josep Roschi Phase der Parenchymanfarbung Der Leberschatten ist sucht homogen, er zs von vielen verschieden großen Aussparungen durchsetzt, wodurch das typisch „Bild der durchlöcherten Leber" entsteht (Abb 28b u 29b) Jeder Defekt ent spricht einem Geschwulstherd Eine genaue Bestimmung der Zahl der Metastasen herde ist aber unmöglich, denn die Defekte in der Parenchymverschrttung projizieren sich aufeinander, so daß die Anzahl der Metastasenherde kleiner eraclieint -- Abb 29a u b Zahlreiche groCknotige Lebennetastase Deus Lungene aretoms Metastasen in den Lymphknoten in der Lingebung der 1 ortader a) Lebertenogramm Im extrahepatischen Pfortaderverlauf findet man bei den multiplen Jeta stasen oft Merkmale eines beginnenden passis en Hochdruches und einer Stauung Der splenoportale Stamm wird leicht erweitert, und der Verlauf der Holzrene wird mehr gewunden Die Pfortader wird oft durch die vergrößerte Leber nach Linhs verlagert, und ihre Aufzueigung liegt manchmal vor der Wirbelsäule Die Durchströmung ist leicht verlangsamt, und es wird vor allem die Entleerung verzögert Das Kontrastmittel verweilt in den Gefaßen langer als 8 sec Der Kollateralkreislauf wird jedoch nicht gefullt Falls es retrograd zur Fullung einiger Zustromaste kommt, so spricht das fur Metastasen auch außerhalb der Leber, gewöhnlich für Lymphhnotenmetastasen am Leberhilus oder in der l'mgebung der Pfortader ·Lebertumoren und Leberabscese im Splenoportogramm 47 Wenn auch das Bild der multiplen Jletaetagen sehr charakteristisch ist 80 mussen doch in der Differentialdiagnostik eine hypertrophische groBknotige Cirrhose herdformige perivasculare Entzundungsinfiltrate eine fortgeschrittene Lebercholestasis und angeborene Lebercysten ausgeschlossen werden De hypertrophische großl notige Cirrhose ist von den Vetastasen durch die extrahepatischen Veranderungen leicht zu unterscheiden Gewohnlich ist dabei eine erhebliche Stauung und ein passiver Hochdruch mit Fullung der hollateralen Abb 29b bergangsphase und oft sind auch l Aricen des Vagens und der Sperserohre Dachnesbar Auch an den Leberzweigen sind die Veranderungen die auf die Bindegewelybildung in der Umgebung der Gefale hinweisen sichtbar eine Einengung der Aste im Ganzen und ein gestrechter 1 erlauf der Gefaße Auch die Parenchy manfarbung 1st bei der Cirrhose weniger ausgepragt denn ein Teil des kontrastmittels Gießt in den hollateralkreislauf ab und der Blutstrom in den Gefaßen it sturher verlangeamt als bei den Metastasen Wenn es jedoch zu einer Geschwul-tentwicklung - malig nes Hepatom -- auf dem Boden einer Cirrhose hommt erfolgt die Unterscheidung berder l'roze se erst spat Gewohnlich erst dann wenn die Geschwulst einen KTuBeren Umfang erreicht und sich mit typechen leranderungen auch an den durch den cirrhotuchen Prozeß deformierten Zweigen außert Fur eine Gescluxult ist dann die Hineinwachsen in die lenen hennzeichnen mit ihrer imputation ·52 JOSEF Roscu A 3 a-1 a)Ir lor ernten Operatin E Le rahN PCI ser li l nennt lcklung stuf n nittelytrol zien li h tief sitzender Abs cimetrohranlal und Jario al nehts Abb 3 b Eezt liv ds Ab esues rid la bes Jahr nach der erstea Operation Dxt abscet ist umfangreich und nimt de obete und durte Halfte d s rechten Laphe ein ·Lebertumoren und Leberabscesse im Splenoportogramm 53 Bei der Differentnildingnostih kommen vor allem subphrenische oder sub hepatische Abscesse und Thrombophlebitis der großeren Leberzweige der Pfort Abb 3'c Der hellende Abscenit kleiner Kruthane zwei Mate na 1. der zwelten Operation 411 3 Irlon Slotate can drawelten Operatin Dilbare sfant til lung von Varlant de limit ader in Fruigung But sul phrenischen Abscessen ist die ganze Lelerierzuegung gut fullt und die Laber win in (ranzen von der Brust oder der Buchwand ·56 Josef Rosch Lebertumoren und Leberabscesse im Splenoportogramm O SULLNA ID) and J A Erans Splenoportal renography SGO IOI 23, 19.10 PALICOD4 T Splenoportografia Badania doswiadczalne i kliniczne Pol Tyg Lék. 10 1375 (1935) PANIZON P B DAGNOLO E L. DALLA PAL4 Dagnostica angiografica dei tumori abdominal dell infanzia Acta med pata; 1, 581 (1955) PEDRO BOTET J La esplenoportografia por va intraesplénica transparietal Medic na Clinica PG 359 (1936) y A GOIEVE2 SALTVAS Utilidad diagnostica de la esplenoportografia en los tumorrs hepaticos Medicina clinica 26 89 (1956) PEDRO POV AJ PEDRO BOTET) I BLAJOr La esplenoportografia por via intraesplen ca transparietal Vedicina clinica | 228 (1993) Pretra H et MI Grviz Etude entique de la portographie transeplen que De quelque donnes qui servent a une meilleure inteligence des phlébographes Arch Dal Appar dg 41 857 (1935) PORTIER A R BOURGEOX H PIETRI R DC3AZER J JASSONAT et V Guntz Splenomano metrie et splenoportographie Sem Hộp Paris 31 do 1 (1990) PROLX Ch 1 Leger et Å HOUSEL La spleno portographie Technique et resultats J Radiol ElectroL 36 415 (1905) RAGACLIVI G La ricerca della metastası epatiche mediante la splenoportografia trans parietale Munt radiol (Firenze) 19 1024 (1953) TAT Rontgerstr 90, 415 (1979) - J BRET u M LıŠKOLA Zlepseni diagnostiky nádoru ep gastria pomoci transparietsimi & asculogramom and hepatograma in cirrbosis following percutaneous splenic inject on Radiology 73 175(1918) Scorille A DE et G F LEROUX Contribution anatomo radiolog que a la splénoporto utung eber plenc Amer J med 23 816 (1907) 33 750 (19) auf dein Geb et der 19.06) TH Clinical appraisal of percutaneous splenoportography AJIA Arch Surg - 4 3(1111 1VIEN A vas et R KIEKENS La splenoportographie et manometrie portale Rer Med. Pharm 11 91 (192) 15 ILLIS RA Pathology of tumours London Buttern orths 1933 ·Die Arteriographie der Arteria liepatica Ton FRANCESCO VORINO Bis vor einigen Jahren honnte man von einer Diagnostik der arteriographi schen Leberdarstellung noch nicht sprechen weil es eine geeignete llethode nicht gal Damals besaßen wir die Technih der abdominellen Arteriographie und zwar der direkten nach Dos SANTOS und der indirekten uber die A femoralis narh HARINAS Vic bekannt werden diese Eingriffe hauptsachlich zum Studium der Patho logie des letzten Abschnittes der Aorta abdominalıs und ihrer Endverzweigungen vorgenommen Fur die urologische Dagnostık haben sie einen besonderen Wert erhalten Ungeeignet dagegen sind sie zur eingehenden Sichtbarmachung des arteriellen Leberkreislaufes Dies ist leicht zu verstehen Da die hontrastflussigheit die in das Aortenlumen eingefuhrt wird sofort von der im Gefal hreisenden Blutfluewigkeit verdunnt wird und der Blutstrom folgt hat sie die Tendenz in caudaler Richtung zu den Aa iliacae abzufließen Daher wird das GefaBnetz der einzelnen Arterien die von der abdominalen forta gespenst werden meist nur schwach dargestellt Aus diesem Grunde erreichen wir hier keine befriedigenden arteriograj huchen Frgebniec Wir wuen außerdem daß die Leber ein sehr umfangreiches Organ ast day eine brachtliche Blutflugheitsmenge von zwei Verschiedenen Systemen zu gefuhrt bel ommt nimlich von der A hepatica und von der l'ſortader Diceer Umstand bewirht daß die Leber der arteriographischen Frforschung wenig zug inglich ist Um eine erfolgversprechende Darstellung zu erreichen mul die hontrast fluwigheit in ausreichender Konzentration und llenges orhanden erin Zu diesem Zwech mußte eine ganz neue Vethode gefunden werden Das heißt Wir griffen zur relehtuen Arteriographie die darin besteht daß das hontrast mittel dircht in die Lichtung der A coeliac? oder der A hepatier selbst uber ninen katheter gespritzt sind Der katheter Rini dhe e Brachunks ongefahrt Unsere Untersuchungen auf diesem Gebiet begannen im September 1937 an der Abteilung fur Herzchirurgie A Blutoch der Chirurgi chen Lniversitats Linh Turin unter der Leitung von I'rof Doc LIOTTI Seit dieser Zeit halen wir uns speziell mit der selektken allominalen Arteno graphie betalt ·60 FRANCESCO Morna A humeralis bis zum Stamm der A coeliaca die schwierig sind insbesondere du sie im dunklen Rontgenraum vorgenommen Herden mussen Diese Nachteile jedoch konnen die Bedeutung der selektiren Arteriographie mcht beeintracht gen, besonders wenn wir sie mit den Vorteilen der Vethode vergleichen Es ist daher durchaus berechtigt mit Vertrauen und ohne Befurchtungen auf die selektire Arteriographie zuruckzugreifen Die von uns angewandte Technik stellt auch wenn man von den unbestreitbar zufredenstellenden Kontrastbildern absieht die man mittels der abdominalen Aortographie erzielt einen beachtenswerten Vorteil auch vom Narhosegesichts punkt her dar Die selektive Arteriographie vermeidet außerdem das Risiko einer Aorten Handlagion durch die Nadel die besonders bei alteren Personen auf Grind beste hender arteriosklerotischer Veranderungen zu ll andzerreißungen oder Ablosen atheromatoser Bezirke und deren Etntritt in den arteriellen hreislauf fuhren hann Schließlich setzt uns die seleh tive Arteriographie auch nicht der Gefahr aus die Ruchenmarhshaute zu verletzen oder das hontrastmittel massiv infraparietal oder extraaortal zu injizieren Inn Vergleich mit der direkten Aortographie nach Farinas die einen kleinen chirurgischen Gefaßeingriff und dazu an einem GefaB von der Große der A femoralis erfordert und uberdies das Vorschieben des Katheters gegen die Blut stromung erfordert wobei ziemlich rigidere Sonden verwendet werden mussen als bei dem humeralen Vorgehen vermehrt diese die Gefahr arterieller lland lasionen JII Gefahren und Komplikationen Die selektive abdominale Artersographie hat sich nicht gefahrlicher erwiesen als die klassischen Vethoden der direkten oder indirekten abdominalen Aorto graphie und andere diagnostische Vethoden wie die renose katheterisierung und Angiokardiographie die heute allgemein ublich sind Die Gefahren der selektiven Arteriographie kann man in zwei Gruppen er teilen Die eine steht in direkter Beziehung zum arteriellen hatheterismus die andere in Beziehung zu Nebererscheinungen sei es lol aler oder genereller Natur des verwendeten jodhaltigen kontrastmittels Zur ersten Gruppe gehoren die eventuellen Ligaturen der A humeralis die wegen einer erletzung bei der Einfuhrung beim Vorschieben und Herausziehen der Sonde 1 orgenommen werden mussen Dies ereignet sich erhaltnismaug selten und meistens nur bei abnormer GefaBbruchigkeit auf Grund atheroskleroti Scher Prozesse bel alteren Leuten Auch unter diesen Umstanden wird jedoch wie wir Gelegenheit hatten zu beobachten die Blutversorgung uber das hollaterale Arteriennetz aufrechterhalten und wir haben in der Tat seder trophische Storungen unterhalb der Ligatur noch funl tionelle Storungen sehen konnen Aus diesem Grunde stellt auch eine esentuelle Thrombose der A humeralis auf der Hohe der Ligatur heine schwere komplikation dar Daruber gab uns auch die langfristige Beobachtung aller durchgefuhrten Eingriffe Aufschluß ·De Arteriographie der Irtera hepatica 61 Eine Reihe von Versuchen die wir zu diesem Zwech anstellten hat ausglebig die Ausbildung und konstante Funhtion des hollateralhrerslaufes nach Ligatur oder Thrombosierung der Arterie ben jesen unter der Voraussetzung daß sich diese nicht oberhalb des oberen Gefaßdrittels bildet Die Gefahr arterieller Spasmen die ein Vorschueben der Sonde wie aus Literaturberichten huufig hervorgeht behindern honnen wobei jene an der A rudalis ausgefuhrt wurden ist außerst gering wenn man die humeralı benutzt da diese ein großeres Lumen aufwert und didurch auch die Wand beruhrung durch den katheter vermindert wird Solche Zwischenfalle sind jedoch in hurzer Zeit durch die Injektion von wenigen hubuhzentimeter einer lºgen \ovocarnlosung zu beheben lon manchen Autoren werden die Lasionen des Endothels die durch das Torchieben des hatheters entstehen als Ursache fur persistierende Spasmen oder auch fur sehund ire Throm bo en angesehen lach unseren Frfahrungen werden sie ulerwertet Bei unseren Fallen haben wir nie eine Schadigung dieser Art gesehen di ja die Sonde hochgradig flexibel ist und schuerlich ein Trauma erzeugen hann Andererseits wird sie unter rontgenologischer Kontrolle mit großer Vorsicht eingefuhrt Aus diesem Grunde t es auch nicht wahrscheinlich daß da. Instru ment wahrend des Vorschiebens Tragmente aus atheromatosen Plaques ablosen oler mobiliseren hann loch weniger wahrscheinlich ist die Gefahr einer l'erfo ration Nur schwere technische Fehler und die Benutzung einer wesentlich hirteren Sonde als gewohnlich konnten solche schwerwiegenden und dramatischen Zwischenfalle hervorrufen 11a4 die Aussichungen des arteriellen hatheters auf den ulrigen Orgını mus betrifft so wird die Methode nach unseren Frfahrungen schr gut vertragen vorausgesetzt daß die Untersuchung nicht zu linge au gedehnt wird Dunn hann hochstens uber ein allgemeine Frostein geklagt werden Cleichzeitig lonnten wir auf Grund hardiographi cher hontrollen cinen Einfluß auf Herz und kreislauf ausschließen Bei der Betrachtung der durch die kontrastflue het lieri orgerufenen Veben erscheinungen nussen wir solche allgemeiner latur (toxische oder allergische) un solche lokaler Matur unterscheiden Die Gefahr von Unvertraglichheitserscheinungen des injizierten Joulpri pirates bei der selektiven Arteriographie ist dank der Lleinen Vengen des hon trastmittels außert begrenzt Her mochten jedoch an einige Kelten delenerscheinungen aus unserer hasu istik erinnern die sofort nach der Injektion als Trockenheit im lal Chelheit und Brechreiz auftrten Was die Voglichheit einer lokalen Schadigung durch das injizierte hontraut mittel anbelangt so durfte man sic cher bei der selektiven Arteriographie als lcı den ut rigen sortographi chen Methoden erwarten da bei der enteren du Jol Papinit direkt in das arterienimen in eincr Konzentration on 511, onder a eingespritzt wird wahrend bei den Aortograj hien das kontrastmittel Levor es In den arteriellen Zweigen zur Verteilung kommt durch das zirkulu rende Blut starh Fertiunnt wird Wir durfen jedoch versichern daß in allen Fallen einer selektisen Arterio ATOj hie die lohale Toleranz des kontrastmittel (Hypnque llintror 50".)

·66
FRANCESCO MORIVO
Veistens entgehen der selektiven Arteriographie die im Anfangsstadium sch
befindenden Lebercirrhosen anf Grund ihrer außerst sparlichen Symptomatolome
In den wenigen fruhen Fallen die wir beobachten konnten fanden wir das
der arterielle Gefaßbaum kaum krankhafte Ver anderungen zeigte in einigen
anderen jedoch imponierte das Bild als das einer kongestionalen Hepatitis bei der
C
4bb 3
Abb 38
4bb 3 U 3 I trahepits he Irter ena te 2 Crad s ser abeert erwe tert nd ermeht
& han elt be h Tertroph cler Leberculose
ipteach
die verschiedenen Gefaße wie der Stamm der A hepatica und seine
Lichen Abzweigungen und sogar die kleinsten
eitert t
Dies wird besonders deutlich in der Abb
1) sie
gleicht die eine normale Leber darstellt
ver

·Die Arteriographie der Arteria hepatica 67 Bei den frischen Formen von Lebercirrhose wenn die Leber noch hyper cophisch ist zeigt der Stamm der A hepatırı entweder keine sexentlichen cranderungen des Lumens oder aber genau wie die lobaren Aste stellt er sich cheitert dar lenn wir die intrahepatischen Aste zweiten Grdes Verfolgen chen wir die Gefaße verlangert mit der Tendenz die normale Schlangelung noch u verstarken wie dies in den Ably 33 und 36 cleutlich wird Mit dem Fortschreiten der Cirrhoxe und dem Beginn der atrophischen Phase rhalt dis arteriographische Bill immer mehr eine eigene Note die mit dem Fort hreiten der hrinkheit immer mehr charakteristisch wird Der Stamm der A epitica seine lobaren fute und manchmal auch die Abzweigungen zwesten arades erscheinen mehr oder weni,er cruestert (Abb 37) 11h 37 1411 ALIN 1 IN? Sner erw itert kell x hreiten der Lagret Die kleineren Aate werden dagegen enger und in shrer Anzahl geringer Dies urdum so deutlicher je weiter die krankheit fortge-chritten int Außerdem eigen diese Gefaße einen wellenformigen Verlauf der an die Zahnelung einer Nage erinnert (Abb 38 und 39) Bei den weit fortgeschrittenen Fallen von Lebercirrhose schließlich vu denen Jer fibro sklenost Prozeß zu einer ausgedehnten Atrophie des l'arenchy nie gefuhrt hat ist die intrahepatische arterielle Netz sehr Ausgepragt besonders in den Rand tonen de Organs Finen analogen Befund erh ut min bei der Splenoportographte luf den beiden Abb 40 und 41 sieht man im Ieberschatten wenige Gefaße mit oncm haliber kurzem Ierlauf / thinelung und einem ruchwarts gerichteten Terlauf Auch der Stamm der A hepitier und die Job iren Zweige sind oft in threm haliber verengt Die Serienteringramme de fortgeschrittenen Lebereinthoven zeigen eine ausgesprochene taxe deu hreslufes der Leber mit beachtlicher Verlink vaming der eroven Ruchiuses Diever Befuront die lote eine behinderten Blut abfluup infolge der hom firmon durch die Gibro en Strinle Die Labercirrhose mit splenomegalie kat eine Frhrankun, Imidler sich das anitonu ch morphologische Bill des læberarterienstammea je auch den ves setulenen kreieluusbedingungen die nich den einzelnen Fntkichlanseraden

·70
FRANCESCO VIORINO
fortgeschritteneren Cirrhosen einen Kompensationskreislauf hervorruft Im
Portogramm erscheinen blutabfuhrende Kollateralen
Abb 47
Abb 43
411 41 43 og S geform der i trahepati chen Arterien bei Lebercirrhose

·Die Arteriographie der Arter a lrpatica 71 Ganz verschieden erhalt sich der arterielle intrahepati che hreislauf Die wesentlich starkeren und resistenteren arteriellen Aste honnen sich dem Druck fibroser Bildungen besser widersetzen Es kommt dadurch zu einer Verschiebung dry Verhaltnisc4 zwischen dem arteriellen I eberkreislauf und dem Portader hrerlauf wobei der erstere das Ubergewicht erhalt ganz im Gegensatz zur nor malen Leber Daraus darf man jedoch nicht auf eine Hyperplasie des arteriellen letzes und eine gleichzeitige Inrolution des Pfort adernetzes schließen Auch wenn wie ich berichtet habe man bei den frischen Cirrhosen eine Zunahme dey Gef Blumen in auffälliger Form bei der A hepatien und ihren Hauptasten beobachtet so sind doch dic kleinerun arteriellen Aste in verschiedenem Maße in ihrer lleite reduziert Man kann sich dabei vorstellen daß mit der fortschreitenden Frsehuerung des Blutabff tv es im capillaren Gebiet diese versucht sich mittels eines doppelten Mechanismus an die neuen Gegebenheiten anzupassen Finerseite wird versucht im Pfort nder vetem neilt Abflußrege zu schaffen wie es durch die zahlreichen arterio portalen Anistomosen in cirrhotischen Lebern demonstriert wird anderer city durch den Versuch durch eine aupconstruction im per heren Cellet uber eine Ichinuie einen hydrodynamischen Ausgleich zu schaffen llenn schließlich dic Currhoxe sehr weit fortgeschritten und die Lebertrophie Kelir ausgepragt it so daß das Leberparenchym nur noch durch einige Lleine starh alterierte Gewelrin eln dargestellt werd und das Stroma den Charalter eine« xpırlich vascularisierten Bindegewebes annimmt dann sind naturlich auch die trophuschen Bedingungen hochgradig vermindert Daraus erhlırt sich sowohl anatomisch wie funktionell die Reduzierung des arteriellen Krennufes Tatsichlich ist nicht nur der arterielle intrahej att cho Cefaßb im auf wenige schwache und unregelmaßig verlaufende Gefaße be schranht sondern auch dielobaren Zweige derelben Arterie zeigen eine aufTallende verminderung ihres I umens . I chinococcus Bum großten Teil der Echinococcusez sten in der Leler ist es macht notig auf die Angiographie zuruchzugreifen du die Dignore solcher Falle auch auf Gruni de klinischen Befunde hinreichend gestellt werden hann Manchmal jedoch und zwar dann wenn es sich um kleiner Ciaten der um Tetht zahlreiche bandeit kann die welchtise Leberurteriolraj hie elkenso wie die l'artographie von großt rem klinischen Interest Im Falle einer Fehinococcusesste der Leber zeigen die Irteriogramme dal weniger die einzelnen kleineren Arterien uste als vielmehr der gesamte Gefal komler in einem mehr oder weniger großen 1tschnitt des Orlant angegriffen Die lrferien ierchiedener Ordnung von den gr Sten is zu den kleinsten sinul diler verlrangt und lassen an der Peripherie einer run len Zone deren /entrum fretson (cfalen ist eine Giet aBanhuufung erhennen Diese gefiBfreie Zone die on Fall zu Fall großer oder kleiner et stellt die Ichinococcusy ste dar um die di Cefaße einen logenfurmigen Ierlauf beschreiten Ein solches Bul veranschrulicht die 1bb 11 die 1124 Interio-ramm einer Echinoc necu cista de linken Leberlappe ne durstellt

·70
FRANCESCO MIORITO
fortgeschritteneren Cirrhosen einen Kompensationskreislauf hervorruft Im
Portogramm erscheinen blutabfuhrende Kollateralen
Alb
Abh45
411 4 1 43 tog sig forni ler intrahepat schen Arter en bei Lebercirrhose

·Die Arteriographie der Arteria hepatica 71 Ganz verschreden Verhält sich der arterielle intrahepatische hrerlauf Die wesentlich starkeren und resistenteren arteriellen Aste honnen sich dem Druck fibroser Bildungen besser widersetzen Fs hommt dadurch zu einer Verschiebun dex Terhultnisses zuschen dem arteriellen Leberkreun tind dem Ffortader hreislauf wobei der erstere das Ubergewicht erhilt ganz im Gegensatz zur nor malen Leber Diruus darf man jedorh nicht auf eine Hyperplasie des arteriellen letze und eine gleichzeitige Insolution des Pfortadernetres schließen Auch wenn wie ich berichtet habe man bei den frischen Cirrho-en eine Zunahme des Gefablumene in anffulliger Form bei der A hepatica und ircn Hauptasten beobichtet so sind doch die kleineren arteriellen Aste in verschiedenein Vaße in ihrer lleite recluziert Van hann sich dabei vorstellen daß mit der fortschreitenden Erchuerung der Blutabflussee im capillaren Gebnet dieses versucht sich mittels emes doppelten Jechanımes an die neuen Gegebenheiten anzupa en Fiereite wird verucht im Pfortadertetem neue Abflußnege zu schaffen wie es durch die zahlreichen arterio portalen Anastomosen in cirrhoti-chen lebern demonstriert wird anderer seits durch den Versuch durch eine Vasoconstriction peripheren Gebiet uber eine Ishimie einen hidrodinamischen Ausgleich zu schaffen Wenn schließlich die Cirrho e sehr weit fortgeschritten und die lebertrophie sehr aukeprigt ut so daß das Leberparenchim nur noch durch einige hiine stark alterierte Geweb-an-cln dargestellt wirel und das Strom den Charakter eine spırlich rascularisprten Bindegewebes annimmt dann and turlich auch die trophischen Bedingungen hochgradig vermindert Daraus erhlart sich sowohl anatomisch wie funktionell die Recluzierung des arteriellen Kremlufes Tatsachlich ist nicht nur der arterielle intrahepatiche Gefallium auf wenige schwache und unregelmatig scrlaufende Gela De lie schranht sondern auch die labiren / neige derselben Arterie zeigen eine nuffallende Terminderung ihrey Lumens 2 Ichinococcus Beim großten Teil der Fehnocnecuscy uten in der le berit es nicht notig auf dil Ingrographie zuruchzugreifen da die Duignove solcher l'alle auch auf Grund de klinischen Befundes hinreichend gestellt werilen hann Vanchmal jedoch und zwar dann wenn es sich um hluinere Cytun oler um Teht zahlreiche handelt hann die welehti Leherarteriographie Porto-raphie son großerem klinischen Intereup sein Im Falle einer Fchinococctcate der lelxr zeigen die Artenogramme 213 Weniger die einzelnen kleineren Arteru niste alt silmehr der foramte Gefaß homplex in einem mehr mer weniger großen Abselanitt des Ort ins angegriffen 1 Die arterien varchiedener Oninung ron tien großien bis zu den kleinsten xin dilen verdrangt und lassen an der l'itipherie eller runelen Zone deren Zentrum fren son Gefaßen uut eine lief]Bankrufunk chennen Die geriBfreie Zene dir Son Hall zu Fall großer exler hleiner et stellt die Fchinococcuci te dar um die die Claße einen bogenfurmligen Ierlauf beachreiben Ein xnlchey Bill vetan, haulicht die Abb # die das Arteriogramm un Echinocnecuvenste des linken Leberlappens durstellt wie die

·74
FRANCESCO VORTNO
Bildungen befallene Zone zusammengedrangt sind Diesen /ustand zeigt die Abb
46 bei der es sich um eine prim tre Lebergeschwulst handelt
Unter den Fallen die ich erwahnen mochte und die wir angiographi ch unter
sucht haben ist ein Angiom mit Ursprung an der Glissonschen hapsel In diesem
ADL 46 Gefa Barmut und Z lammendr ngung bei Irmarem Liu rtum
AD 4
Arter -en ve Ana tom sen be Ang made
lichen Altea
Fall hat die selehtise Leberarteriographie
tronen erhennen lassen wenn wir von klei

·Die Arteriograj hie der Arteria hentica wahrscheinlich als arterio cnoe annstomosen oler Verbindungen zuschen dem arteriellen Lebernetz zu den Gefaßen des Angioms zu deuten sind Schließlich hann die selektise Leberarteriographie auch in allen von extra hemia scl en riecchiul ten Zeichen 1 on hompression aler Infiltration der extra hepatichen arteriellen Lebergefaße aufdecken (Abb 19) In diesem Fall hat ein Vngentumor mit Panhrensbeteiligung und Lehermet itasen zu einer l'nter Lrechung der A gastro luodenalıginz in der Vahe ihres t'rsprunge Lefuhrt 41 ti terlengir gamtr 1 3 nails l ir I Nagre in rnit Panktuality I Lelet 1a TANE Auf diesem Angiogramm schen wir im mittleren Bereich des rechten loppens eine gewisse architektonsche Unordnung mit unregelm Bigen (refaßscrlaufen und unscharfen honturen die uns den Schluß auf (114 l orlieheni yon leher metastasen erlauben Die hier vermittelten Auslegungen uber die aumenblichlichen Voglichkeiten der arteriographischen Leberdiagnostih mit Ihilfe der selektiven Metholc wollen im wesentlichen Ausganu punkte aufzeien und darulzer hinsux clie großen Vog lichkeiten die er neuen Forschungsmethode darlegen von der wir hoffen dnb le auch in Zukunft weiter entwickelt werden muke Iiteratur e E MORTO Il contributo dell in lugine comparata : lenoportourafca 1 HEATIT 2 3 Prelimunan report inginn + (1973) + MOLINO I Ylenoportografa e arteriografit epatica relativa pell echinore de1 runto Vinerva chir (Torino) 11 21 (19) Die micktive interiorahe der Bauchgeft& indr Veer Lelier al Vila tingna *13h Manch met ler 90 31 (19) -I CATANIA S OLIVERO I attesiografia elettıra nella diagnn fra dri tomon Analierlopatici Tumor 41 1 (1979) -el(HAYTAYFULI Qua In de mtoky neutralna val krafia lettre local med 19 - OLIVRO I VIRIA Stulin degli effetti Alttava mulla funzionali del rene con particol 10 Veera urol (Torino) ? (197) ·78 A ZUPPINGER weitig schon nachweisbar seien STIRRETT, YUhl und LIBBY haben Albumin das mit 131 Jod gezeichnet war, zum Nachweis von Lebermetastasen schon 1933 rer ani utsunutis fur den lumortherapeuten die immer wiederkehrende Frage, ob Leber metastasen vorliegen Die praktische Erfahrung hat gezeigt, daß keinerlei Leber funktionsprufung uns deren Diagnose gestat tet Wohl ist eine ver größerte Leber ber feh lenden Funktionsproben verdāchtig auf das Tor liegen von Metastaen Wir finden aber recht häufig bei Tumortragern Parenchymschäden und gleichzeitig Metastasen, andererseits bewegt ene vergroßerte Leber bet normalen Funktion pro ben noch keine nege, daß nicht doch eine Car rhose vorliegt Weiterhin hat man bei einer großen Leber öfters Schwierig keiten festzustellen ob es sich wrklich um die Leber handelt oder ob ein anderer raum been gender Prozeß vorliegt Auch nicht malgne Er Alb 49 Scintiscanner nach PORETTI und BOLLIGFR krankungen der Leber so wie pathologische Prozesse im Zuerchfell oder ander basalen Pleura fuhren immer wieder zur Fragestellung die zum mindesten eine weitgehende Aufhlārung erfahren, wenn wir uns uber die Grenze des funhtionierenden Leberparenchyms orientieren konnen Wir haben unsere Versuche 1954 mit einem impros alerten Abtastverfahren begonnen indem wir uber einer harierten Cellophanscheibe nach Verabreichung von 198Au die Ausschlāge des Zahlrohrs gemessen und das Bild in 1-odo-en auf gezeichnet haben Das Verfahren wurde prahti-ch brauchbar, nachdem uns ein automatisch arbeitender Seintiscanner, der von PORFTTI und BOLLIGER her gestellt wurde zur Verfugung stand (Abb 49) Wir haben uns auch spater durch die ablehnende Mitteilung von Andreas nicht abhalten lassen, die Vethode weiter auszubauen Die Methodih ist im Prinzip sehr einfach Der Patient erhalt mindestens 2 Std vor der eigentlichen Vessung 500 C 198Au, das in kolloidaler Lösung 11 rerib ·Die Hepatagraj le mit radinaktiven Gold 79 reicht wird Im Laufe der nächsten Tage fallen die Werte nur ent jurechend der kurzen Halbwertzeit des Isotop- ab, zweifelliafte Befunde können also leicht hontrolliert werrien Vor der eigentlichen Vestung werden mit einein Durchleuchtungaippuimt, der am besten im gleichen Raum wie der Santiscanner aufgestellt wird auf den Bauch des Patienten Zwerchfell Herz, Rippenlopen und wenn pulpalel der Lelketand und palpable Umrisse eines ex tl fahlharen Tumors eingeruichnet und . Ili!! 11 TL 1.11 r 1.218.'16. 'I 11 BITI T'I'I 1.ToSty' 'Till I ! 1.1. Tr. III' 1'11 *.' '11...!!!: THIS LIST :11FIT 11FREIT.III.1. II "!. TIIT IL 1!!10: NITil.. I 1 T1114 III . ITT: 1111! IFI 1 1111! Wir ... "! INIT - - . ATT 01 akal integran makller lening was verspurt lalu Wilz na Itu R * 1 lilar For der Zahlung auf den Repatrierbiogen ubertragen Der prarat gestattet da {nderung der hollimatoroffnung der Unter«etzungsstufe und der Transport fpuebiu ineligheit Im Einzelfall konnen so die am guntiaten liegenden luf zeichnungsbedingungen eingestellt werelen Van orientiert sich anfangbeh indem en Probetreifen uber der læbermitte aufgenommen win! Die VeBzent la trug unter diesen I'mstanden unger ihr Ptd se konnte jetzt durch eine auto matische Beschleunigung des Allufe - bei nielrigeren Aktivitaten auf die Halfte berabgenetzt verilen Der Patient muß wahrund dieser Zeit nihig und Inequem liegen man gibt ihm am besten en leichtes Hypnotium Die Atmung wirht rich kturend nu bewoon weil im Liegen die Zwerchfelle thursionen immer aus Indehnter sind als un telien Wir haben wie durch Sayerstoff heralizusetzen ·80 A ZUPPINGER versucht aber ohne uberzeugenden Erfolg Am besten legt man dem Patienten eine Bauchbinde an und fixiert ihn gleichzeitig damit auf dem Untersuchungstisch Die besten Ergebnisse bekommt man wenn 10–12 Registrierungea/cm in den dichtesten Partien erfolgen Sollte die Dichte an einzelnen Stellen noch großer sein ist es ratsam mit niedrigeren Empfindlichheiten diese Stelle nachzuunter suchen weil sonst kleinere Aussparungen dem Nachweis entgehen konnen 1 III111-111 I, I : 1':III. V ! 11:1.1 III II 1 1. Subra! 1 !1I IT'71'UN H.. 1.1118 TA EI 11 HI''111212.71.DRERI #1 Lii' 111' JIRMAT 11 il illi. Il lilililili 211 MMEWNIC II I' II liiFID III ili 17:1''ILITIT " li ilili II 1 11 Lill 1 li NiT 1. 1717!! L. 11! TEL 1111,111 tril 11 -- J ili II "! 1: Abb 51 Derelle Patent wir 411 50 Heratngramm n Paulage F ne ziemlich groce Izurd gtt erkennar Das normale Heprogramm zeigt eine zentral starkere Anreicherung die entsprechend der bekannten Ieberform periphern arts allmahlich abnimmt (Abb 50) Das Gebiet der Leberpforte ist oft transparenter entsprechend der an dieser Stelle recht variablen Dicke des Leberparenchyms Eine weitere Stelle erhohter Transparenz findet sich gelecentlich in der Vittellanie ober und unterhalb 1 om Schwertfort atz wo ebenfalls beim normalen eine Verschmalerung der Parenchymdiche gelegentlich vorgefunden ward Auffallenderverse kommt die nornule 1:1 meistens gar nicht zur Darstellung Fuhrt man aber ein Heprto gramm in Bauchlage durch (Abb 51) so wird die Vulz sichtbır Dies besagt dal ber der großen Dicke der Leber zur Frfassung des ganzen Organe ein Herato gramm sowohl in Bauch wie in Ruchenlage durchgefuhrt werden sollte Die (ariation des Zwerchfellbuchels laßt sich leicht von andern rumfordernden Prozes en abgrenzen (Abb 52)

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·84 A ZerPIACER Schwierig zu erkennen sind Metastasenlebern, die diffus von Tumorh noten durchsetzt sind (Abb 54 und 55) Imier zeigen sich aber nach unseren bisherigen Erfahrungen deutliche Stellen mit großerer Aktivität, mit direkt anschließender stārher herabgesetzter Speicherung Gerade bei derartigen Fallen hann der . 1. i 117 li to!! 14,7 1.1X1 17r../ "1.1.HTML, ': 1710 1. I! MIHI ::li!; 1 Abh 51 Derselbe Pat wie Abb 56 ein Tag spater Jehrfache Ausfalle gut erkennbar we deutliche Ausfalle erkennen laparaskopisch bestätigt wonder sind (Abb 58) Unregelmāßigheten in den lateralen und oberen Par tien der Leber machen es fast sicher, daß auch dort Metastasen Torgele gen haben, die laparaskopisch nicht erfaßt werden konnten Wertvoll ist die Vethodik ber ertrahepatischen Prozessen, die wir bisher nur rereinzelt untersuchen konnten Abb 59 zeigt einen d13 O phragmalen Ergul bei Bronchuscar 11h 58 Derselbe Pat kizze der Iparaskopisch cinom des rechten Unterlappens festgestellten Vetastasen Abb 60 zeigt den Ausfall der An reicherung unter dem Zwerchfell, bedingt durch einen Leberechinococcus Große Schwerigkeiten bereitet klinisch die Differentialdiagnose de la terus Staưungs und Parenchymikterus lassen eine gleichmäßige, kräftige Anreicherung ·Die Hepatographie mit radioaktirer Gold 3 des Isotopes im Reticulondeothel erkennen \lahrscheinlich hann in Verbindung mit einem otopenhaltigen Körper, der in die Leberparenchymzelle geht, wie das ron TAPLIV Mitarb vorgeschlagene Bengalrosa die Diagnose zwischen Stauungs und Parenchymthterus ermoglicht werden, besonders wenn man noch ein Scinti gramm herstellt wie dies SCHUMACHER und v OLDERSHAL SEX zusätzlich getan haben Die Vethode hat aber auch ihre differentialdiagnostischen Schwierigheiten Dies gilt besonders, wenn wir eine große Leber vor uns haben, die diftus non Tumorknoten durchsetzt ist 4 w were reliant of the latratum 0-1 literlat ini sedan let te Risikii ante Sach unseren biherigen Erfahrungen wer-cn aber vm-cliene Stellen mit braftiger Speicherung die mit wollen geringer per herung alucche in mit Amber Hahrcheinlichkeit auf eine Vitastasentelur hin Bei der Telerarrhome (All G1)findet sich im allgense inie nie inene huaclere fac de rung auchhursieht man lex hte Unregelma Begheiten der lufnahme des Isotop die Differenzen und aler gering Menn doch an einzelnen Stellen ein großer lusfall vorliegt wird min vor allem an dny lorliegen eines lehxrcare inoms lxs (irrhou denken muun unit wir die SCHCHIVACHER and OL DEVIESE SEX petan halen die Dragnon durch funktion wicherstellen Einmal holen wir eine Metastaw nle ir lagtatrzust lei cinein xylitotal opletterten Magene ir inom al day li patogtamm multiple kleine \u-full, ·88 A ZUTPINGER Die Hepatographie mit radioaktivem Gold Große Schwierigkeiten bereitet die Storung der Atmung llenn man wie dere beispielsweise auch die Diagnostik von Hirntumoren notwendig macht Positro nenstrahlen verwendet wie dies fur die Leberdiagnostih von BROWVELL schon durchgefuhrt worden ist wird eine Coinzidenzschaltung das Resultat erheblich Terbessern Fassen uir unsere Ergebnisse zusammen so laßt sich sagen daß die Darstellung der Leber mit radioaktiem Gold zu klinisch brauchbaren Ergebnissen gefuhrt hat Die Methodik erweist sich besonders brauchbar zum Nachweis von Leber metastasen es honnen aber auch andere umschriebene Lebererkrankungen leichter als mit anderen bisher bekannten Untersuchungsmethoden diagnostiziert werden Unter den derzeitigen Bedingungen lassen sich Herde bis zu etwa 3 cm Große feststellen Diese Einschrankung schließt den Nachweis von Fruhmetastasen aus Trotzdem hat sich aber die Methodih in vielen unklaren Lebererkrankungsfallen als sehr aufschlußreich erwiesen so wir sie routinema Big verwenden Literatur A DREWS GA RJ A VISSELEY EL Pacier an 1 A L KRETSCHWAR Proc int Conf Genera UW 10 12' (1930) G03 (193) PASSALACQLA F Fortschr Rontgenstr 86 623 (1907 9,381 (1958) T 113 118 OR -7) 933) 9,1 ·D1 Photogammagramm der Leher 93 blave uber die Gallenwege in den Darm durch die Lohalisation der Altstat im Darma moguch Bei emem gestorten Funktionellauf wie B bei einer Hepatitis Lißt sich die Art der Speicherung und die Ausscheidung ebenfalls an Verlaufs kontrollen sichtbar machen 10 Son Agrannallal stirnten wir !!! mine hingekti IMe Lalerfull In erkenal ar tur layarn inr Aktisat olier ler Lalli Torn rittet nontirheng im taller lavet til hw YHKER WURTULIN MAE EX 3 ) Dax Photogammagramm bei der Hepatitis Bei Frl rankungen der Leber insbesondere bei der Ilejutits mit Ihtenis konnte auch zu einer terung in der Funktion der Lelurpurenchymulkn die in der verringerten Ben, alrova lufnahme ihren kuulruch hodet In der Abb find die Strutatmessungen aber der Leber lei einem l'atten ten mit einer Vare Jlepatitixam 18 hrankheitetas shunca unul am 3. hrank heitstag , kurse Wiederschelen Wohnend die untere hune fast here Jun kenalroxa Aufnahme zeigt uit die obere kure den (ord der neler ruonne Funktion der Lehrerpurenciumzellen An In lungsamer Inetre ulet 10 min t in ein Ilatan ular das auch nach den !min neuth unserinden kateht ·92 II ERNER SCHEMACHER Das Photogammagramm der Leber nach 1 5. Injektion von 50 r11 Bengal rosa (s Abb 63) laßt deutlich die selektive Aufnahme des Bengalrosa durch die funktionstuchtigen Leberparenchymzellen erkennen und vermittelt dadurch einen Eindruck uber die Lebergroße und uber die gute Funktion im Leberbereich Am muttleren unteren Leberrand ist bereits eine geringere Aktivitātskonzentrierung sichtbar, die der beginnenden Ausscheidung in der Gallenblase entspricht AbL 63 I loteammakramm der Leber 30 min nach Injektwn son 50 Ja Bengur intrties (ach ceriCHER BHI TOY OLDERSHAVNE 32) Das Photogainmagramm 90 min nach Injektion beim gleichen Patienten (s Abb 64) vermittelt bereits einen Eindruch uber die beginnende Ausscheidung uber die Gallenwege in die Gallenblase Es ist hier eine geringere Altstät in dem gesamten Lebergebiet sichtbar mit einer sermehrten Konzentrierung am mittleren unteren Leberrand Es befindet sich jetzt die Hauptmasse der Altstat in der Gallenblase, wodurch diese zur Darstellung kommit Schon aus diesen beiden Bildern wird deutlich welche neuen diagnostischen Möglichkeiten bei Leber und Gallenwegserkrankungen durch diese Untersuchungsmethode gegeben sind Zu einem entsprechend spateren Zeitpunkt ist die Aussehexung der Gallen ·Das I utogimma granım der Leber Y) Zwerchfellprolapa Die sichere Diagnostih ion Anomalien der Leber erwert nich von besonderem llert vor allem gegenuber der Abgrenzung von (ten und malignen Tumoren einc Die Differentialdiagnostik yon Cjeten in Lehergebiet Wie wir bereits an den vorhergehenden Bei-pielen gesehen haben, gibt diene Vethode der Darstellung der funktionstuchtigen Lebergebiete gute Voglich. heiten zur Abgrenzung der verschiedenen Lebererkrankungen und sor allen Dingen der raumbeengenden Prozesse im Bereich der Leber Der besondere llert dieser Methode beruht nicht allein dirauf, wie wir später sehen werden Lelier. Carcinome und -Vetastasen festzustellen, sondern diese Methode erliubt much raumverdrängende Prozesse im Lebergelriet ohne große Schwierigkeiten zu diagnostizieren deren fruhzeitige Beseitigung die 1 oraus-etzung fur einen optimalen Heilerfolg ist In dem folgenden Berspiel handelt es sich um einen 71 jahrigen Patienten, der bereits vor 2-3 Jahren eine andere Klinih negen einer Leberschwellung auf suchte Damals war eine Resistenz unterhalb der Leber tastbar die ctwa cine Handbreit über den Rippenlingen hinausragte Di einige Lelerfunktionsproben leicht postiv waren, wurde dieser Befund fur eine Lebercirrhove gehalten Iner Patient erhielt mehrere Traubenzucker Injehtionen und verließ nach angeblicher Besserung die Klinik Als der Patient die II Vedizinische Klinik un-cres Krankenhausen aufsuchte, reichte die Routenz etwa zwei Handbreit uler den Rippenbogen hinaus Sie war relatis derls und bart Die Laparohosie () OLDERSITAITSEV) ergab ctwa bidegewebis ser inderte Olur fliche dic den Eindruck eines Lelier Caretnomy machte Der Versuch einer l'unktion mußte abgebrochen werden da aus der Funktion stelle cine etung größere Blutung entstand Außer Blut ließ sich hein Vaternal fur cinc hr tolon! Ache L'ntersuchung gewinnen Der l'atient wurde unt mit der Verdachtalognone primare Lebercarcinom zur Leberdarstellung im Photogatnmigramm ult Wiesen Xach Injektion von WC Auls ergab sich d 14 folgende Bild Abb 72 The Leber ist hier deutlich nach links verlagert und befindet sich im linhen oberen Abdomen Van hat auf den enten Blick den l'indrutch deu lorlieben einer Situs inversus Im Bereich der tastbaren Rennten findet sich keinerlu Radiogoldaufnahme Auf Grund diese lleptogramms ließen sich folgende Auwwagen machen Die im Lebergebiet tastbare Reustenz die als laber gerdeutet wuni teteht nicht aus funktionstuchtigem Lebergeselje Die leber erscheint im Gegenteil in etna normaler Große gut abgrenzlır im linhen oberen Bruchraum Fin primir lebcrcarcinom in dieser Auulehnung hatte fruhreitig zu einer Beeintrachtigun. der Leberfunktion gefuhrt Die Rontgenunterkhung des Vagens ergal hemen Anhalt fur Cleue mier Tumor im Vlagen und Darmbereich Der Befund sprach auch gegen da, Vorliegen eines Situs inuenus Der Hagen war deutlich auch lanka renlangt (Riowe nieler) und macht nach rechte vorchieblich F'inice Funktions Įmoln we en auf eine leuinnunde Funktionsstoring hin jedoch waren die All lehen nicht deutlich au vepragt lach der relati langen Inamnes honnte aumeh unter Bruchychtigung des Befunde im Mbotovimmigramm lider ni erheb lichen Verdrangung der lekker in du ni linken olxren Bauchraum mit großer Wahr Xalgratiastuntil der Leben 7 ·DS 11 ERVER SCHMACHER Es muß huer als Ursache an eine Anomalie oder an ein fruhhindlich durchgemach tes oder kongenitales Leiden (Atresie Nabelenensepsis usw ) gedacht werden in dem zweiten Fall handelte es sich um eine 51 jahrige Patienten ber der der Verdacht auf eine besondere I eberanomalie bestand Die Leber war kaum tastbar Das Photogammagramm s Abb 71 nach Injektion von 70C Au198 zeigt eine relati kleine Leber mit einem etwas stather ausgebildeten linken Leber lappen Die Laparoskopie bestatigte den im Photogammagrimm erhobenen Abby 72 Photogar magramm einer Patient n mit ka m testbirer Leber Relativ lle ner rechter Let eroppen and Langmestreckter au gert gter Inker Lehetippen Befund Hier handelte es sich um eine Anomalie der Leber mit einem relatie kleinen rechten und einen etwas starker ausgebildeten linggestrechten Imber Leberlappen In einem dritten Fall bei dem durch die erhebliche Iorbuckelung des rechten /werchfelles ein Verdacht auf ein Leberabseeß vorlag honnten wir durch den Nachweis der funktion-tuchtigen Leberzellen im gesamten Bereich der Zwesch fellsorsolbung diesen Verdacht ausschließen Es handelte sich hier um einen ·Dus Photogammigramm der Leber Zwerchfellprolapa Die wichere Diagnostih ion Anomalien der Leuer erwent sich ron besonderem Wert vor allem gepenuber der Abgrenzung von Cysten und malignen Tumoren Die Differentialdiagnostik von (jeton im Lebergebiet Wie wir bereits an den vorhergehenden Berepelen gesehen haben gibt diene Methode der Darstellung der funktionstuchtigen Lebergebiete guite Viglich heiten zur Abgrenzung der verschiedenen Lebererkrankungen und vor allen Dingen der raumbeengenden Prozesse im Bereich der Leber Der besondere Wert dieser Vethode beruht nicht allein darnuf we wir spater sehen werden Lelser Carcinome und Vetastasen festzustellen sondern diese Vethode erlaubt auch raumverdrangende Prozesse im Lebergebiet ohne große Schwierigkeiten zu diagnostizieren deren fruhzeitige Beseitigung die Vorausnetzung für einen optimalen Heilerfolg ist In dem folgenden Berepel handelt es sich um einen 71 jihrigen Patienten der bereits vor 2-3 Jahren eine andere klinik wegen einer leberschuellung auf suchte Damals war eine Resistenz unterhalb der lever tastbar die etwa cine Handbreit uber den Rippenbogen hinausragte Da einige Leberfunhtron rolien leicht posita waren wurde dieser Befund fur cinc Lebercirrhore gehalten Der Patient erhielt mehrere Traubenzucher Injehtonen und verließ nach angel facher Besserung die hilinch Als der Patient die II Vediziniche hlinik un-cres Krankenhausen aufsuchte reichte die Resistenz etwa zwei Handbreit uler den Rippenbogen hinaus Sie war reliti derb und hart Die Laparoskopie (OLDERSTAL SEV) cryab etwas linde gewebig yerinderte Olver Asche die den Eindruck eines Leber Carcinonu machte Der Scruch aner Punktion mußte abgebrochen werden da aus der Punktionsstelle eine etwas groBerc Blatung entstand Außer Blut ließ sich kein Vateral fur eine histol sche Untersuchung gewinnen Der Patient wurde uns mit der I erdichtslunnut primirea Lebercarcina zur Lebendarstellung im Intramningramm uxer lesen Sach Injchtion von W AC Au ergab sich das folgende Bill II 17! Die Leber ist luer deutlich nach links verligert und bx findet mach im linhen oberen Abdomen Van hat auf den ersten Blich den Fundruch des l orlichen einer Situs inieru* Im Bereich der t-tbaren Rennten findet sich keinerk Radiogoldaufnahme Auf Grund diese4 Hepatogramm: lieben sich folgende 14**.en machen Die im Lebergebiet tastbare Resistenz die ak leler gedeutet marie testeht micht aus funktionstuchtigem Lebergewebe De Leler (rcheint im Gegenteil in etna normaler Große gut ab re nrbar in Unken oberen Bauchraum Fin primir Levercarcinom in dieser Auwlelinnng hatte fruhzeitig zu einer Beintrachtigunt der Leberfunktion gefuhrt De Rentgenunteruchung des Vlagens er ab keinen Inhalt fur Llcus oder Tumor im Magen und Dirmen Der Befunil sprach auch gegen das i orliegen eine stue insecut Dr Vigen war devilch nach links verlrangt (Rienleber) uns nicht nach rechts verachuel luclt Fine Funhto my Molen wienen auf eine lwinnerud Funktionsturung lin predech waren die An reichen nicht deutlich aneprigt Sach der relatas danden Inamnm konnteench unter Berucksachtiguin, de Befunde im 1 hoteamurum Ini dler kortheh lichen Verlinkung der leter in den linken olenn Rewelraum mit großer Wahr Rote llastuntia ser Lelier cine 7 ·100 HIERVER SCACY ACRER Abb? Potokummagramm eines Patienten mt einem Lig in day Becken re henden tastheren Tumorim Leberbereich Die Leber stellt sich im linken oberen Bauch raum etwain normaler Groce dar ub tus bel der Laparotomie des latienten Wie 1152 De Leler entsprit der Darstellung auf dem I topamn gram 1 Abt Ce ist durch eine iz ermann kos große Cj ste ni Jink verdra gt ·Das 1 hote gammagramm der Lelier (11 Acheinlichkeit nur um einen lang-am wachsenden Tumor handeln lon den Lehandelnden Arzten wurde jedoch trotz des Befunde im l'hotoganimigramm an der Wahrscheinlichheitlagnone primarey Jelmercarcinom fetgehalten und der l'atient als inkuralel entlassen Durch die Zunahme der erheblichen Druchleschwerden im Bauchraum ham der l'atient erneut in die hlinik und er wunle dann eine Lapratomie sorgenommen Bei der Lroffnung des Bauchraume fand sich die folgende Bild (* Abb 73) Der ganze rechte Biuchraum bis in das Bechen reichend war Ansgefullt durch eine ubermannshopfgroße prill clostruche Ce«chwulst die in einer hapel lag Bei der Punhtion entleerten sich 5 l bruunliche Flugheit Im Anschluß diran wurde der Tumor in toto entfernt Di Leler war im ganzen in den linken oberen Bauchraum verdrangt und enchien etway ausgewalzt und glatt Sie entsprach in ihrer Form und Croße dem im Photo Lammasramm dargestellten Gebiet D19 Gruecht des Tumors letrug ohne Fluwigheit 5 kg mit insgesamt 51 Flugheit Die histologische Untenachung Cryob cinc Cyste mit einer diehen breitwandigen hapsel die von zahlrex hen Gefaßen durchsetzt war Im Inneren der cistochen Geschwult fand sich nchro zerfallende Gewebe Die hapsel war lundlegewebig mit Gefaßen durch setzt Fehandelte sich um einen ungewohnlich großen hypernephroiden Tumor An diesem Berspiel laßt sich der Wert der Leberdarstellung im l'hotogummi gramm deutlich ableiten Ex hatte dem Patienten der in den letzten Jahren immer wieder wegen seiner erheblichen Beschwerden die Nchelen ten hlonu hen aufsuchte sehr viel eher geholfen werden honum luf der anderen Seite aire die Gefahr der Operation die sich durch die Intfernung der ulerktoßen Geschwulst ergab, wesentlich geringer geneun Di der l'atient wegen meine Alter und auf Grund der Verdacht diagnose primire Lalercareinom mehr male abgewiesen wurde ware er an seinem gutartigen Tumor durch die AL *chnurung der Letergefa Be und durch die zunehmende hompre con der Leber Ad cuitum gekommen Diese Beutel untertreicht den Wert cliener later thignoutch Da4 primire I chercarcinom Bei den primiren lali rcarcinomen die motiv seiten sind und die mutatens auf dem Bxlen einer Leluruirthine entstehen war die Magnemitetun her wchrachwierig Du Dragnene sin telitis selten frutzestig und intrarium allt Du liegt vor allem duran ds diep la bercaninonie in Bercaben entretien kunnen die sich dem luge auch Ini der Durchfuhrling einer laurutom ent zichen D) die primuren la lr scareinomr relates aut metastaserrun #ire Ire emner frunzeitigen Ithtuning Illicht die Meglichkel einer erfolgreichen Therapat segeben Ilier vingericht die Darstellung im Hepatoramm weht auf lrfol: Duzu un 141 Ft5oohriger l'atient kthehte weininklin Bauchlechnenden die hunih auf F fani h bei ilım cilir ttua han ll rrite lakteryn Berung Beider Infnahtne tretant ciru Poliesthimirten 11.4 Hund 6.7 Hul trithm cytin Du ant Grund der lekerabat llung vorgenommenen Interachungen en In the elite this tex) und (unnalik niye Talata Priktion bench kritine turthime mole and prstien l'entorteat Die ·102 WERNER SCHUZLACHER Rontgenuntersuchung des Magens zeigte heinen pathologischen Befund jedoch bestand der Verdacht auf einen retrogastralen Tumor Abb 74 zeigt das Photogammagramm 30 min nach Injektion von 501C Ji Bengalrosa intravenos Am oberen Leberrand befindet sich ein etwa faust großer Bezirk der das Zwerchfell nach oben und die Leber nach unten verdrangt Abb 74 Photogammagramm der Leter bei eldem I at enten mit einer etus handbreiten Lehersergrou rubX 30 min nach injektion von 50 It Benoalrosa i am oberen Leberrand ze och en twa faustgroDer Aus gesparter Bez rk der keine Bengalt sauf ahme zeigt (Vach CHEMICHER " UHF TOY OLDER FITSEY (3)] hat und der fast keine Bengalrosaaufnahme erhennen läßt Darunter stellt sich eine Aktivitatsaufnahme dar die der funktionierenden vergroßerten tastbaren Leber entspricht Am mittleren unteren Anteil wird eine etwas starkere Aktivi tatskonzentration sichtbar die sich als bereits beginnende Ausscheidung in der Gallenblase deuten laßt Die kontrolle der Leberfunktion durch das Hepatogramm beim gleichen Patienten nach 90 min zeigt ein allmahliches Nachlassen der Ahtivitat im tastbaren Leberbereich mit starkerer honzentrierung im Bereich ·Das Ihotogams gramm der Leber der Gallenblare (* Alb 75) Zur genauen Lokalisierung des nicht speichernden Bezirke wurde auch eine seitliche Dartellung im Photogammagramm veranlaßt Aus diesen Kontrolluntersuchungen hann also bereits geschlossen werden daß hier in dem dargestellten faustgroßen Knoten haum funktionstüchtiger Lebergewebe vorhanden ist Ey wird sich hier mit großter Wahrcheinlichkeit um einen Tumor oder um eine Ciste handeln Auf Grund dieses Ergebniswet mit AWS IT IMMO witam mallinen latintanir ! 100 ml na hlagkit Nature Wartwork & Aktivi141 Integritorre lan lehere! h ali lrkhon einer malen und ist brain it tormistet kontri tri rung in tre tren Allrat la fact RUSENEN W ultyTML TRASY der Lohalsation von nicht funktionstuchtigem (resele im Bereich der oberen rechten laberippene konnte vor allem auch durch die Dintellung in zuen Fbenen cine sor dem Rontgen-chirm durchgefuhrte gezielte Iriarpunktion nut der im bermann Sadel vorgenommen werlen Die hrstolni16che l'nter ruchung (Prowa ktor Dozent I) RECHT 1) dm) St Honne en lievelenatorials führte zur Feststellung eines (Inderzellcarcinoma dis al. primins Icler carcinom Anzusehennt Der Hurt den 11 Bengalmi Totes lift Nch auch an diesem Beispiel con drucksvoll aulzeigen Fine Lapumtorne zu einr lajuhornic nin Bei dem ·106 WERVER SCHCHLACHER Atb 78 Photogammagramm na hi Injektion von 180 xC Aut" bei einem Patienten mit schwerem Ikterus und Lebervergrößerung Lnregelmatige Speicherud, mit zahlreichen bu münzengre Der Aussparungen abb 77 671128 hes der pition des Patienten je Ahh -6 Cberelnetimmung mit dera Hepatogramm Difuse Durchsetzung der Le! er dit multiplen bra munzemben 3iptastaren ·Dus Photo mmagramm drlelser De Darstellung der Leber im Photogimmigramm (* Abb76) nach Injehtion 1 on 100 MC Au19% ergab eine flechformige Radiogollaufnahme im gewimten that baren vergroßerten Lebergebiet Die eflechformige Radiogoldaufnahme mit mehr oder weniger großen Auspirungen gal hier den endacht auf das Torlar, irn einer diffusen Vetastasierung im Leberbereich Der l'atlent sertarb much llorhen im Lolerkoma Bei der Sektion zeigte sich das folgende Bild (* 11 b 77) Dic Laber war difTue durchsetzt von multipten bis mlinzgroßen leermeta-tasen In der Form und Große entsprach die Leber dem vorher aufgenommenen l'hotoLamm ramm (* Abb76) Besonders im Schnitt wird die diflu e Durchsetzung des Leturgewelsey deutlich Es handelt sich hier um ein Wagencircinom mit diffuser Veta tasierung in der Leber und mit hleiner und grobhnotiger Vetastaserung im hnochenmark in der Walz und in beiden Dieren Die Feststellung von Lebermetastasen bietet hium noch therapeutische Voglichkeiten Sie ist nur fur die Diagnostih bei unehlirten I'rimirtumoren und fur die Prognose von besonderem Interex e Jacht in jedem Falle 1.3t sich die Diagnose ganz eindeutig stellen Besonders bei der grobknotigen Vetasta IC rung von versteckten Vagrncarcinomen hann he Lever den ersten Binnen fur das Vorliegen eines malignen l'rozesses liefern Grolknotige Lebermetastas Wenn die Leberi crgroßerung als einziges Symptom oline womentlich ler anderung der Leberfunktionsprolien auſtritt honnen sich auch im l'hotoramma framm gewisse differentialdiagnostische Schwierigheten ergelen Dizu eru 014 folgende Berepel angefuhrt Es handelt sich um einen 573 thrigen l'atıenten der wegen Druch gefuhl und unhuren Bruchbeschwerden in die hlinh hur Diagnostih emgewiesen wurde De Rontgenuntersuchung des Vagene ergib am Voken sejl at herne auffon Besonderheiten Der Wagen war im ganzen nach link sentranet It I rache fand sich leider Buchubericht ein scry roberter lleichteilchatten der Ichirr der den Wagen deutlich nich like seritangt hattr Die Junhtropspruden der Lelur ergaben keine Besonderheiten Der l'aturnt wunle uns zur Infertigung ones Heptogramme der lever uberwiesen Et fanel ich im Potrgammagrimm (Abb 78) nach der Injehtion son fox 14in eine Radio Sorichenint ent sprechend einer normalen Leberform Exist auf der linelung deutlich erkennbar daß der leichteilechatten der Leber seit über den xpweschreden llurich oh Meit uler den funktionstuchtigen Betrich der Lulis hurueract Porr fi chernde Lelxrlezırh in Form und GT De etua der normalen lelus ont rach *unle der Inlicht auf das lorliegen eines nicht der Lehr zugehu rigen 'n ausgesprochen I)e Opiration ergab einen in le m augeaparten Blechteil chatten der Imlerle finillichen tumorusen Bazik der sich histologisch alı(arcinoni Vitastnerrurefu Abb 70) Dieser Bezirh honnte in toto durch mentrektion der lelor ex liriert werden (Dr I CILED) Exhandelle rich tim cine faststol Vreasta dir im Innern eine Zerfallshohle kufute Bes der lutastung der Rauchh hile fan I der Chirurz den ganzen Wel is an die (anlı ve einem tarcinom m ·108 \\ ERNER SCHUMACHER mauert Es handelte sich also um ein primares Magencarcinoin mit einer Vetasta gierung in den linken Leberlappen Sicher konnte hier durch das Photogamma gramm nicht eindeutig die Diagnose gestellt werden, da das funktionstuchtige Lebergebiet etwa die normale Leberform und Lebergroße hatte, jedoch ergab day Vorliegen eines nicht speichernden retdringenden Bezirkes in Bereich der Leber die Indikation fur die Operation Abb 78 Photogamnigramm einen Patienten lach i v Injektion on 60 PC Au" mit ernen deutlich tastbaren Tumor in Oberbruchmitte Die Rogold-pelcherung ratspricht etwa einer normalen Leber Deitlich nichtharer Helchterschaften in Lederderet i olrae Radiogollspeicherung Wenn auch in diesem Falle die Operation nur einen palliativen Erfolg hatte Die Vethode der Leberdarstellung im Photogammagramm wurut vele uns in den Routinebetrieb der Klinik übernommen Der zunehmende Umfang der l'horacisningen lißt den Bedarf dicser dugnostischen Untersuchungsmethode ·Das l hotogammagran m der Leber 103 Indikationen therapeutischer Vanzhmen bet den Erkrankungen im Leber bereich De Entwicklung dieser Vethode ist zweifellos noch nicht al e chlossen Bei ihrer zunehmenden Anwendung werden wir neue Hinweise erhalten die uns dfferentialdiagnostisch eine noch bes ere Abgrenzung der er chiederen Fr krankungen der Leber erlaubt Iletin man die vielen diagnostu chen Vuglich he ten zur Beurteilung der Erkrankungen der Leber ein chließlich der Cykten beid Lanar tom! 19 Pot nte wie AID nke to rte Leburari at her! Iert Ls and 1 huhohentual texnn normalen Lehergewebe en la pritet ne in fiepat gramin Der fau tgTOU Tunin eru halne ne arcin meta tau mit groter Zerfall 10h) Anomalien und der Tumordiagno4th mit Hilfe radioaktiver Isotope lei Ier wendung der Scannertechnil Tetrachtet so wird man dieso Vethod oli cine beleutende Weiterentwichlung der Lebertlagnostik 10when mu sen Zusammenfassung Bei dem I hotogimmagramm der Leber handelt es sich um eine elektrons ch photographische Auſzeichnung der Isotopenverteilung auf dem Rontgenfilm der Patienten Mit Hilfe dieser Vethocle wird es moglich bei Verwendung Relehtiv speichernder Substanzen die funhtionstuchtigen Zellen der Leber im Runtienbild sichtbar zu machen Be onders bei Verwendung von radioahtiy markierten Hemi chen Verbindungen die einige Funktionen dieses Stoffwechselorgans durchlaufen gelingt es den funktionsablıuf in diesem Organ von außen zu erfolgen F4 lassen sich damit Storungen in der Leberfunktion zB bei der Flep atitis und Behinderungen in der Auncheulung z B Verlegungen im Caller Megsystem erkennen lon besonderer Bedeutung Rt das Verfahren zur Erken ning und zur different ldingnostischen Abgrenzung der 1er«chiedenen Leler eriranhungen ·108 1) ERNER SCHUMACHER mauert Es handelte sich also um ein primares Magencarcinom mit einer Metasta sierung in den linken Leberlappen Sicher konnte hier durch das Photogamma gramm nicht eindeutig die Diagnose gestellt werden, da das funktionstuchtige Lebergebtet etwa die normale Leberform und Lebergroße hatte jedoch ergibdas Vorliegen erftes nicht speichernden verdrangenden Bezirhes im Bereich der Leber die Indikation fur die Operation ADD -3 11 otogammagramm eines Patienten nach lv Injektion son 604C AU " mit etnem deutlich tastbarer Tumor la Oberbauchnatte Die Raf moldspel herung entspricht et sa einer pormalen Leber Deutl bsi htbarer lleichtelischatten im Lewerbereich ohne Radlogoldspect rrung Wenn auch in diesem Falle die Operation nur einen palliativen Erfolg hatte so Werst diese Vethode doch auf therapeutische voglichkeiten hin die durch eine rechtzeitige Diagnostik geschaffen werden Die Lebermetastase war hier der erste Hareis auf das Vorliegen eines malignen Prozesses Die Vethode der Leberdarstellung im Photogammagramm wurde bereits on uns in den Routinebetrieb der Klinik ubernommen Der zunehmende Umfang der t'berweisungen laßt den Bedarf dieser diagnostischen Untersuchungsmethode erkennen Snuohl die antendung radioaktırer Isotope in der Funktionsdiagnostika der Leher als auch die Darstellung der funktionstuchtigen Bezirke ervs les sich alt wertvolle Hilfsmittel in der Diagnostik und schuf neue Voraussetzung fur die ·118 Photogammagramm der Leber 10.) Indikationen therapeutischer Vlaßnahmen bei den Erhrankungen im Leber bereich Die Entwicklung dieser Vethode ist zweifellos noch nicht abgeschlos en Bei ihrer zunehmenden Anwendung werden wir neue Hinweise erhalten die uns differentialdiagnostisch cine noch bessere Abgrenzung der verschiedenen Er hrankungen der Leber erhubt llenn man die vielen dingnostuschen Voglich heiten zur Beurteilung der Erhrankungen der Leber einschließlich der Cysten Alus brid? Laparotomi de Pat eaten wir dir linke vergrocerse lelverarmen ft Aerorlu I ett findet slnar norh e naler uegn mal n L hergewebe entspre I port der I cring in Itepatngrann Der utgrou Trenties si halse e latrinmeta ta eit großer Zerfall Anomalien und der Tumordiagnostik mit Hilfe rad oahtiver leotope berler wendung der Scannertechnik betrachtet so wird man diese Vethode als eine bedeutende Weiterentuicklung der Leberdiagnostik ansehen mussen / sammenfassung Bei dem l'hotogammagrimm der Leber handelt es sich um eine elthtronisch photographrche Aufzeichnung der Isotopens erteilung auf dem Rontgenfilm der Patienten Vit Hilfe dieser Methode wird es moglich bei Verwendung seleta speichernder Substanzen die funktionstuchtigen Zellen der Leber im Rontgenbild wichtbar zu machen Besonders bei Verwendung von radioaktis markierten chemischen Verbindungen die einige Funktionen diesen Stoffwechsclorgans durchlaufen gelingt es den Funktion allauf in diesem Org in ron außen zu Verfolgen Fs lassen sich dimit Stortingen in der I eberfunhtron - B bei der Hepatitis und Behinderungen in der tusscheidung z B Verlegungen im Gallen Wegy stem erhennen lon lesonderer Bedeutung 14t das erfahren zur Erhen nung und zur differentualdunothen I grenzung der Erechiedenen Leber crkrankungen

·108
| ERVER SCHULACIER
mauert Es handelte sich also um ein primires Magencarcinom mit einer fetasta
sierung in den linhen Leberlappen Sicher honnte hier durch das Photogamma
gramm nicht eindeutig die Diagnose gestellt werden da das funktionstuchtige
Lebergebiet etwa die normale Leberform und Lebergroße hatte, jedoch ergab das
Vorlegen eines nicht speichernden verdrangenden Bezirhes im Bereich der Leber
die Indikation fur die Operation
1
ADI * r'l otogan nagtan m eines Patienten nach 1 Injektion
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erkennen Sowohl die Anwen!
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wertvolles Hilfsmittel in

·w Sachverzeichnis Aktivitatskonzentration 90 Arterien Terengung 67 "2 Durchstromungsbehinderung 92 Verziehung 72 19 kurre 91 Zahnelung 67 Geschwindigkeit 7 128 - mesgung 91 94 92 Artertographie 57 59 60 62 Terlangan mung 16ff - verteilung 90 65 73 74 75 Zeit 28 Albumin 78 Ascites + Ensstomogen 16 Atemstillstand 8 hinococcug "1 84 arter o venose 75 Atresie E nzelgeschwulst 361f lienocayale 26 - Tenae portar 15 Clemagerăt 6 - portocavale 19 26 Atrophie 50 Eropting time 11 11 portovenone 23 Auflusungsvermogen" Endothel 61 62 prahepatische 63 Crore hen 7 natom e der A hepatica 62 Bauchlagerung 4 12 - normale der Venen des Bengalrosa 8) 89 90 ) ) portalen hreislaufes 8 91 96 10) Fel Ideutung 6 - Yar anten 8 - Aktivitatskonzentr 16 Fructeln 61 Antrum ventriculi 15 94 Fruhmetastasen 88 Corta 57 58 62 Aussche Jung 91 Funktionsdiagnostik 89 90 Lortographie 60 61 62 Dosiy 90 rtera axıllar 5S Biligrafın 9n 10) brach alis 57 58 59 tallen! Jase 42 90 91 92 94 Blcikollinator 91 - coeliaca 57 58 60 62 64 Block extrahepatis bol Gallenblasenhydrop, Je 97 ( allenfarbstoffe 105 cystica 63 24 femoralus 60 lengang 49 intrahepatische - Verschluß 95 gastr ca sin 62 Blutelweißgehalt 62 Gallensunde 91 9) gastroduodenalis 63 75 - gerinnungszeit - gastroepiploica 63 Gallenwege 49 90 92 H 1)) Blutungszeit 3 hepatica 57 58 59 62ff Cefahrdung 5 Blutzucker 62 64 66 68 71 Gefabren 7 60 Brechreiz 61 -R dexter 63 IpfaBobstrukt on 23 Bronchuscar nm 81 - Rsin 63 Gelaßveranderungen - 3 Brownsche Pohre 90 humeralis 59 60 61 Celbsucht 91 Budd Chiari Syndrom lo alzaca 57 C'eschwulst 36ff49ff Lappalis 58 extrahepatische 75 Corrhose 3 14 47 701 74 thrombose 10 mesenterica sup 62 63 86 wachstum 39 50 pancreatico duodenalis 63 - Cruveillier Baumgarten16 Pylor La 63 Cewehestreustrahlung 30 Cholostage 23 - radialis 61 Gold radioaktisea 77 -8 89 Coinz.denzschaltung 88 89 98 99 105 Cysteamın 87 Dosis 20 stomachica 63 Cysten 99 ff 109 Granulationsgewehe 1) Tenalis 58 subclavia 58 artemen Erweiterung 67 Hyperplasje 71 Infiltration 75 Koropress on 75 - hreislauf 69, 71 cubildung 78 Sageform 69 Dauerretent on 90 Differential Diskriminator 90 Jlamangiom 49 50ff Druck portaler 8 Hamatom 42 Druckmessung +6 Ham rrhoidalplesu. 19 Drucksymptom 39 Herdinfiltrate 49 — veranderungen 41 49 50 Heparırlosung 59 57 51 57 Hepatektomie 33 40 elung 67 69 Ductus cysticus 63 Hep stit19 349 66 68 69 ing 71 73 74 Duodenum 63 93 109 ·110 11 FRYER SCHUM! ACHER Das Photogammagramm der Leber An mehreren Beispielen wurden die verschiedenen diagnostischen Möglich herten aufgezeigt Das Photogammagramm der Leber erlaubt die Feststellung der Größe des funktionstuchtigen Leberbezırks und ermöglicht damit die Ab grenzung von Anomalien im Leberbereich Durch die relativ leichte Erkennung funktionsuntüchtiger Bezirhe, die sich als Aussparung darstellen, sind neve Töglichkeiten zur weiteren differentialdiagnostischen Abgrenzung von Cysten und Tumoren der Leber gegeben Aus der Form der Speicherung und der Lage beziehung zu dem auf dem Röntgenbild dargestellten Organ werden bereits Hertsolle Hinweise erhalten, die meist im Zusammenhang mit dem himischen Befund ohne eingreifende Vla@nahmen eine Diagnosestellung erlauben Die Kennt nis der diagnostischen Hinwerwe ist fur die richtige Interpretation von Bedeutung Diese Methode ist als Fortschritt in der klinischen Diagnostik zu betrachten Literatur 1 Foulds, L. Amer J Cancer 33, 363 (1939) 2 JACOBSON, LE, and D ROSENB4031 Radiology 31, 601 (1938) 3 MACMAHON, HE, A S JITRPHY and I J BATES Amer J Path 23,585 (1947) 4 Rossle, R 20 Path 83, 227 (1949) 5 BIRKER, R Strahlenther 78, 587 (1949) BERENB 403, BI C, and C D Birci Lancet 11, 852 (1953) 6hRLKE, I Naturwissenschaften 37, 284 (1950) 7 RUDOLPIII, H Bertr path Anat 111, 158 (1951) 8 CASSEL, C. 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