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·Wiederherstellungschirurgie und Traumatologie Reconstruction Surgery and Traumatology Chirurgie Réparatrice et Traumatologie Jahrbuch Annual Survey Annuaire EDITORES A. DE ARAUJO Rio do Jmolro L BOBLER, Vloo G CEAPCHAL, Utrocht H. DEBRUNNER, Zürich J DELCHEF Bruxelles J ML. EDELSTEIN, Johannesbart E E FREY Ionoben ST FRIBERG, Stockholm F GROSPIC, Zagreb G. HOMILAMN tochien FJDIENO-VIDAL, Barcelona R MERLE DAUBIGNE, Perle S. DE GODOY LORETRA BH0 Piulo 9. NAGURA, Nagoya R. NISSEN Betal CE OTTOLENGHI, Baonos Aires 1. PLATT Honchoatat O SCAGLIETTI, Flronto E SPIRA, TOHATI A STIINDLER, Ion City low REDACTOR: M LANGE, München Vol II 87 Abboldoga i goret K 19 56 BASEL (Schweiz) S. KARGER NEW YORK ·A. Rechts, isabcondere das der Oberatung betrorade Sprachen, vorbehalen Oluns andricibaba Grochoshgang des Valera bat on socksicht gestattet, dicam Buch oder Tak daraus sed plackmachen chec Weg (Boshopie, Mikrokaple) tu verrichten Copyright 1893 by Kerr Ad, Prated a hettoland by Duchtrected M Auerza Art. Clichés Abercer-Stact & Cia, AG., Bar and Setuer a Che AQ, boot ·Index Des modifications apportées par l'emplol de antibiotiques et des prodults chimiques récents dans lo traitement opératoire des tabercalore oureuses d artleulaira Par E Sorrel et V/RSorrel Defense Pens 1 Surglal Treatment of Vertebral Tuberculous with the Ald of Cherno therapy and Anbloua. By S Orell Stockholm 46 Dio operattro Behandlung der Knochen- mod Gelenktuberkuloso unte dem Einhos der modernen chemabehen und antibiotischen Behanda langholtel. Von S Colomban Cortina d'Ampezzo 80 Focal Treatment of Bono und Joint Tuberculosis, By L. de la Sierra Cano Santander 107 Dle operative Behandlung der Koocheen mod Gelenktuberkuloze unter dem EinMal der odernen chalechen und antibiotischen Behandlangumitid (CA) Von M Horvat Rovinj 195 Das Spierelbild de kombinierten tuberkuloslatkochen Hellverfahrens bel Knoeben und Gelenktaberkulon unter Bericulehuerung der Oxth and intofokalen Eingriffe Von Al Land und G Glorowsht München 147

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·Des modifications apportées par l'emploi des antibiotiques et des produits chimiques récents dans le traitement opératoire des tuberculoses oggeuses et articulaires Pur E. SORREL et MB SORREL-DEJERINE, Paros 1 Chapitro I Quel dat le traulement, el m particulier le traitement opératoire, des tuber culoses osseuses et arkalavis acant l'usage des antibiotiques, & quels en danent les résultats? Pour pouvoir exposer clairement quelles sont les modifications quc l emploi des anubiotiques et des produits chimiques récents a apportées aux indications opératoires dans le traitement des tuberculosa osseuses ou articulaires, il me parait tout d'abord indipen sable de préciser ce qu'étaient cos indications au moment ou les anubiouques et la produits chimiques ont fait leur appantion Certa, elles n'Harent pas admisos de façon tout à fait identique par tous les chirurgiens qui s'occupaient du traitement de ces af fections si particulières. Dos divergences de vuc fort importantes avaient régné entre eux autrefois, les uns ne voulant voir dans les tuberculosos osseuses qu une affection strictement chirurgicale et nc relevant que d'opérations d adrese, les autres les considérant, au contraire, comme des létons d ordre plus médical et pour les quella seul un traitement général était de mise Mais la deux con tre de dtal urucle Serrel E. c ! Surrel Dorrar Da modification supporta per l'emploi de antibts. tiques et des produits chimiqam rtcent dans le traitement optratore des tuberculoses GOCA et articolare. Chur p. Trium. I 1-43 S Kargo Bulle-lcw York 1956.

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·Des modifications apportées par l'emploi des antibiotiques et des produits chimiques récents dans le traitement opératoire des tuberculoses Obseuses et articulaires Par E. SORREL et MOSORREL-DEJERINE, Paris Chapitre I Quel étatt le traitement, et en particulier le traitement opératoire, des tuber culoses osseuses et articulares avant l'usage des antibrohgues, el quels en darmt les résultats ? Pour pouvoir posct clairement quellas sont les modifications que l'emploi des antibiotiques et des produits chimiques récents a apportées aux indications opératoires dans le traitement des tuber culosos osseuses ou articulaires, il me parait tout d'abord indipen sable de préciser ce qu'étaient cos indications au moment ou les anubrotiques et les produits chimiques ont fait leur appanuon Certo, cila n étaient pas admises de façon tout à fat identique par tous la chirurgiens qui s'occupaient du traitercat de ca af fecuons a paruculières Dos divergences de vue fort importantes avaient régné entre cux autrcfou la uns ne voulant voir dans les tuberculoses osseuses qu'une affection stnctement chirurgicale et nc relevant que d optrations d acrésc, les autres les considérant, au contraire, comme des légions d ordre plus médical et pour les quellas seul un trautement général était de mise. Mais les deux con Pristre de ditalarticle comme RRET Sertad Ee 18 Sarrdh-Defirbow Do modification apportées par l'amplada Latibiouques e dos produu debniques tocar dana le traitement optratout des tuberculonas Oturum et artkulare. Chir rép. Truma 5, 1-45 S Kurger Bilelew York 1956. + ·6 Sorrel/Sorrel Describe qui était Pour la autres osteoarthntes tuberculeuses, nous avions des résultats du même ordrc, un peu moins bons pour les maux de Pott ou la coralgies, malleurs pour les articulations moins im portantes. Nous arrivons donc à guanr, dans un certain nombre de cas sans séquelles et dans la majorité des autres au prix de séquellas compaubles avec un ou active, la très grande majorité de nos petits ma lades, grace à un traitement orthopédique simple et qui ne leur faisait count aucun risquc. Et nous pouvions prévoir de plus quel scat approximativement le temps nécessaire pour y parvenir Chez les adultes, le traitement était tout autre sous l influence de la cure hélio-climatique et de limmobilisation locale, on voyait bien tout d abord, comme chez les enfants, l'état général s améliorer et la lámons locala commencer à re modifier hcurcusement, en <squissant leur marche ven la guérison, mais contrairement aux enfants, les adultes étaient habituellement dans la complète im posubilité de la mener jusqu au bout, et lorsque, aprés da pérodes de traitement, dont la durée dépasait largement celle nécesure pour los enfants, on leur laissant reprendre une vie active, leurs louons asoupa, mau pon guerres, recommençaient à évoluer de nouveau, suivant 1 expresnon consacrée, les malada fusaient une rechute en réalité ils n avaient jamais été guéris Heureusement, toutc une série d interventions chirurgicala permettant de leur venir en audc ct grâce à ellas de belles et solides guérisons pouvaient être obtenues Co interventions étaient de deux types prinapawx la resec tions et les grofu de blocage Los premières, de date déjà fort anaenne et qu avaient fait leur preuves (car cat en 1891 qu après une périence person nelle déjà fort longue Ollun tarint I admirable livre qu'il leur a consacré) avaient comme but de supprmer la partia altérées et infectéa des surfaca articulares malada et d obtenir enswtc s01t leur ankylose, s'il s agissait d une arthnte du membre inférieur, soit leur mobilid, s il s'agissait d une arthrte du membre supérieur La technique proprement dite de ce résections avait été dt i origine pour aing dire parfaute et la chirurgiens qui, aprés Ollur, s occu pèrent plus particulièrement du traitement des tuberculoses osa seusa n curent guère à la perfectionner que par des points de détail, mau ils surent mettre en plus en lumière - et ce fut là surtout ·La utibiotiques dans le traitement optratout des tuberculovat OSKUS... l'oeuvre de l école de Berck - un faut de la plus haute importance pour obtenir des résections ce qu'on était en droit d en attendre, il fallait choisir le moment favorable à leur accution. Ella ne devaient pas être pratiquées de façon précoce, car faites au début d'une arth nte tuberculeuse, alors que le malade était encore en état de baal ltme et n avait pas triomphe de l agression tuberculcuse qu'il venait de subir récemment, elles pouvaient provoquer une généra lization tuberculcusc, fastes un peu plus tard sculement à la phase de plaine évolution des lésions, ellas exposaient encore au même danger et, de plus, les lésions, en plan développement, n ayant pas encore été enserréa par les tissus fibreux de défense réactionnelle pénphérique, on risquait de ne pas apprécier exactement la limite da tisus malades et des tissus sains et de faire da resections d'une étenduc trop grande ou trop restreinte Le moment le mcılleur pour 1 intervention, celui qu'il fallait savoir attendre, mais qu il fallait alors saisir rans retard inuulc, était celu ou l excellence retrouvéc de l état général (confirmée par des examens de laboratoire et en partculier par la recherche de la sédimentation globulare) indiquat qucl organisme avut tromphe de son infection et ou des radiogra phics montraient qucda réactions locales de défense avaient bata tout autour du foyer unc barriere fibreuse à lintéricur de laquelle pouvaient passer la lignes de resection, sans crainte de dissemination o de généralisation Si j'osaus employer cette compression, pour me faire mieux comprendre, je dirais volontiers qu il fallait attendre pour pratiquer une rétection chez un malade que, sous l influence d un traitement préalable, il ait donné des preuves de ses possibilités de guérison et qu'il se soit engagé de lun même dans le chemin qui y mene, mais dont nous avions par avance qu il serait inca pable de le parcounr jusqu au bout. C'est à ce moment que nous pouvions lui être utile en enlevant tous les tissus malades dont il ne pouvait se débarrasser par ses propres moyens ct en favorisant 1 an kylose ou la mobilité souhaitées, soit en juxtaposant cactement les surfaces osseuse, soit en les maintenant écartées lunc de l autre Nous lu donnions ainsi, grâce à notre intervention, la possibilité de guérir Pratiquées de cette sorte, los resections, tant ankylosantes que mobilisatrices, donnaient des résultats excellents et définibfs pour la plupart da ostoarthnta tuberculeuses Deux localisations seulement leur échappaient pour des raisons d ailleurs différentes la coralgues, parce qu après la resections la forme de surfaces osseuses ·8 Borrel/Borse Describe oc permettait pas d obtenir une bonne antylose et que la ntsection sans ankylose ac donnait qu'un mauvaus résultat fonctionnd, le mal de Port dans lequel les résections n avaient pas para devour tre envisagées. Pour l'un comme pour l autre, los greffes de blocage imagiacas et réalisée tout d abord aux Etats-Unis par Albu et dont l'emploi fut ennute rtglé en France et en particulier i Berck, étaient venues nou fournir la solution du problème, a partir de 1 année 1920, pour le mal de Pott, et de l année 1926, pour la coxalgre. Rapidement, elles étaient entrées dans la pratique cou rante, mais elles ausi, comme la rtsections, ne devaient être cm ployéos que d'une façon prudente et réfléchir, au moment le plus favorable, et tous les chirurgicas, qw avaient quelque expérience des tuberculose, admcttacat qu'il fallait également attendre pour les pratiquer que l'état général du sujet soit redevenu bon et que les lésions locales ne soient plus en planc effervescence et mont déjà commencé usouper Qu'il s'agisse de rétection ou de grcfic, la régle etaut donc de n opérer un malade que longtanas sports le debut de son affection, cela ne veut pas dire que l on ne devait jamais prabquer chez lun d'entre cux unc intervention peu de temps après l'avoir cond power la pramudre fors, car il pouvat se faire que cet exam o aut lieu que longtemps apres le début des lesions, alon qu elles avaient des valli et attant le stade favorable aux opérations La chose est bien évidente, ct je m excuse de la préciser, mais il regac uac telle con funon à ce sujet dans lesprit de bien da médeads qu'il vaut peut etre mieux le faire pour car maladar-li la durée du traitemeat ttast singulièrement raccourde, puisquc, à date de l'opération, ax ncuf mois habituellement, et parfous mature moins, ruffisaient pour qu unc cutence active puise étre reprise Dautant que ces cas étaient en général tros favorables, car ils correspondaient à do formos anormalement bénignes, mort par moindre virulence du ba alle, soit par meilleure défense du terrain, puisqu'elle avaient evolué de façon asci sourde pour ne p? er l attention du su et ou tout au moins pour ne pas l'obhges! ttre à an traite riguher Mou cos formos carcat ct souvent al f faire précéde los interventions d un ériode dimm nuon locale et de traitement généra Chez les adultes, de plus, da ab secondair infectées, da ations de request équemme interventi bles et qui retard moment ·9 Lo antibiotique dans le traitement opénitoare da tuberculose orchrecom opérations curatricos, resections ou greffes, pouvaient être faites dans de bonna conditions Finalement, s, grace à ella, nous pou vions envisager l'avenir de la plupart de nos maladas avec une certainc confiance et leur promettre une guérison sans infirmité notable et qu leur permettrait une vie active ce n était qu au prix d une longue pénode de traitement, seuls échappaient à cette règle las rujets à lésions bénignos, dont je viens de parler et à propos des quels je voudrais encore faire une remarque. A priori, il aurait pu sembler que chez eux tout traitement chirurgical serait inutile et qu un simple traitement orthopédique suffirait pour obtenir la guérison Il n'en était malheureusement nen J'ai rencontré un grand nombre de malades de ce genre, dont beaucoup avaient cayé de n avoir recouns qu'à ce moyen, soit parce que La mandation leur en avait été faite par un médean pcu familiars. avec le traitement de cas affections, sant parce qu ils o avaient pas suivi les consals qu leur avaient été donná. Tous, apres avoir obtenu par de longues périodes d immobilisation et de traitement hélio-climatique, des améliorations que leur avaient permis de reprendre une vic active pendant quelquas moi, ils avaient fait ensuite de 801-duant rechutas et après plusieurs tentatives de ce genre, ils avaient dû finir par se faire opérer C'état d ailleurs, comme je viens déjà dc le dire, de bons cas et chez lesquels le traitement chirurgical donnait toujours des résultats excellents, mais lc temps passé en vaines tentatives pour essayer de sy soustrarc était parfou fort long j ai opért, par cemple, il ya environ deux ans, une amistante vocale chez laquelle depuis 25 ans évoluait à bas brut une tumeur blanche du genou qui l obligeait à prendre de temps à autre des congés pour immobilucr son genou et le mettre au solal, sans que jamais l'extinction das léaons alt pu être obtenue. La resection à laquellc elle finit par se résignet, et trois mou de repos ensuite lui assurdrent une guénson définitive elle aurait pu tout aut bien être obtenue 23 ans au paravant. Et je pourrus ater beaucoup d exemplos semblables Pas plus que les autres, en somme, cos cas n'échappaient aux interven tions et ils : en distinguaient seulement par le faut que le traitement immobilisateur préalable a était pas nécessaire pour cur $i j ai parle un peu longuement de ces formes anormala, c est parce que Icur connausance nous sera dans un instant doublement uule d'une part, il faut savoir qu ellos custaimt avant la antibiotques et que nous ne devons pas conséquent pas leur en attribuer la création, ·10 Sorrel/ Sorrel Dejerine d autre part, il est possible que nur ca forma discrètes, qui sem blent parfois : approcher a près de la guénson, los antibiotiques aient une action plus efficace et plus définitive que sur les autres et que leur aide suffise pour apporter aux adultes le petit appoint qui leur manquait encore pour triompher entièrement de leur mal, comme les enfants arnvent à le faire régulièrement. Er résumé, bien que nous soyons avant l avènement da anti biotiques dans l imposibilité d agir directement par une médication quelconque sur les bacilles tuberculeux générateurs d ostéo-arthrite, nous étions arrivée à obtenir da resultats assez satisfaisants dans le traitement de ces leaon. Nous perdions très peu de malada, la plupart des décos d ailleurs étant provoqués par d autres louons tuberculeuses concomitantes (méningées, rénales, intestinala) plus que par les lésions osseuses ou articulaires elles-mêmes et nous arrivions à les guént au prix d infirmté assez discrètes pour qu'ils puissent mener une vie active et fréquemment, chez les enfants, sans aucune séquelle. Si je me reporte par la pensée à ce que l on nous enseignait lorsque je fajpau ma étudas médicales et au pronostic lamentable que l on portat alon sur le sort do tuberculeux Osseux, je constate que depuis cette époque des progrès conoderables avaient été réalisé par les chirurgiens qu avaient su allier heureuse ment les bienfaits du traitement général helio-climatique et du trutement chirurgical Mais ce traitement cogcait beaucoup de temps et nous a étions guere parvenus à en diminuer la durée de façon importante. Peut-être est ul bon de rappeler d alleurs car cat un fait dont il faudra tenir compte dans lappréciation de l influence da antibiotiques - que dans la plupart des pays on avait, à partir de 1920 environ, constaté une diraunton tant du nombre que de la grant des tuberculoses oocuses En 1931, après avoir dirigé la ser vica de 1 Hopital Maritime (1) de Berck pendant onze ans, J écrivas déjà à la fin d un article paru dans la Presse Médicale (2) la phrues syntes I L'Hôpital Maritime at thôpital de l'Altance Publique de Paris ou post corvo per tous les autra bopituur de la distance Publique los enfmt at los adultas attchats de tuberculono anche il compoult à cette époque 1500 bits 2. Sard, E. P Buw & M. Qolqoo remarqdo no la Tuberculos chi rurglala; rathiga de l'Hoqutul Maritico de Beret (1920-1930) Prew Mediale: 13 et 20 Mal 1931 Na 58 ct 40 ·La antibiotiques dam le traitement opératolre des tuberculosis osa- 11 « Il semble bien que les tuberculoses Oscusa diminuent peu d peu de grand Il est assez difficle de le prouver par des chiffres, mais nous pouvons donner quelques arguments à l'appui de cette opinion Proportionnellement au nombre de nos malades nous avons faut par exemple beaucoup moins de resections de la hanche que n'en avait faites dans le même service et dans le même laps de temps notre prédecesseur lc Dr Afénard, ce qui semble bien montrer que les coxalgies ont évolué de façon moi grave Los abcès froids au cours des arthritas tuberculeuses ont aussi diminué d importance l'H&- pital Mantime comprend une salle de 100 hts, ou sont hospitalisés la enfants couches porteun d'abcès froids non fistulisés, cette salle toujours remplie autrefois et loin de l étre maintenant. Par ailleurs, Ic nombre da tuberculoses chirurgicala now paraft diminuer Avant 1920, en effet, les 1100 lits d'enfants de l'Hôpital Maritime étaient insuffisants pour que tous les enfants de Paris qui auraient dll y étre trantás puissent y étre cavoyés et beaucoup d entre eux devaient attendre pendant de longs mou leur tour d'admission Or, depuis dix ans, il y a toujours cu des places disponibles et à aucun moment las 1100 lits n'ont été tous occupés. Cette heureuse diminuton du nombre et de la gravité des tuberculosos osseuse n a faut que s accentuer graduellement depuis cette époque, a lon excepte la pénode 1940–1944 durant laquelle la vous-alimentation atremc à laquelle fut soumis notre pays provoqua une recrudescence de ces affections Ellc at due à l dficaaté de la lutte ant tuberculeuxc qui, en France, comme dans beaucoup d autre pays, a été peu à peu organisée au cour de 30 dernières années et nous ne pourrons pas en attribuer le seul mérite å lade que nous ont apportée los anubiotiques Clapitre II Resultats obtenus grâce au antibiotiques d our produits chimiques associés dans les tuberculoses osseuses el articulaires Telle était en bref la atuation lorsqu'apparurent les anobiouqua. Ont ils permis de supprimer la rara déco que nous constata tions encore?

·14 Sorrel/Sorrel Dejerinc curtment faire la rérecton nécessure et qu ellc guént et reste guéric depuis ce temps Cinq autres malades, attants deux de maux de Pott, deux de coralgic, un de sacro-coxalgie, traités respectivement à 1 Hôpital mantime de Berck, à 1 Hopital Pasteur de Berck et au sanatorium dc Zuydcoote, et dont 1 état était désespére, ont été sauvés également à notre grand étonnement I albuminc des urines regressa, les troubles intestinaux disparurent, le foie et la rate dimi nuerent de volume, le tants éclarat ct pcrdit l aspect creux carac téristique, finalement, la fistules se sont taria et à la longue los malada ont pu guérir, et depuis ce temps il n at guère de sana torium important ou des cas analogues n'aient été agnalas Quelques grands paraplégiques par mal de Pott, que nous per dions parfou jadus par suite d'escartes, d infection vésicale, de complications pulmonairas dans la premiers mou de leur para plégic, doivent aussi la vie au antibiotiques et puisque c est grace à cur qu ils auront franchi cette pénode dangereuse, il leur devront auw finalement la guérison à laquelle ils finiront presque toujours par parvenir su s agit de paraplégies ordinaire de la deuxième pénode du mal de Pott et bien que l action des anti biotiques sur 1 évolution méme du foyer ne soit pas très efficace, comme j aurai à le préciser un peu plus loin La scule chose que je voudrais maintenant vour retenue de ce que je viens de dire c est que l action des annbrotiques sw l'état général ast pressants au point d assurer parfois la guérison de quelques ma lades que nous aunons vu ruccomber autrefou L'action sur le foner tubrralaur lui même et nur pon tvolution at beaucoup plus diffialc d apprécier et demande pour être pré auée quelques développements Sur la lésions à leur phase watiale et malgré les changements manifestas qu habituellement à cette époque dans 1 état général, elle n at souvent guère apparentc Cela ne veut cc pendant pas dire qu elle est négligeable et l on peut apérer, me semble-t il, quc, plus tard lorsque nous aurons des satbiotiques encore plus puissants que los antibiotiques actuels et que nous saurons mieux les utiliser, alle pourra devenir tros importante. Dans certains cas en cffet d osteoarthoto traité des le début avant que la dastructions ne se soient produite, nous avons vu les lesions tourner court comme a los antibiotiqua avaient sterilué le foyer et l avaient fait avorter Quelques hydarthroses du genou chez dos elle provoquc ·15 Les antibiotiques dans le traitement opératoire des tuberculose osseuses. adultas par exemple, avec baalles contrôlés par lcs examens et les inoculations habituels et qui normalement auraicnt dů donner de ventables tumeur blanche et conduire à une résection, ont guén complètement sans aucune séquelle et restent guéries depuis près de 6 ans maintenant. Il en a été de même pour divers autre foyers, pour une ostáte juxta articulaire de la banche en particulier qui, sans intervention chirurgicale, guént et resta guéric lans avoir envahi i articulation La streptomycine, car c'est elle qui avait été cmployée, avait agi dans ces cu comme agit parfous envers la sta phylocoque, dans l ostéomyélite, la pénialline, dont nous savons bien maintenant qu injectée à la phase initiale de acpucémic et même de bacténémie, au moment ou lc foyer commence à se consutucr, elle peut le faire dusparaitre complètement et définitivement Jusqu 1a ca cas sont exceptionnels, mais leur custence at indéniable, sans doute, pourrait-on durc qu il : agissat de tuberculoscs particulièrement bénignes, que lon voyait déjà des exemplos de cet ordre chez de jeuna enfants et que, par conséquent, ils pouvaient Xuster également chez des adultes. C'est possible, mais ces faits nous étant incopnu jadu, j ai tendance à croire qu'il faut les porter à 1 acuf da antibiotiques actuels et apérer que los antibiotiques futurs en augmenteront la fréquence Et ce serait évidemment le plus grand service qu ils puissent nous rendre. Lorsque le foyer osscux ou articulaire a commencé à tvoluer et que las láions arvent à la deuxème phase de leur cycle qui est la phase des destructions osseuses et des abeds, 1 action des antibiotiques paraît parfous fort heureuse De temps à autre en effet, il est note dans les observations des malades que dos abcès de mal de Pott, de coxalgic, de tumeurs blanches diverses que lon était obligé de poncuonnet fréquemment et dont on devait par conséquent craindre la fistuluauon ont cessé de se reprodure peu de temps après le de but du traitement par la anubiotiquos et plus vite qu on ne le pre voyat Ilen a été de même parfois pour des destrucuons osscuses qui se sont arréicas alon qu on pou at craindre encore leur extension Dans le même ordre d'idées, des leaons sur lesquelles on hésitait à intervenir tant elles paraissaient acula- car cat une règle byen admitc on clirurgic des tuberculoses qu'on s pose à des désastres cn opérant des loyers en plane colution - que ces lésions donc, trop vrulentes pourqu on puisse chirurgicalement agir sur ella ct qui paraissaient devoir entrainer das dégaus irrémédiabla contse lesquels nous étions impuissants se sont sous l influence des antibiouques cal ·16 Sorrel/Sorrel Dejerine mca ct asoupies rapidement et ont pu être opérées casuite dans de bonnes conditions En beaucoup de cocos das opérations qui paraissaient devoir être complexa et comporter des rutes difficia 8C sont particulièrement amplifiées grâce au traitement préalable par les anubiotiques dont le rôle comme «soutien opératoire su vant lexpression courante aujourd hui a été ains fort opportun. Dès le début de l apénence entrepnsc dans les sanatorium français, ces faits, qui prouvent de façon indiscutable l action directe des anubiotiques sur les foyers o&SCWI, avaient retenu toute notre attention ct, à la suite de quelques observations particulièrement favorables, nous avions pu penser que les cas heureux qui venaient d étrc agnalés se mulaplıcraient et que nous aurons, dans l'emploi da antibiotiques, un moyen sur et régulier de limiter la destructions de la période de planc évolution et d'en diminuer la durée, autre ment dit de provoquer une stabilisation plus rapide des lemons ct daccélérer l avènement de la pénode de réparation. Con espoirs nont pas été entièrement confirmés et cela, bien que depuis cc temps nous ayons cu à notre disposition d autras antibrotiques et quc nous ayons appris à les utiliser mieux en les associant entre cux ct avec des produits chimiques Nous avons maintenant, comme au début, das cas ou l action du traitement par la antibiotiques est extrêmement heureuse Maus ces cas sont resté peu nombreux ct la modifications favorables obtenues par les antibiotiques sur les foyenı tuberculeux à la période de pleine évolution, tout en rostant bien réella, ne sont ni auoi importantes ni ausr constanto que nous l avions tout d abord espéré Un cemple de cesemi-échec peut être donne par l'histoire des paraplegues pottiques, tout au moins de paraplégies les plus fréquentos, celles qui surviennent à la période d état au moment de l apparition des abcis ct qui sont beaucoup plus en apport avec ladème et los troubles vasculaires (en paruculier ceux de la moelle), qui accom pagaent la formation de ces abcos, qu à la comprtauon mécanique intra rachidienne par labces lui même. Nous avons fort bien comment elles évoluarent avant les antibiotiques et nous connaissons la raisons de cette évolution, normalement alla guéns. saient et leur guénon était duc la régression de lademc ct des troubles vasculara qu en avaient provoqué lappanton mais, mis a part certains cas exceptionnels de paraplégic transitove duc à unc congestion brutalc mas fans lendemain il fallait géné malement un temps trto long pour que cette régression se produize ·17 La utblotique dans le traitement opératoire da tuberculoses ocults elle ne s'amorçait guère avant sx mois, souvent plus tardivement cncore, et n'était guère complète avant 18 mois même u le malade restait strictement immobilisé et placé dans les conditions la plus favorables à sa guérison L'expérience depuu longtemps faite par Alenard avec ses costo-transvenectomia de drainage, et que nos travaux personnels ont confirmée, avait montré de plus quel abstention opératoire permettant plus sûrement en ces cas d'obtenir la guérison du malade que des interventions directes sur le foyer Lorsque les antibiotiques apparurent, nous avons cu 1 espoir qu'ils provoqucraient une régression plus rapide tant dos abces que des troubles vasculaires qui las accompagnent, ce qui entraincrait une guérison dos paraplégics plus rapide qu autrefois Il n'en a nyen été, l'un de nous a personnellement sur depuu lcmplai des anti brotique un grand nombre de paraplégics, leur évolution s ost fate de la même façon et presque aus lentemcat qu auparavant vers la guérison L action des antibiotiques a été cependant bien fasante pour les maladas, ainsi que je l a dit plus haut, parce que grace à cur leur état général at resté bien meilleur et que la com plications infecticuses, en particulier las complications urinaire auxquelles parfois ils succombauent ont pratiquement disparu Mais la durée de la paraplégie qui est liée à l évolution du foyer et en relète los modifications na guère été changée A la uouemc pénode, dite de réparahon, quc donnent les anu biotiques? Certes, ils sont loin d'être inactifs J'ai déjà dit en parlant de leur action sur l état général que quelques malades, chez lesquels une suppuration prolongée, profuse et en partie due à des infecuons microbicnnas rurajoutées à linfection tuberculeuse, avait provoqué une amylosc viscérable de pronostic désespéré, avaient pu guérir grace à cux Dans d autres cas moins graves mais beaucoup plus fréquents ou, 2003 entrainer d'altérations aussi importantes de 1 état général, une suppuration tcnace permistait depuis de longues années, la antibiouques ont permis d obtenir des fermetures na pida et definities des fistules alors qu aucun traitement chirurgi cal ou autre ny était pan cnu Ce sont là de très beaux succes Maus par contre, toutes les observations recucillia jusqu ici dans los sanatorium français montrent aucc ésidence que los antibiotiquo n accent sur la réparation d un foyer anaen et en voic d cxe unction qu une influence presque nulle C'est toujours avec la même lenteur qu autreſou que la consolidation de ces foyers par I cffacement des cavernos osseuses ou par la soudure des extrémités ·18 sorrel/Sorrel Deſcripc 1 articulares, qui sont les conditions d une guérison stable, arrive à se farc chcz 1 enfant, pas plus quc jadu, 1 adulte nc parvient habı tuellement à lobtenir et il reste ainsi, commc auparavant, exposé à toutes les riadivas de son aſſection ou pour micu dirc à tous les réveils de ses leaons cntrées en sommeil mais non véntablement éteintes Tel est le bilan des résultats que nous avons obtenus en Francc. D après les rensagnements que j'ai pu avoir et los lectura d'articles que j ai pu faire, il me semble que dans d'autres pays et en parti culier aux Etats Unis, ou des études très minuticuses ont été faitos dans les hôpitaux de vétérans, l'action des antibiotiques sur les tuberculosis ostéo-articulaires est jugée à peu près de la même façon Leur action sur l'état général at pratiquement constante ct importante de ce fait ils permettent de sauver quelques malades jadu urmédiablement condamnés et ils apportent aux opérations que l on doit pratiquer sur les autres un soutien incontestablc. Employés tout à fait au début de l installation d'un foyer ils peuvent parfois le faire avorter et gueur sans laister de traces, mus ce cas heureux ont été jusqu id tellement rares qu ils permettent plus d exprimer un espoir pour l avenir que d affirmer unc certi tude actuelle. Lorsque les lésions d'un foyer sont devenues irréversibles, ils peuvent, mais jusqu à un certain point sculement, favoriser et håter lcur stabilisation, ils permettent donc de gagner un peu de temps et a da interventions sont nécessaires, de la faire un peu plus prt cocement et dans des conditions meilleures Mais ils n agissent que très peu sur la réparation de foyers chez les enfants, elle continue à se faire à peu près aussi lentement que par le passé ct, chez les adulta on ne peut guère penser quc grâce aux antibiotiques sculs on parviendra à l'obtenir Soit dit en passant, ce résultats sont notablement inféricun à ceux qui ont été obtenus par nos collègues de madcanc sur la tuberculoses méningées et les tuberculosis pulmonairas Avant la anubiotiques, le pronostic de la méningite tubercu lcui était, en effet, fatal ct personne n avait jamais até de cas de guérion Muntenant, depuis 1 isonizde, la guérison est la règle Pour en donner un simple exemple, Fouquel et so collaborateun (4) 1 4 Fry J. V Home, L To Girdis et Corer Bléningite tuberculese de I calent at IN.H Rorue Tubert, 1950 I 17 No 1-2 P 90-33.

·Lo antibiotiques dans le traitement opératoire des tuberculosi Oscurt... 19 ont apporté à la Soacté d Etudes Scienufiques de la Tuberculose unc statistique de 30 méningites bacıllaires, traitées par streptomy. ane, INHct P.AS assoats, dans Icur service hospitalier, en 1952, chez des enfants dont 29 avaient survécu, le seul qui avait succombé n'ayant été traité que tardivement et d une façon in correcte et présentant, de plus, des lésions de miliare pulmonaire surajoutées Cette guérison de plus, dont des séquelles neuro-psy chiataques importantes semblaient tout d abord devoir être fre quemment la rançon, at le plus souvent obtenue maintenant, depuis los derniers anubiotiquos et leurs associations, sans séquelles ou avec da requelles transitoira ou avec des séquelles assez légères pour quc la guérison puisse être connderte comme intégrale Dans une statistique récente, MM Debré ct Brussaud indiquent que le pourcentage des troubles neurologiqua randucls n a été que de 5% chez les enfants traités de 1947 à 1952 dans le service des Enfants-Malades et les travaux de la Réunion Neurologique Internauionalc, quis est tenue à Paris les let et 2 jun 1954 et dont le programme était consacré à 1 étude des séquellos neuropsychiatnques dc la méningite tuberculeuse, ont confirmé ces atraordinaires rtrul taus, avec l'assentment unanimc des neurologutes des nombreux pays représentes Les phonologua, sans obtenir des matisfactions semblables dans le traitement des láions pulmonaires, en ont cependant vu le pronostic totalement transformé dans la cas de lésions récentes et fort notablement modifié dans la légions anaenncs Bicn quc fort appréaablc, le bénéfice que nous avons retiré des antibiotiques dans le traitement de nos tuberculowx oscut est cer tainement moins grand et on peut chercher à en trouver la raison Est-cc parce que le plus souvent nous nc traitons que des lesions déjà anaennos alors que les lemons ossculos sont déjà importantes et quc la baallos s y trouvent 1 abr et plus diffialement atteints par la anubiouqua que dans la lorons mérungtos ou pulmonares récenia? Ceo'at pas impossible, et le fait que l action des antibiolques va en derdissant suivant qu ils agit de losions au début, de lésions édlutres ou de lésions déjà stabilisées et partiellement diantes semble en na faveur Est-ce parce qu il sagit d un baalle different de celui qu détermine les lésions maéningtos et pulmonaire ct qui serait moins sensible aux anubiotiques? On sait que les méde cins de plusieurs pays, et en particulier ceux des Etats Uau, ad mettent que la tuberculose osseuse est presque acluni cment duc ·22 Sorrel/Sorrel Descrire foyer et par rute de guénson rapide et latégrale, dans la forma, synoviala, los arthrites tuberculeuses traitées de cette façon con tinueront à évoluer, elles le feront de façon plus bénignc, plus simple, peut-être un peu moins lente que si le traitement par anti biotiques n'avait pas été institut, mais elles prendront cependant pour arrver à la guérison le même chemin quat un chemin sür, ce qui est beaucoup, mais dont la longucur est évidemment le trds gros inconvénient Ne peut-on alors tenter sous le couvert da anubiotiques d in tervenir directement sur le foyer, de le supprimer et par là d'asurer au malade und guérison rapide et définitive? La méme question se pose à la prade de plans toolution plutôt quc d attendre que la abcès auent perdu leur activité et que les lexons ossCUSCS BC solcat peu à peu limitées, nc peut-on, maintenant grâce aux anubiotiques, pratiquer des opérations que depuis long temps on avait mondd à faire à cette pérode? Et le verbe renoncer at bien le terme qu convient car c est préasément par da inter ventions précoces qu on avait commencé jadus à traiter les tubercu loses osseuses et c at en constatant les mauvais résultats qu'elles avaient donnts qu on a était résigné à ne plus y avoir recount Ce sont des problèmes importants et qui valent d etre camino de pres La mauvaus ránultati, je le rappelle, étaicnt de deux ordres en opérant précocement, avant que la pénode de baallémic sont bien étente, on pouvait provoquer d autres localisations tuberculouse, et la méningite en particulier fut pendant longtemps la hantusc des chirurgiens de sanatorium D autre part, loruqu on intervenait sur un foyer mal umute, encore en train des installer, uns qu une réac ton fibreuse pénphérique de défense at cu le temps de s'organuer ct d encerder les partia atteintes, op en distinguait mal les limites on ne favait pas ou faire porter cactement son exéresc, on courant le risque de la faire trop large ou trop restraintc et on pouvait de plus favonser la dissemination de leuom et contribuer à un élar gusement du foyer priwtf Cat pourquoi la règle qui a était peu à peu imposée était d attendre que lamélioration de 1 dtat général et lo aumens de laboratoire que la traducnt permettent de penser quele maladcétait sortidcrapermodedangereux de boaliémie, etque, d autre part, la agnes locaux tant cliniqua que radiographique montrent qu unc zone de protection statiotallde tout autour du foyer et quel on pouvait en toute sécunté intervenir fusta protection.

·La asubsoriquer dans le traitement opératoire des tuberculoses of.. 23 La question que se pode maintenant quc nous possédons los antibiotiques at donc bien exactement la suivante peuvent ils mettre à l'abri deca deux sortes d acadents de façon suffisamment habituelle pour que nous renoncons à nos reglas de prudence et que nous reprenions maintenant, sans crainte d'acadents locaur ou généraux, l'usage des interventions précocas que aracat été jadus abandonnta? llot évidemment diffiale de l'affirmer, car nows 2000s arcun critère certain Cependant, n chez un rujet récourt attant et dont nous pouvons craindrc d'après los agnes cirques et les agnes de laboratoire quel sont encore ca bacallèmic, com 393 se faire une rapide et heureuse modification de Idag ble de qui y correspondent, o nous avions par nuite la correcta a Ing anubiougues ont placé notre malade en quelques sem une ntuauon semblable à celle que nous aurions oblessure par de longs mou d'attente, alors je pense que faisant confiar 27 anobiotiques pous pourrons l'opérer sans lui fure cout: driques de généraluation Reste à voir alors a l'action locale exercée par les arderea sur le foyer lu méme at telle que le deuxième income... per part nous rencontrions autrefois et qui, pour être moins cher werden qu'unc méaungite, n'en était pas moins fort grave, peut, [m. gammel être évité. Je ne crois pas qu on puisse ia répondre sans sho Nous avons, pour apprécier 1 état d un foyer et savoir s'il e Ltel que notre opération pourra se faire sur lu dans des contra favorablos, des signa chniques et des agnes radiologiques Aut cliniques (absence de chalcur, de douleur d codeme de arc argu collaterals, de contracturc de muscles para articulaires) > -- moins facles de constater fuvant que le foyer at superficie com a mesma fond donnent déjà quelques renagnements valables, mais os 490 los signa radiographiques qui now fournissent les plus précie less connaisons depuis fort longtemps, en effet le cycle radiogra, men de tuberculoses articulaires Le pincement articulaire et les porte ulcerations osseuses avec décalaficauon légère de los de la forte Irutal le flou da extremita osseuses, à peine ostompées et rn à traicts une sorte de brouillard leurs CITTT - limitées de la porode de plane écolution, l'encerclement du foyer par les «borduros de deui»dro qui traducent lappanuon du tissu fibreux de défense, et la art laissent voir qu ·26 Sorrel/Sorrel Dciering A la prods plus tardive -- diir de réparation-qu doit condurc pcu à peu à la acatruation du foyer et à sa guérison, l usage das anti biouques doit 11 fare modifier le traitement unel? Avant leur emploi, chez les cafaris, dans les cas que l on pourrait dire normakt, sans fistula, la règle dat dimmobiliser le foyer jusquà ce que toute trace de son activité at dupanu La guérison JC faisait peu à peu, exceptonnellement sans séquclla, habituellement avec des séquelles dont limportance dépendat de 1 étendue da destructions de la période d'état ct qu pouvaient aller d'une ample limitation da mouvements à une ankylose en bonne ou mauvawe position ou à une pescudarthrose articulaire Cette immobilisation ne peut dire supprimte, puxqu elle a comme but non sculement de favoriser l extinction du foyer, mais aus de mantenir l articulation malade en portion telic quc la fonction du membre soit aprts guérison aussi bonne que possable Nous savons, d'autre part, que la anubiotiqua nont qu une action assez faible sur la consolidation de lámons, leur cmpla, dans ce cas, par sute discutable et a l cnfant a déjà été soumis à plusicur reprises à des gens de traitement par eu, ce qui est fréquent, il est bien inutile d y avoir encore recours Il en et tout autrement si custe das fistules sur elles les anu brooque ont une action punxante, probablement d ailleurs parce qu il ne s'agit plui d'infection tuberculcuse purc, mau qu ajoute des infections secondaires 11 faut donc donner des anti biotiqua ct en injecter auri dans les fistules Dans la grande ma jonte da cas puuque certaines statutquos indiquent B0 à 90% de succes, la futulos sc fermeront spontanément et les anubrotiques auront été une intervention Si la futula perustent en effet, ce qui se produit surtout dans les cas graves avec infection secondaire, terapérature à Galations, altération de l état général, albumac dans les unnd et parfou dégénérescence amyloide des viscères, 11 faut en plus du traitement par les antibiotiques faire la debride ments les curetages, los abladons de séquestres, éventuellement la resections, habituel dans ces cas. Grace aux antibiotiques com inter ventions parfois fort graves seront mictz supportées qu elles ne l auraient été sans eux et la acatrisation sera plus rapide ) a déjà agnalé I cautence de cas de ce genre au pronostic particulièremeot sombre, ou c était au antibiotiques que l on devait attribuer, selon toute vrauemblance, la résurrection spectaculaire des maladas ·Lei nublouque dans le trutement opératoire de tuberculotos Osteusch. 27 Chez les enfants portcurs dc fistulos osseuses, le traitement par los antibiotiques et donc particulièrement indiqué puisqu'il suffira souvent, à lui seul, à assurer la guérison et s il n'y parvient pas il viendra puissamment en aide aux opérations qui devront alor étrc pratiquées. Chez les adultes, le début de la période de réparation est le moment ou les interventions sont les plus fréquentes Comme chez lo enfants tout d'abord, et plus encore que chez eux, c est celu ou la fistules plus ou moins infoctées doivent le plus souvent être trai téa La rénaltaus donnts sur alles par la anubiotiqua sculs ou par los antibiotiques assoas aux opérations sont approximativement lo mema que chez les enfants avec cette différence toutefois que 1 adulte se défend moins bien que l enfant et que les succes chez lui sont habituellement moins nombreux et moins rapides Mais c'est l'époque, de plus, ou dans la formes usuclles las Tiscctions et les graffes de blocage étaient avant la antibiotiques généralement pra uquées Los anubiotiques permettent ils de supprimer cas inter ventions? Pour les résections, il n'en est évidemment rien, quand nous faisons une résection, en effct, nous avons un double but le premier at d enlever les débris osseux, les séquestres, les masses casécuses, tous les tuus morts qui témoignent de l'activité de la lutte qui s' s'at déroulée précédemment et qui maintenant encombrent l articula tion et cmpêchent par leur seule présence la cicatrisation de se poursuivre, le second est, ou bien de tailler les extrémités osseuses dc telle sorte qu ellos puissent : appuyer largement l'unc sur l autre et rater fixées ch bonne position, au cas ou nous désirons obtenir unc ankylosc articuloure, ou bien de tailles et de placer las extremi tá oxscuses de telle sorte que les mouvements de la néoarticulation puissent rester étendus, au cas ou nous voulons obtenir une resecuon mobiluatrice, La anubiotique ne permettent d'attandre ni lun ni l autre de ces buts Nous devons donc, tout comme autrefois, faire des rócctions mau en contabuant à la diminution de virulence du foyer et en favorisant la producuon dc tissus de défense pénfocaux et la stabilisation plus précoce dos lésions, les anubiouque nous permettent d opérer dans des condiuons malleures que nous ne lc faisions sans eux, le moment favorable à l opération pourra parfois circ plus précoce, lo exéroses pourront être plus limitées, les suites ·28 Sorrel/Sorrel Dejerinc opératoires plus simples, les consolidations plus solides et l'extinc tion definitive du foyer plus certainc. Pour les opérations de blocage, que nous utilisons surtout dans les maux de Pott et les coralgies, le role das antibiotiquan est plus tout å faut le même, sauf pour certains cas d arthroddse intra articulaire pour coxalgie, il nc s agit plus ia de faire da opérations intrafocala ct dcnlever des séquestres et des masses casécuses intra articulaires, mais uniquement d immobiliser les foyers par da greffes juxta ou para articulaires et placées à dutance du foyer lui même et des abcès qu'il peut avoir provoqués Nous avions cependant 1 habitude de ac faire ces opérations que tardivement d'une part, parce qu elles étaient relativement importantes et que nous croyons préférable d attendre pour les pratiquer que l'état général soit redevenu excellent et que tout risque de généralisation ou d'aggravation du foyer soit écarté, d autre part ausu, parce qu il nous semblait psychologiquement malleur pour ic malade de nc I opérer que peu de temps avant ic moment où le foyer aurait amorcé sa réparation, des quc la quel quas mols nécessaires à la consolidation de la greffe étaient écoulés, le malade pouvait alon commencer à se lcver, sous le couvert de la grcffc la cicatrisation du foyer se poursuvait peu à pcu jusqu guérison Hans inadents et on évitat aan, tant au patient lui meme qu à son entourage et à son médecin, la tentation dangercuse de croire que la greffc à elle scule suffisant à assurer la guérison du foyer pottique et permettant de reprendre une vie normale da sa fixation. J ai trop vu de cas ce genre dans lesquels, après quelques semaines ou quelqua mous d activité, le malade avait do à nouveau retourner dans un sanatonum parce que dos abces, des doulcurs, da paraplégia, s ils agissait d un mal dc Pott, etc. étaient venus montrer que son foyer n était nullement éteint et devait être encore traité, pour ne pas penser que cette façon prudente d agir et grace à laquelle j a toujours vui éviter ces graves ennuu, était, ayant les antibiotiques, celle qu devait être recommandée Mau en at il de même depuis l avènement des antibiouqua? Il est bien certain nous l avons dit et répété tout au long de notrc apos, que la stérilisation tout au moins partielle, du foyer ct 1 accélération possible de l évolution normale de lions, bow linlucace da antibiotiques, permettent de se demander a la tai son qui avaient imposé la nécessité de n opérer les malades que ·La antibiotiques dans le intement opératoire des tuberculori OK UCL. 29 tardivement n'ont pas maintenant disparu Plus encore que pour Ics interventions qui portent sur le foyer lui même, comme les ré sections on peut penser que dans certains cas il doit bien en étre aina mau comme il nous at impossible de distinguer ces cas des autres, il nous faut là comme aulleurs procéder avec méfiance et nous assurer, grâce aux signes cliniques et radiographiques, qui sont nos guda habituels, que los chances de généralisation ou de retentissement local sont devenues pou probables Avec ces précautions, on devrait pouvoir avancer fréquemment le moment de I intervention et, sous l action combinéc du blocage et des anti biotiqua, obtenir ainsi plus rapidement le retour des malades à la vie active, mais il est indispensable, avant d intervenir, de controler soigneusement I Čtat du malade ct des assurer que cet état est bien propice à l opération Peut-on aller plus loin et, sous l action des anubiotiques, appli quer aux maux dc Pott ct aux coxalgres les mêmes traitements qu aux autres articulations? Au licu de ne faire qu'un blocage par grcffc à dutance du foyer, sans se préoccuper des débris osseux et dos masses casteuses qui y restent, ne vaudrait il pas micux com mencer par les enlever avant de placer la greffe, comme on le fait pour une résection du genou par exemple, dans laquelle l'ablauon minuticuse de tous les tissus morts intra articulares, de la syno viale et des fongositó qui la doublent, des poches d abcès froids qui partent de lar culation etc forment un premicr temps de lopérauon ct précédent la taille et l accolement des tranches os scusa qui en assureront la soudure Pour les coralgies, je pense qu il ny a à cela aucun inconvénicnt Depuis fort longtemps nous opérons par voic articulaire da coxal gids étanta ou à peu près éteintes et qui ont laissé comme séquellas une pecudarthrose extra ou intra articulaire Et nous faisons précisément ce qui vient d ètre dit nous abordont largement i arti culation coxo-femoralc par voic antéro-extem, de façon à avoir un jour sulTisant sur elle pour en faire facilement un nettoyage complet puis nous mettons en place un greffon juxta ou para articulure unissant los aliaque avec le col du fémur ou le grand trochanter car habituellement en cas cas aucune soudure n est possible entre l'extrémité du ſémur dont il ne reste qu un moignon infime et la cavité cotyloide considerablement élargic Habituelle ment nous plaçons ce greffon un peu en dehors du foyer tubercu leux car sans cela il nsque (ou tout au moins il risquait avant la Mudentilor (16) 3 ·30 sorrel/Sorrel Dejerio e anubiouqua) de ne pas sc ſusionner avec les ou dans lesquels on limplante, de ne pas être réhabité et de se nécrosct en devenant un simple séquatre quc lon devra cnlcver Cat l opération que nous avons décrite jadis avec Delahay, sous le nom d Karthrodisc mixte intra ct extra articulaire, nous I avons pratiquéc bien souvent avec Fy I Coulpe initée par greffe de blocage et ablation de la greffe 23 Aps plus tard Sur cette première figure la ledomu kat on plane tvolution La greffe pe core Hé prétiqutc (Cus Cd Sumn 17 103. Radiomaphie du 25 Juin 1931 ) d excellents résultats La antybiotiques lw assurent une innocuité supplémentaire et il ne peut qu être avantageux pour le malade d être traité par cux avant et aprd l operation Mlau il ne faudrait pas parce que ces résections de la hanche sont devenue par les antibiotiques plus bénignes cncorc qu autrefois qu on veuille en étendre i application et les considérer comme nécessaires dans un ·31 La sotibiotiques dans le traitement opératoire des tuberculosi OSKUSI.. grand nombre de coxalgics Leurs indications sont en réalite rusez rarcs Chen les enfants, clles ne sont utiles que dans les coralgres trd destructives dont le nombre, qui n a jamais été tres grand, allait en diminuant déji bien avant les antibiotiques ainsi quc je l'ai dit plus haut et ne pourra que diminuer encorc davantage sous leur in C 14 Vi me cas que limute potetene Lne uhrodtee para aruculaire par kreft ubul de falte trou mou suparavant (Can Coral Surinne 17", an. Radiographie du 5 latobre 1931 ) Nuence Les autres se mènent parfaitement à guénson dans des con ditions favorables en ne laissant comme séquelle qu une ankylose en bonne position voire même exceptionnellement une simple ral deur articulaire par le traitement orthopédique allié au traitement liélio-climatique et les anubiotiques ne peuvent qu augmenter leur nombre Faire des résections suivie d arthrodose dans des coralgies ·32 Sorrel/ Sorrel Dejerine FI Venectu que figures precedenta. Anbrodere para-articulare fute 15 mou suparty1or Remarquer le okietopperscot considerable que pris ke pretfon, ale consutution de la tête korak (Cai Cord Suzanne, Radiographie du 6 Octobre 1932.) qui selon toute probabilité, colueront de cette façon serait évidemment unc erreur car le résultat que l on obtiendrait ainsi serat certainement beaucoup moins favorable que celu que l on aurait obtenu autrement Chez les adultes, je ne crois pas non plus qu il fuulle bien souvent associer cos sortes de résections de la hanche aux greffes. Nous obtenions fréquemment par les greffes avant les antibiotiqua da résuluats excellent nous voyons souvent en effet se faire sous la protec uon de la greffs, gråcc à limmobilisation qu elle roure (et peut être au957 à son action de prococc?) one guérison de la poralgu avec ankylose ca bonne position ce qui assure un bon résultat fonc uonnel Dans certains cas exceptionnels, mau certains, nous avions néme cu des guérisons de coalges avec conservation partielle du carulage articulaire et nous avons pu en enlevant plus tard le ·Los antibiouques dans le traitement opératoire des tuberculosrs osteurs 33 greffon permettre à la hanche de retrouver une certaine mobilité Albee on a relaté jadis unc observation jai, cettc année, dans les mêmes conditions supprimé lc greffon d'une malade chez laquelle JC lavais placé 23 ans plus tôt ct qui, depuis cette époque, était restée parfaitement guéric figo 1,2,3,4,5 et 6, ct, bien que ce cas soient jusqu'ia très raras, je sais qu il en existe quelques autres obser vations. Peut-êtrelaanu biotiques vont ils permettred en augmenter la fréquence et letraitement par blocage articulaire temporaire deviendra t il un des traitements de laverur, ce qui me semblerait tout à fait logique et possible, ce n est certainement qu unc hypothèse mais je Arthrine Auto An Cos Fix Mere a que figuring precedentes. Arthrodisc pana annulaire faite pour ongle 134 ans auparant Le grelton Ich beaucoup developpé la tête et bien Ironwitude (Cus Card Suzanne (de caue Alone Rap] 29 ans, radiographie du 22 Fatie 1943) pense que cont à elle qu il faut songer et que c est de son côté qu il faut onenter nos claus de traitement, au lieu de profiter des facilites que donnent les antibiotiques pour faire das ablations de la tète du fémur lidos curetaga de la caviti cotyloide par principe et hors de propos. Ces opérations larges sont parfois indispensable et il faut d autant moins hésiter à avoir recours que les antibiotiques les simplifient beaucoup et en aliénucnt le danger mais il faut les limiter stricte ment aux cas dont l importance et la grannté les Jusuficnt Pour les maur de Pott on s est aussi demandé si aux quelques opérations intra focales (oui crture d abces ou ablauon de séques tres) qu avant les antibiotiques il était d usage dc prauquer lors ·34 Sorrel/Sorrel Dcicrine Fu 5 a 6. Mema cu que figura pritardentas, Arthrodisc pan-trticulaire pour coulgie Cute 23 ans auparant Juillet 1931 L ablation du greffon de blocage a te lute un mod ayant ce nadiographic on Jullet 1934 I. této at bia reconditude l'Interligue articulare, mm dtre d'une bauteur tout last normale reste cependant rulinant pour que l on purme coptrer un certam retour de moun CTOCOL (Cu Card Suzanne [devenue Mme Roy ] Radiographies de face et de profil du 13 Juillet 1954) ·Lev antibiotiques dans le traitement opératoire da tuberculosis orcuses. 35 Fig 6 1 1 on qu on y était contraint par des phénomènes infectieux ou des fistulos indéfiniment persistantes, si donc à ces opérations on ne pouvait cn adjoindre d autre qui auraient pour but d enlever le foyer tu berculow et que lon ferait sans avoir la main ſorcée et de propos délibéré Quelques chirurgiens en tentent en ce moment 1 expé rience leun opérations sont de date trop rtcente pour qu on puisse en apprécier les résultats à longuc échéance, qui sont les seuls sur lesquels on jugera de lcur opportunité L uniquc chose quc puis actuellement dire cet que les antibiotiques semblent bien dans ca cas avoir rempli le rôle qu on attendant d cut, car les observations publiées indiquent quc, d une façon générale los inter ventions ont été très bien supportées et qu elles nont provoqué au cun inadent chez les malades. En ponape clles paraissent donc posables mais il reste duidemment se demander si elles sont utiles musibles Encore une fous nous ne le saurons que lorsqu un temps suffisant se ser écoulé et, jusque là, tout ce que nous pourrions dire sera sans valeur réelle Cependant les lésions anatomiques du mal de Poit et la façon dont elles coluent sont assez connues et ·36 sorrel/Sorrel Delerine dcpuis assez longtemps et nous commençons à avoir une opinion assez précise sur les modifications que jusqu ia leur ont faut subir les anubiouques pour pouvoir présenter quelques remarques Faire des intervenuons en protégeant le malade par des anubiotiques dans les cas où on les aurait déjà faites avant les anubiotique no sc discute pas s il existe un abces inſecte, qu il soit iliaquc, lombairc ou cervical, son ouverture large, suivie de drainage ou de fermeture - suivant le degré d infecuon ash, si je puis dire normale Et a cette ouverture conduit jusqu à un séquatre d un corps vertébral, il est bien évident qu il faudra l enlever Si par hasard une radiographic ou plutôt unc tomographic permettait de localiser tres exactement dans un corps vertébral ou au niveau de l arc postérieur un séquestre qui déterminc quelques troubles il en scraut de même, et si ce séquestre obturait la lumière du canal rachudien et compn mait la moelle ou les raanes en entralgant une paraplegic ou des troubles radiculaires lindicauon opératoire ne serait que plus impéncusc Pluscurs voies d accés aux corps vertébraux, différentes suivant qu ils agit de vertèbres lombaires, dorsales ou cervicales et suivant quis agit d aborder leur face antérieurs postérieure, latéralc ou le canal rachidien sont connues et uulisées depuu longtemps voic antéricure transpertontals, voie postericure par laminectomie VOIC latérale sous pénitonéale voie postéro-lateralc (emplovéc par Mo nard en 1893, décrite par lu en 1900 sous le nom de « costotrans vcrsectomic et d où dénive la «rachotomic» latérale anglaise ac tuelle) permettent noon toujours aisément du moins sans trop de difficulté, de parvenir sur la région vertébrale quel on veut axplorer Mais le jour obtenu n est habituellement pas bien large et, pour peu que l on aut faut quelques autopsies de maux de Pott, on amvera difficulement penser que, quelle que soit la voic utilisce on puisse explorer réellement un foyer pottique sur toute son étendue On arrive encore plus diffialement à croire que l on puisse ensuite fare l exérèse des foyers pottiques Car ils sont, habituellement, beaucoup trop étendus pour cela ct, au cas où lon y parvicodrut, on voit difficilement aussi comment les surfaces ostcuses de section Ketaucht maintenue au contact afin que la consolidation du foyer puisse se faire Si bien que cette soi-disant ablation du foyer doit, en réalité se borner à un curetage qui plus ou moins d l aveuglette ramène quelques fragments osseux et quelques débris casceux Quelle sera la valeur de cette opération? Elle donnera la pomi 1 ·Lo antiblothques dans le traitement opératoire da tuberculosi OXUCI.. 37 bilité, a on croit la chose utile, de mettre un drain au contact du foyer et de porter directement jusqu'à lu les antibiotiques Mau il faut avoir une grande confiance en la puissance de cas anubiotiques pour penser que cela pourra compenser les difficulté de réparation du foyer après une telle intervention Elc peut permettre ausu de mettre une greffe dans ou très près du foyer, mais je nC suu pas certain que ce soit un avantage. Das calculs mathématiques préas peuvent sans doute prouver qu'une greffe ann fixée bloquc mieux un foyer, que lorsqu elle en at à quelquc distance, mais encore faut il qu'elle aprenne», c est à-dire qu'elle se soude et vive Or, nous savons bien ce qu'avant les anti biotiques devenaient les greffes lorsqu on las plaçait de la sorte Il y eut, en effet, une pénode, aux alentoun de 1925, ou un chirurgien de Buenos Aires, A1 Carlos Robertson Lavalle, ayant assuré qu'en vingt ang joun (5) toute la tuberculoses (y compris d ailleurs los pulmonaires) scraient guéras si on plaçant dans le foyer même une greffe osscuse, un grand nombre de chirurgiens, sans doute un peu naffs, s empresèrent de suvre conseils, et j'ai vu nombre de malades arver dans mon service de Berck sans que leur arthnte sot guénc, naturellement, mau dont la greffes 1 étaient séquestrées et durent étre enlevées La antibiotiques assureront ils aux greffes ainn placées un sort malleur? Je crois qu'avant d'en être sûr, micux vaut encore ne pas las placer en plan foyer En somme, autant il me parait logique de drainer un foyer qui se vide mal ou d'enlever un séquatre bien localisé qui détermine quelques troubles, suvant les règles admises, depuis longtemps, pour la maux de Pott comme pour toute autre tuberculose osseuse (la premières costotransversectomia de Ménard datent de 1899), autant le curetage partiel de foyers vertébraux qui évoluent normalement me paraît illogique et aléatoire. Car, enfin, habituellement réguli èrement, avec la thérapeutique usuelle (immobilisation avec ou sans greffe de blocage chez la enfants suivant leur age, avec greffe de blocage chez les adultes), on at pratiquement certain d obtenir de bonna guérisons, anon dans la totalité, du moins dans la tra grande majonté des cas Etl on peut craindre que dos interventions 5. Robertore Lodle C. Curadon a 25 dias, y por injertos oncor, de los Tumoras blodcov, cenalgas, mal de Pott y todas las demon osteoarthrithtuberculow. Rev Meduc. lut. ammer Ano 11 Agosto 1976 No. 131 Wiederherstellarochlorthelo (1996) ·38 Sorrel/Sorrel Dejerige de cet ordre, au licu de faire gagner du temps aux malada, o ar rivent bien souvent qu'à aggraver leur situation et à rendre leur traitement beaucoup plus long encore qu il ne l aurait été sans cela. Je souhaite vivement me tromper et je voudrais que les chirurgiens qui font actuellement cos tentatives, puissent dans quelques années nous présenter des résultats prouvant qu'ils ont cu razon, mau il mc kmble qu'il vaut micux, pour les imuter, attendre que cos preuves soient apportées Les interveotions dans les paraplégies potuques e rattachent à ca drainages de foyers, et les antibiotiques, on leur courant une in nocuté plus grande qu'autrefois, leur ont donné un regain d ac tualité. Seddon en particulier, en Angleterre, le a beaucoup étu diées au cours de ces dernières années il a fait une communication importante à l'Académie de Chirurgie l an dernier sur lcur trutement (6) ct, au cours de la discuson quu suivie, j'az précisé la façon dont Mme Sortel Doom et moi même nous comprenions la question Nous l'avons déjà abordée dans i un des chapitres précédents et dit à ce moment que les antibiotiques ayuent certainement apporté au tratament des paraplegra une aide efficace, co cc sens qu'ils avaient fast diminuer notablement le nombre et la granite des complications infectieuses unnaires et des Oscarres, mais qu ils n'avaient pas paru agar beaucoup sur la durée d évoluton dos para plégie elle-mêmes La guériton, grâce à cux, se fait donc un peu plus souvent encore qu avant leur empla - tar nous perdions quel quas malades que nous ne perdons plus - mau le temps nécessure pour l'obtenir at raté pratiquement le même Il ne faut d'ailleurs pas oublier que, déjà avant la anubiotiques les parapiigas pot tiques, dans leur casemble (je veux dire par le quelle qu'co Lout la forme et quelles que soient les lésions anatomiques que los provoquent), guénment sans intervento chirurgicale dans une proportion dc 75 80 p 100 des cas, à la scule condition que las ma Lades voient bien immobiluda et placé dans des conditions hygié ruques et climarques Lavorabla. Ce pourcentage, déjà fort elevt, I était bien plus encore lorsqu'il : agmast uniquement da para plégia de la forme babituelle, c'est à dire de celles qui s accom pagnent d'ademu avec ou sans abris collecté, sans qu il y ait de com preston osseuse ou de pachymetungite vraie et qws, swvant la 6. Setelan, M. Trattenant des papipla pottiques per decompresca sieradentrak. MEL, Aand Cair 15 281-284 1953 ·La antibiotiques dans le traitement opératoire da tuberculoses otheures... 39 dénomination que nous leur avons donnée, forment le groupe des paraplègues précoces Il faut se rappeler aussi que cos sortes de para plégios guénsscnt régulièrement, sans lawsser de séquelles impor lanles J ajoutc enfin que même apres une longue période de un an ct même plus durant laquelic la paraplégic est restée station naire, la guérison a'cn at pas moins pour cela habituellement totale et la crainte de passage à l état définitif d une paraplégic de ce type – pamutvement guérissable parce qu'elle était due à des phénomènes congestifs - ne paraît pas justifiée d'après ce qu'il ma été donné de voir Or, avant les antibiotiques, las complications, en particulier la fistules qui suivaient les interventions de décomprespon et de drainage du foyer par costo-transversectomie, n'étaient pas négligeables et ce sont les raisons pour lesquelles, à la sute de Victor Ménard, nous avions soutenu Mme Sorrel Dgmini et mai, depuis 1924, qu'on gućnt plus sûrement et mitux les malada en ne les opérant pas qu en les opérant, mais il faut, pour obtenir cette guénson, beaucoup de temps un an, du but mou le plus souvent, a lon met à part la aceptionnella paraplegres transitoires sur la pathogénie desquelles nous nous somma déjà expliqué plus haut. La antibiotiques, en diminuant le nsque des complications post-opératoires, en particulier des fistules, peuvent peut-être per mettre d en appeler maintenant de cette opinion et, n nous étons bien certains de raccourcir le temps d évolution des paraplégiat par louverture d un foyer congestif ou d un abces, cela pourrait etre unc rauon trés valable d y avoir recoun assez précocement. Mais bien des observations se sont inscrites contre cette hypothèse et en 21 suivias que me paraissent tout à fait caractéristiques (7) En tous cas, actuellement, les risques courir ne sont pas bien grands et je crois que l on pourrait, tout au moins à titre d'essai, reprendre les costo-transterectomia que nous avions abandonnées, étant donné le nombre considerablc d excellentes guérisons que los obtient autrconent, on ne peut guère penser qu on on obucndra beaucoup plus mais peut-être les obtiendra t-on plus rapidement. Pour les paraplégia par compression osseuse ou par pashminingile itale, le problème n est pas le même. Cartes, il n est pas toujours faale de faire le diagnostic de ces lesions mais en se basant sur la signes cliniques, qui sont assez différents pour l une ou lautre sorte 1 7 Sort! En Aime Sord Dir diem dard Chir , 59-603 1936.

·40 borrel/Sorsel Dejcrire de paraplégie et ausu sur la ngnes radiographique, en particulier rur la tomographia, on peut y parvenir avec la marge dateur et de doute habituelle en chirurgie Dans ce cas, s'il n'y a aucunc contre indication formelle provenant de 1 état général, une inter vention s'impose, car le pronostic - contrairement à celu dos ante paraplégias - est cette fous fort sombre et le malade n'a pas grand chose à perdre L intervention, plus large que la costo-transver sectomic ample de Ménard, que préconuent maintenant M Seddon, M Cabener (8), M Alaando, nous parait alor, malgré son impor tance, tres justifiée et plus apte à donner des résultats favorables, et je crou que c at à elle qu'il faut avoir recours Rate enfin und derrière question que je voudrais cuvanger bridvement, c est celle des osthtes tuberculouses avec abcès froid, sans atteinte articulaire. Il en at de deux sortes celles qui sont ntuées très loin d'une articulation, comme la ostetas costales, las ostátes du trochanter ou de l'ischion ou d'une diaphysc osseuse quelconquc, ct celles qui, par leur prosmité d'une articulation, la menacent et que now nommons, pour rappeler ce danger, las ostátes runda articulares Elles peuvent ritger au niveau du rebord cotylordien ou du col fémoral (ce sont alon los ostátes juxta-coxala, qu deter minent bien souvent da coxalgia) ou aux extrémité infancurc du femur ou supénicure du tibia (ce sont les ostétas juxta-gonala, qui sont l'origine fréquente des tumeurs blancho) ou à l'extrémité in férieure du tabia en menaçant la tibro-tarucnac que la plus fréquentes Quel que soit leur dégs, nous avons toujoun aga vià vos d elles de la même façon de que la radiographic permet de déceler l autence et la limites d'un foyer d'ostáte, avec ou sans formation de séquatre, nous I abordons en ouvrant l'abcde go conduit rur lui et nous colevons la leaon osseuse et la paroi de l abces. Je sais que quelques chirurgiens recommandent de faire 1 ablation en masse du foyer par l exténcur et sans ouvrir l'abcd, comme : il s'aguesat d une tumeur néoplasique, mau cela n'at que fort rarement poable dès qu il s agit d un foyer osseux et d aboda de quelque importance ct, de plus, l ouverture de cos foyers lors qu ils ne sont plus en planc activité (ct quand labets et bien col lecté et le foyer osseux bien localić, on peut être agurt qul on est ain) n'offre aucun inconvénient, car lo ya nen de commun entre , pour ne ditor & Cow Racer and Pb Tbe Erolution of lateral techoloty Bone St Sury. %B 173-179 1934 ·La antibiotiques dans le traitement opératoire des tuberculosi oscua- 41 une ostéite primitivement diffuse et qui cherche à se localiser et un cancer pnmitivement localisé et qui, dc proche en proche, tend à tout envahir Sil s'agit d'ostátc juxta articulare, la proximité de l'articula tion et la crainte, tres justifiée, quc l'on doit avoir de sa contamina tion, rendent l'indication opératoire encore plus absolue ct poussent à opérer sans perdre de temps, car c'est le meilleur moyen de protéger l'artculation En procédant ainn, on obtient de très beaux succes et ccia depuis bien longtemps, car le travail princeps de Ménard, qu'avec Lance il fit suivre de plusieurs autres, est de 1894 (9), ma publications avec Mlle Chauveau et Milc Guzol, sur les ostátes juxta-coxales et la ostátes juxta gonales sont de 1922 et 1929, et le rapport d'Andna au Congrès Français de Chirurgic est de 1929 (10) Et tous, avec beaucoup d'autres, nous avons recom mandé ce traitement Meme avec les anubiotiques que nous ponédons maintenant il faut continuer à agir de mémne, car nous ne pouvons pas compter rur cux sculs pour assurer régulièrement une guénson totale, mais les rutes opératoires seront plus ampla et la acatruation se fera plus souvent par première intention Chapitre IV Mode d'emploi des antibiotiques et des produits chimiques associis dans le trantement des tuberculoses osseuses et articulaires Voia maintenant le mode d emploi habituel des anubiotiques dans la sanatorium pour tuberculeux oeux en France d'une façon générale, il se rapproche beaucoup de celu qu'ont réglé los méde cins car leurs malades, attant de tuberculose pulmonaire ou me ningte, sont beaucoup plus nombreux que los nôtra et leur expé rience a été plus vite acquise que la notre nous n avons donc fait, le plus souvent, que les imiter ct Suvre les modifications que, peu à ils ont apportéos à leurs méthoda Cependant, nous ne pou vous pas toujoun agir comme eux nous sommes, par exemple, souvent obligés d appliquer un traitement standart, sans avoir pu nous assurer au préalable par les test de laboratoire habituels que peu, 9 Maret Res Orrbop 5, 175–185 1694 10 futbol, J Ontdita foxt-articulaire Rer Onbop 16, 523-556, 1929 ·42 Sorrel/Borrel Dejeriac 3 I antibiotique choisi est bien celui auquel les baalles sont le plus senables, nous ne pouvons, en cffet, le faire que s' il castc un abcts froid ou une furtulc, ce qui est loin d'être le cas le plus fréquent Comme jc la dit un peu plus haut, ul nous a semblé d autre part que certains and biotiques, qu agresaient tros puissamment sur des lésions pulmonaires ou ménungées, avaient une action moins nettc sur la lésions osseuse et inversement. Enfin, il nous a paru que, d unc façon générale, le développement de la festana à un produit primitivement actif était moins fréquent et moins rapide chez nos malades que chez les autra, mais, je le répète, now n'avons pu nous baser bien souvent, faute d examens de labora toirc possibles, que sur les renseignements fournis par l examen clinique du sujet et c'est plutôt une impresion qu'une certitude quc nous pouvons indiquer la Le premier anubrotique que nous ayons essays, de 1948, a été la streptom purs et now nous en sommes servus tout d abord, comme on le fausaut à l'époqus sans aucune association. Nous l avons employée par voie intramusculaire d ruuon de un gramme par jour chez les adultes, de 25 centigrammes pour les cnfant au-dessous de 5 ans, de 50 centigrammes entre 5 et 18 ans Sauf intolérance et les cas en sont tres rares, wrtout depuis la dis-hydromyczne nowe prolongeons lc traitement pendant trous mou avec huit jours d'arrêt entre chaquc mous, puis, après un artt complet d un mou, nous reprenons pendant trois mou encore ! nous est arrivé d ailleurs de prolonger le trutement plus longtemps et d attandre un ap En cas d abces ponctionnable ou de fistulc ou de foyer draing, I injection locale de atreptomyane a paru buvent profitable et n'a jamau rusaaté dinadent. La streptomyanc nous a donné de bons rtsultats et la majorité de ceux que j ai indiqué tout au long de ce travail ont été obtenus gráce à clle Dès lappantion de lande para-amino-salushiqui (P.A.S) nous lavons essayé par voie buccale, en général à raison de 5 à 10 gramma par jour, plus rarement par perfumon ou par voie intra veiacus, mais now ne I avons employé seul que peu de temps et, habituellement, zou ) avons sont à la streptomycinc dans le but de diminuer les quantité de ce produt plus coûteux et la pom bilités de streptomyadorénstance. En ce cas now donnom, chez les adultes, un gramme de streptomyane trois jours par semain avec 5 à 10 grama de P.A.S les autres jour ·Los antibiotiques dans le traitement opératoire des tuberculosi otcut 43 Depuu Jun 1952, nous avons essayé les isomandes par voic intramusculaire, à raison de 0,005 milligrammes par jour et par kilo (donc à raison de 0,30 cg pour un homme de 60 kg) Nous les avons, pendant quelques semaincs, injectés par voic vancuse, maus nous avons rapidement renoncé à cette voic à la suite de publications d accidents graves par nos collègues de médecinc Nos essais de traitement furent tout d'abord faits avec l'INH sul La résultats obtenus, tout en étant assez satisfaisants, ont été inféncurs à ceux que nous avait donnés la streptomyane. Nous avons donc renoncé à l'emploi de l'isoniazide seul, mais nous con tinuons à nous en servir en l associant au P.AS ou à la streptomyane, car sa parfaite tolérance ct son peu de tendance à provoquer des résistance sont des avantages préacux Nous nous sommes peu servis d autres antibiotiques et nous ne lavons fait que dans des cas exceptionnels, lorsque les tests sur pus d abces froids avaient montré qu un autre produt (typhomyanc, terramyane, aurtomycine ou autres) avait unc supérionté manifeste, ce qui ac s at produt que dans de rares cas de fistulos secondairement infectées Actuellement, notre façon d agir est la suivante sous réserve de test possibles et contre-indiquant la streptomycine, II N H ou lc P.A.S, c est eux que nous utilisons en los associant. Pour les cas ampla, ne parajsant pas particulièrement actifs, nous assoaons de préférence LINH et Ic P.AS, afin de garder la possi bilité de nous servir éventuellement de la streptomyanc dans des circonstances plus graves, a, au contraire, il semble utile d'agir rapidement et puissamment, nous avons recours à I association streptomyane - I N.H ou à l'association streptomyanc - P.A.S, chacun des produits étant donné alternativement un jour sur deux. Chapitre V Resumé - Conclusions Le résumé de cette longue étude peut se faire en quelques mots qui en seront aus la conclusion Au moment ou los antibiotiques ont fait leur appanuon, nous obtenions déjà dans les tuberculosos ostéo-articulares da résultats assez satisfausants Chez les enfants, le traitement géntral hélio-climauque en sanatonum mann ou en sanatorium d altitude et limmobilisation ·des articulations malades assuraient le plus souvent la guérison dans de bonnes conditions et sans intervention chirurgicale, à l'excepton de quelques opérations de nécessité conostant surtout en de bridement de fistules infectées ou en ablation de séquatro Chez les adultes, ce traitement, couramment déagné sous le nom de traitement orthopédique, ac suffisant habituellement pas et nous étions obligé d assure leur guérison par des résections ou par des greffes de blocage, suivant la localisation de l'ostéo-arthntc. Mais, dans l une comme dans l autre hypothèse, le traitement était de tres longue durée Les antibiotique ont réune à sauver quelques cuntences dans des cas particulièrement gravos, mais heureusement exceptionnels, dans lesquels, sans cux, nos trautements antérieurs auraient uns doute été impuissants, ils ont assuré, d autre part, une guérison rapide par stérilisation du foyer de quelqua formes synoviales anor malement bénigna et traitées dans leur phase initiale, avant que da altérations osscuses irréverables se soient produto Ils ont per mus, d'autre part, de faire dans de meilleures conditions et un peu plus précocément les interventions auxquella nous avions déjà recoun avant eux et, par là, de diminuer dans une certaine proportion la durée du traitement et l importance da séquelles. Mais ils ne sont pas encore parvenus à rendre inutiles le traitement géné ral helio-climatique, le traitement orthopédique et la interventions chirurgicales (résection, greffe de blocage ou opération de drainage) auxquella nous devons toujoun avoir recours comme avant 1 cm plor de ca médicaments Summary Good results in the treatment of bone and Joint tuberculosu were already being obtained when antibiotia were fint introduced In children the general treatment with chimate therapy and helio-therapy - - in sanatoria at the sea or in the mountains – com bined with exact immobilization often gave good results without operation, unless persistent anus or requesten necessitated surgical intervention. In adult thu treatment, usually termed orthopaedic treat menť, generally proved insufficient and to obtain a curt, resection or atraarticular arthrodens, according to the ate of the ducast, was decorary In any case this proved a long treatment.

·La antibiotiques dans le traitement opératoire des tuberculosci orku. 45 Antibiotia have saved some exceptionally bad cases which would have resisted all methods hitherto employed They have also cured some mild cases of localized synovial disease, treated in thar initial stages They have, furthermore, improved the pro operative conditions and havc cnabled the operation to bc under taken at an earlier datc and with less danger of complications They have, however, not taken the place of climate-therapy, helio-therapy, orthopaedic treatment or the vanous surgical me thods (funons, bone-transplantations or abscess-drainage) which must be resorted to just as before the introduction of the new drugs Zusammenfassung Der Kempunkt der ausführlichen Abhandlung lißt sich kurz fol gendermaßen dantellen Schon zum Zatpunkt, als die Antibiotica entwickelt wurden Crachte man bei der Bchandlung der Knochen und Gelenktuberkuloso egenügend benedigendes Ergebnisse. Bea den Kindem erzielte die Allgemeinbehandlung mit der Helio- Klimatherapie - seios m Sanatorium am Meer oder ma Hochgebirge - in Vabindung mut der akten Ruhigstellung sehr oft eine Heilung mit guten Ergebnissen, ohne daß an chirurgischer Eingruff notwendig war Ausgenommen waren hiervon dic Fille mit schlecht heilenden Fisteln oder mit Sequestern, die ein operatives Vorgehen verlangten. Bei den Erwachsenen genligte diete Behandlung die üblichenverse als orthopädische Behandlung bezeichnet wird, gewöhnlich nicht. Um cine Hellung zu erreichen war man gezwungen, die Gelenke zu recoic ren oder durch eine Knochenspanverpflanzung zu blockieren je nach der Lokalisation der tuberkulösen Erkrankung Diese Behandlung dauerte auf jeden Fall sehr lange. Die Antibiotica haben dazu verholfen, in einer Anzahl von Füllen den Zeitpunkt der operativen Eingriffc vorzuverlegen, mit denen man auch schon früher die Behandlungszent abkürzen und die Folgeerscheinung der Erkrankung verringeru konnte. Die Antibiouca haben aber in keiner Werse die helioklimatherapeutische Allgemeinbehandlung die orthopädische Behand lumg und die chirurgischen Emgnile (Rasektion, Spantransplantationen und Operationen zur Drainage) uondtg gemacht diese muß man immer zu Hilfe nehmen, genau wie vor der Zat der neuen Medikamente Adresse des anteur Professeur E. Sorel et loi Sorrel-Dejerine 123 rue de Lille Pos III (France) ·From the Department of Orthopedras and Surgical Tuberculosis at St. Corn. Sjakhus, Stockholm (Head Assoc. Prof S OTU ID) Surgical Treatment of Vertebral Tuberculosis with the Aid of Chemotherapy and Antibiotics By SVANTE ORELL Stockholma I Introduction During the last few decades the operative treatment of bonc and joint tuberculosis has consisted chiefly in the carly elimination of foc adjacent to the joint (Eslacha and others) before the focus succeeds in penetrating the jout. Radical operation of joints destroyed by tuberculosis (Gelenktunc', according to Adolf Lorenz) has also been performed during the healing stage Para articular interventions, such as arthrodeses and osteotomie, de signed to improve the stability and position of the destroyed joint have also been common Thus treatment has aimed chiefly at healing the tuberculosas or checking its advance by means of a long period of immobilisation with the joint fixed in the best possible position There has been no radical remedy for the general infection or for the destruction in the local foc Vertebral tuberculoas bas also as a rule, been treated conser vadively The abscesses have been punctured, if possible repeatedly, and the gibbus formation counteracted with bed rat in a plaster bed for a long time, or until the tuberculous process in the vertebrae showed a tendency to heal. A corret treatment has also been used, possibly fixation of the vertebral archa and the vertebral bodies through osteosynthesis Elimination of the vertebral foc was im porable because of the ruk of complications, formation of fistulac, This artide should be quoted as follow Sortal Treatment of Vertebn Tuberculow with the Ald of Chemothenpy and Antbiotia, Reconstr Sur Traum J 46-79 8 Barger Basel New York 1956 Orus ·Orell 47 secondary infection, sepsus and amyloidosis, or spread of the tuber culosis In cases of paraplegia costotransversectomies (Minard) and laminectomias were sometimes tned in the hope of reduang presa surt on the medulla In 1934 the Japanese workers Ito, Tsuchoza and Asamı described A new radical operation for Pott's discase", in which they had wed costotransvcrrectomy and extraperitoncal dwsection and cva cuation of vertebral lcsions, but their methods have not been taken up by other authon II Chemotherapeutic Drugs and Antologias in the Treatment of Bone and Joint Tuberculosus Thus duning the last few decados no really far reaching new methods of treatment have been advanced However, with the discovery of streptomyain by Watsman and his collaborators, Bugre and Schatz, a medicament has been found which w effective against bacteria previously uninfluenced by chemotherapy When in De cember 1944 Feldman and Hinshaw were able to state that the first tast on asperimental guinea pig tuberculons had proved promising, large series of tests were begun, first on animals and then on humans, which showed that the new drug is effective even as a remedy against tuberculons Chemotherapy had been in use ever since Koch's discovery of the tubercle bacillus in 1882, new progress was made when in 1935 Domagk introduced the sulfonamides which proved active against the tubercle bamllus in in obo test Unfortunately, only a few of the preparations which had a good effect in otro produced favourable results in tuberculow guinea pigs and of those only a few have proved of any clinical value in humans A preparation of another kind, para-aminosalicylic acid or PAS whose effect on the tubercle baallus has been investigated by Lehman, has been used increanngly in the chemotherapy of tuber culosis. The therapeutic effect of PAS u, however, less obvious than that of streptomyan Vallentin showed us thus in 1946 Cases of miliary tuberculosis and tuberculous meningitis which were treated solely with PAS were nearly all fatal whereas among pauents who also received streptomyan, mortality could be lowered to 50% ·Frora the Departarcnt of Orthopedia und Surgical Tuberculotu at SL Gora Sjukhus, Stockholm (Head: AWOC. Pros Oroll HD) Surgical Treatment of Vertebral Tuberculosis with the Ald of Chemotherapy and Antibiotice By SVANTE ORELL, Stockholm I Introduction During the last few decades the operative treatment of bone and joint tuberculosis has consisted chuely in the carly elimination of foc adjacent to the joint (Erlacher and othen) before the focus succeeds in penetrating the joint. Radical operation of joint destroyed by tuberculosis ('Gelenkruine , according to Adolf Lorenz) has also been performed dunng the healing stage. Para articular interventions, such as arthrodad and osteotomies, de signed to improve the stability and position of the destroyed joints have also been common Thus treatment has aimed chiefly at healiog the tuberculosis or checking its advance by means of a loog period of immobilisation with the joints fixed in the best poscubic position There has been no radical remedy for the general infection or for the destruction in the local foc Vertebral tuberculosis has also, as a rule, been treated conser vatively Thc abscesses have been punctured if posible repeatedly and the gibbus formation counteracted with bed rest in a plaster bed for a long time, or until the tuberculous process in the vertebrac showed a tendency to heal. A corset treatment has also been used, pogubly fixation of the vertebral archa and the vertebral bodies through osteosynthesis. Elimination of the vertebral foci wu im possible becawe of the risk of complications, formation of fistulas, This article should be quoted us follows Oralls Surgical Treatment of Vertebral Taberculosis with the All of Chemotherapy and Antblotia. Reconstr Surg Traum 3 46–19 6 Burger Bact New York 1936.

·tast on experimental guinca pig tuberculosis had proved proming, the tubercle baallus in 1882, new progress was made wheth 1935 Domagk introduced the sulfonamida which proved Active few of the preparations which had a good cffcct 1a ritro produced favourable raults in tuberculous guinea pigs and of theke odby a PAS whose cffect on the tubercle baallus has been investpied by The therapeutic cffect of PAS u boncer, less obvioita that of streptomycon Vallent showed us thus in 1916 Dating Orell 47 secondary infection, sepsis and amyloidosis, or spread of the tuber culosis In cases of paraplegia costotransversectomics (Minard) and latuncctomics were somctimos tred in the hope of reducing pres sure on the medulla. In 1934 the Japanese worhers lio, Tsuchora and Asamı described 'A new radical operation for Potts discarc', in which they had used costotrans crscctomy and extraperitoneal dissection and eva cuation of vertebral lesions, but ther methods have not been taken up by other author II Chemotherapeutic Drugs and Antibiotics in the Treatment of Bore and Joint Tuberculosis Thus during the last few decades no really far reaching act methods of treatment have been advanced However, with the discovery of streptomycin by Waksman and bus collaboraton, Brgue and Schalz, a medicament has been found which is effective against bacteria previously uninfluenced by chemotherapy When in De cember 1944 Feldman and Hirshaw were able to state that the first large series of tests were begun, first on animals and then on which showed that the acw drug is effective even as a rements against tuberculosis Chemotherapy had been in use ever since Kocho discovery of against the tubercle bacillus in in miro testu few have proved of any clinical value in humans A preparation of another kind, para aminosalicylic, Lahman, has been used increasingly in the chemotherapy a tribute culosu mulary tuberculotu and tuberculous meningitus which neret solely with PAS were nearly all fatal whereas among paust also received streptomyan mortality could be lowered to humana, Unfortunately, only a ·48 Orell Surgal Treatment of Vertebral Tuberculods The above-mentioned drugs were at fint employed mainly in the treatment of pulmonary tuberculows and only later in the treat ment of bonc and joint tuberculosis The Americans treated quite a large number of cases of bone and joint tuberculose with streptomycin (abscesses, dorsal abscesses in spondylitus), streptomyan treatment of various other forms of extrapulmonal tuberculosis was started by the Veterans Administration Committee on Streptomy cin in June 1946, and promising resula were published in December 1948 Tests are sull in progress. However, the observation penod is still short and it u very difficult to atimate results It must be borne in mind that in the evacuation and draming of abscesses and fistulae the original focus of the bone, c.g in cases of spondyltus, us often 10accessible, one must therefore be prepared for late recur rences in cases where the primary result seems to be good Owing to the drawbacks of this kind of therapy we have been inclined to reserve the streptomyan treatment for surgical cases and we have reduced the doses and treatment periods There are three reasons for caution with streptomycin 1) the routance problem, 2) undesirable reactions of the patient, and 3) hypersenstvity reactions of the staff. We have not usually been able to investigate the problem of rautance because streptomyan has been used almost acluxvely in surgical cases, and abscesses and fistulae have bcaled after the intervention. In those cases where it has been possible to investigate the rentance it has not shown any increase Hypersensitivity reactions to streptomyan bave not been common with our patients. In some cases we have seen swelling of the joints As regards the streptomyain complications of the nervous system, particularly of N staloasustatis, it is dưficult to judge the subjective troubles, since the patients often have "symptoms of Toclong ackness" after a long period in bed and these tronbla are often increased after operapon We have had some cases of grddiness but io none of these has our otologist been able to venify anything pathological Treatment has been discontinued on the appearance of giddiness. Complications which may possibly have been due to streptomyan have, as a rule, been of a temporary nature. Among patients receiving streptomycin for periods of 2-3 wecke only, there was aot a sagle case of permanent giddiness of impured hearing ·despite the string results obtained in some case with inte da drugs, henci crthclass selected a combinauve treatment PASE with the aid of Carmotherapy and Antbloties lle arc of the opimon that there is no great difference on streptomyan and dihydrostreptomy an ather as regards ofics complicauons Houter, it has been proved that startITTE causos vestibular disturbances whilst dihydrostreptoms in acusticus Both the streptos, an preparations caused the allergic manifestauons - conjuncusus and ſinger eczema - of the nunc on the staff For this reason, too, the strert injections should not be gsm more often than us absolutertary These disturbances documed wlien we began to 15. gloves and fill the syringes out-of-doors and when the prepzom became more highly punfird A doar conusung or cqualquer of the two preparauons has hardly any after-effects in the favor. PAS often causes gastric disturbances, but these are seen very severe. At first a small dose 11 administered, this us thermcreased to the opumal dosc A slight purgative action has toen obsen cd, which us, however, not inopportunc since these paisa are usually confined to thar beds Since the beginning of 1953 we have also begun to cart vonjazid which, according to Mackaness, has an inhibitive effecs the growth of tubercle bacillus when inoculated into macroplaza usrue cultures at a concentration of 0 05 micrograms per ml, i required concentration of streptomycin us 10 micrograms 235 ** PAS 100 micrograms per ml (Mackaness, 1952 and Mackares: Smuth, 1952) Streptomyan and isoniazid together double the v of killing by ather drug alone, together they will actually steam a culture which again nather drug will do alonc. Thus syner effect has been confirmed by others (Goulding and Robson, 1:a Whereas streptomyan attacks mainly the atracellular become 150 niazid attacks the intracellular ones (Scc ako Barclay, We have also employed thiosemicarbasone (TBK, Contebe less extensively Tats were made with different chemotherapeutic ageries the sulfonamides, then separately penicillin, PAS, pyolipa acc streptomyan - as soon as each preparauon became availab banc medication, strengthened with streptomyan 10 ORE elimunate the tuberculous focus ·52 Oreli Surgal Treatment of Vertebral Tabertalads treatment with anubiotic these lions did not heal but deten orated Only after surgical cricuation of bone sequatra, magon of the joint capsule and evacuation of the abscess, together with local application of streptomyco, did they heal rapidly under con tinued general treatment with antibiota. IV The Operative Treatment of Portebral Toberalasis men a Cozer of Streplome With the introduction of chemotherapy and anubiotos casos of spondylitis had obviously to be cvacuated and treated locally if the antibiotia were to be effective since the tuberculous lemons, AS mentioned above, often contain detntus and Decrotic parts which harbour bacteria and lack circulation. Surgical methods are there forc nccessary in these casa antibiona sbould be administered both gencrally parenterally and locally into the wound as a protection against bacteria and to prevent the spread of bacteria into the arculation. Locally, the concentration of streptomyan should be strong enough to have a bacterial effect and woniazd sbould be administered in order that the intracellular bactera may be in fluenced as rapidly and intensively as possible. By thu means the bactena should at least be so weakened that the orgamsın is ablc to destroy them. However, the preparations employed very likely get absorbed rapidly and we are trying to produce preparations with depot effect whuch would act for a longer period The Pathogeneas of Vertebral Tuberculons To plan a rational operative treatment of spondylitis it u accoury to obtain a clear picture of the origin and count of the disease. It us generally thought that spondylus appears in the secondary period of tuberculosis The organism w attacked by bacteria whuch generally settle in the luogs or pombly in the intestine. Via the lymphatic glands the hilw glands or the mesenteric glands also become infected and we get a so-called primary compla. As a rulc the prmary complexo heal up, but sometimes when there u care ation of the lymphatic glands an infected mas may get into the arculation and spred bacten to different organs. The bacteria can remain in these organs and become active after a period of Latency which vane in duration for different organs, a manifest tuberculow focus then develops in the organ. It was thought that ·with the Aid of Chemotherapy and Antibxotics 53 such disseminations through the blood could often recur dunng the course of n tuberculous disease Recently, we have comc to the conclusion tint the new lesions are gencrally derived from an carly dissemination and that their appearance at different times in the different organs is duc rather to varying periods of latency This would cxplain the classical order of the different manifestations pleurisy lung infiltrates, specific arthnta in the peripheral joints, vertebral and renal tuberculosis The virulency of the bacteria is of course of importance, as is also the general reactive power of the organism affected This latency period for bone and joint tuberculosis has been ini cstigated by Il'allgren and Lundblom on the basis of statements of the time of occurrence of erythema nodosum in 113 cases of bone and joint tuberculosis These authors have shown that almost 50% of all casas of shcletnl tuberculosis hac occurred within one year after erythema nodosum more than 34 dunng the first 2 years, and practically all the cases during the first 3 years In cases of spondylitis the latency period is generally 1-2 years Clinical symptoms may be expected 6-12 months after the dissem ination Lang has endeavoured to determinc the latency period for diffcrent localities and has found that for the cervical vertebrae it u 1-5 months for the upper thoracic vertebrad 10 7 months, for the lower thoracic vertebrac 14 4 months and for the lumbar crtcbrac 17 8 months As a rule the spreading has been regarded as hematogenous Some writers such as Krause Finck, Burke Fraser, Kaufmann, however, think that the disease may be spread by the lymphauc vessels through the precrtebral lymphatic glands Asshof has proved by hutological invasugauons that there are extensive lymphatic pas laga in ligamentum longitudinale intercettebrale and in the discs of young individuals Langelongue and Ménard distinguish between two courses of crtebral tuberculosis ulcération tuberculeuse and ulcération compressive The first is occasioned by the destructie process itself through resorption of the necrouc tissue and is independent of mechanical influences Ulcération compressit c on thic other hand is a result of the mechanical strain on the diseased vertebrae in upnght posture of the body I still further increases resorption in the destroyed front parts of the relebrat and substantially coninbutes to the Iron Dumeh ·54 Orell Surgical Treatment of Vertebral Tuberculous development of a grobu knowledge of ‘ulcération compregive' w of practical significance because it can be eliminated through rat in a horizontal position Otherwise, as in vertebral fracture, the front parts of the vertebral bodies can get pressed into one another Bone fragments of vertebrac may be preared forwards or to the ades la severe destruction such fragments may cven be displaced backwards and possibly cause a paraplegua Vertebral tuberculosis docs not run any regular course. Moord however has endeavoured to dutinguish between three phasa The first phase covers the spread of infection (Phasc d'en semencement) into the vertebrac Thu stage us not often marked by characteristic clinical symptoms The X ray findings may be negative and will in any cave not reveal the full extent of destruction which appears later on The second phase is that of maximal destruction (Phase d état) with development of gibbus, abscess formations and paralygu The third phase is characterized by demarcations, scar for mations, healing (Phasc de acatrisation, de termination) While the coune of the second phase is purely destructive, reparation phenomena occur in the third phase There may cven bc ankylons between two or more of the infected vertebrat According to Miérard, it is the properly treated, immobilized case that runs this favourable course In too short and inexpedient a treatment the second stage u prolonged, or else a recurrence develops According to Calad recurrenca are very rare after a proper thrte year treatment. Unul the turn of the present century compression myelitis used to be mentioned frequently in descriptions of diseases (Pont, Langelongwe, Maard) according to modern invesngatons the fre quency is only about 10% Investigation by Wallgren and Lundblom in a group of 2 031 cams of skeletal tuberculosu (1935) show that the ducase appears in most cases between the agos of 6-30 year According to the writen this need not imply that these age groups are particularly liable to thu form of tuberculosis. The age curve for bonc and joint tuberculosus bears quite a close resemblance to a curve showing the number of tuberculous infections at different ages Thos implia that it is the increased number of primary infections dunng whool and early years that occasion the increased number of case of bone and joint tuberculosis at thu time. Modern statuto show ·with the Aid of Chemotherapy and Antibiotia 55 that the frcqucncy maximum has risen and now lics between the ages of 20-30 years or even higlior The character of the diseasc has changed considerably Fifty years ago vertebral tuberculosis Wu nghtly looked upon as a very dangerous affliction with an unusually high mortality (33% on an average, 50% in cases of paralysis, 50% to 70% in cases of fistula formation) Modern statistics show much more favourable conditions Localization to the thoracic vertebrac was considered by Port to be most usual Modern statistics show that the disease is now most often found in the lumbar vertebrac Most cases of tuberculous spondylitis come under treatment nowadays before the classical symptoms, Pott s trad - gibbus, abscess and paraplegia - have become clinically manifest Patho-Anatomical Observations Randerath s investigauons which show that the skeleton can be attacked by all possible forms of tuberculosis are of interest In the carly cases and in the gencralizing period miliary tubercles can often be found in the bone marrow On the whole it is the myeloid system that shows the greatest affinity to tuberculosis, the blood supply in itself seems to be of less significance Koizumi found tubercle baallı in the bone marrow in 75% of the cases of chronic organo-tubercu losis In miliary tuberculosis such marrow foci can be found in almost 100% of the cases Only a very small part of these foci grow into clinically provable tuberculosus It is impossible to say what this depends on Probably it is connected with a deterioration of the general resistance of the organism to the penetraung virus In the spongiose bone thc cpi physa show the greatest affinity to tuberculosis in adults the red bone marrow is most casily infected whercas bones containing fat martow arc loss often affected X Ray Observations The clinical diagnosis of tuberculous spondylius is often diffi cult to make specially in the carly stages The subjective symptoms - pain and suffness in the back, abdominal pains girdle pains, a general sense of faugue ctc - which appear in the carly stages are not specific but occur in many other diseases of the back. The objecuc simptoms corresponding to these complaints are local ·56 Orell Surgia Treatment of Vertebral Tuberculous tendernes on palpation and percussion and suffness, but there may be difficult to recognize Gibbus, gravitation abscesses and partsen cannot be demonstrated unul the duscase has rcached a fairly advanced stage. Foci in vertebral bodia and arches as well as abscess shadow round thc vertebrae can be demonstrated radiologically and it is even possible to determine the patho-anatomical character of the process and thus distinguish between the three different staga described by Kremer and Wiese Thc granulation focs appear as small areas of rarcfaction in the vertebral body, the fibrous loons are shown as Mrefactions with a surrounding sclerotic zone, and there are finally zones with a calcium-dense structure and bonc sequestra, which would suggest caseous osteus But cven the division, made in pulmonary tuberculoos into an audauve-caseous and a producuve-granulating form u hard to make It is more difficult to prove the cxistence of tuberculous lesions in X ray pictures of the skeleton than in X ray pictures of the lung paren chyma A valuable carly symptom in the X ray picture is reducnon of the intervertebral disc, but this carly symptom is not a spcafic characteristic of tuberculosis, but also occurs in other diseased con ditions The reducuon may be duc to a real loss of substance or, according to somc writers, it may only be apparent and due to penetration by a disc mass of an adjacent bonc lonon which has not yet been noted on the picture and so arcaped discovery Wester mark and Forsman, of the Radiological Department of St Görans Sjukhus have demonstrated a very valuable carly radiographic symptom in 60 carly cases of spondylus They were able to show that up 82% of the case the tuberculosus begon in the front parts of the vertebral body where it gave rise to periostcal deposits, in 18% of the case the tuberculosis began in the back parts The periosteal deposits are best shown in oblique pictures The tuberculosis in the back or central parts of the vertebral body does not show this early symptom and thercfore doa not appear until later Thus the com bination of penastcal deposits with reduced disc is charactenstic of commencing tuberculous spondylitis This is illustrated in the cases described below A man, aged 33 Dlarnou's tb spondyuti Th VII-L I+Morb Schmann. In 1931 and gland om rect showed Alerte Schaumann Jo 1957 oew extratroo of the neck gland whowed fresh tuberculosi 1957-53 repeated states of lumbago trated with medial simtia.

·with the Aid of Chenotherapy and Antibiotics 57 In May 1953 he hal allacks of pamodic pain in the night of ha abdomen and in the lumbar region Renal calculus * nopetted but the urograph was negative Tudd mot alo idi in moment Dix prolapte was also niperied but the X-tray pictures of the interne ahoned that the setebral doo were unaffected The patients bach ache intend. Consultation at the Orthopaedic Department of our Clinic and Camination of the previon \ray pictures revealed disc degeneration Letween Th VII and Llar well as periodical de muts on the nght front connier of L I und lower front comer of 171 VII (Fig 2) there was also a thm para crtebral shadow which fuggested an abucru (Fig 3) Planigraphs rocaled tubercukrus bone leulom in these vertebral trdies (Fip 4) Th xi Th XII Fig? The booe lepom kete arcuated by costotrannonctomy on June 25th 1953 To pansertebral abscess was found. Granulation and a few small boocmcquestra were removed from the bone lesson. I'rimary healing The operauon matenal gave pouine giderpig tott and pouuse Dubos culture The hustological picture indicated tuberculom. After treatment bed not in a plastet bed. 3, monthe after the operation an orthopaedic commt. One month later he was docharged The trud – reduced dise periosteal deposits slightly increased para tertebral shadou - seems to be the very carly \ray signs of tuber culous spondylitus (Fig 3) Tlıc fourth sign is planigraphically visiblc lesions.

·58 Orell Surgical Treatment of Vertebral Tuberculosis Isolated localization in the vertebral archa is rare (Wietus, Brenner and others) In the literature before 1948 I have found only 18 descriptions of cases localized in the vertebral spinows processes and I myself have described 3 more such cases In the carly stage of spondylitis there is oftco no ngn of leons in the vertebral bodies There is so much that conccals the inner part of the vertebraç, c.8, the cortex of the vertebral body, the vertebral arches muscles and Fie J organs round the vertebrac etc. A destructive lauon must be well marked to be seen at all on the X ray picture. Attempts have, therefore been made with body section photography tomography or planigraphy to climinate the parts obscuring the picture and in this way demonstrate bone lations in clear detail and at an earlier stage Radical Operatus and Cluual Applicatur of Tomography Judging from the literature tomography has also been ad vantageously employed in the conservative treatment of bone and joiat tuberculosis It helps to establish a confident diagnosis and affords a means of following the development of the bone lesion more clearly and so applying the night treatment ·with the Aid of Chemotherapy and Antibrotia 59 Since streptomycin became available it has been possible to treat abscesses and bonc lesions surgically without any great risk of spreading or activating thc tuberculous process Obviously, the operation is gtcatly facilitated by accurate location of the lesions, aspecially in cases of tuberculous spondylitis in which the bone laons are most difficult of access Th.XL ThXll rigt Anatomically spondylitis is characterized by central and peri phcral lesions in the vertebrac and by extensive migration of pus from these lesions with formation of paravertebral, psoas retrophar yngeal and subcutancous abscesses The vertebral loons are con sidered to be the primary phenomenon and the abscesses secondary Therefore in radical treatment the pnmary lesions should also be craised This is donc via the abscesses which are more casily accerble and in most cases lead to the vertebral laion Evacuation of the paravertebral abscesses in the thoracic region u performed by paravertebral incision and costotrans crsectomy, psoas abscesses in the lumbar region are approached by extra pentoncal incion and incision as for nephrectomy and retropharyngeal abscesses by lateral incision or when on the level of CI-CII by a median incision ·60 Orell Surgal Treatment of Vertebral Tuberculos In thesh operations it is essential to try to avoid causing hemorrhaga and hematomas by damage of the vessels in the oper ation area. The anatomy of the vessels must therefore be considered and the position of the bone lesions in relation to the vertebral wall must be determined as accurately as possible With costotransversectomy the risk of damaging the vessels is usually not so great The ribs and the transverse vertebral processes are exposed without much difficulty and when the soft parts arc freed with a blunt instrument from the sida of the vertebrae, the vessels arc moued out of the way and no severe hemorsbago occur The larger the abscesses, thc casier it is to get at the sides of the vertebrac and find the bonc lcions The extraperitoneal incisions in the lumbar region involve greater difficulties When the proas abscess is reached retroperi concally and opened it generally leads to the vertebral wall, but the latter is usually covered with swollen edematous tauc and transversed by vanous large vessels, the most important of which are the aorta and the vena cava, the common ilac artery and icin and their branches and tributaries, the transverse lumbar arteries and veins Since these transverse vessels, which are protsed agajnst the vertebral wall by the abdominal comprese are difficult to see and the vascular walls are often fragile, they might cauly be damaged It is therefore very important for the surgeon to know beforehand where the lanions are to be found and, preferably, where the verte bral wall us thinnet or has been perforated so that the lexon in the vertebrat can be reached with the least possible exposure. When performing operations in the cervical region the large cervical varsels should be taken into consideraton Herc the abscesa should be approached from behind these vessels and in front of the transverse vertebral processes, wluch means that in most cases the incwon should be made at the posterior margin of the sternocleidomastod muscle lo removing lesions and abscesses emanating from the atlas and the epistropheu a median inason should bc made, followed by areful dissection along the arches of the vertebrac, with duc conndcration of the vertebral artery unul the abscess 13 reached The clinical examination u of course of the greatest value in establishing the differental diagnosis In determining the seat of ·with the Ald of Chemotherapy and Antibiotia 61 the abscesses and bonc lesions and ther extennon in the spinal column ordinary radiological examination is indispensable. As already mentoncd, the thoracic paravertebral abscesses cannot be demonstrated without radiography, nor can psoas and retropharyngeal absceua in carly stages The ate and extennon of the bonc laons can only be demonstrated radiologically In the ordinary radiograph the abscesacs are visible as thadova of different dennty in front of, at the sides of, or behind the verte bral bodias. At operation it is often found that the abscesues arc not so large as the shadows on the film, indeed, in some instances no pus at all is found This also the case when contrast mcdia arc used A 20 per cent 'U' Leo contrast 18 employed in paraccatens of thc abscess or joint. Sometimes casting granulations and detritus obviously prevent the contrast medium from filling the cavity com pletely As a rule, the contrast shadow u much smaller than it appears to be in the ordinary X ray picture. Sometimes the shadow which appears to be an abscess us formed only by granulations free of pus. This is found in areeping tuberculosis which granulates along thc vertebrac and would seem to be identical with the Hellstadtus secondary spondylitis As already mentioned, fibrinolytic ferments have been employed to resolve detritus and necroses, but in general these have had no notable effect. Radiographic investigation with contrast medium facilitates the incision The surgeon must know whether he should go to the right or left of the spinal column in cases of paravertebral abscesses If it is a question of rubcutaneous abscesses, he must Lnow where these onginate and where they are connected to the decper lying abscess or onginal focus The films should be taken in at least two different planes Obviously, the better the localization, the caner it will be to drain the abscess with minimum injury to the tissues Thc ordinary X ray investigation also giva incomplete information as to the bone Icons As these are also obscured, for instance by the healthy parts of the vertebral body, it w often difficult to determine the site and extent of the losions without employing planigraphy In planigraphy the shadows of the larger part of the vertebral body arc blurred out As carly as 1910 this method was thed in the Orthopaedic Depart ment of this Hospital, but with the apparatus then used suffiaently clear images could not be produced It is only of latc years that planigraphy has been of any help to us with Siemens planigraph and the technique of Dr Vidas Backlund St. Görans Sjukhus The Hardeborstebescurre (1996) c ·62 Orell Surgraal Treatment of Vertebral Tuberculosis technical improvement conasta in a so-called telefilm diaphragm and a specal cassette which enabla simultancous exposure of all the layers which are to be planigraphed This technique has made it possible to decrease radiation considerably and to improve the quality of the image. Up to now, the indications for surgical intervention have generally becn the presence of abscesses and ther exc. Occuton ally, in cases in which no abscesacs were viable in the radiograph and the rubyective symptoms, aching and pain, were severe and permistent, purulent foc in or about the vertebrae were found at operation, when these lexons were evacuated the complaints disappeared. Our experience with the case of spondylitis (195) operated upon in this Department bas shown w that recurrence is avoided to the greatest possible atent by cvacuation of the bone loans However, in the absence of viable abscesses it is aften difficult to deade whether onc should operate or not, particularly at an carly stage of the discase when morc lesions may be expected to develop in the vertebral body In such cases planugraphy will reveal the lesions and, if they show a tendency to apand, hasten the decision In doubtful cases one should employ gencral chemotherapy and, if necessary, funon. Thus planigraphy has demonstrated the extent of thc bonc lessons in the vertebral body and thar postion in relation to the vertebral wall much more distinctly than could be done by ordinary radiography, it is thereforc of great value la planning the operation We were also able to estimate the extent of healing of the vertebral laions more accurately by planigraphy than by ordinary radiography, on recurrence of the abscesses we could demonstrate bonesequestra sul present in the bone lepons and cavita that had not been evacuated. It is difficult to judge the healing of the tuberculous bone loons The vertebral bodia connst chiefly of spongiose bone and it takes a long time for the Roy formatos of cadastral bone to become visible. As a rule, X ray pictures are taken every third month during after treatment and if the phynaan can observe normalization of the bone structura in the destroyed sclerotic bone and of the calaum denoty, he may be sure that the reaction to pathological agents has ceased and that boge substance has begun to take on it normal nature. Unfortunately it takes a long ume for the calaum density to return to normal If the canities of the bone later show ogos of diminishing in aze thus evidence ·with the Ad of Chemothenpy and Anubiotia 63 of the growth of thc bone substance. The intercorporal bone bnd gas may be regarded as a agn of bony union and of healing process On the other hand when the radiograms confirm the incomplete evacuation of the bonc laon, or a recurrence, reoperation not only of the abscess, but also of the bone lesion us indicated Certain regions of the spine are more difficult to investigate than othen. Lanons in the lumbar region are relatively easily demonstrated by ordinary radiography, whereas it is very difficult, or even impossible, to ascertain the character of the bone lesions in spondylits of the atlas and the epostropheus and of the vertebrac at the junction between the cervical and the thoracic spine and between the sacral and lumbar regions. In those regrons planı graphy is of the greatest value, and we conader that, at least in the surgical treatment of spondylitis, it is almost indispensable Since the planigram demonstrates clearly the extent of the vertebral lexons and their pontion in the vertebral body, the operation can be planned more accurately and carried out as quickly and radically as possible without causing undue damage to healthy tisuos Complete removal of lemons and abscesses is one of the casenual factors in avoiding recurrence V Further Observations on the Operative Treatment of Bone and Fount Tuberculosis under Cover of Streptomjan (Statistical Information) The tuberculous abscess u opened wide by means of a large inauon and the absces granulations arc evacuated with a blunt spoon, when necessary down to the surface of the vertebrae A small part of the vertebral body surface is freed from overlying Usuas without damaging the vessels with a blunt instrument or by ligauon As a rule, the perforation through the cortex u then rai caled and granulauons, nccrouc ussue, desc ussues and bonesequestra arc cvacuated from the lesion with a sharp spoon. In the cervical region after costotransversectomy, the soft parts arc freed from the side of the crtebral body Usually this gives access almost immediately to the paralertebral abscess with the bone lenon opening towards it. Somcumes it is accessary to widen the oprning at the corta by chiselliag off its edges If no perforation of the cortex u found the surgeon must locate the vertebral laion by means of radiography with an indicator and then chusel out an opening in the corta to reach thc bonc lesion wuch I then evacu ·64 Orell Surnal Treatmncot of Vertebral Tuberculous ated with a sharp spoon In the thoracic region the procedure 15 the same In cases of spondylitis of the atlas and cpistrophcus the surgeon advances from a median incision of the slan, very carefully dissecting the soft parts from the vertebral arches, unul he reache the joints which are usually infected and surrounded by abscesses. The retropharyngeal abscess can also be evacuated in this way As a rulc, the abscess membrane loosens casuy with the aid of dry gauze compresses. Theo the blood flow 13 arrested, eg by washing with hydrogen dioxide and nnang with a physiological salinc solution 2-3 g streptomyan and 600 mg isoniazid as dry powder are placed in thc wound The wound us then pamanly closed Should the bleeding be abundant a tampon powdered with streptomyan may be inserted After a few days the tampon is removed and the wound is secondarly closed In thac cases the casion of possible scar tuuc is performed at the mouth of the fistula The usual immobilization therapy has not been abandoned, but considerably shortened. Finck finds general rest of the muscles of great therapeutic value. Immobilization completos the surgical treatment. Stabilization operation – fusion – is often performed in cases of spondylitu, not only posteriorly at the arches of the verte brae but preferablyintercorporally in the evacuated lemon, by transplantation of chups from the resected nibs Spongiose bone, for in stance, from custa ullasa, u perhaps better suited to transplantation, but this question is still under investigation The evacuation of tuberculow lesions both in casa Wherc the onginal lesion has been eliminated (group 1) and where radical intervention has proved impossible (group 2) – nearly always has resulted in considerable improvement in the general condition of the patient. The reason for thu must be the removal of a poisonous focus. The operation wounds have healed pnmarily in 97% of the cases (Table II), both where there has been a secondary infection and where there bas not. Earlier thu phenomenon of primary healing was not very common, chemotherapy would appear to be raponable for these changa. Personally, I conader that the tissue outade the abscess mem branc which has previously reacted to the bactena u of great value and significance Thus tissue should therefore be treated with carc, and it is important to employ a blunt spoon rather than a sharp onc when encuating the abscene The troue damaged dunng inter vention apparently susceptible to specific and non-specific in ·with the aid of Chemotherapy and Anublotta 65 fection and requires chemoprotection, though only dunng the first phase of wound healing, 1 c. until about 14 days-3 wecks after the operation, when the streptomycin treatment us discontinued Thcorctically there seems to be no need to prolong the streptomycin treatment. The chief reason for not doing so, as mentioned before, I the risk of resistance and toxic complications Another risk when damaging the tissue outside the membrane is that of accident in nerves and vessels. Topography of absceset in case of spondylitus presents technical difficulties. Group 3 includas case where the laions are small, benign or difficult of access. In thae casa the abscess tendency is slight. Here it is preferable to avoid the con Aderablc trauma of a radical operation and to treat conservatvely, possibly with stabilization operation and general chemotherapy In these cases, PAS and posably Conteben, or both, have been employed, depending on the reaction of the patient. In connection with operations for fusion we have usually given a short course of streptomyan to counteract the tendency to reactivation which every intencntion involves It is very difficult to judge the value in these cases of chemotherapy as also in cases of pulmonary, urogenital or organic tuberculosis in general It is obvious that from a surgical point of view the radical treal meni (arison of the orginal foce) is preferable, as there is no rush of spreading or reactivation of the tuberculosis and the operative risk ss amall Employing these methods conustently we have seen only one case of reacuvauon which may possibly have been due to the intervenuon, though in some instances the general infection was senous and thic local processos showed pronounced activity Therc was usually an obvious improvement in the general condition a few days after the intervention The following tables show the preliminary clinical results of an investigauon camed out by Dr Af Felander Thus investigation w of the first 100 cases of vertebral tuberculosis treated by surgical intenanuon combined with anubious The length of observauon was onc to four years calculated from the date of operation Table I Too Cart of booc and jout tb treated with chemocherapeutics 11 the Orbopardee Dept of St. Coran s llarptal Ance 1919 dudog a group dam o tebinal tb treated by meal tertention combined with anubuotra 19) ·66 Orell Surgical Treatment of Vertebral Tuberculos TAWU Are Eroti Ford 100 Cao Vorutal Tube TTUA by Suri lateraine Coond the settle 1) Oboriton perlod after enacuation of bacteria and vertebral ledom Obroth the (rard Hod pedim 0-1 4 (dead) 16 2-3 20 Toal 100 2) Haled primarily 3) Not hanked primarily 97 da 3 Total 100 and 8 n 4) Under hofpital are for 2 months 2-4 4-6 6-12 12-24 large dad 24 20 7 4 4 Tot 100 cm 8 nh 5) Fully fit for work, trouble-cree or only alight trouble 6) Not yet fit for work 7) Deaths 23 9 Total 100 ara 58 H N 13 8) Recurrence of fistulae or abuced Re-operations Including securrence in soft part only 9) Compilation acerve Wedding pkeun kedion post-operative pleuriry without laston Pronounced thos bemplate pandytic lens throwbon 4 B 2 4 Total 23 O 1 at 2 ao 1 oC 10) Caro of dathi bleeding at oponton meningitis post-operate intartinal pereze (adreul tb) sprauding hart Guitare Amylo do polmonary tuberculat's 1 1a 1 Toul 9 a ·with the aid of Chemotherapy and Antibiouds 67 There was primary healing in 97 cases, i e, in almost 100% This roult may be ascribed to the effect of antibiotics, since carlier, before the cistence of anubioucs, suppurating fistulae were very often found in the wound after operation By "hospital-care we mean the period dunng which patients were treated at the hospital 65 were treated for less than 6 months, 20 for 6-12 months, thus 85% were treated for less than one year, and 65% for less than 6 months During this penod patients were, as a rule, treated with bed rest in a plaster bed for 2-3 months Before the discovery of antibiotic patients were treated with bed rest in a plaster bed, possibly with fusion of the vertebral arches, generally for 6-12 months often morc. Nowadays patients will not submit to ruch long periods of treatment, they prefer to try turgical intervention After the operation they usually lie in a plaster bed for 2-3 months after whuch they are allowed to be up wearing a corset and are able to leave the bospital much carlicr than formerly, ie generally within 6 months of the operation Treatment of recurrences follow's the same pattern but is usually shorter Of all the patients 62 (WIZ. 60%) are fully fit for work, without any trouble, or with only slight trouble This figure u the Lame as that usually obtained even before the discovery of anu brouos (sec Alork's statistia) But before the introduction of anti bious it was atimated that the pauents were not fit for work unul after at least 3 yean treatment. Surgical intercntion under cover of antibioucs is folloned by a conndcrably shorter period of hospital treatment, 1 c on an avarage 5 to 6 months The capanty for work is restored to the same extent as earlier, but the period of treatment has been Considerably shortened There weTC recurrencos in about ), of the cases, 13 Occumog in the soft parts. Io 20 or 'l, of the cases the recurrence started in the bone leon, which had therefore not been radically operated upon Howeier, recurrences will probably become less frequent as the technique of operation and selection of case imprare After re-operauon healing of the soft parts has occurred primanly and the bonc lexons have gradually shown signs of healing at \ray investigations ·68 Orell Surgical Tratment of Vertebral Tuberculos VI Complications There have been postoperative complications in 21 cases Ex catsive bleeding has occurred in 4 cases and occasioned the insertion of tampons for several day Pleura lesions are very apt to arise in costotransversectomia, particularly in cases where the abscess u mal or absent and the soft parts have to be freed with instruments from the ades of the vertebrae. Post-operative pleunsy without loon has occurred in 2 cases and pronounced shock in 3 cases The hemiplegia which arose in one case was most likely due to arterial cmboll. It should be noted that thrombosis occurred in only 1 case Paralytic ilcus occurred in one case which at autopsy showed tuberculosis diffusely spread out in both adrenalls Spreading of the tb is the cause of death that is of special interest The meningitis docs not seem to have been connected With surgical intervention, since it occurred a long time afterwards Encephalitis was apparently due to another infection rather than to the tuberculosus, though no virus could be detected at autopsy Spreading is given as the cause of death in an elderly patient whose general state of health was very poor, he had suffered for a long time from suppurating pararectal fistulac and abscesses, thc ctiology of which was determined late The patient had not suffi aent power of resistance to get over the tuberculosis, which spread into the tissues per continuitatem Actually, only in onc fatal case could death be ascribed durcctly to the operation Danng retro-peritoncal digecuon onc of the lumbar vessels was damaged The bleeding could not be arrated and the patient died a few hours after the operation The case is described below A man, od 31 ww treated on the dugnow of tuberculous spondylits of LIV In 1946-47 he was treated at home for bepadt He had perefot quite wall stace. In Jan Feb. 1950 hits lump were amed in Feb. March he received borpital ane kod then spent 2 moothu ut . mnatorium Getric linge fuld wu pontive for tuberculott in i culture on Lowensteias median. A later tot gee opatre rows. Ho had a firtalating stand on his neck. In Nor-Dec 1950 be received hospital are on Ropcion of latertinal tuberculo ud tuberculose of the certaal glands. He bad abdoodnal palns and temperature. He was treated with Conteba, PAS bod streptocoyon. He quekly to prored od the fotola baled ·with the aid of Chemotherapy and Antibiotla 69 For 10 yem bebudbeta muffalog from badache und attacba similar to lumbago boxe bad become coraiderably worse during the last to Radiography showed evidence of tuberculou spondylith of L IV and LV well as a protrading pou shadow on the left ude and audaly On retro parkowand status of the prom abacan os August 2nd, 1931 « plum-lied spoolhaped abocan was found. Thila wu drained of pu aod maulation. When the vertebral lesion wu darected and one of the veas ligated, the yemal wall was found to bero ngale that it broke when camps were applied There was profuse bleeding which the airgcoo tned to brat with ligature, but the patient lout so much blood that daplte an abundant pupphy of fud and blood be died after 16 hour Pustolon acristiots showed tuberculos padyhts of LIV+inveterated the berculow primary compla of the left lumg+damaged branch of some wat son. + coodery warmte Thus, as regards operative complications, attention should first of all be paid to bleeding in the wound Operations are performed as radically as possible according to modam prinaples and with careful blood checlang In no case have we seen any clinical re sistance ince we introduced the above treatment scheme with short streptomyan periods Hypersensitivity rcactions have occurred oc casionally, but they disappeared when therapy was ducontinued and there have been no residual manifestations Thc evacuauon of laions, particularly by costotransscrsectomy and atra peritoncal dissecuon, are rather large interventions. It is therefore esential that expert attenuon be paid to water balance and anaathaia. Owing to the difficulties inherent in radical evacuation of the fre quently-occurring large abscesses in which hematoma can collect, a residual absccts may sometimes form in the soſt parts, this is cmpued through punction or incision under cover of antibiotics and usually heals quickly In some cases there are real recurrence These can usually be demonstrated by planigraphy, unce residual bone sequestra, prograsive destruction and collapse of the vertebral bodies, decalaficauon or increased reactive sclerosis of thc bone substance show that the tuberculous process is sull acuve In cases of recurrence it may prove necessary to make a scision of the wound, especially when bone sequestra and increased abscess shadows arc demonstrated in other cases prolonged conservatic treatment with chemotherapeutics, drugs and anubrouss will be sufficient Arch weeks after operation the abscess shadows are often found to be enlarged This is probably due 10 oedema in the tissues sur rounding the seat of the spondylus which are injured at operauon. The shadow's disappear latct ·70 Orell Surglal Tratment of Vertebral Tuberculode VII DuscwOR From what has been said it appean that the operative treat mcnt of vertebral tuberculosu unda cover of the modern chemo antibiotic preparations may be regarded as rational of the operation can be performed radically, so as to eliminate the foa entrcly, and of the preparations are administered both locally in the operation region and parenterally and orally Locally, the drug should be given in ruffiaently high concentration to have if possible, a bactenadal effect, parenterally and orally it us given so as to prevent virulent bacteria from spreading via the blood stream to start acw lessons elsewhere. There is no guarantee of radical intervenuon The vertebral locons are often spread out in a complicated manner and the anatomical conditions make it difficult to survey them during operation. They are often surrounded by fibrous and scler otic tissuc which is difficult to remove and which may contain bacteria Furthermore, small lesions may remain in the wall of the cavitia even after careful evacuation of the focus The concentra tion of the drugs applied to the wound as dry powder after careful blood-checking should be as high as pomblc though never so bugh as to cause toxic comphcation Local application of 2–3 g streptomyaan and 600 mg usoniazid as dry powder has not caused any disturbances 10 our patients. Intramuscular injections of streptomy an and oral administration of PAS and 18001azıd have already been discused. The mechanical effect of tissue collapse in the verte bral bodies, which often results in a gibbus, may be counteracted by osteosynthesu of the spinous process and arches of the vertcbrac, or by implantation of bone in the defective ate. Dead bonc matenal may be used frozen, e.g refrigerated spongiose bone Bonc with a hugb osteogenetic power, such u chips from the resected nbs or spongiose bone from crusta uliece, is probably more sutable. Dead bone material without arculation may be left u sequestra, and casily get infocted by residual bacteria which cannot than bc reached by antibiotia Friad, like Dressmann (1892) and Oelecter Edberg and Nystrom, has employed gypsum as matenal for filling the bone lesions Fründ mixed the gypsum with streptomycin and obtained good results. Attempts are now being made at this Clinic to produce preparations with depot-effect. In this connection Bayer's "Neoteben Minen should be mentioned, which is applied to the sound locally and has a depot-effect.

·71 with the Aid of Chemotherapy and Antibiotia Thanks to antibiotia tuberculous vertebrallaons have become accesuble to radical surgical intervention, and gencral infection can be controlled Henceforward the aim of surgical treatment must also be to correct the gibbus and replace the destroyed bonc of the vertebral bodies with living, osteogenetically active bone substance wbuch will ensure tenacious bony union Spontaneous bony union occun frequently after radical oper auon, when the cavities are not very large and new bonc grows in from the bony walls of the cavities, or else in larger deſects after transplantation If it is thought unwise to put bone into a cavity which cannot be guaranteed free of infection, the cavity may be first filled with depot-effect streptomycin material and the bone implant made at a second operation, perhaps 4 weeks later when the gibbus can amultancously be straightened Kastert has advanced another method for treating cases of spondylitis which he calls "kombinierte operativ tuberkulostatische Herdbchandlung" It consists in placing a rubber catheter into the wound after the focus has been evacuated into this he pours a daily dose of 471 g of streptomyan in 2 portions This after treatment continua for 6 weeks after which the catheter is removed and the wound us allowed to heal At my clinic we have avoided draining or placing tampons in the wound for ſcar of rendual fistulac If tampons have had to be used for bleeding they have been removed after a couple of days and the wound closed secon danly, someums after aason of cuting scar tissue I consider that rccurrence are unavoidable both in these casos and in the operative treatment of chronic-septic ostcomyelitis with the modern chemo-anubiouc preparations, sulfonamda and peni allia Een here recurrenco are not unknown According to Stereosen and others, cases of tuberculous synovitis can be ſavourably treated for a long time with antibioua before complications arise Long courses of treatment with anubrouct are also given in renal tuberculosis It is possible that cien in the treatment of spondylius we can prolong the administrauon or chemotherapeuuc drugs without risk of complauons These drugs mas gradually come to have the denred effect on residual infectious matter in abscesses and bone lesions (Bostworth and If nght 1952) since according to Fellander and others streptomycin When given intra muscularly usually passes the abscess membrane ·72 Orcil Surgical Treatment of Vertebru Tuberculota in sufficient concentration to produce bacteriostatic conditions This prolonged treatment might well be justified in old cases where the bone-sequatre have been removed at the operation but where masses of fibrous connective tissue remain, or in cases where there are tuberculous processes in other organs In my opinion, the local administration of concentrated chemotherapeutic drugs duning the operation is the essential factor in controlling the local process, the longer after treatment with intra muscular injections and oral ad ministration is dengoed to produce bacteriostatic conditions in foa which may remain in the organism until the organism's own dcfence mechanum has been mobilised and is able to defcat the tuberculous infection Since the material from thc foa can be investigated bustologi cally and bacteriologically the operative treatment of cases of spondylitus facilitates an accurate diagnons Gradually we shall be able to acquire more accurate knowledge of the clinical course of tuberculous spondylitis. Moreover, surgical treatment requires carly diagnons, the powibilitia of which have been considerably improved by planigraphy, aspecally since the introduction of telefilm tech nique and simultaneous exposure. Planigraphy also facilitata jodg ment of the healing of the bone louons. On the wholc, it may be kad that the operative treatment of vertebral tuberculotus, combined with the modern chemo-antibiotic treatment, has greatly reduced the time of treatment, cven though recurrences cannot be precluded Treatment can now be reckoned in months, whereas conservadve treatment used generally to be reckoned in years Summary The introduction of chemotherapeutic drugs and antibiotics has apparently made it posuble to operate earlier than previously in cases of spinal tuberculogu If the original banc focus is surgically accouble it should be eliminated. The risk of spreading and act ivating the tuberculous by surgical intervention appean to be sught, provided that the chemotherapy u applied for periods short enough to reduce the ruk of bacterial resistance and tonc compli cations to a minimum Abscenes and bone fou can be radically treated by costotransverectomy and extra peritoneal dissection If the vertebral focus is inaccanbic, fistulae and abscesses are surgi cally removed, the general reaction of the body to the discose is then ·with the Ald of Chemotherapy and Antibiotia 73 mobilized, and thus the onginal fou heal more readily If the original fou are surgically inaccessible and no large abscesses cast, orthopaedic methods and stabilization operations together with longer periods of chemotherapy are employed during the patient's stay at the sanatorium, as in the treatment of pulmonary and uro genital tuberculosis In cases where surgical treatment of vertebral foa and abscesses can be performed radically under cover of streptomycin, the period of treatment and the risk of recurrence are considerably reduced as compared with cases where conservauve methods are applicd The use of antibiotics has made possible the surgical treatment of tuberculous vertebral lesions and given us control over the general infection, the aim of the surgical treatment must now be to correct a possible gibbus and to replace the destroyed bone in the vertebral bodies with living, osteogenetically active bone tissue which will ensure tenacious bony union We are still far from achicving thus aim The possibilitia of carly diagnosis and location of the bone roa and of judging the atent of healing of the vertebral lesions have been conadcrably increased by planıgraphy, aspecially since the introduction of simultancows telefilm planigraphy as devised by Backlund Surgical intervention has given access to investigation material taken straight from the vertebral lesions and has thus led to more exact knowledge of the ongin and development of tuberculous spondylit When suffiacnt clinical material has been collected it will probably be posuble to give a more complete and accurate a position of the clinical course of tuberculous spondylius than was poomble under the conservative treatment. The essential and most important advantages gained by the new acuve treatment would appear to be a comuniderable reduction in the period of hospital treatment and in the time clapsing before the patient is able to return to work Zusammenfassung Dic Einführung von Chemotherapeutica und Anubiouca hat in Fallen von Wirbelsiuleatuberkulose offenachtlich anen friheson operauira Eingriff ermöglicht. Ist der ursprüngliche Knochen herd chirurgisch reichbar, soll or entfernt werden. Die Gefahr ·74 Orcil Surgical Treatment of Vertebral Tuberculotu einer Ausbreitung und Aktivierung der Tuberkulose durch anen chirurgischen Eingriff ut geringfügig, vorausgactzt, daß die Ein wirkung durch Chemotherapie intenay genug ist, um das Rinko bakteneller Widerstände und toxischer Komplikationen so weit wie möglich einzuschranken Abszeise und Knochenherde können radi kal durch kostotransversektore and astraperitoncale Auriu mung behandelt werden Ist der Wirbelherd nicht machbar, to werden Fisteln und Abszesse chirurgisch entfernt, wodurch eine Allgemeinreaktion des Körpers auf die Krankhat ausgelöst und ane schnellere Hahung der Ursprunguberde erracht wird. Sind diese nicht angreifbar und sind keine großen Abszesse vorhanden, Bo muß man auf eine andere Weise versuchen, die Knochen und Gelenk Tuberkulose operativ zu einer schnellen Halung zu brin gen Man geht hier analog vor wie bei der Lungen und Urogenital Tuberkulose, während eine entsprechende Chemotherapie durch geführt wird, werden die orthopädischen Stabilisierungsoperationen vorgenommen In all den Fällen, in denen die kombinierte Bchand lung operativ und antibiotisch mit Streptomyun durchführbar ist, wird die Behandlungsdauer wesentlich abgekürzt und die Gefahr cina Rückfallas entsprechend verringert im Verglach zu den Fu len, die früher konservativ behandelt wurden Erst der Gebrauch der Antibiotica hat es möglich gemacht, die tuberkulosen Wirbel arkrankungherde chirurgisch anzugrufen und die Allgemeininfek tion zu verhüten Das Ziel der chirurgiechen Behandlung mhl sein einen beste henden Gibbus möglichst zu korrigieren und den zerstörten Knochen in den Wirbelkörpern mit lebendem Knochen der eine gute osteogenetische Bildungikraft besitzt, auszufüllen damtscher cinc knöcheroc Vereinigung erreicht wird. Wir and von dem Erreichen diosa Ziela noch weit entfernt. Dic Frühdiagnose und die Lokalisation des Koochenherdes, Lowic die Beurteilung der fortschrutenden Halung der Wirbel erkrankungen ist durch die Tomographie wesentlich verbessert worden, besonders sat de simultanen Telefilmplanographic (Ver fahren Backlund) Das vermehrte operative Vorgehen hat uns Untersuchungsmaterial verschafft, das direkt von den Wirbelerkrankungs-Stellen stammt. Es vermittelt eine bessere Kenntnis der Erkrankung und der Entwicklung der Wirbeltuberkulose. Wenn genügend Matenal ·with the Aldo Chemotherapy und Anublotin 75 vorliegt, wird es wahnschanlich möglich sein, umfassendere und bessere Kenntnise über den Valauf der Wirbeltuberkulose zu erhalten Dic wichtigsten Fortschnite, die durch die neue aktive Behandlung crzielt worden sind, and die wesentliche Abkürzung der Behandlungszat einschließlich der Llinischen Aufenthalte und der Verkürzung der Arbeitsunfähigkat. Risund L'introduction des chimiothérapiques et anubiotiques semble rendre posable une intervention chirurgicale précoce dans les cas de tuberculose vertébrale. Si le foyer osseux at atteingnable chirur gicalement de princ abord, il doit être excusé. Le danger de dis sémination et de réactivation du foyer tuberculcux par l'ate chi rurgical at minime, à la condition que le traitement chimiothéra pique soit d assez courte durée afin de limiter le danger de résistance bactérienne et les complications toaqua autant que possible Les abces et foyeti osseux peuvent être traités de façon radicale par costotransversectomie et rtsection extraperitontale. Si lc foyer vertébral n'est pas atteignable, on cxcisera chirurgicalement les fistula et abcès, ce qui déclanche une réaction générale de l'or ganisme contre la maladie et permet d'atteindre une guérison plus rapide du foyer primare Si ces dernicts ne peuvent être entrepris chirurgicalement et s'il n'existe pas de gros abcès, on mettra en Quvre pendant le séjour sanatorial du malade, des méthodes orthopédiques et des opérations de stabilisation sous couvert d un traite ment chimiothérapique prolongs, comme pour le traitement da tuberculoses pulmonares et urogenitalos Dans les cas ou un traite ment chirurgical des foyers vertébraux et des abcès peut être con duit sous couvert de la streptomy anc, la durée du traitement et lc danget de réadive sont beaucoup moins grands que dans les as ou seul un traitement conservateur entre en lignc dc compte. L emploi des antibiouqua a rendu possible le traitement chirurgaal des infections vertébrala tuberculeuses et la lutte contre I inſecuon générale, lc but de toute interenuon churgicale doit être de comiger autant que posable une gibbosité austante et de remplacer los détrut dans le corps vertébral par du tissu osseux 7vant et ostcogénéuquement actif, afin d apporter une guénson osseuse durable Ce but ot encore loin deur atteint.

·76 Orell Surgial Treatment of Vertebral Tubaculous par La potabilité de diagnostic précoce et de localuation des foyers osseux de méme que l appreciation du processus de guérison des lésions vertébrala a été nettement amélioré la planigraphic, surtout depws l'introduction de la technique du téléfilm et de 1 irradiation simultanée selon Backlund. La chirurgie nous a donné accé au matériel d invertigation que représentent les léaons vertébralas ct a permis une connaistance plus exacte de la causc et du développement de la tuber culose vertébrale. Quand un matériel clinique Buffisant aura été rassemblé il sera probablement possible de donner une explication plus complète et plus exacte de l'évolution clinique de la spondylite. La progrde les plus importants apporté par la nouvelle méthode active de traitement sont une réduction conndérable de la durée de l'hospitalisation et de l incapaaté de travail des malades References sches H. We und Lokalisation des Tubakelbaulich bei der lorektion der Wirbel Nuke. Z. Orthop. 2, 575-384 1952 Bachland, 1. Samultaneous Telefilmaplanigraphy Acta rediol 11 425-434 1954 Borlag W DR. H. Ewert, G V Le Ring R. JY Alati od LJ Rect. J Amer med. As. 151 1984 1983 Branch, D M and H 4. Wrigth Streptomycin in Booe and Joint Surg 34 A 256–266, 19.52. Drew Uber kloobch latente Wirbeltaberkulose, Frank. Z Path. 1 42, 293-331 1907 Bracker J .. 1.. Doc Wirbeblulentuberkulore und ihre Differcadaldagnose. Thienae, Stuttgart 1953. Boko H E. A New Approach to the Pathogeneb of Extrpulmonary Tuberculoul. Brut. J Tuberc. 14,5-11 1934 Cald, F: Sur lo mellcar traitement local do tuberculouco do a articulations et ganglios lymphatiques. D'apro 8 ou de pratique. Acta chiar maand. 206-226, 1930 Catch I L tuberculor orto articulare. Meron, Parts 1935. Dolpad, I A. Pritea ektrentaire des maladies réputées chirurgialos Maquignon Marrh, Punta 1816 Elez, E. Some osperiences of fitting owcows antia with plaster Acta chl wood 913_919 1930 Erlecker Ph. Dre moderne Behandlung der Koochen und Gelenktuberkulowe Wien med. Hochr., 1907, 159-162. Fala, WV N and H CHA Streptomycia bo Esperimeoul Tuberculown Amer Ray Tnbare 19 201-213 1944 Fol A1 T Hitat rod G Studies on the Coo montron of Streptomy ca 10 the Treatment of Bone and Joint Tuberculant Acth tuberc. pod. 17 176-189 1952.

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·Istituto Elioterapico Codevilla - Puth - VIL Blu Alperestation des Istituto ortopedico Ramil Bologna Cortina d Ampcomo (Director: Prof. R. Zemi, Abelarrt Prod S Colombo) Die operative Behandlung der Knochen und Gelenktuberkuloge unter dem Einfluß der modernen chemischen und antibiotischen Behandlungsmittel Voa SILVIO COLOMBANI Gegen Ende des vongen Jahrhunderts hatten uch die Anoch ten über die Behandlung der Knochen- und Gelenktuberkulose durch die übernus unbefriedigenden Resultate der chirurgischen Methoden geändert. Aus einer Arz, in welcher man Oberwiegend den Lokalbefund in Betracht zog und den atrapulmonalen Tuber kuloscherd als einen Krankheitszustand ansah, den man vorwicgend chirurgisch behandeln und eventuell entfernen mußte, kam man Anfangs dieses Jahrhunderts durch dic ersten grundlegenden Er fahrungen Bernhard's und Rollut's zur entgegengesetzten Anschau ung, daß die Tuberkulose als Allgemeinerkrankung da Organismus betrachtet werden soll und daß konservative Behandlung der Kno chen und Gelenkstuberkulose durch Fraluft und Sonnc rascher zum Ziele führe Vicle Eingnffc, welche nch langjähriger Erfahrung rühmten, und im Grunde genommen auch anzeln erstklassige Raul tatc gegeben hatten, traten zum großen Teil in den Hintergrund sogar in Vergessenhet, um den neuen konservativen Methoden Platz zu machen. Der Hailuogrvorgang der Knochen und Gelenk tuberkulose wurde fast ganzlich den natürlichen Abwehrkraften da Organumus iberlassen Vas bittet, die Arbeit wie folgt maderen. Colombas Die operative Behandlung der Knochen und Gekooktuber kulore anter dem Emitas der modernen chemischen and utblotischen Bebendluogtittel Wiederherthir Traum 3 BO-106 S Karger Basel-New York 1956.

·Colombia 81 So verlor der Begriff «chirurgische Tuberkulose» dic Bedcu tung ana lokalen hrankhatizustando und wurde immer mehr als ane lokale Erscheinung cinct Algemaackrankung des Organismus betrachtet Die Knochen oder Gelenkinetastase wurde aucht mehr als an Kranlhatszustand angesehen Sie zagte vielmehr in ihrer Entwicklung verschiedene Stadien, die mit dem Immunitāts gtade da Organumus Schritt hielten In der Behandlung der Knochenmetastase hieß as folglich auf dem Entwicklungsstadium dos tuberkulosen Herda nur im Rahmen der Reaktionsfähigkat des Organismus das Augenmerk zu halten Met anderen Worten man sah in der Reaktionsfähigkat des Organismus die Möglichkeit zum Wege der Gencung, während die Koochen Gelenkslokalisation, augenbucklich auch schanbar schwer, bei günstiger Antwort das Organismus, aur als an vordbergehendes Stadium im Verlaufe des lokalen Krankheitgeschehens angesehen wurde Nachfolgende Erfahrungen haben die water beståugt, als man in der Tuberkuloseforschung zur systematischen Einteilung der ver schiedenen Stadien der hranlhat kam Zuletzt hat die Entdeckung der Anubrouca in der Therapie der Tuberkulose den Weg gewiesen, auf welchem man endlich im engeren Sinne des Wortes mit der wahren Indikato morbi das Ziel erreichen mußte Die spezifischen Anubiouca und Chemoterapeutica greifen dirckt den Tuberkel bazllus an und sind um so mehr wirksam, als sie mit dem Mycobaktenum in inniger Verbindung stehen also vor allem, wenn er frei im Blutc kreist. Dic wundervollsten Resultate der spezifischen anubiouschen Therapie wurden eben in der Miliartuberkulose bei der tuberkulosen Meningitis erreicht Wir wissen aber, daß der menschliche Organismus mit seinem komplexen Abwehrmochanismus das Endziel erstrebt, den Tbc- Bazllus durch Einkapselung zu isolieren und unschädlich zu ma chen, um auf diese Weise dic Linusche Heilung zu crachen Bei solchen Umständen versagt die parenteralc Verabreichung von Anubiotias. Um den Bazillus zu erreichen, genügt der Blutweg nicht Man mul dus Medikament (oksl conführtDas kann gänzlich oder talware gelingen je nachdem der Abschndrying sich in den liachielen abspielt und das Medikament alles kranke Gewebe durch Lolalinfiltrationen arrachen Lann Im hrochen ist aber der Herd auf diese licise schwer oder nicht erreichbar lur dic chururgische Eröſſnung und Ausräumung des Herdes kann uns zum Ziele führen Der Eingnifest absolut nicht neu Gute Resultate wur.

·84 Colombani I Dic Probertzeror. Dieser enorm wichtige und in vergangenen Zeiten doch ziemlich gefürchtete Eingriff ut heute geidufig und soll wegen seiner Unschädlichkat zukünftig weitere Anwendung finden Wenn Verdacht auf Tuberkulose besteht, soll nicht gezögert wer den. Frubdiagnose und Frühbehandlung sollen heute ein anwand frei funktionierenda Gelenk wieder herstellen. Vom Histologen dürfen wir aber keine Wunder verlangen Das cxndierte Fragment soll allo Schichten der Gelenkkapsel enthalten und ane Oberfliche von mindestens 9 cm' haben (3x3, 9XI) Mit Hilfe von Messungen der Hauttemperatur und wir be mad chen Gelenken (Kaic, Sprung, Hand und Ellenbogengelenk uw) imstande, mit gewliser Wahrschanhchkat fungose Kapsel herde zu lokaliseren. Die Möglichket aina pontiven Aufalla der Probcexzision wird auf diese Weise yermehrt. Bei allen unseren Probeerzonen haben wir keinen Fall von Fistelbildung erlebt. In positiven Fallen wurde selbstverständhch sofortige antibiotische Allgemein und Lokaltherapie angewendet. Bam Kunde ist das diagnostische Problem durch die Tuberkulin proben unbedingt erleichtert, so daß die Probeerzaon uns im Kin desalter meistens Oberfluang cachant Bei ganz frischen tuberkulosen Gelenbareaktionen, die nch klunuch als hydrops tuberculosus mit sero-fibrinosen Erglissen au Bern, kann dic Probcerzigon negativ ausfallen, insofern der histologische Nachweis von spezifischen tuberkulösen Veranderungen nicht möglich ist. Kleinzellige diffuse Infiltration hat unspezifischen Charakter Einmaligo negation Ausfall do Probaataision ut macht bevorzond Sic roll im Notfalle unbedingt wiederholt werden Der Schaden der Probeeziston ut weitaus geringer als ein aucht rechtratg mit Tuberkulostaticus behandelter fortschratender spezifischer Prozeß II Eingriffe ba Tuberkulose der Schlambeutel, der Schornstada, der Gelenkskapsela. Unter Umständen kann durch lokalc Bchandlung mit Streptomyan ane tuberkulose Burntu Qushalen Wir haben Beispielc von Tubakulose da Bursa Glutaa meximi oder der Bursa trochanterica, in welchen das atrage Eurudat ach in QnCT cnormen Tasche rammelte. Die atnge Burutu wurde wiederbolt punktiert und mit Streptomycin oder anderweitiger tuberkulo statischer Lösung behandelt Al man och zuletzt zum Eingriff eat schloß um die Bursa cu costirpieca, fand man ihre brate Ober flache Darbig und schiclig veriodert, blaß makroskopisch ond husto ·85 Die operative Behandlung der hnochen und Gelenktuberkulose 15% I TT 25 Jahre Sach 22 Monatra hrank helt Reckuan der Schultergekens Schwert 7.C Horung der ganzen Epiphyse (15 la 10 Monate nach der Rockton. Fa Ankylouc. Die metallichen Schrauben werd tadellos verengi logisch, hanc Spur mehr von Ester und von tuberkulosen Granu lationcn, nur Narbengewebe. Andere Vale wurde nach Streptomy zinlokalbehandlung anc Bursa mit Reskörperchen prall gefüllt geſunden Granulomatösc Wucherungen der Synovialzotten sollen der Entstehung der Reiskörperchen zu Grunde liegen Das Vor handensen von Reiskárperchen sollte also Tuberkulosc bedcuten Bci plastischen tuberhulösen Entzündungen der Schnenschci den wurde dic Aufgabe des Chirurgen weitgehend erleichtert Vor lichandlung mit lokalen Streptomycininfiltrationen verminderte bedeutend das Volumen des Granulationsgewebes und führte in brmien Zonen narbige Sclirumpſungen herben so daß der Eingriff unliedingt einfacher ausfallen Lonnic Lolale lachbehandlung mit Streptomicininfiltrationen ist absolut notwendig da es unmöglich ist mit dem Fingſt das ganze kranke Gewebe zu entfernen Lange forigesetzte lokale Injehuonen von Streptomycin haben in einer großen Reihe von Fällen das so häufige Rezıdı vermieden Be merkenswert ist die Tatsache daß man ab und zu Erfolg erzicite mit Isonilotinuurchydrazıtlusung no Streptomy an versagt halle III Reseltona Abgeschen davon daß man heute recht selten Schucten fungexen zerstörenden Prozessen begegiet gibt uns dic dhe trete trawid 11.1 ·86 Colombia 1 2 RB 19 Jahre Metzgergelut Aut 17 Jahrem Thc peritoneala und Mar tuberkulom Gleichzeiug schwere furgose tuberkulowe Arthritu dos rechten Ellenbogeogekenio mit I burneu und mehreren Fisica Korpergewicht 46 kg Roaugenaufnahme vor der Operation. Verwendung der Antibiotica am Operationsſelde große Wahr schcolichlat fur cinc Heilung per primam Jede Roseluon kann Okonomich ausgeführt werden, dh auch wenn bestehende Herde nicht in toto samt gounder Umgebung, exstirpiert werden ge nügt Aushratzung von klaneren oder größeren randständigen ulte rauven Höhlen und folgende Lokalapplikauon von Streptomyan, um cinc einwandfrcic Konsolidation der Racktionsflachen ru crzielen In manchen Rocktonen, zB der Schulter, wurden auch metallische Synthesemittel ohne Bedenken angeführt und tadellos vertragen (Abb 1 la) Dic Indikatonen und Bedingungen für die Rosekuon and heute immer diaelben Es ut ratsam, nackt ba fionden Prozeß zw rese zan, besonders wenn dic Resektion Blonomisch sein soll ·87 Dic opentre Bchandlunt det hrochen und Gelenktuberkulose 1 153 Sach 13 Monaten Anstalt ud ambulatorischer Vorbehandlung vungebrige arthroplastische Reselimon. Augerechnetrs klisches duneben das Ellenbogen, 8 Monate nach der Rechtron. Beweglichkeit 35 /145 Promatron ganzlich Suprnation , Korporgruicht 5 kg Röntgrau uſnahme 8 Monate nach der Oprrutmn. Augenfällige Resultatc wurden bei der arthroplastischen Resek tion des Ellenbogengelenkes beobachtet Schwerste Form von misch infizierten fistelnden Fungus das Ellenbogengelenkes wurde nur nach Vorbehandlung mit Sulfonamidcn, Penicillin, Streptomyan, ausgiebiger arthroplastischen Reschuion und zulctzt nach genügen der Nachbeliandlung mit Antibioticis zur vollständigen Heilung mit henvorragendem funktionellem Resultat gebracht (Abb 2 und 3) IV Arthrodesen Es ist nicht unsere Aufgabe hier dic Üblichen Victhoden der Arthrodese verschiedener Gelenke ciner hatık zu unterzichen Wir wollen nur betrachten wie weit heutc dic Arthrodese durch Anwendung von Anubioticis crleichtert wird und in welchem Umfange die Bedingungen und Indilauoncn für ihre Ausfullrung - unter Anwendung von Tuberculosiaucus - noch bestchen Der von Hibbs und den meisten Verfassern aufgestellic Saiz daß Inkuose und Heilung einer Gelenktuberkulose gleichbedeute wyırde zur Haupundikation der Anhrodese Dieser Begriff ist be slimmt zutreffend doch bedarf er aniger Einschränkungen Fs gibt Helungen mit Erhaltung teilnaiset nützlicher und schmerzloset ·86 Colombani 1W 2 R D 19 Jahre Alergengchille Afit 17 Jahren Toc peritonealis und Mliar tuberkulour Gleichuciag schmare fungone tuberkulore Arthritis da rechten Ellenbogeogelenkos mit Abachen und mehreren Fiecin. Körpergewicht 46 kg Rontgenaufnahone vor der Operation Verwendung der Antibiotica am Operationsfelde großc Wahr schciouchkat fur cinc Halung per primam Jede Resektion kann Okonomisch ausgeführt werden, d h auch wenn bestehende Herde nicht in toto samt gesunder Umgebung eusurpiert werden, ge nugt Auskratzung von kleineren oder größeren randständigen ulze rativen Höhlen und folgende Lokalapplikation von Streptomyco um cinc einwandfrcie konsolidation der Racktionsfächen zu erzielen In manchen Racktionen, zB der Schulter wurden auch metalluche Synthesemittel ohne Bedenken eingeführt und tadellos vertragen (Abb 1 1a) Dic Indikationen und Bedingungen für dic Rockton suod heute immer dickelben Es ist ratsam, recht bn fondem Procedi o rest zieren, besonden wenn dic Rocktion ökonomisch Jan 20}} ·87 Dhe operative Behandlung der hverheit und Gelen tuberkulose 143 Sach 13 Monaten Angalia und ambulatorncher Vorbehandlung ausgiebige anhroplastische Roxcluan. Ausgezeichnete Hincba Aluehen dos Ellenbogen, 8 Monate nach der Rosektion Beurglichkeit 35 /145 Pronation ganzlich Supination .. horpergewicht 36 kg Rontgrnauſnahme 8 Monate nach der Operation. Augenſallige Resultatc wurden bei der arthroplastischen Rock tion des Ellenbogengelenles beobachtet. Schwerste Form von misch infizierten futelnden Fungus des Ellenbogengelenkes wurde nur nach Vorbehandlung mit Sulfonamiden Percyllin, Streptomycin ausgiebiger arthroplastischen Rosektion und zuletzt nach genigender Nachbehandlung mit Antibioticis zur vollständigen Heilung mit hervorragendem funktionellem Resultat gebracht (Abb 2 und 3) IV Arthrodesen Es ist nicht unsere Aufgabe, hier die Üblichen Methoden der Arthrodese verschiedener Gelenke aner hath zu unterzichen Wir wollen nur betrachten wie weit heute die Arthrodese durch Annendung von Anubioticis erleichtert wird und in welchem Umſange die Bedingungen und Indikationen für ihre Aus führung - unter Anwendung von Tuberculostaticis - noch bestchen Der von Hibbs und den meisten Verfasser aufgestellte Satz, daß Ankylose und Heilung einer Gelenktuberkulose gleichbedeute wurde zur Haupundilauon der Arthrodese Dieser Begriff ist bcsummt zutreffend doch bedarf er anger Einschränkungen Es gibt Halungen mit Erhaltung talweiser nützlicher und schmerzloser ·88 Colorbal Bewegung Das wäre schon and Einschränkung der Indikation zur Arthrodese, die allerdings anen wichtigen Anhaltspunkt hat, in der Möglichkeit, daß durch Funktion wieder Schmerzen auftreten und sogar ein Rezidiv der Gelenksentzündung entstehe Welches ist nun aber die Grundlage für das Wicdererscheinen der Schmerzen und das Auſſlackern eures Rezidides? Das morphologische Bild des unter mchr oder minder ausgedehnter Zerstörung ausgeheilten Gelenkos genügt nicht, um das Auftreten von Schmer zen zu erklären Das Gelenk funktionierte schon nützlich, wenn auch teilweise Wir müssen also annehmen daß an Wiederauf flackern des Entzündungsprozesses die Hauptursache der Schmer zen und folglich auch des Radives rei In diesem Falle 1st selbst ventändlich dic Arthrodese angezeigt Wir glauben, das gerade in diesem Kapitel uns dic lokale Anwendung von Anubioucis viel ver spricht Sind wir imstande alle Roste der lokalen Infektionsmög lichkeiten durch lokalc, entsprechend lange Anwendung von Tuber kulostaticis auszuschließen, dann können wir aber bei mechanisch günsuger Verhüllmach auch mit gewisser Walırschanlchtere har fen, ein Rezıdıv zu vermeden Denn wenn für den Arzt Ankylosc und Heiung gleichbedeutend sad, ist für den Kranken unbedingt Portalhafter, den Begriff Genesung mit Funkton zu verbunden Wir sehen also, daß wir durch lokale Anwendung von Antibiotas cher cinc Mobilucrung als eine Veritafung des Gelenke erzielen dhe wir gehen nicht den Weg der Ankylosc. Demzufolge können wir heute das Indikationsgebiet der Arthrodess folgendermaßen begrenzen In einem schmerzhaften, schon versteiften Gelenke, ohne Aussicht auf Möglichkat der Wiederaufnahme ciner nützlichen Funktion 2013 Spanversteifung angestrebt werden Anubiotica sollen nur früh zaug angewendet werden, um den Entzündungsprozeß vor der Operation zum Sullstand zu bringen Die Erreichung der Ankylose ut den natürlichen Abwehrkräften do Organismus und der biologischen lokalen Wirkung da Spancs zu überlassen Das Gesagte soll für alle Arthrodesca gülug 200 Wir wollen besonders für die Spandertugdung an der Werbelsdale betonen be weicher man noch viel au oft mit der Indikation sucht im klaren ist Durch die ablichc Sanatoriumslegekur und Allgemein- und Lokal anwendung von Anubioticis kann heutzutage die Dauer ener Spondylitis acher bedeutcod verkürzt werden Die Spanvestiege lung kann dagegen die Dauer des Entzündungsprozenes nur ganz ·89 Dre operatic Behandlung der Knochen und Gelenktuberkulor IH ADA B 16 Jahre Mit 9 Jahren schwere Tbc-Gonit Nach 13 monatiger Sanalomma-Vorbehandlung plt Tuberkuloitations kung tige, jedoch nicht komplette Atraumung der enormen Herde in der Femur und Tibuepephyr Spanrouteilung mit aus der gesunden Tlbu entnommenen Trumplantat beschränkt beanflussen, insofern nc den Kranken für mehrere Monate immobilisert und insofern der Span cine lokale biologische Wirkung auf den Wirbelherd ausübt. Sie soll nicht in einem frühen Sladium der Krankhat ausgeführt werden Wir sagten soeben, daß dic Arthrodose Oberhaupt bauer gelingt wenn sie auf einem schon verstuften Gelenk bei stabilisertem Entzîndungsprozeß ange wendet wird Dic lokale Anwendung der Anubiotica kann unter Umständen in wundervoller Weise auf die Lebensbedingungen dos Spancs wir Len Wir haben einige Beispiele in welchen das Transplantat ohne Streptomycin sicher einer Nekrose anheimgefallen wäre (Abb 4 und 5) ·90 Colorabazi IN S 2 Jahre nach der Operation Fate Ankylore Da Transplantat hat leben bonnen und och volktandig im schwer betroffenen Genebe anfugen können. Lohl wurde Lange Zot Sereploty cun infiltriert. V Hodaus durung Der Begnff chirurgische Tuberkulose ut mit dem Begriffe Herdauurdumung zumindest glachalteng Der Gedanke, den Knochenherd zu cotfernen hat von nambaften Chirurgen gegen Ende des vergangenen Jahrhunderts and pral usche Auswertung gefunden Einzelne gute Raultate surden schon von Kóng Oehlacker Pasy Lene u. a. angekündigt Allerdings wurde bat damaligen Anschauungen die Knochenmetastase zu viel als ein lokaler Krankheitszustand betrachtet und als solcher bebandelt. Später al man bessere Kenntnuse der tuberkulosen Allergis, d h der eigenartigen Raakuonsfähigkeit des tubertulosen Organismus criyorben hatte, erkannte man in derselben die Ursache vicler Afiberfolge so daß man sich wieder mehr der konservativen Thera pic zuwandtc. Trotzdem wurde die Herdausräumung von namhaften Chirurgen weiter empfohlen und die verschiedenen Methoden ihrer ·Die operative Behandlung der hnoshen und Gelenktuberkulor 91 Ausführung in verschicdenen Körperregionen ausgearbeitet und crfeinert (l'ignard, Andricu, Sortel, Calce, Spritej, Erlacher, Camera, Orell, Roche, Elimne, Judet, hasteri, llerander, Il ilkinson, (aprener ua) In scincm Jassischen I chrbuch der h nochen und Gelenk tuberkulosc cmpſichlt sclion 1927 Sorrel cinwandfrei dic Aurau mung bei leicht zugängliclion tuberkulosen Knochchlicrden Ganz besonders wurde dic Herdausräumung am zweiten inter nationalen OrthopädenhongrcB in London 1933 von Erlacher auf das Haſtgelenk beschränkt, in scincn Finzelheiten dargestellt Es wurde damals von Erlacher besonders betont, daß dic Herdausräu mung aus ökonomisch rozialen Gründen die Bcachtung der Chirur gen crdicnc, da sic die Dauer der Allgemeinbchandlung besonders der teuren Sanatoriumsunterkunft wesentlich vcrl Urzt Wenn man also schon damais d l vor rund 25 Jahren ein recht Wares Bild über das Wesen der Herdausräumung aufstellen konnte dürfen wir uns heute wohl freuen, wenn wir durch Anwen dung von Anubioticis und Tuberkulostauais os crreichen können im Operationsfeldt meistens, die spezifische wie die Mischinfektion gründlich zu beherrschen Welcher Zeipunkt ist für die Herdausraumung der nchuige? Jc früher, desto besser, im cngsten Sinne des Wortes Der Herd muß aber um ausgerdumt zu werden, klar begrenzt sein Die Abwehr kriftc des Organismus sollen zur Zeit der Operationsanzeige anen widerstandsfähigen Demarkationtwall ausgebaut haben Dies be deutet, der Möglichkeit einer postoperativen Streuung vorzubeugen und die Wahrscheinlichkeit den Herd warblich in seiner Gesamtheit zu cntfernen De besonden von Erlacher in einem Frühstadium warm empfohlene Hardausräumung ist wohl recht begründet sic kann aber Enttäuschungen verursachen Bes frühzeitiger Austaumung ist der Herd rucht gut begrenzt oder zeigt rontgenologisch gar ganz unbestimmte Grenzen Ist man bei der Ausräumung zu freigebig, so wird dic Operation tinc Raektion, die man nicht vor goschen hat ist man zu sparsam, so kann man durch unvollkom mene Entlecrung MiBcrfolge crleben Dank den Fortschritten der Röntgendiagnosul hann dic Auf gabe der cakten Baummung der Ausdehnung des Herdes als gelöstes Problem angesehen werden Es handelt sich immer wieder den Herd als solchen frühzatig zu erkennen besonders licno cr in Gclcnlonahe lokalisiert ist ·92 Colombi 1 AW GB A 5 Jahre Seit 12 Moosten großer Herd im Oberschenkdhala Set dner Woche hohe Temperatur und schwere Gelenkakontraktur Herd in 2 Progettone Man hat ab und zu Gelegenheit, tuberkulose gelenksnahe Knochenherde zu beobachten welche zur Bildung volumiodser kalter Abszesse Anlaß gegeben hatten Die Abscesc sind sogar durchgebrochen o blieb cinc Fistel batchen, durch welche sich der Herd erschöpft hat. SchlicBlich ut auch die Fistcl spontan ge helt. Das in unmittelbarer Nahe befindliche Gelenk wurde ganz geschont weil cben der Herd in anderer Richtung durchgebrochen war Umgehchrt können wir gelcaksnahe Herde beobachten welche sich überraschend schnell in der Richtung das Gelenkes ausbreiten und sofort eine schwerste destruierende spezifische Arthritu auslösen Es versteht sich daß man den gelenkrahen Hard unbedingt en ferren, ausräumen, entleeren oder unschädlich machen soll Dabe muß aber der Eingriff das Gelenk womöglich unberührt lasen, dh wir dürfen nicht mit unserer Operation den Weg der Infektion zum Gelenk bahnen Also unser Eingriff muß mit Außerster Schonung durchgeführt werden Es kann vorkommen daß eine sogenannte Gclenkreizung durch die Nähe eina tuberkulosen Knochenherda yerunacht wird Wir glauben an die Möglichkeit solcher Razungen welche nur eine ·93 Die oprtative Behandlung der knochen und Gelenk tuberkulose Abb 7 Dm Stahlrokerchen ut in den Hard diogeluhrt und um Giprverbandc befestigt lokalc Abwehr des Gelenkos gegen den sich nahenden Entz.Öndungsprozeß jedoch nicht ane wahre spezifische Arthritis bedeuten Wir haben Besspiele in welchen wir prompt den Rückgang einer schweren schmerzhaften Gelenkkontraktur nach Ausräumung da juxta artikularen Herda beobachten konnten Jede watcrc Manifesta tion and Gelenkentzündung ist ausgeblieben Über die Technik der Herdausräumung hat wohl jeder Orthopäde reine persönliche Methode Wie oben garagt, ist außerst schonendos Vorgehen zu empfehlen Wir werden set zrka anem Jahre die sogenanntc perku tane Herdaurāumung an, bei welcher die chirurgische Freilegung der Herdzonc fast gånzlich vermieden wird Wir gehen folgender maßen vor I Ein 3 mm starker Kirschnerdraht wird unter Röntgenkon trolle durch dic Haut und Weichtale in den Herd eingebohrt ·94 Colombani IH & Dus Rohrchen wurde 24 Tage an Ort und Stelle belonen lach net Abnahme nt dn mit verdichteten Gewebe sugeklodeter haml rurilckgeblieben Herd und hanal, d. h Flutet wurden water mit Anubioucu behandelt ab und tu mit gegocio charſeth Lefld auknut Fieber und hontraktur und glach nach den Eingriffe und gangen II Langs der Führung des Kirschoerdrahtas wird eine Hohlfräsc (tut kleinem Schnitt) durch Haut und Wachteilc in den Knochen bis zum Herde cingebohrt. III Dic Fråse wird jetzt zurückgezogen und langs de Kirsch nerdrahtes wird in den Herd an aus rostfreem Stahl angemessena Röhrchen eingeführt. IV Jetzt ist die Drainage dos Herdes nach außen vollendet, der Abfluß des Erters in der gewollten Richtung ermöglicht, die Möglichkeit der mehrmaligen Auskratzung der Höhle, der Potfer nung von Sequatern, der Einführung von Anabiotics und Tuber kulcstaticus leicht gegeben V Wir lassen das Röhrchen am Fenster da Gipsverbando berosugt, a 4 Wochen in situ Um das Rübrchen bildet och en Wall verdichteten Gewebes, der nach Entfernung des Röhrchen cinc Zatlang weiter besteht, die zurückblcibendc Fistelwand aus Kleidet und gleichzeug Schutz des umstehenden Geweber vor der aus dem Herd weiter abfließenden Sekretion bietet. VI Futel und Herd werden täglich mit Tuberkulostaticis be handelt, bis zum völligen Erlöschen des Herdes Ab und zu werden ·95 Die oprintive Behandlung der hrochen und Gelenktubsthulox Abb. 9 Abb. 10 166 9 C.D 3 Jahre alt Großer Herd, der das ganze obere Ende des Femur und tal Here auch die Epiphyse belegi Da Gelenk it in belchiet khmerzhaftes hontruktur 1H 10 Man schit dn im Grprverband befaulgte Röhrrten, welche in den Herd ein dring. Durch das Rohrche ragt Im Innern das Herda der scharfe Loffel mit geeignetem scharfem Löffel Lleine Sequester oder anderweitige nekrotische Fetzen ausgeräumt (Abb 6 7, 8 9 10 11 12, 13) Dieses recht schonende Vorgehen das wir als perhutane Drainage dos tuberkulösen Knochenherde hier demonstriert haben, soll weiter überprüft werden Wir glauben daß es ziemlich leicht anwendbar 13t, besonders bei gelenksnahen Pfannenherden, transtrochanter bei Herden im Oberschenkelhalse Das Verfahren Lann am hoc, am Sprunggelenk, am Ellenbogengelenk, am Becken, besonders bei gelenksnahen Herden mit Vorteil angewendet werden Am Sakrouliakalgelenk haben wir bisher nie chirurgisch einge griffen Unsere Statistik gibt für die Tuberkulose der Synchondrosis sacrouliaca 100 % klinischer Heilung mit konservativer Behandlung Ebenso und wir Anhänger der exklusiven konservativen Be handlung der Tuberkulose der Schambenfuge Ab und zu kann nur spartame Entfernung von Sequatern nützlich sein Halung mit guter Stabilität da Beckens ist die Regel (Abb 14) Wir hatten Gelegenheit nur einige mut Span openerte tuberkulose Symphysen zu beobachten, bei welchen regelmäßig der Span ausgestoßen und Heilung ohne Span mit ausgezeichneter schmerzloser Funktion be obachtet wurde ·96 Colombani du II F 25 Jahre alt juxtuartikulartt nmdlicher Herd la Planincadache Wir glauben, daß sei aber der Synchondrosis sacroiliaca wc bei der Symphysis pubica, die zurückbleibende Narbe recht befriedigend die zugrundegegangenen Ligamente crsetzt Ba tuberkulöser Kanues des Brustkorbes war uns recht selten die Röntgenaufnahme behilflich Sogar bez abszedierenden wie bei fistelnden Rippenherden hat uns auch das mit Kontrastsubstanz angefertigte Röntgenbild im Suche gelassen In den Fällen, in wel chen wir trotz einjähriger konservativer Allgemein und Lokal behandlung mit Antibioticu nicht zum Ziele gekommen pod und in allen besonden in alten fistelnden Fällen hat uns die Rupper resikhon horrorragende Dienste gelastet Ilir injiAcren die AbszcBhöhle oder die Fistel mit caprozentiger alkoholischer Miethylenblau losung Dic hervorragende Kontrastfärbung hat uns anwandfra ·97 Die operatie Behandlung der brochette und Gelenktuberkulos FAR 154 12 Im Had des Röhrchen angefuhrt Du Rohrchen wurde 4 Wochen an Ort und Stelle belawen und ermoglichte tagliche Behandlung des Herda mit Tuberkulo staticu. Ab und tu Aukrutrung mut georgnetem Lolla zum Herd geführt Es ist bemerkenswert, daß in fast allen von uns operierten Rippenfällen die Karies im Rippenknorpel ihren Sitz hatte, allerdings, wie aus histologischen Befunden hervorzuheben war handelte a nch um verknöcherten Knorpel. Am Sterrut haben wir dagegen nur penphäre, periostale Abszesse getroffen, und wir hatten nicht Geicgenheit, Herde im In neren des Knochens zu beobachten Während wir beim Handgelent meistens mit konservativer Therapie ausgekommen sind haben wir im Fußgelenk oſt cinge griffen Ausriumung von Herden oder Entfernung anzein hno chenelemente des Tarrus und nachfolgender Ersatz derselben mit Knochenspan wird durch lokale Anwendung von Tuberkulostaucis weitgehend begünstigt ·98 Colombi W IS B Motute spater ut der Had vollkommen till Du Hungelenk ist frei beweg Ixch, schmerikos und belastung abg Im Berache der Wirbelsdule ist die Herdauräumung schon seit Anfang der Jahrhunderts immer wieder versucht worden und in ihrer technischen Ausführung talveuse studiert (Krouse Nolla, Schouden, Ito Truckusa und Asani) Dic transabdonarak Methode wurde logischerweise ganz verlassen (Burkhardt lille Mimard, Chorus Kocher Schmiede u a) Nag se auch vielleicht nur ganz vercinzelte befriedigende Erfolge gegeben baben so ust thrc Aus führung durchaus sehr gefibrlich und nicht zu empfehlen Von Schonbauer Kastot Erlachar Moss Schosseto May wurde der verlaBlichere paredettebrale Zugang zum Herd als Methode aus gearbeitet ·99 Dir operative Behandlung der Knocher und Gelenktuberkulor ort MOLT Abb 14 Z. C 36 Jahre horpergewicht 100 kg Alit 31 Jahren operiert um hac in Gonut Tbc Sonst die Beschwerden Sat 4 Monate Schwellung da Symphyten Gegend. Auch einem Jahre klinische Halung keine Bert werden Schwerer Zerko Tuntyprozeß Statik und Funktion de Beckens ungestort trotz de ungenbhnlicben Körpergewichten Alles, was bisher allgemein aber Hordausräumung gesagt wor den ist, soll bei Lohalisation des Herdes im Wirbelkörper besonders beachtet werden. Wir verlangen - um überhaupt von Herdausräumung sprechen zu dürfen - vor allem eine frühzeitige Erken nung und eine genaue Abgrenzung da tuberkulosen Herda Ist das immer bei tuberkulöser Spondylos möglich? Wir sind heute gewohnt, dic Diagnose Spondylitu vor allem auf Grund des Rönt genbefunda zu stellen Wir danken a auch den enormen Fort schatten der Röntgentechnik, wenn es uns möglich ist die Erkran kung in einem frühen Stadium zu erleonen Doch müssen wir annehmen, daß das Röntgenbild mit ziemlicher Verspätung unsere Llinische Diagnose, oder, um doch genauer zu sein das pathologische Geschehen bestätigt Wir dürfen nicht die alten Lehren von Aférard Vergessen in welchen dic Pottsche hrankheit vor allem auf Grund ·100 Colombaal pathologisch anatomischer Befunde dargestellt ist. Nach Mhard sind die Wirbelkörper fast nic cinzeln sonder immer in der Mehr zahl befallen Wir woch auch, daß dic Spondylitis geiröhnlich am oberen oder unteren Rand des Wirbelkörper in der Nähe der Band scheibe ihren Ausgangspuakt hat daß die Bandscheibe recht früh zeitig vom Entzundungsprozeß in Mitladenschaft gezogen wird und daß das Ménardsche Zeichen d h die Verschmälerung des Zwischenwirbelraumes noch heute das wertvollste radiologische objektive Frühsymptom ciner Spondylitu ust. Die Wirbeltuberku lose erstreckt sich also gewöhnlich mindestens auf ein ganzes Bewcgungssegment Wirbelkörper Bandscheibe, Wirbelkörper - und folgt in ihrer Ausbratung der embryonalen methameren Vertex lung In unscrer Statusuk wurde suas aucht moguch, in über 1500 Fal len oor Spondylitus aner anzigen Fall Don Ronovertebraler Lokalisation zu beobachten Wir haben zwar Gelegenhet gehabt, vereinzelte volierte Herde in anem Wirbelkörper zu sehen, doch bestand ent weder gleichzeitig oder nach einiger Zeit cinc Verschmälerung des nebenstehenden Intervertebralrauma Das bedeutete, daß der Herd höchstwahrscheinlich nicht nur auf anen Wirbelkörper beschränkt war, sondern daß er die benachbarte Scheibe und womöglich auch den darüber oder darunter nch befindlichen Wirbelkörper gescha digt bat. Weitere Beobachtungen haben unsere Auflanung bestätigt. In den genannten Fällen entwickelte nch das für Spondylius charakteristische Bild, dh Befallensein von zwei benachbarten Wirbelkörpern und Zerstörung mindestens aper Zwischenwirbel scheibe Lot unter solchen Umständen ane radikalı Hadout dumung ibar haupt mogluck Wir und der Meinung daß der Eingriff nicht radikal sein kann sogar im Falle der beschränktesten Ausdehnung ano spondyluschen Herdos Selbstverständlich sind die Ausichten der Möglichkat eder radikalen Aurumung praktsch Degaty bei Bc. fallcnsein von drei oder mehr Wirbelkörpern mit eventuell angu Järer Kyphose Obwohl heutzutage die Operationstechnik sich sehr verfeinert hat, glauben wir daß die Herdawrdumung im Wirbelkörper toch nuch ein nicht unbedenklicher Esngriff ist. Durch Nachbehandlung mt Tuberkulcstatics werden allerdings die Mángel der Operator in großen Maße wettgemacht. Wenn die Herdaurdumung auch nicht vollständig 231, # wird sie durch wochenlange lokale und ·Die operathe Behandlung der Knochen und Gelenktuberkulor 101 monatelange allgemane Nachbchandlung mit Tuberkulostaucus acher vervollständigt (haster) Wenn sic aber gerade wegen der Ausdehnung da oder der Herdc unzurechend san soll, 10 soll man licber dem Krankcn den, wenn auch sehr überzeugendcn, doch zacmlich gefährliclicn Eingriff ersparen Hardausräumung, Verte brotomic, laterale Rachotomic, vorderc Dekompressionsoperauon sind unbedingt Eingrific, welche cinc perichte technische Vorberei tung und Ausführung verlangen Sic wurden von hervorragenden Chirurgen auch mit Erfolg ausgeführt Verglache mit der Stalistut der konservation Arethode sind nicht möglich Tausende konservativ bchan delte Fälle werden mit angen Hundertca chirurgisch ausgerdum ten verglichen Welches und die heutigen Anschauungen über Indikationsstellung der Herdaustdumung bei der Potischen Paraplegue ? Im alten Lchrbuch von Ménard liest man mit Begeisterung dic glänzenden unmittelbaren Rocultatc der Costotransversectomic. Wer nur gc noge Erfahrung mit dictcm Eingriff hat, muß acben ganz verein zelten Erfolgen ane unzählige Reihe von Mißerfolgen mit sehr hoher Mortalitat verzachnen Ruchgang der Paraplegie nach Costotransversectomie ist sicher nicht die Regel Auch hier and Verglache von konservativ und chirurgisch behandelten Fallen nicht möglich Man weiß, daß auch ber konservativer Behandlung die Paraplegie in cinigen Wochen vollkommen zurlickgchen kann Es sind andererHTIU Fallc bekannt, in welchen trotz frühzeitig ausgeführter Entlastungsoperation die Parapicgie weiter bestanden, kogar och verschlimmert hat Ist für gewöhnlich die Ursache der Paraplegic ane mechani she, welche wir operativ beheben können oder müssen? Durch Druckwirkung kann die Paraplegie unbedingt enutehen, besonders wenn sic ach rapide cinstellt Der entlastende Ein gnff könnte in diesen Fällen, besonders frühzeitig ausgeführt, die Unache der Paraplegic beheben, die Spannung des paravertebralen Abszessa vermindern, der drückenden Knochen-Sport entfernen Doch wie soll man den Begnff «frühzeitigo 1crstehen? Eine mecha Dische Druckwirkung kann das Rückenmark soglach oder in weni gen Stunden schadigen und in wenigen Stunden ist die Paraplegic auch voll entwickelt. Es ist uns nicht bekannt, ob man in solchen Fallen jemals wirklich frühzeitg angegnffen hat Gute Resultate nod allerdings bekannt nach Operauonen, die auch einige Wochen nach Entstehung der Paraplegie ausgeführt worden siad Man muß 117 do but through Vol 3 (1135) ·102 Colombani annehmen, daß dic mechanische Schädigung des Rückenmarka nur beschrinkt war und daß durch den Eingriff eine Besserung des Entzündungsprozesses cingetreten ist. Solche Roultate wurden vor allem in Fallen von durch Druck und Abszesses hervorgerufesen Paraplegien verzachnet Schwerste Verkrümmungen der Wirbel Lule zcigen schr oft keine Spur von nervösen Störungen. Ganz be grenzte und nicht zerstörende Spondylıbden and dagegen ab und tu mit schwerster Paraplegie kompliziert. Es ut ganz naheliegend, daß man annehmen woll, daß die Paraplegre recht oft durch Übergreifen des Entzündungsprozesses auf ein Rückenmarksegment hervorgerufen wird Diese Rücken markabetaugung, sai de an Odem, cine Hyperemic, ane Entzün dung ohnc oder recht selten mt spezifischem Charakter, kann durch ancn cntlastenden Eingriff behoben werden, wurde aber in fruncren Zeiten nemlich oft durch den Eingriff verschlimmert Set Einführung von Antibiotas und Tuberculostatic and Komplikationen, vor allem Mischunfektionen, weniger oder gar nicht zu befürchten Wir fragen uns letzten Endes Lut denn aber haupt ein Eingriff bei Paraplegie indiziert, wenn wir annehmen, daß dieselbe cher die Folge des Entündungsvorgange im Wirbel körper ist, welcher glosag durch allgemane und lokale Anwendung von Tuberkulostatic beanflußt werden kann? Unsere Erfahrung ist in dieser Beziehaog cher guastig, d be wir haben Besserungen, sogar Heilungen der Paraplegie in glachem Maßc mit und ohne Operation be lokaler und allgemeiner Anwendung von Tuberculo staticus beobachtet Ejnen kom Eixty do Operation auf die Para plegus konnten wir also im allgemeinen nicht verzeichnen Wir and also der Manung, daß auch in der Wirbekiule die Herdaurdumung in schonendster Weise nur in ganz verebzelten Fallen ausgeführt werden soll Wenn ge wegen technischer Schwie ngkaten unvollkommen ausfallen tol, so kann man durch waterc langdauerade lokale Medikation mit Tuberkulostaticis, wie a Kastart empfichlt, ebenfalls gute Erfolge erzielen. Bes Paraplegie raten wir vor allem recht schonenda Vorgchen Kanc Vertebrotomic, höchstens sparsame Cottotransversectomic um die meistens recht klanc Absselhöhle und den damit verbundened Herd mit Tuberkulostaticis direkt zu erreichen und lang dauernd zu spülen Wir legen Oberhaupt den größten Wert auf die moguchst longdawet de lokale Meditation des Wibekendes und des damit ·103 De operative Behandlung da hpochen- und Gelenktuberkulose von 6 91 von 6 4,5 5 » 10,0 g > in Verbindung stehenden Abszesses mit Tuberkulostatics Wir nnd aberzeugt, daß die Tuberkulostatica auch im citngen Milcu in ihrer Wirkung dicht gehemmt werden Nur andeutungrycisc wollen wir noch unsere Erfahrungen über dic Dosierung der Tuberculostatica und Anubiotica crwähnen Von uns wurden Hanc und mittlere Gaben bevorzugt Dihydrostreptomycin sulfunc bus 6 Jahre 0,33 pro dic 12-15 0,50 über 15 1,0 Die Tagesdosis wird in 2 Injch tionen verteilt Außer Streptomycin wird regelmatig gleichzaug per os das Natriumralz der Paraaminosalicylsäure verabreicht bus 6 Jahre 2,3 g pro dic 12 über 15 In Fallen, die Paraamunosalicylsäure pecht vertragen, wird Isonikotinsäurehydraad verabreicht bis 3 Jahre mmg 50 pro dic 6 75-100 pro die 6 15 mnm g 150 über 15 200 Paraaminosalızyludure und Leonikotinsurchydrazıd rollen mit rachlichen Gaben von Vitamin B-Komplex, C und K vereint verabracht werden Wir unterbrechen die Behandlung nach 20 bis 30 Tagen, um sc wieder nach einem Intervall von 10 bus 14 Tagen aufzunchmen bus zum Erreichen der Gesamtdosus von Streptomyan von ca 30–50 Gramm bam Kunde und von 150-200 Gramm beim Erwachsenen Ab und zu wurden auch Geamtdosen bus 400 Gramm ohne Bedenken und gewöhnlich ohne Störungen vertragen Wir glauben, daß man bei solchem Vorgehen Streptomyadranstenz vermaden kann la der lokalen Anwendung von Streptomyan sind wir aberzeugt, daß man mit Gaben von 0,10-0,15 Gramm schon ane recht hohe und wirksame Konzentration erreicht Bei der Behandlung von Fusteln and wir der Manung, daß man weitau bessere und raschere Rahultate erreicht, wenn man die Fistel samt ihrem Ausgangspunkt mit Anuboticis umspritzt. von 3 99 mm 8 1 1) ) mmg ·104 Colombipi Der zentripetale Fluß das Medikamentes zum Lumen der Fistel womöglich auch zum Zentrum des Herda, ut wirksamer und andauernder als dic entgegengesetzte Stromrichtung, die bei der an fachen Spalung der Fistel stattfindet. Bei der Wahl der Tuberculostatica soll berückachogt werden, wie wchon angedeutet wurde, daß z B örtlich man oft bessere Rc sultate mut Hydrazid als mit Streptomycin crtacht. Auch ba der Allgemeinanwendung soll dic Wirksamket der einzelnen Mede kamente bei anzelnen Kranken überprüft werden Dic Fortschritte, die wir in der Chirurgic der Knochen und Gelenktuberkulose mit der Anwendung von modernen chemischen antibiotischen Behandlungsmitteln craclt haben, sind unbedingt großartig und haben unsere Aufgabe ausgiebig erleichtert. Viele Probleme crwarten aber noch cinc befriedigende Lösung Der wichtigste Punkt in der Behandlung der Knochen und Gelenktuberkulose blebt noch immer und nur dic Frihdiagnosc. Die Tuberkulostatica sollen die Kranlhat aufhalten Nur die Früh diagnose kann dieses Aufhalten in einem Stadium bewerborteligen, in welchem doch eae Rattuto ad integrum möglich ist. Zusammenfassung Der Verfasser überprüft die gewöhnlichsten Operationsmethoden, die heutzutage in der Behandlung der Knochen und Gelenktuberkulose unter dem Einfluß der modernen chemischen und an biotischen Arzneimittel ausgeführt werden Die Probeercision soll oboc Bedenken in Zweifeldallen ange wendet werden Der Schaden aner zu spåten Diagnose ust wastaus größer als der, der durch dic heute durchaus barmlore Operation angerichtet wird Vor und Nachbehandlung mit Anubiotics vervollstodigt in tadelloser Wase die oft schwierigen Eingriffc bes Tuberkulose der Schoenschaden der Schlambeutel und Ahnlichem Bei der Resektion ist mit Hilfe von Antibiotics recht sparsamnes Vorgehen möguch Der Eupgnff gelingt auch wenn a ba rucht vollkommen erloschenem Herde ausgeführt wird. Allge mane und lokale Anwendung von Antibiotias mobilimcren cher an crkrankta Gelenk. Antibiotica sollen deshalb ba Arthrodesen nur vor der Operation angewandt werden, um den Ertran kungsprozeß zum Sullstand zu bringen.

·105 Die operative Behandlung der Koochen und Gelenktuberkulose Der Einfluß von Anuboucis ist bu der Herdausräumung schr Oberzcugend Heute sind Eingnffc möglich, welche vor noch weni gen Jahren durchaus ungünstigen Ausgang hatten Dic verschic denen Mcthoden der Herdaurräumung und noch nicht gründlich ausgearbeitet und werden noch von namhaften Chirurgen studiert Busher ist womöglich schonendes Vorgehen noch sehr zu empfchlen, be der oft großen Audchnung der tuberkulosen Knochenherde ut das nicht immer möglich Summary The author discusses the conventional operations used to-day in the treatment of bonc and joint tuberculosis under the protection of modern antibiota and chemical agents In doubtful casas biopsy should be carried out unhentatingly The harm done by delay in diagnosis is far more serious than that raulting from this procedure, which to-day us perfectly harmless Pre- and post-operative treatment with antibiotics is most valuable in cases of tuberculosis of the tendon sheaths, the bursac, ctc., where complete acuion is often difficult. The use of anti brotias has made possible conservative resections which result in cure although the diseased fou are not completely eliminated at the time of operation. General and local application of antibiota tends to preserve mobility in a duscased joint. In case of arthroderis therefore, pre-operative treatment only with antibiotics us needed in order to check the progress of the disease In local cxtirpations, antibiotic have proved most effective. Succesful operations have now become possible which only a few yean ago would have been duastrous. The vanous techniques of excision of foc have not yet been completely worked out and are still being studied by eminent surgeons. For the present the author recommends conservatum in surgical interventions, although this us impracticable in many cases of extensive bone involvement Rés L auteur fait la revuc des méthodes opératoires les plus couran ment employées de nos jours dans le traitement de la tuberculose osteoarticulaire sous couvert des moyens modernes chimiques ct antibiotiqua ·106 Colombian La biopsie doit être pratiquée sans arrière pensée dans la cas douteux Le dommage resultant d un diagnostic tardif est bien plus grand que celui couru lors d une opération devenue aujourd hu jans danger Le traitement pré-et postopératoire aux anobiotiques com plète de manière beurtuse les interventions souvent difficiles dans la cas de tuberculose des tcadons, bourras séreuses et autres analogues Lors de resections, une techaique économique peut être applı quéc. L'intervention reumt aus, même lorsqu elle n est pas prau quéc en tissu sain et dans un foyer non encore complètement in active. L'administration générale et locale d antibiotiques a ten dance à mobiluet plutôt les articulations Cest pourquoi on ne les presarira qu'avant l'opéranon en cas d'arthroddse, afin d ameer à stabilité le processus morbide L infuence des antibiotiques et très remarquable lors de curettage de foyers Aujourd'hu da interventions sont poobla qui, il y a peu de temps encore, avaient régulièrement une évolut on maligne. Les diverses méthode de curettage de sont pas encore trés bien mures au point et de nombreux chingiens los étudent cncore. On recommande encore la prudence dans 1 acte optratoire, ce qui n'est pas toujoun poorble lorsque le foyer osseux a pris unc extangon conndérablc. Adranc des Autocat Prof. Dr S. Colacobuni Lidtuto Brioterapico Cod-Pard Vila Bhu, Cortous Art (ibution) ·Focal Treatment of Bone and Joint Tuberculosis By LUIS DE LA SIERRA CANO Santander We had been treating bone and joint tuberculous with modern antibiotics and chemical preparations and obtaining favourable results long before the discovery of streptomyan As carly as 1937 we achieved outstanding improvement in the treatment and prognosis of our tuberculous patients with the drug of the moment, the sulphonamides, deaths from amiloidosis, which had been very frequent in cases of fistulisation due to secondary infection, were very rare with this treatment. I remember it would ladeed be difficult ever to forget, the case of a cold abucem welch had been dlagooned a pronta at another borpital and operated by debridemcat. The patient was brought to a far consultation in a virtually moribund.condition and great ly coachated. He was admitted at once to our boopital were wo durcovered that the abce, which had fatulad, alginated malumbo-acral tuberculods. The patient was treated generally and locally with mulpbocamidia which trulted in a veritable remur rection, the fistulo doved within a few wees and the rapid improvement in the patients genul condition enabled us to paforta an ath-local goal fodlon a few months later The resulted in permanent ballng and the patient hu enjoyed rood bealth for the past 17 yean Later we were able to confirm the straordinary valuc of peniallin in a number of cues, some of them mmilar to the one described above, othen involving closure of fistulas extending over the entire hup after 14 yean or more. In these cases we were later able to perform extra articular stabiliong operations and achieve correction of positions by osteotomy in cuies where there were no fistulos we could operate without risk of sepsis This artide should be quoted as follow ke Sure Cow L. Focal Treatment of Bone ed Joint Tubercolou. Reconstr Surt Tnum.3 107-134 S Kerger Band New York 1956 ·108 de la Sierra CIAO Thus, by abolishing the secondary or mixed infections which appear dunng the course of fistulisation and give rise to chronic conditions, a great advance was made ia the treatment of these parents before the discovery of streptomyan and other drogs with direct or specific action. But this is not the only factor that has contributed to the great progress made in the surgery of bone and joint tuberculoru in recent years We must oot forget the great improvements in operational technique which has become far less injunow to the patient, modern methods of maintaining vitality and anaesthana, greater rocatgenographic preanon which combined with modern planı graphy malo posablc an carlier diagnosts Moreover, osscou can cellous material may today be obtained from a well organised bope bank and good experimental and clinical results prove that homo logous graits arc as good as autogenow ones. Finally, modem medical and social cervices help to bring cases of bone and joint tuberculosis under treatment in their carly stages. All these factors have contnbuted to the revolutionary development in the treatment of booc and joint tuberculosus which could never have been imag ined by those who were treating this disorder 20 years ago Everybody knows the teadcacy, which we might call canate in cvery surgeon, to exurpate as much pathological matenal as us brologically and technically possible. It is therefore very natural that at the end of the nineteenth and beginning of the twentieth century, in the ascpuc cra, the more uptodate and celebrated sur geons of the world attempted radical operation - Oxurpation of the so-called wbitc tumours by means of wide articular resections. Thus treatment was very unsuccessful on account of complications anung from gencraluation of the muliary and meaingcal infection combined with fistulisation and sepas, the connderable shortening and deformity of the limbs was also very unsatisfactory from an ortho pedic point of view There was therefore a reaction against these techmquo and surgeons followed the enample of the hospital sa adopting general constitutional treatment combined, in certain wo and at suntable moments, with antra-focal stabalang operations. These can shorten the treatment and ensure permanent healing Later there arose another school thought wluch advocated a return to the method of atrpanon of the focus, particularly in atra-articular osscous cases, and which lad greater tres on the ·Tocal Treatment of Bone and Joint Tuberculosis 103 phytopathology of bonc and joint tuberculosis (Schmieden, 1930, llo Tsuchira and Asamı, 1934, Erlacha, 1935, Gonzalez Aguilar, 1936 ctc.) Honccr, it is only today that we can see clcarly the indicauon for radical (rcitment and be sure of satisfactory healing after cxurpauon of the focus under cover of antibiotic and drugs with specific action We may say in advance that this cover, antibiotics combined with apcaſic drugs, is used in every case It has been well proved that all these so-called specific drugs producc tooner or later a secondary resistance in the recipient which may men dc clop into dependency or simple stimulation The virulence of the germs incrcases with adminustration of the drug, so that the drug is not only useless but actively harmful This process has frequently been described, with conclusive clinical and laboratory material in Tisiologia, though not very many of these accounts refer to tuberculosis of bones and joints Ronstance to streptomycin usually appears after about three months thus antibiouc also attacks the auditory and vesubular mechanum which, in the first case may result in permanent deaf nen. PAS also produces resistance after a certain time It has, mortover the duadvantage of produang toxic effects in the digestive system on account of the large doses which have to be employed Treatment has frequently had to be discontinued because of these duturbances The same happens with TBI, which produces rau stanice after 14 weeks High hopes have recently been placed in the hidrazıde com pounds, which by their loud repercussions in the world preus created many illusions about the curc of tuberculosis This drug at first seemed morc specific than any other since it had not produced resistance It has since been proved, however, that resistance does appear, possibly in greater proportion than with the earlier anti biotics It has been demonstrated that this rastance appean in 15% of patients after 4 weeks of treatment, in 58% after 8 weeks and in 87% after three months These data and our own clinical experience showed from the start that a mixed cover treatment with streptomyan as base was absolutely necessary We think that streptomyan has a greater specific antituberculous action than other drugs and it has also the advantage of baving a bacteriostatic acuon in specific conditions other than tuberculosis, thu u of great value if we have to prepare and cover our patients before during Hudebiti theneurs (1936) 10 ·110 de la Sierra Cano and after the operation Streptomycin combine with penicillo to prevent the germs becoming peniallin resistant, us may happen in cvcry operation Before the use of hidrande, streptomyco was generally com bined with PAS or with TB! We now combpc streptomycin with uonand Ig of the former given intramuscularly twice a week, and 5-7 mlgs. per kg of body weight of the latter given orally Both doses are reduced according to the age of the pauent. This dose is given three times a day after meals, after supper a double dose should be given in order to get a greater homogenaty in the blood level TBI may be given instead of hidrande every 10th day The combination of these drugs may be conndcrably vaned according to the requirements of individual cases and the conditions under which they arc employed In the local treatment of sinus we have been using a combina tion of both these drugs for the past three years with excellent results. I g of streptomycin u dissolved in 5 cm of 2% hidrazide solution and the infiltration from the depth to the surface of the unus us made by means of a long canula fitted to the syringe or by a rubber catheter Both methods are very useful when controlled radiologically to ascertain when the focus has been reached We do not recommend the addition of hialuronidase on ac count of possible bacillary disseminations however our friend and compatriot Vilardel has published some surprising faults obtained by this method He has also combined heparin with streptomycin in order to obtain a greater diffusion and by this method has managed to empty and dry the tuberculous sinus, We also employ this combination no local treatment of synovial conditions in children and adolescents, as wll be shown later This cover enable us to control both the general and the local allergic reaction of the patient we are able to operate on the focus in conditions of immunity without ſcar of allergic regregions due to operative shock and the wide hacmatic and lymphatic route under the cover The cover is a guarantec against complications duc to generalisation and it also enables us to penetrate the barrier, ospcaally the caseous ones (fibrous barriors, endartentu obliterans) which prevented impregnation of the focus by thc anubioda. Under these conditions, with various fundamentally similar covers, much interesting work has been done in recent year Studies have been camed out, both in Europe and in America,

·111
Focal Treatment of Bone and Joint Tuberculosis
منا
Fie I Carow focus in superior ubial octaphyu (outcopenosults with large scquentrum
and abarro) Anatookal and functional Tault one year after operation.

·Fu ? Juta-arcular carow focw in the right hip with large abeceu. Inatomical
and functional result two years after eatirpation of bacto and focua
under the supervision of specialists and on several occasions under
the control of the Official Sanitary Authonty
Cold Abscesses In discusing the surgery of cold abscesses we
may first quote the famous words of Calot
To open closed tuber
culosis or to allow it to open spontaneously is to inzte death to
Thu has been the ruling concept unul recent year
come in

·rocal Treatment of Bone and joint Tuberculosh 113 But it is also known that absccucs, cien without opening or fistulisation, may be a means of spreading the infection to other organs Thicy may give rise progressively to osscous or articular foci or thic ducase may be spread to distint organs by lymphatic or hacmauc circulation This is scen especially clearly in the spinc where, with the progressive incrcase in size of the abscess and its propagation in thc direction of gravity, it can attack now vertebral bodia ncar to or far from the onginal site of infection We are going to docum, among other things, the recent car of patient with a tuberculon at the lael of the 7th-8th thonch vertebra which had been clinically and radiologically bealed for more than 10 years, with the shadow of paravertebral absceu at ibe level of the disphragm. After thex 10 year he was found to have a foc of con destruction at the land of the 11th thoracic vertebra. There was clearly direct mfiltration of the vertebral body by the abscen. In other cases howact, infection sprcads by means of the pre vertebral ganglions by the lymphatic route, noce vertebrac atuated above the pnmary vertebral focus are affected and there art sometimes sound vertebral bodies between the new and the original focus Sometna a primary tuberculous adeno-phlegmon without Osscous injury is the cause of infection Juxta articular foci with absceses present the same ruk of penetration into the neighbouning joint with the serious conse quenca which this implies In view of the considerations we are justified today in under taking the extirpation of these foca or at least in draining them. We have found it necessary to do so since evacuation by puncture with or without direct injection of antibiotic into the abscess cavity and focus, docs not guarantee the future healing of the abscess nor obviate the nsh of its opening into the joint. The advisability of extirpation or draining of foc does not depend on the age of the patient. On the contrary it is particularly among children that we encounter abscesses onginating in axuda tive cascous conditions, these abscesa art more virulent and grow more rapidly than the secondary absces which arise from delayed fusions in synovial or otucous granular productive condition We must therefore act quickly in order to avoid serious and wide spread destruction of the bone and penetration of naghbounng organs We are all well acquainted with cases of widespread pro gressive vertebral destruction in caseous vertebral tuberculosis in cluldsen ·114 del Sierra Cino Fig 3 Caseous lumbar tuberculosis with left prou abscese Extirpation of the abach aod locus packing of the cavity with cancellow bone Excellent anatomical and functional resolt after two years. We do not gtce with certain authors that after surgical cur pation of the abscess the wound should be packed for drainage and dressings left within the cavity so that healing seco It 33 our experience that thu procedure runs the risk of leaving painful, adherent and depressed cars which, for instance in the case of a vertebral absceu operated by costotransversectomy, may include intercostal nerves and result in painful neunos Packing of the wound for purposes of drainage may also lcad to contamination and spread of the infection, this happened in our experience in a case of intrapelvic abscess recondary to sacrocoralgia which spread directly to the other hup joint after the operation for drainage bad been carried out in this way We use fine catheters for drainage which serve both for the duscharge of possible hacmatomes and for the local specific treat racat, which is the same as that described above for fistulas The catheters remain in position after the operation unul the stitches are removed Honc hair or nylon is always used for the satcha which are removed after 3 wecks.

·Focal Tiraiment of Bork and just Tuberculosis 115 Fit + Sacro-luc tuberculosis on the nght side. Focal atirpation, wide requestrotomia and drainage of the abscen. Later pactang Mote the portelar propagation to the night hup and the adhere and deprewed xar In these cases we proceed in the same way as in tuberculosis of a synovial capsule after caurpauon ad before the closing in layers of the operative wound, 1 c the entire infected area is treated with the ordinary dose of lg of streptomyan We have no experience of synoviectomies in synovial tuber culosis of joints We do not think that these are indicated in children and adolescents because of the possible disturbances in growth (Gerard Mfarchant) and also the risk of activation of the tuber culosis which has been observed in some cases (loes Afriry) Wc should always aim at an carly diagnosis in cases of this land In cases where we have made an carly diagnosis we have had truly encouraging raults after penods of 8-10 months and these results have now lasted for three years Bandes constitutional treatment those paucnts received local injections of mixed streptomycin and ludrande combined with general drug treatment as described abore perfect anatomical and functional integrity was obtained This clinical expenence u supported by openiments in the dif fusion of anubiotics which have been carried out under the super vinon of Orell by Fellander and more recently by Sirenson ·116 dcla Sierra Caso FU 5. Granular synotes of the left bap bealed by general and local treatment, Excellent matomical and functional renult mulntuoed afla 4 yaan On the other hand, we must take into account the results published last year by Wilkinson According to a recent personal comniunication he u fully atisfied with the results of synovectomy in children hus own patients who have undergone thus treatment Icad perfectly normal lives both at school and in sport Brassy and Galiche have also reported good result obtained by synovectomy ip tuberculose of the knee In our opinion synovectomy can be recommended for recur rent fungous productive conditions in adults and should be tried befort resection arthrodesis f the general and local treatment described above is unsuccesful Synoniectomy should only be per ·117 local 'l reatment of Borse and Jopt lubriculosi FI 6 Grenular synoviil of the knee before and after general and local specific treat met Excellent anatomical and functional rorult muntamed afta 24 yean. formed if the carulage us in suffiacntly good condition to cnsure that painless and stable joints will be obtained The habitual work of the pauent should also be taken into account before thus treat ment is suggated Spraal Column Surgeons today are fortunate in being able to make use of vanou methods which were suggested many years ago but were not then put into practice on account of the technical difficulties involied The fact that these methods are now practi ·118 deli Sierra Cano FT 7 Sydostal tuberculons of the bace, Anatomlal und functional result aller typolectomy cablc has made certain otherwise unknown authors familiar to the presenc generado of surgeons. This u the case of Menard who in 1900 published his technique of costotransversectomy from the Mantmc Hospital of Berck He considered it to be the approprate decompreuve procedure in paraplegia with abscess resulting from Polt s disease and be obtained excellent raults - healing in 18 of his 23 casa - which are CVCD more surprising in view of the time at which hus cases were operated Costotransverscctomy u now indicated in a greater number of cases since the nsk of secondary infection and dissemination has practically disappeared Morcover the new methods of anaatheria have dispelled all fear of pleural perforation In this connection ·Focal Treatment of Bone and joint Tuberculosi 119 mention must be midc of Capena who in 1933 was thc first to perform thic intcro-lateral decompression with drainage of the abscess and cxcrosis of the granuloma casium or scquastrum which, ntuated on the inside of the medullary canal, was thc origin of compression an paraplegia Thic techniques and results of thesc authors were later discussed by Seddon in an excellent paper on Pott a paraplegia Ther work was further dev cloped by Alexander and Borman Doll and in the ycar 1948 Alaes reported his techniquc of resection of the posterior arc as a means of decompression in cases of paraplegia Thus technique was later reported in Europe from the Berck Man time Hospital where the onginal work of Aimard was published by hus follower Gerard Alarchant and Beraud Pucard We have already said that these techniques later came to be applied more widely than was onginally intended and they are today employed by a large number of surgeons to act directly on the focus in case with or without paraplegia, to cmpty abscono and for local scraping Thu may or may not be followed by direct focal or extra focal graft to obtain vertebral stability in the treat ment and prevention of unstable spines That these occur very frequently is proved by the figures published in 1949 by Wilkinson who found a 46 7% average of instability in children and 34 5% in adults At the International Congress held in Stockholm in 1951 Orell reported excellent results in the direct surgical treatment of the focus in vertebral tuberculosis More recently, Loubard has introduced some interesting modifications and has reported his technique of approaching the abscess and focus in dorsal vertebral tuber culosu in children followed by fusion with cancellous costal bonc As early as 1906 Il' Afallet, followed by Kausch and in 1930 by Schmieden, performed focal operations by trans-pentoncal approach in lumbar tuberculons These techniques and those advo cated by Ito Tsuchiya and Asami in 1934 were soon abandoned because of the high mortality In 1951 two pupils of Loubard, dubariac and Frailong reported results obtained by approaching the abscesse and focus in lumbar tuberculosis by the retropentoncal route. This paper calls to mind the more bnlliant work reported by Kasterl he describes an atensie send of 120 cases which were operated by costotrans Serrectomy in the dorsal region and by transicruectomy in tlic ·120 dclisieru Cano lumbar region Evacuation of the focus was followed by local injection of antituberculous agents by means of a catheter for 4-6 weeks The author reports surprising results obtained by thu method der Fu & Thoriac tuberculowla with paraplegir. Foal extirpation and drainage of the mbucou followed by packing More the adherent and depread or which cud pain and, on the other hand, the excellent anatanal and functional result maintarded after two yeten. Althougb the follow up period is short, our experience of this type of case has been very favourable dunng the past three years In more than 10 operated cuss we have had no deaths and no complications due to dissemination There has also been no futuluation and which is more important no recurence of the abscess The improvement as regards focal development is really surprising with a tendency to rapid healing this is proved radiologically by the progressive recalafication of the focus which always accompanies the disappearance of the abscess shadow We think that in the interest of the paucot the necessary intra extra focal vertebral fusions should be performed simultancously with the excrosis of the abscess and foc Thc autent of the funcions required to obtain perfect vetebral stability will depend on the or ·Focal l reatment of Bone and Joint Tuberculosis 121 For 9 With wickpead desiruction of the 5th lumbar vertebra, and a left abera. Extrapenitoneal murpation of the abree and curetlage of the focus without going degree of damage to the vertebral discs Perfect vertebral stability in both the thoracic and lumbar regions is necessary to ensure the sausfactory orthopaedic future of the patient Focal irrigation by mcans of a catheter should be performed twice a week unul the third wech when the catheter and stitches are removed We consider the operation of paraplegias to be urgent and our results in 7 cases treated dunng the past three years (rapid recovery in every instancc) do not admit of any doubts about this intrafocal operative indication It is interesting to recall here the experience of Dobson whose 165 patients were treated without surgery only 80 of them made a complete recovery This shows that excessively conservative treatment should be avoided We have a much wider experience of sacrocoxalgia which we have been treating by intrafocal surgery of arthrodcsus resection for more than 7 years We always use Smith Pelesen s technique, with Tavernas modification in some cases Our results can be evaluated since we have not changed our methods for a long period of timc In a paper on sacro-coxalgia published in 1947 we reported ie an average of more than 13% in 1741 cases of osicoarticular tuberculosis 46 of these patients were operated (20%) and the remainder received conscrvative treatment There was a mortality of 7%, among operated cases and of 15% among coses 228 cases ·122 de la Sierra C200 Fy 10 Tuberculous of the lm-2od lumbar vertetne with abacen in the trocanteric repon. Extrpatron of the abens and extra-focal para-pral fuoo Ilmuted to the affected vertebrne treated conservatively Al these patients were treated without antibiotics In view of these results we deaded that in future all cases should receive surgical treatment, particularly since we could now make use of anobiota and chemotherapy With these Dev medicaments our results have been excellent we have had no more fatal cases, even though 30% of our patients had caseous tuber culosis with abscesses and of these 40% were intrapelvio In the treatment of the bup some authors (Britain, Trumble Goma Diaz, Valdas etc) advocate extra articular techniques and ischiofemoral arthrodesis on the grounds that for biological and mechanical reasons there u greater certainty of the future of the graft than with iho-femoral arthrodesu We think that both these methods must give place to intra articular resection artırodosis when stabilisation of the joint u indicated because complete and strong anchylosis will follow in about balf the time reqwred with cxtra articular and ischio-femoral arthrodcsis and those latter methods morcover involve the risk of fracture of the graft ·rocal Treatment of Bone and Joint Tuberculosis 123 red D Fig 11 With paraplegia Excellent result after focal alirpation with drunage of the ubacro and packing of the cavity Paravertebral bone graft by costo-trannerectomy \ny of the focus dunng operation. Timc is a very important factor as regards thc functional future and stability of the Ince In patients operated by arthrodais and immobilised for a long time we have frequently observed artı cular lassitude combined with suffness so rebellious in this joint In children submitted to this treatinent there is also the scrious problem of shortening At the last mecting of the Japanesc Orthopaedic Society (April, 1953) this opinion was supported by Sachu Kono and Tosho Il'ilagala They perform focal debridements combined with intra articular arthrodesis and obtain good results even in children avoiding all the complications mentioned above We do not accept the theons of Kaufman concerning the pathogenau of bone and joint tuberculosis, but we agree with him in insisting on the failure of extra articular arthrodesis with grafts in cases were an abscow u forming We do not see any objections to performing arthroplastic operations in adults provided that the patient 18 not a manual worker in which case stability should be sought by rapid and strong anchylosis We have not had experience of this type of case because our patients are usually manual worken in whom this operation ·126 de la Sierra Cano 7 FL 13 Bilateral tuberculow art coarthrth of the knee. On the right side cuscous focus with large requer Anatomial and functional taule after anretture of the ubual focia, arthroplasty and packing of the ubral focus with ancellona booe On the len de loal traatment with ang bota dopolied in hidrunde. We applied the umc gencral cover and local treatment as used in tynovial conditions In 1951 Harald Brodin reported 3 cases of tuberculosis of the knee which were treated by arthroplasty and in which good results were obtained with partial mobility In the anklc we have obtained excellent results in adolescents and adulu always in case where there was fistulisation Local and general treatment was given as described with curettage of the fistulas Nearly complete functional recovery has been maintained for more than 6 years ·local Irrattunt of Home and Joint Tusculous 127 Fie 14 Tuberculow of the moukler with granular ostcoarthrito treated with focal ratirpatron, intra and extraarticular arthrode. Sold bony (woon lic ſecl that our experience and thus ſollow up penod is suf ficient, but our experience is 100 small to say whether or not synoniectomy should be performed in cases where there is no fistulisation In cases of advanced ostco-cartilaginous injury with secondary painful and rebellious arthrosis arthrodesis u inevitable We have obtained excellent results with resection followed by continuous pressure and packing with cancellows grafts In cases of this kind we have also obtained good results with the methods of Crawford, Adams and Merle d Aubigné in their second variation In a tanso-metatarsal osteo-arthritic locus it is undoubtedly necessary to extirpate the focus packang cancellous grafts into the cavity Among the many cases operated upon with this technique by us there was one in which the osteo-arthritis was almost cer tainly primary The the cue of a 16-jar-old gd who recaie deep cut in her right foot from a scythe The wound heaked within 8 day After three weeks she developed pain and swelling m the region of the war wuch did not decrease in spate of the platet applied by the village doctor After 8 weeks lymphangto developed with cuxor adenophkymco in the popliteal space Lime moton pegatke Tuberculo reaction, strongly poulit ·128 de la Sierra C10 is DA Fue 15 Tuberculott of the phalanx of the rght index with abucen the motora Extirpation of the focus anatomical and functional repult after operatroo She wu operated by w under treptomycia cort The ofcourular focus was rected at the lad of the articulation of the wapbord with the fast cuineform and the resulting avity # packed with cancellow bope with which en intr articular erbrodet wu performed. During the wind operate woulon we craptred the abecom and the gangllonar coroou theue in the popital spect. The operathe nound wo cloud lo Layers after le of streptourycon had been left 0 ntu" Under the cover the pout oportve cours Wu ecellcat the patient w ducherged from boquiafter 5 months with cow coaroldatlon of the arthrodeas. IVe aw bor 1 month 459 6 yan aller the operation, and found hem rood baulth. She married and has had two children wibnut any incident or recurrence. Her foot functions Dormally Our experience of arthrodesis resection in the shoulder has been very encouraging The period of consolidation can be con ndcrably shortcoed by applying Chamcy s technique of continuous progurt ·local Trafineril of Dont and Joint Curculosis 129 Ilthough we linic had no experience of Judlet s arthroplastic reaction or arthmplastiz uc think that it can be advocated in cases where rescction arthrocesis is not unwoidable The patients work must always be then into consideration and iſ lic does heavy manual work throdesis is 7). 28 ndvisable in the nghit position in tlic clbow the same counse should be followed At Richards clinic in the St Louis Hospital in Paris wc Inc scen scvcral cases in which good functional results were obtuncd by arthroplastic resertion under cover of specific drugs In thc wrist, ulicrc thc complexity of the small intercarpal joints mahes it very difficult to avoid the spreading of the tuber culous process, uc think that artbrodesis should always be per formed in paticnts who 1171c passed the age of growth We have obtained better results with the techniques of Elr and Il'ither than with thic more recent onc described by Smith Petersen A bony focus in the diaphysis, whether granular or cascous, should be exurpatcd us carly as possible under general antibiotic couer It should also be extirpated where an abscess is present. The resulung cavity should be pached with cancellous bone with local application of streptomycin Immobilisation and general treatment should be prolonged until there is osscous consolidation and total recalcification In the skull mb claviclc and stcmum and in the short bones of the hand and foot we must act in the same way resecting the bone to the required extent and packing the cavity with sufficient cancellous bone The cancellous matonal may be obtained from a bonc banh. le should not be afraid to use graft from bone banks where it give a greater surcty of success In autogenous grafts there is the rush of re infection in tuber culous patients Hubschmann and Randerath found tubercles in the osscous marrow in 85% of patients who had died of lung tuber culosis these findings havc found clinical confirmation cven where there u no pulmonary injury as in the case recently reported by Petraks This is the case of a patient hcaled of miliary tuberculosis in the bone marrow which had been confirmed by bacilli found at biopsy The patient made a total recovery and both tests became negative after treatment with streptomycin However in sei cral ·Fig 16 Rcrult after two year of fing 15 thousand grafts of this kind we have never seen a case of primary tuberculogu of the graft, though it may occur secondarily starting from the focus We are therefore of the opinion that tuberculous re infection is far less likely to occur with osscous material obtained from a bone bank and taken from non tuberculous subjects Some cases of rainfection by graft have recently been reported Summary We have ourselves treated more than 2000 cases of bone and joint tuberculosis Three years ago we made a study of more than 6000 cases of this kind treated surgically or conservatively under cover of anubiotics and chemical preparations This material in cluded cases of our own and other landly reported to us by spe aaluts throughout Europe This study and my 25 years of a perience in the treatment of bone and joint tuberculosu have shown that in the past four years decisive advances have been made in the catinent of this affection The technique of focal extirpation and direct attack has had surpriang results and healing occur fær ·Town Treatment of Dont and Joint Iulriculous 131 more quickly tun with the okler methoels Shis techniquc can Lliercrore le recommended in a great number of patients suffering from tuberculosis of the motor apparatus The corunty of healing depends on early dugnosis and treat ment Only an curly diagnosis will ensure complete functional and anatomical recovery without the secondary sequclac of arthrons which may giac misc 10 punſul articular instability Local treatment under specific cover should be combined with adequatc hygienic and dictclic treatment to improve the general condition of the patient and avoid possible re inſection After they hac leon discharged from hospital paticnts should be hcpt under olken lion for an adequntc penod in case rc infection should occur Specific presentatic treatment should also bc grion at times when there is danger of allergic regression with reactivation of an inactise focus, eg during puberty and chuld birth or in case of wounds, inſections ctc Tlic patients work and questions of rehabilitation should always be gricn duc consideration since they arc a very important factor in the reco cry of the patient and his return to normal lifc Zusammenfassung Der Autor hat selbst mehr als 2000 Palle von Knochen und Gelenk tuberkulose behandelt und vor wenigen Jahren eine Untersuchung der Ergebnisse von 6000 Fallen durchgeführt, die chirurgisch oder Lonser vativ mit Antibiotics und chemischen Mitteln behandelt wurden Dicks Matenal bestand aus den cigenen Fallen des Autors sowie aus solchen die ihm aus ganz Europa zur Verfügung gestellt wurden Auf Grund dieser Untersuchungen und cinct 25jährigen Erfahrung kommt der Autor zu dem Schluß daß in den letzten Jahren große Fortschritte in der Be handlung der Gelenktuberkulose erzielt worden sind Die Technik der Herdausraumung und des direkten Angriffs hat zu erstaunlichen Resul taten geführt die Heilung erfolgt sehr viel schneller als bei Anwendung der alten Methoden Diese Technik Lann daher in einer großen Zahl von Fallen von Tuberkulose des motorischen Apparates empfohlen werden Die Gewißheit der Heilung hangt von fruhzeitiger Diagnose und Behandlung ab Nur eine frühzeitige Diagnose kann zu vollständiger funktioneller und anatomischer Wiederherstellung beitragen ohne Folge von klundáren Arthrosen die zu schmerzhaften Gelrollabilitaten fuhren lönnen. Lokale Behandlung mit Hilfe von antibiotischen und chemischen \litteln soll mit austek henden hygienuschen und diatetschen Maßnah ·132 de la Sierra Cano men verbunden sein, um den Allgemeinzustand der Patienten zu bestem und mögliche Reinfektion au verhüten. Nach Entlassung aus dem Krankenhaus müssen die Patienten wegen möglicher Reipfchtionen wihrend längerer Zat unter Beobachtung stehen Die spezifisch vorbeugende Behandlung soll angewandt werden sobald die Gefahr eines allergischen Ruckfalls mit Reaktivierung eines inaktiven Herdas besteht, z. B während der Pubertät uod Entbindung oder bei Wuoden, Infektionen 1914 Beruf und Arbeitsfähigkeit des Patienten müssen stets beachtet wer den da dies für dic Genesung und Rüchichr in tigliche Leben außerst wichtige Faktoren sind Résum L autcur a traité personnellement plus de 2000 cas de tuber culose du genou et il a eu la posabilité d étudier les résultats de 6000 cas traités chirurgicalement ou conservativement avec des antibiotiques et des chimiothérapiques Ce maténel comprenant des cas personnels de l auteur et d autres venant de toute 1 Europe, qui furent mis à sa duposibon Sc basant nur ca recherches et son expérience de plus de 25 ans, l auteur arrive à la conclunon que pendant ces dernières années de gros progres ont été réalisés dans le traitement de la tuberculose articulaire La technique du curet tage des foyers et de leur attaquc directe a conduit à des résultats étonnants, la guérison est beaucoup plus rapide que lors del emploi dos vailla méthodos Cat pourquoi cette technique peut être recommandéc dans un grand nombre de cas de tuberculose de I apparcıl moteur La cerutude de guénson dépend de la précocité du diagnostic et du traitement Scul un diagnostic précoce peut conduire à une récupération complète fonctionnelle et anatomique sans séquella darthrose secondaire et de labilité articulatre douloureuse Lc traitement local aux anubiotiques et chimiothérapiqua doit être associé à des mesures d hygiène et de régime alimentaire étendus, afin d'améliorer 1 état général des malades et d éviter und reinfection pouble Un trastercat préventif spécifique doit être mis en cuvrc aussitôt qu apparaît le danger d une rechute allergique avec rdacı vation d un foyer étein, par exemple pendant la puberté et la ménopause ou lors de traumatisma, infections etc Il faut ause considérer la profession et la capacité de travail du malade qui ont dos facteun de guérison importants et faaltent Ic retour à la vie de chaque jour ·Tocal Treatment of Bone and Joint Tuberculosu 133 References Moon R. 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Die definitive Klärung der Frage benötigt noch umfangrache Elinusche Beobachtungen und Laboratonumsforschung Wir hatten in unserer Heilstätte mit 415 Betten für Knochen tuberkulose die Möglichkat, wichtige Erfahrungen zu sammeln und die Erfolge zu analysieren Wir können hauptsächlich nur die Behandlung mit Streptomyan (STR), Paraamino-salicylsäure (PAS) und Hydrazıd der Isonikotinsäure (HINS), bowic Peniallin in Betracht zchen, weil andere Ch. A. nur selten angewendet wurden Bus zum Anfange da Jahres 1949 haben wir ohne STR gearbetet, es war die Vor-STR Ara Von 1949 bu heute haben wir Ch A. be etwa 800 Fallen angewandt. Bis zum Jahre 1950 kom binierten wir STR mit Penicillin, wenn auch um gemischt infizierte Falle handelte Seit dem Jahre 1950 applizierten wir Man buttet, die Arbeit wie folgt nu stieren Hornet K Die opendre Behandlung der Knochen- und Gelenktuber kolore unter der Einfluß der moderpen chemischen und anublotischen Behand lungimittel (CLA) Wiederber Chir Tnum. 135-146 S. Kaner Basel Now York 1956 ·136 Horvat glachzeitig PAS und hat 1952 PAS oder HINS Tägliche Dosis von STR war bis zum Jahre 1952 0,5 g tgl in ciner Injektion, später 1,0 g tgl Taguche Dosus von PAS war 8,0 g Kinder erhielten von STR und PAS entsprechend weniger HINS-Dons wurde nach dem Körpergewicht berechact 5 mg pro 1 Kilogramm Körper gewicht. Die Gesamtdosu von STR belief sich bus zum Ende das Jahre 1952 auf ca. 60 g Später sind wir, wenn wir während der Kur Erfolge gesehen haben, zu größeren Gesamtdosen Übergegangen Heute beträgt die Gesamtdoor ca 1008 Besalernbung des Krantragutes und Beobachtungen Am Ende da zweiten Weltkrieges befanden ach unter den Kranken ane große Zahl von verschleppten fistulosen, meistens sekundär infinerten Fällen. Der Prozentsatz bevegte sich wie folgt Im Jahre 1948 37 % Im Jul 1949 80 % Im Anfang dicses Jahres Im Oltober 1949 17,5 % wurde STR angeführt Im Jahre 1950 12 % Im Jahre 1951 Im März 1952 82% Im Dezember 1952 65% 10 % Dic Mortaltāt, berechnct auf die Zabl der catlessenen Pa tienten, war in der Vor-STR Zat Amal höher wie nachher Siche Tabelle 1 Eine Analyse der Toder fuhrte zu folgeoder Reihe je nech Wichuket (Hernes, 1) .) Bal fistulders Fulen Coromuache Elterung-Separd, Amyloldon, Mihartuber kulome der Lumos, tuberkob Hirnbautentzudung Tuberbulove der Niere b) Be nicht fixtulonen Falen Nntiartubotulos der Lunrs, tubatuko Him batentzundung, Tuberkulor der Niere. Die biufigate Todeannche (chroniche Eiterung Sepeda und Anryboidore) kommt Dur bei fituloren Pullan ror sonst hat die Rothenfolge wie bei nicht fistukeen. Dus Engebnis zeigte daß die Mortalut to der Vor-STR-Zeit bei den Satuknas Falco Iwollmal boba be bd den nicht fbtuldren we Als unserer Halstätte im Jahre 1949 STR zur Verfügung gc stellt wurde, haben wu den größten Teil für dic fistulosen Falle verwendet. Be Fallen mit gemuschter Infektion gebrauchten wir STR in Kombination at Pepialun. Im Jahre 1950 konnten wir die Roultate von 103 fistuloren Fällen veröffentlichen und zagen ·Dic operative Behandlung der Apochen und Gelenktuberkulose 137 dal ach 60 % der Fisteln geschlossen haben Verglichen mit unseren Berechnungen aus der Vor STR Zeit hatten wir in der gleichen Zeit nur mit 10 % Erfolg rechnen können 9 ao 7 TO 6 60 S 30 4 3 30 2 20 1 - 10 197 48 49 50 51 52 53 6 Tabelle 1 Tabelle 2 Tahdu 2 Der Erfolg der STR-Behandlung vermindert och, je alter die Fateln and De Zahlen auf der Abebe beokuten da Alter der Futela la Monaten. In der Literatur war von einem 60–100 % Erfolg die Rede, ſemer war zu enschen, daß bei der glachen Dosicrung in verschiedenen Heilståtten die Resultate durchaus nicht die glachen waren und lange konnten wir die Ursache nicht ausfindig machen Das Ratscl lösten wir jedoch im Jahre 1952, als wir die Korrelation zwischen Ch A und Alter der Fusteln untersucht haben Das Rcrultat zagt uns Tabelle 2 Aus der Tabelle ut lacht zu ersehen, daß der Fistelschluß, unter Ch. A. sehr vom Alter der Fistel abhängig ut Wenn man ako dic altermaßige Zusammensetzung der fistulösen Fallc nicht kennt, ist keine Vergleichsmöglichkeit gegeben Wir sind von der Voraussetzung daß die Ch A. bes lang dauernden Fistelo infolge von Ischämic durch die gesamte Wand dicke nicht wirken können, zur Operation übergegangen Dem anzelnen Fall entsprechend machten wir Curettagen der Fisteln, Excisionen, Rangung des Herdes, zum größten Teil mit Lavage, wie sie Kastert (2) bei Herdausräumungen beschrieben hat. Die Operationswunde haben wir zugenäht. Für die Spulung lösten wir 25 STR und and Million Einheiten Penicillin in 500 ccm Aqua dat. Bis zum Ende des Jahres 1953 haben wir 37 totoo operations ausgeführt ·198 Horvat 15 6 + Bd Coast's tbc Trochanter major Os pube Spondylitis Artic Acila Kodadient Fuß- und Sprunggelenk Extbogen Scrultorgelenk Tbc Fold ohpe Kpochepherde Import 2 5 1 37 Wir haben gachen, daß man auf diese Art Iwa Drittel der Fisteln, die sich allen nur mit Ch A. nicht schließen wollen, sanieren kann. Das wird in ein bis dra Monaten errecht. Besondere Schwierigkeiten hatten wir am Anfang dieser Be handlung bei Fisidn du Hafgelankes Die großen trichterförmigen Excinonen, wie sicGirdlestone Somptoillo (3) beschreiben, and manch mal zu große Eingriffe für die Kranken, deren innere Organe durch jahrelange Exterung bachadigt und Wir haben doen solchen Patienten verloren Unsere Erfahrungen haben gezeigt, daß man mit kleineren Eingriffen auskommen kand Die KontrastfoVungen können uns gut Ober die Ausbreitung der Fisten onenberen und nach diesem Befund kann man sich den Plan der Operation zurcchtlcgca Die Abnahme der Mortalitát ist zum groBten Tal der Kom bination von Ch A. und operativer Therapie de Fisteln, Datörhch bu Fallen wo ac indizet ist, zuzuschraben. Unter dem Schutze der Ch A, hatten wir im Sinne der Dussemination und Scpns kane Komplikationen. In der zweiten Halfte des Jahres 1949 war es möglich, großere Mengen von STR zu beziehen, sodaß wir dic Applikation daselben auf die geschlossenen Falle der Keochatubabalost crweitern konnten Der Allgemelarutand der Patienten hat sich eboben, der Appetit woorde broer die pubfebrilen Temperaturen sind unket. Auf den Rootranbildern Lootto wir jedoch lange Zet ocht feststellen, wo wir der Wartung der CH A. hitrea racorder Londen. Jedoch a wir betonen, dus damab we much heute die Kranken wo Mange an Betten Lange euf die Aufnafime warten maften Floe Aunatunc Im Frub. stadium lt daber leider mehr to, umal de Alcometopratuko die Kranthat I Frühstadram crmer atenen. Deshalb reht oft die korbere Zet der Friedru verloren, wthrend der wr theoretisch mit Erfolgen rechoen konnten. Wilkasok (4) ut noch im Jahre 1953 der Meinung geweed, daß STR vzellacht be geschlossener Knochentuberkulose helfen ·Dic operaure Behandlung der Knochen und Gelenktuberkolore 139 konnc, daß es jedoch ohne Kombination mit operativem Eingriff keine großerc Wirkung aufwcisc Es ist uns aufgefallen, daß Ch A selektire Itirkung auf die frischen Erscheinungen der Tuberkulosc liat Dic Meningitis tuber culosa bei unseren Patienten halte unter der Kur von Ch A aus, die gleichzciug bestehende langerdauerndc Lokalisation an den Knochen oder anderen Organen wurde jedoch nicht beeinflußt, oder hat sch sogar ietschlechtert Wir hatten anen Fall von Spondylitu fistulosa, bei dem sich der Allgemanzustand gebasert hat und sich dic Fisteln geschlossen haben Einige Tage nach bc cndeter Kur mit Ch A haben wir anc frische spezifische Erkrankung des hacgclenkos gefunden For dic Schlußfolgerungen ist unser Fell Numaxer 264/1951 wichug Die Patientin wurde in mehr Crobem Sudum aufgenommen. Es handelte sich um einc claundwannig Jubinige Baletuinte. Dre antico Schmerzen fühlte de im Röcken im September 1950 Ah sie das La Threm Berufe ice April 1931 xorte wendete ac sich an einen Orthopeden, der die Dagnose Spoodylith lumbalis stolte und wolort mit der Behandlung begun. Bd um het die am 10 V 1931 aufgenommen worden. Das Rty Bild zeigte nur eine Verschmierung des Intervertebralraumes L 2-3 hllnache Symptome waront Rigiditht der Rückenkulatur Schmerzen auf Beklopien, belm direkten Druck auf die Stelle der Erkrankung und auf indirekte Belastung Außer konstitutioncler Therapie und Grubett haben mr gloch mit STR RD- Rolangen. Rip kontrolle anen Alonut später zegte klene Destruktion auf der ved tralen kranlalen Ecke von L S Dabei ha bis zum Ende der Behandlung geblieben. Dhe Konkhet slag in das Rubertadlum Anfang des Jahre 1952 tiber und so Loonten wir den abrukten Tal der Wubetalule am 28. III. 1952 par spinal ver Reifen. Dre Patienten hat die Hellstatte am 20. YI 1952 gebellt alonen Epitrit Bei diesem Falle fullt im Augs, das der Krankhebcychus kuri mr Lada hatte ich keine Möglichkeit, Debrert molche Falle im Frühaudhum tu behandeln, um mk en Urteil an poßerer Zabl zu bilden Unsere Beobachtungen in den Jahren 1951 bus 1953 baben gezogt, daß Kinder bei der Behandlung mit Ch A, betser durch kommen als Erwachsene In diger Zeit hatten wir anc Scrie von Hoftgelenke mit subchondralen Herden im Kopf oder Acetabulum oder im Hals. Die klinischen Symptome waren gut ausgebildet. In 5 von 7 Fallen crtachten wir mit Ch. A. völlige Rückbildung der Defekte und die Kinder haben jetzt normale Beweglichkat der erkrankten Gelenke je klarer du Kinder sind, desto schneller und besser ist der Erfolg Das alteste Kind, ba dem wir Erfolg hatten, var 6 Jahre alt. Eine Kur dauerte ca. 3 Monate und wurde nach verschieden langem Zatabstand mehrmals wiederholt Die ganze Behandlung dauerte ca 2 Jahre ·140 Horvat Bei Erkrankungen der Wirbelstule haben wir bis jetzt solche Beobachtungen nicht gemacht Vicllacht liegt die Ursache darin, dal Kinder mit dieser Krankhabslokalisation durchschnittlich in viel späterem Stadium in Behandlung kommen Die destruuerten Krugdarts, be denen wir kanc aützliche Kniebeweglichkaten erwarten, rerezieren wir im Ruhestadium Von 112 solchen Operationen sind wir bei 14 Fallen auf noch aktive Herde und Eiter gestoßen Bei allen diesen Patienten mach ten wir eine Kur mit Cha A Es ist an keinem Fall zur Fistel oder Dissemination gekommen Bel 9 Inconturatet haben wir Segue trektomuen out Sponglowfulling dos Defekte ausgeführt. Auch bei diesen alebten wir lade Kompilatiaoen. Wir machten 6 Kortotransverektomien und 6 Lamiacktankeo be Paraplegia, bei der die Indlation von Neurologo gertelt wurde. Die Erfolge warm ben ab man bd korytime Therapie gewohnt ist. Das Heiner Zah) kann man jedoch keinen cheren Schluß dchen. Als wir bei den beschriebenen Operationen die gefährlichsten komplikadonen der Knochentubehuloge unter dem Schutz durch Ch A. nicht mehr zu befürchten hatten, waren wir weniger zurick haltend bei der Ausführung der Biopsien, ben denen die Diagnose nucht acher war Wir machten sie bei 15 Kniegelenken choc cinc Kompukation zu erleben. Nach dem zweten Weltkriege haben wir aoc vel groBerc Zahl von Erkrankungen mehrerer Gelenke als vor dem Kniege. Manche Kombinationen von ankylosierten Gelenken führen zu groler Lavalıdıtat, zB Ankylose beider Huitgelenke, bender Knie gelcake oder Ellbogen, usw In der Vor-STR Ära war ane Plastik in einem Gelenk, das Tuberkulose durchgemacht hat, kontraindiziert. Nach guten Er fabrungen unter dem Schutz der Ch A ba anderen Esognffen an tuberkulosen Geweben, haben wir uns entxchlossen Gulok plastiken durchzuführen Wir haben zwa anauge Gelenkplastiken des Hüftgelenkes bei doppelseitiger Ankylose ausgeführt Beide Fille wire cor fistula l¥ir haben be sur volligen Berullpoog da Pro TORS gewartet. Vor der Operation mochten die Matkaten withread wchraner Monste Innertoo ubungen der Mostulatur Bel doen Fall erechten wir nach einer Hunt delplank modt Cup sech Suick-Peterson cior Benedichkeit u Stade der Flexioo 180-150 und be dera andato 180-130. Do arrechte Beweglichkeit be mu Ektoc ob wir ke Kobe Gokalpluriken waren underer Indikatiooca Crechen, aber bade Krankca Wita auch mit der Betreglichkeit sehr Autredan 5te tren letchter und goba bang ·Die operaine Behandlung der h nochen und Gelenktuberkulose 141 Außerdem haben wir zuc Ellebogenplastiken ausgeführt Bei cinem Fall handelt es sich um cinc solidc hnöcheme Ankylose, die nach ancm fistulöscn Prozcß entstanden ist Dre Tineln haben wir rret Jahre vor der Mastik operativ gereinigt und mit Ch behandell Bom weiten Fall bandelte as ich um eine gachloscoe Tubakulote des Ellingtm mot last völliger Einschripkung der Beweglichkeit. Beide Patienten nod mit deta Rezultat rufrieden. Im Vermuch einer Kangelalpatit xcheiterte an der Mehrane da interponletten Foca lata. In der Literatur wird meistens dom STR die baltcnostatische Wirkung auf das Mycobacterium zugeschnoben Man schreibt auch von sancm Einfluß auf das allgemeine Befinden des Patienten, Abfall der Temperatur, Anwachsen des Körpergewichtes, vom stärkeren Wachstum des Bindegen cbes in den tuberkulösen Herden Dac Nebencſſchte von Ch A speziell von STR werden als sekun däre Folge der Wirhung der Ch A auf das Mycobacterium be trachtct. In den Jahren 1949 und 1950 haben wir einige Beobachtungen be der Ch A. gemacht, die sich widersprachen Manchmal wirken sie auf den allgemanen Zustand und auf den tuberkulosen Herd überhaupt nicht, oder man beobachtet auch Fälle, bai denen bei guter Wirkung auf den Allgemenzustand ach während der Kur cinc noue Lokalisation der Krankhet ciastellt. Bei ancm anderen Fall halte unter STR Behandlung ane Fistel im Bereiche des Spring gelenlos und zur selben Zat crschuen ane frusche Lolalisation in der Epidydimus Harls, Collard, Deder und andere babea beobachtet, daß man manchmal gute Rezultate ba rolcheo Pitten sicht, be dessen die Erreger STR raudont nod (5) Ordl (6) plaubt, daß STR guten Effekt auf das be der Operation valetate Gewebe hat- Die Untersuchungen von Domet (7) setgten, daß Tb 1 in vitro sticker auf das Mycobacterium wikt, as STR. Ba kinachen Komparationen bewilhrt sich STR bort Die Diskrepanz zwischen Klinik und Laboratonum hat dazu geführt, daß man heute von bakteriologischer und klinischer Rea rteaz spncht. Aus diaen Beobachtungen könnte man schließen, dal STR außer bakteriostatischen noch andere Wirkungen bat Vielleicht fördert a die Wucherung der Gewebe, speziell des Binde gewebas Die «Aushalung der tuberkulosen Prozesse wird nicht durch Regeneration der zerstörten Gewebe, sondern durch Ver narbung herbageführt. Auf unsere Veranlasung hat Hujkoord Zrls (Blol Iostitat der Zagreber medidininchen Hochactruke) hinsichthch der oben nogeworfenen Fnge mit Buadrgewerbe kulturen arbetet und gefunden, das dxeselben bel gaingo Zufuhrung von STR no Nihonglet schneler wachsen (6) ·142 Horvat Interpreturung und Schlupfolgrengen Aus Beobachtungen und Arbeiten vieler Autoren und au unseren eigenen Erfahrungen kann man sich an vorläufiges Buld Über den Wert der Ch A machen und Indikationen stellen, be denen dic Ch. A. mit operativen Eingriffen zu kombinieren und Das tuberkulose Granulationsgewebe hat wenig Blutgefaße, während Tuberkel und nekrotische Herde kanc aufwezxD Obutenerende Endarterutus, welcher Periarteritis folgt, ut an konstantes Buld be Tuberkulose (Bord, 9) Je gröBer und Alter die Herde sind, dato weiter ist ihr zentraler Anteil von der Blut zrkulation entfernt. Wegen der narbigen Verwachsungen, die ach um allc tuber kulosen Gewebe entwickeln ut dic Wirkung der Ch Anur geringfügig und sie ergeben auch bas Anwendung der sonst Oblichen konservativen Therapie our cinen beschadenen Er folg Die Ch A. and vor allem bei frischen Fallen von Nutzen und man kann auf operative Eingriffe nicht verzichten Ben kleinen Kindera hat man auch bei etwas alteren Herden im Bereiche der Hüftgelenko guten Erfolg geschen, was dem er höhten Metabolismus und Gewebewachstum zuzuschreiben wäre. Außerdem ut ba Kindern der Lascose Zerfall und die Nekrose nicht so vorherrschend wc ba Erwachsenen. Dic bishengen Erfahrungen bei Operationen an tuberkulosen Geweben haben gezagt, daß Ch. A. guten Schutz gegen scptische Infektionen und tuberkulose Dussemination bulden. Durch Exzonen der alten Fisteln und Ausräumen der Knochen kann man bestimmt nicht alles Tuberkulose entfernen. Die guten Erfolge dieser Operationen und dic Abkürzung der Behand lungszeit ut nur so zu erklären, daß wir durch pe bessere Blut verhältnise schaffen. Es kann gerandos Granulationsgewebe einwachsen und auf diese Art Ch A auf das Obriggebliebenc tuber kulose Gewebe wirken. Mit der altbewährten konservativen Allgemanbehandlung (gute Ernährung, Klima, gute psychische Pflege) in Kombination mut orthopidischen Maßnahmen kann der Organumu mit dem tuberkulosen ProzcB fertig werden, was wir aus der Alteren Literatur ·Die operant Behandlung der brochen und Gelenktuberkulose 143 und aus den Erfahrungen aus der Vor STR Zat crschen (Rollia, 10) Nachtalig ist dic langwiengc Bchandlungszat Langandau crndc Immobilisation hinterlaßt oſt Folgen an den gesunden Go lenken, welche man zusammen mit den kranken durch lange Zeit ruhigstellen muß Dic langandauerndc Hospitaluation bringt den hranken psychischen Schaden und macht vielleicht das Erlernen and Berufes und ane gecigncte Beschulung unmöglich Es ist wahr, daß man viele von diesen Schaden mit guter psychischer Pflegs, physikalischer Behandlung, Arbeitstherapie, Rehabilitation, sozialem Schutz us fernhalten kann Das ist kostspielig, denn man muß ane große Zahl von Fachkriſten besitzen, dic für diese Be handlung zur Verfügung stehen, gewöhnlich fehlen diese aber in jenen Ländern, dic viel Tuberkulose aufweisen Aus dieser Betrachtung kann man schließen, daß man in dem anen Land mchr die konservativen und im anderen mehr dic operauven Mcthoden bevorzugen wird Bei alten Fisteln und lang andauernden Prozessen schant jedoch in jedem Fall die moderne operauve Therapic viel mehr Vortale zu bieten und cher zum Erfolg zu führen, wie die Alteren Methoden De Ausräumung von pră und paravertebralen Abszessen wirkt präventiv gegen große Deformierungen und führt zur guten Blockbildung bei der Spon dylitis im Berache das thorakalem Segmentos (Wilkinson, 11) Bewegliche Gelenke be Synovcktomic in Kombination mit Ch A bei Kindern und zu beachten Theorctuch besteht die Möglichket, fast allc tuberkulosen Hade im Knochen auszurdumen, wo man jedoch dic Grenze ziehen soll, wird die Zukunft zagen Eine hohe pnmärc Opera topsmortalität wird nicht zu entschuldigen, ebensowenig ein großer Prozentsatz von Rezdiven Wir haben persistierende Fistelo nach Kostotransversektomic geschen, die ach ein Jahr nach der Opera tion noch aicht geschlossen hatten. Einen besonders unangenehmen Fall von Paraplegie beobach teten wir auswärts nach aner solchen Operation Wenn eine beabsich tigte Ausräumung ane Herda in Wirbelkörper nicht gelingt, dann ist an so großer Eingriff für den Patienten nutzlos, wenn nicht direkt schädlich. Offener Pneumothorax bu der Auriumung der pra und paravertebralen Abszesse könnte wegen Aspiration des Estats dem Patienten großen Schaden zufügen ·144 Horvat Einige von diesen Komplikationen kann man durch genügend lange konstitutionelle Bchandluog, durch modeme Anasthesic und Reanimation, durch gute operative Übung und technische Hills mittel (Tomographie, geschlossenes System der Narkose usw ) ver maden Die Erfolge sind weitgehend vom persönlichen Wissen und Können da Operateur abhángig Zusammenfassung Antibiotika und Chemotherapeutika haben die operative Ar beit im tuberkulosen Gewebe ermöglicht, wal ac vor skundärer Infektion und Diacmipation schützen Moderne Methoden der Anisthcac und Reamination erlauben viel größere Eingriffe auch an lange liegenden Patienten, als es früher möglich war Die technischen Fortschritte, insbesondere die Tomographic, geben uns die Möglichkeit, tuberkulose Prozesse in den Knochen genau zu lokaliucren, sowie uns über die Ausdehnung derselben zu oncntieren Kontrastmittel zeigen uns die Ausdehnung der Fistel vor der Operation Nach klinischen Beobachtungen und Laboratonumsforschun gen scheint as wahrscheinlich, daß STR außer bakteriostatischer Wirkung auch Biodegewebswucherung fördert. Das könnte zur schnelleren "Heilung der tuberkulosen Prozesse führen, as handelt sich ja um Vernarbung und nicht um Regencrabon das durch Tuberkulose zerstörten Gewebes An der hohen Mortalität bei Knochentuberkulose in der Vor Ch.A. Ara waren besonders die Fistela schuld Die Mortalität war bey Fistulösen nach unserer Berechnung in der Vor-STR-Ara zwölfmal höher ab ber den Nichtfistulösen. Der guten Wirkung der Ch A. Ist es zu verdanken, daß die Mortalitat nach Einführung dieser zur a ar Viertel der Zahl aus der Vor Ch.A. Zat betragt. Je alter die Fisteln sind, desto weniger Chance haben wir die Halung derselben nur mit Ch. A zu erreichen, es gelingt gewöhn lich nur bei solchen Fistein, die nicht alter als ein Jahr sind Bei alteren und denjenigen Fisteln, die ech mit Ch A. nicht schlıcBen, erreichen wir dic Halung mit operativen Eingriffen in Kombination mit Ch A Wenn der erste Eingriff nicht erfolgreich ist, soll man die Operation wiederholen ·Die operative Behandlung der Koochen- und Gelenktuberkulore 145 Bei geschlossener Knochentuberkulosc ist mit Ch A ohne Operation nicht sel zu craichen Vielleicht würde man bessere Roultatc haben, wenn mın dic kranken im Frühstadium in die Behandlung bekommen würde Eunc Ausnahmc bilden kleine Kın der (nach unscrcn jetzigen Erfahrungen höchstens bis zum sechsten Lebensjahr) Wenn der Prozcß noch nicht ins Gelenk gedrungen ist, hat man bei ihnen in großem Prozentsatz dic Chance, bcweg liche funhuoncll tüchtige Gelenke zu crrachen Es schant, daß operative Bchandlung bei Paraplegien unter dem Schutz der Ch A bessere Resultatc als konservative Map nahmen crgeben Der Autor schlıcßt sich bezüglich der Meinung, daß die Aus rdumung der para und prävertebralen Abszesse präventiv gegen Kontahunícktion der Nachbarwirbelkörper arbeitet und daß diese Operauon zu befürworten ist, den Ansichten Willenson's an Der konsututioncllen Behandlung ist auch waterhin volle Auf merksamket zu schenken, wenn wir gute Dauerresultatc crzielen wollen Summary The decrcasing mortality in bone tuberculosis since the in troduction of chemotherapeutics and antibiotics us closely related to thc better results obtained in the treatment of fistulac. In cases of closed bone tuberculosis, chemotherapy and anti biotics alone will be succeaful only in children under 6 years Streptomyan seems to promote proliferation of connective tissues and thus aids cicatrzation The author shortly desenbes his experience with joint recon struction in healed cases. Resumé La diminution de la mortalité dans les cas de tuberculose Obeure depus lintroduction des chimiothérapiques et anubiotique at en relation étroite avec l amélioration de résultats du traitement das fistula Avec la antibiotiques et chimiothérapiquos sculs dans les cas de tuberculose fermée on a avait pas des succès bien remarquables a lexception des cas de jeunes enfant

·146
Horvat
La streptomyczne semble favoriser la granulation du tusu con
jonctif ct par la la acatruation
Sut une courte description de l expérience de lauteur au
sujet de plastique articulares aprda tuberculose
LaaturoxtcashALS
1 Moroet u Xorod Elferoconé tod V Psor uod B Strand Tuber
kulon, 1-2 70 1950
2. Kutot) Röntgenfortschritte, 74 535 1931
3 Girdlestons GR w E. W Sommarolls Tuberculorle a bone and joint
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1952.
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7 Domagt G Adat Rev Tuberc, 61 1950
8. 2:14-Aajkoud K Radovi bedre fakultet, Zagreb 1 27 1954
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10 Rollur A Dle Hclotherapie. Urban & Schwarzenberg, München/Berlin
1931
11 Wonor WC. J Bone JL. Surg 35-B 209 1953
Adrerte des Autors: Dr M, Horvat,
Institut for Knochen- und Gelenktuberkulose
Rovinj (Jugodamen)

·Aus der Orthopadochen Nunik und Universititipoliklinik München (Direktor Professor Dr Na lag) Das Spicgelbild des kombinierten tuberkulostatischen Heilycrfahrens bei Knochen und Gelenktuberkulosen unter Berüchsichtigung der ertra und intrafokalen Eingriffe loa MAX LANGE umd GEORG GLOGOWSKI L Die antibiotisch-chemotherapeatiocho Bebandlung Dic Zat umwälzender Entdeckungen auf dem Gebiet von Tuberkuloscheilmitteln ist jetzt im wesentlichen vorüber Die ersten vorciligen Rachschlässe haben einer ruhigen Erfahrungsauswertung Platz gemacht. Dic chemotherapeutische und antibiotische Forschung hat uns vier ausgezachncte Wirkstoffgruppen in die Hand gegeben Strep tomyan resp Dihydrostreptomyan mit aner Hemmung in vitro 1 100000, die Throsemikarbazone (Conteben Domagk) mit 1 1000000 und die Gruppe der Isonikotinylhydrazine (Rimifon La Roche, Neoteben Bayer) mit Hemmung 1 10000000 dazu dic verschiedenen Vananten do Para Aminosalicyldure (PAS) Bevor wir auf die damit verbundenen modernen Methoden angchen, ist eine kurze Rückmumming ratsam. Diese zeigt uns die Lastung der klawischen Orthopädie, welche dann besteht, daß Behandlungsmethoden und grundsätzc entwa wurden, die bis heute noch nichts an Wert eingebußt haben Die Namen von Frite Man bittet, die Arbeit wie folgt tu deren Lan Af und G Clayretti. Du Spedbild de kombinierten tubatuarantischen Hallverfahren bd Knoba- und Gelootuberkulor unter Berichdchilgung der catre und Intralobalen Einglie Wiederher-Chir Traun 5, 147-181 S harger Lud-New York 1956 ·148 Laage/Glogowski Da Spiegelbild das kombinerten tuberkulo Lange, Sprizy, LOTerz und Hofa and damit verbunden Über die Behandlungtresultate der Orthopädischen Klinik München gibt un M Large-Becker an Hand von 655 knochen und Gelenk tuberkulosen (1914-1928) Auskunft Einschließlich der fistelnden Kranken konnte bei einer Mortalitat von 15% für isolierte Hardc mindatens 50% der Halung und der Rat cincm crträglichen Zustand zugefahrt werden Naturgemäß war die Mortahtat ba den Spondylitis-Kranken höher (26%) Aber auch hier konnte bei ciner Halungsquote von ca. 40% der großere Anteil in einen befredigenden Gesundhatustand gebracht werden. Diese Zahlen werden um 80 bedeutsamer, wenn man bedenkt, daß die Statu stuten anderer Kliniken und anderer Låndar z B mit aner Mor talitat von 27-30% Techneten Foly kombat mit 40% Mortaliut be Enteladen Tuberkulosen ru anet Zahi, dre auf glocher Lade liegt. Alit Einführung der Stand konnte ein Teil der Mancti infektion becampft werden. Kisu (Klink Lindemann-Hannover) berechnet für die fotelnden Knochen und Gelenktuberkuloren der Jahre 1935–1945 poch dinc Mortabtit von 15% und Kick 13,2% Dic Durchschnittsmortalität m Länderquerschnitt ut mit ca 20% anzusetzen Hier and aber die Spättodalalle durch Amyla dose etc mitinbegriffen Erst in mehreren Jahren werden wir schen wieweit die modernen Halmittel hier anen wesentlichen Fort schritt gebracht haben und wir werden die Lastung der vorher gchenden Generationen um so hoher tchatzen können Wic uns jüngste Arbeiten beweisen, liegt der Prozentsatz der Fistelkomplutahonen zwischen 37,5% (Katthagen) und 42,2% (H May) Diese warca früher naturgemäß hauptverantwortlich für die Lebensgefabrdung und zatuche Aurdchnung der Behandlung Hicr hat das Streptomyn entschadend zur pontiven Anderung beigetragen. Während Kohou bai 480 Patienten noch 13 Amputa uonen hat (1935–1945), können wir bei unserem eigenen Kranken gut von insgesamt 1153 Patienten nur zwei Amputationen ver zeichnen. De Krankengut tot dich DIDCO u679 Knochen und Gelenktuberkulosen der extrapulmowulen Abteilung da Venargungtrankenhaus Bad Tob, wretche lo der Zat vom 1 2 48 ba 30. 12. 54 von den Vorausan behandet wurden, und nu 474 Patcaten, die vom 1 1 57-50, 12 54 in der Orthopadhchen Klimk Monchon behandelt wurden. Davon waren 45% Spoodybtiden, 40% Gelenktuberkulanen ood 15% verchiedene Lollaborem Voraussetzung für die Beurteilung ut die Sicherhaut der Dragnose Diese ist, wic P Aiza betont, rontgenologisch allen nicht immer zu kleren Lund, Johansson, Hibbs and South rechnen mut 27-40% ·statischen Heilsafahrens bei hochen und Gelenktuberkulorn 149 Felldignosen lxi reiner Röntgendiagnostik, Steindler rechnet mit 30% Marzmann berechnet an Iland von 1001 Gelenktuberkulosen mner deutschen Landai crsicherungsanstalt 12% Bei unscrcn cigc nen 1153 hrnken lag dic Sicherheit der Röntgendiagnostik zw schen 65-68% Bei den übrigen mußte der lustologische oder baktcologische Beſund zusätzlich entscheiden Bcı cincm Rest von 8% honnte dic Diagnosc im typischen Behandlungs und kontroll verlauf gesichert werden Differentialdiagnostisch waren Caisson kranklicit und gonorrhoische oder rhicumatische Usuren besonders intcrctant Dic Fistelhalung und AbszcBaustrochnung als cin entschaden des Moment im Hark crfahren machtc schon bei der kombinierten Anwendung von Sulfonamiden Penicillin große Fortschritte (Mal luche, Priessmi. Mohlich, halthagen) In unserem eigenen Kranken gut sind es wenig Fälle mit Fistelerterungen, bei denen das Strep tomycin als entscheidender Faktor i crsagt hat Nach Tucker ist hcute in den USA. die hombination von 108 Streptomycin täglich oder 2-3 mal wöchentlich mit 12,0 g PAS cine der belicbtesten Methoden Bei uns ist dic Applikation von antibiouschen Kombinationen stark in den Vordergrund ge treten Es ist erwiesen, daß aus diesen an synergistischer Effekt rop echtc Potenzierung resultiert Dadurch ist Wirkungssteige rung, Henauszögerung der Resistenz und Verbreiterung des Wir kungsspektrums gegeben Die Kettung Penicillin-Streptomycin war im Hinblick auf den Tuberkelbazıllus unbefriedigend Sic ging ba parenteraler Verwendung Ober den bloßen Streptomyan Effekt nicht hinaus war lediglich bei lokaler Gabe besser (Espersen) Neue Möglichkeiten erschlossen sich bei der Kombination Oxyprocain Penicillin (cnthält das PAS-Molekül)-Streptomyan Die tuberkulostatische Potenz des Oxyprocain Penicillin liegt selbst auch schon in der Großenordnung des Streptomycins Die Wir kungsbreite das Oriprocain Pmialın-Streptomycins (Paratebin) erfaßt praktisch alle grampositiven und gramnegativen Erreger und ut somit für fieberhafte und nichtficbernde Mischinfektionen beson ders prädestiniert Unsere agenen Erfahrungen damit sind aus gezachael Das besagt besonders viel wenn man bedenkt anen wie hohen Anteil von Schwerstkranken mit dystrophuschen und avita minotischen Störungen rep erheblicher Abszedictungs Kachexe nach langjáhnger Knegsgefangenschaft in unserem Krankengut enthalten ist. Wir haben darüber schon benchtct Unser günstiger Werbent Dambory s VJ 1 (1966) 13 ·150 Looge/Glogowski Du Spregelbild des kombinierten tuberkulo- Eindruck wird aus anderen Orthopădischen Kliniken bestätigt (Rausch, Dauberspeck) Die Nebenwirkungen solcher Kombina tionspräparate nnd geringer als bei Streptomyan (Vatbulans) und Dihydrostreptomycin (Cochlearis) allan Durch die Vorbe handlung mit diesen wird aber für Paratebin keine Raustenz ge schaffen (Rausch) Auch mit Streptomycin in der verschiedensten Form ungünstig vorbehandelte, z. T monbunde Kranke zeigten gute Wirkung Naturgemäß gchört heute in Kenntnis der besonderen Zusam menhänge zwischen Forment und Vitaminstoffwechsel und Streptomyainbehandlung die Zufuhr von Mfuluolaminer dazu Dic Tuber kulose reduziert den Blutspiegel von Vitamin A und C (Cez, Long Henderson) Nach Rossini Rossi, Weber spricht die erhöhte GABfragilität bei Tbc Kranken für einen Vitamin C-Mangel B, Hypovitaminosen (Roth) und B, Hypovitaminosen (herabgactate Riboflavinausscheidung) (Rossin) sind mitgeteilt Bcı h nochentuber kulosc ist der Vitamin D Bedarf gateigert. Neben den Alteren empirischen Arbeiten liegen bier neueste Untersuchungen von Lefonlaire vor Die Verlängerung der Prothrombinzait infolge Vira min K Mangel ist schon langer bekannt (Baua, Savacool Sherly Tanner-Suter) Für die Hypoprothrombinamıc macht man heute anc tuberkulostonsche Nove der Leberbildungsstätten (Jorgen Staaman) nebst der durch Anubiotika gestörten holisymbiose ver antwortlich Man darf annehmen, daß manchc Störungen nicht dem Antibiotikum allein zur Last zu legen sod soweit ne nicht ausgesprochea spezifisch hierfür kind (Neurotoxicitat für N oktavu, oder Nephrotoxicität), sondern auf der Unterdrlickung vitamin produzicrender Darmflora beruhen (Sartorp-Moer, FOUSSET FORU, Touillier) Die Wirkhamlat des Streptomyans ist abhängig von der honzentration am Herd Die Konzentration am Herd ist abhängig von deo Diffuronsmöglichkeiten zum Herd hin durch die gewebliche Reaktionsbartiere hindurch Forksen hat bei einer Domu von 10 pro dic für 4 Stunden einen Blutspiegel von 220 y festgestellt, im Knochen aber nur 25 y Bez intermitterender Verabfolgung ut aber erst be 32-64 y eine merkliche Beeinflussung der Wachstums. kurve von Tbc Bakterien zu crwarten Es ist unter Umständen schon von Bedeutung dic lokale Zufuhr zu erstreben, obwohl uch immer erwicken hat, daß oboc merkliche Handbeeinflusung Strep tomycin auch eine allgemeine nicht recht crklarliche Stimulicrung ·statiuh n lialtahin Irshow hn- und Gelenktulerkulosen 151 11 la Foto da Abach und Operatioparben. A 16 Langrabng fotelade Coubs tbc. nech Didrothenat und Gipabehandlung Lomolstiert. bewirkt. Erlacher hat erst wieder betont, daß dic Knochen und Gelenktuberkulosen nur «Metastasen» cina Primärherdas sind, der in den Lungen Darm oder Drüsen etabliert ist Ist er weit gchend verkalkt und gegen den Säftestrom abgeschlossen können ihn Tuberkulostatha in genügender honzentration haum erreichen ·152 Luage/Glogowski Dus Spiegelbild da torbunierten tubestulo- Streptomyan zumal ist nicht lipoidlöglich und kann käsige Massen nicht durchdringen (Boden und Frlombach) Es besteht dann eine bleibende Rezidivquelle Andererseits ut der Primärherd gelegent lich beeinflußbar, ohne daß wir am lokalen Herd eine Wirkung konstaticren können In diesem Falle ist der Streptomycincffekt also durch das Ansprechen des Primärherdes erklärlich Aus diesen Gründen haben wir bei unserem Krankengut crot mals auch ein neues Streptonpain Pyaparat - Didrothenat - verwandt. Dickes kann in der doppelten bis 4fachen Doucrung als die üblichen Streptomycin Arten applızıert werden Es handelt sich hier um an durch Zusatz von Pantothendure tonntätsgemindertes Streptomy an För chronische Fistel und Abszeßkranke kann man diac neuc Dihydrostreptomyan Form erfolgversprechendanwenden Derwat aus hðherc Blutspiegel schafft eine Gewebsdurchdnngung und damit einen lokalen Knochen und Gelenkskonzentrationsspiegel, wie er in solcher Intenntåt mit allen bisherigen Anubiotika nicht zu erreichen war F 28jáhriger Patient der 1947 aw der Gefangerschaft mut multipkar Aberc dlerung wepo Hüftgelenktuberhibue aptamen wurde. Trouz deberlachen chirurgt mchen Eingeffa anhaltend Elterung u mehreren Kanalen. Derweron abatroaire Auf nahme bei uns und Applikation von 940 , Didrothenat mit 3,0 & pro dr. Danach trochneten die Abercle ab. Mit der Reduletung da Amylordbefudda boste och dw Allgemeinbefinden. Durch Cipabehandlung stabilisierte Ach die Hüfte rolletandig In guter Stellung. (Suche Abb. I niches Bild und Rontgenbild.) Didrothenat schließt damit eine Lücke und kann auch bisher therapicresistente ältere Herdbildungen erfolgreich beeinflussen Wir haben ca 200 Patienten mit diesem Mittel behandelt Dic fachärztlich-otologische Prüfung ließ Cochlearis oder Vatbulans schaden nicht festellen, trotzdem dic Domcrung in Tagesdosu und zatlicher Ausdehnung Ober alles buher möglich crachtete Ausmaß hinausgeht Thiosemikarbazone (Corlede) Neben der reinen tuberkulostatischen Potenz kommt eine All gemeinwirkung auf humorale Abwehrvorgänge bei hypocrgischen tuberkulosen Prozenen in Betracht. Wegen der speziellen Leber taxiatt wird dieses Mittel im großen Sul heute nicht mehr an gewandt, sondern als Kombinationstaittel und für spezielle Formen der extrapulmonalen Tuberkulose (Spora katose) Dic bessere Va traglichkat in kundlichen Organismus hat ach cin dankbaras Indika tionsgebiet erhalten Die Vorteile frühzeitiger Kombination liegen ·statischen Ilalithfahren bei hnochen und Gekenktuberkulosen 153 auf der Hand Dic Ausbildung resistenter hcimc ist vorzüglich abhängig von der Behandlungsdauer Gibt man von vornchercin zncı Hemmstoffe mit crschicdenen Angriffspunkten und wechselt diese wußerdem, 80 vcrhindert man dic Sclcktion resistenter Mu tanten Nach Hinshaw und 1 oumars ist bei Streptomycin z B bin non 4 Ilonaten Resistenz zu erwarten in 70% Bei kombination mit Conteben, PAS und INH rcduzicren sich dic Möglichkeiten ciner Raistenzausbildung durch Mutation oder Dauermodifika uon rasch, dic um so größer sind, cinc je größere Zahl primär resistenter hamc in der Vielfalt von Populationsvarianten steckt (Liebermeister, Freeksen) Dieses Prinzip ist für die Behandlung sinn gemäß anzuwenden Dic labormißige Resistenzbestimmung ist Llinusch rucht ausschlaggebend für cinc Populationsvielfalt genügt anc Lleine Zahl resistenter heimc zur Erzeugung höherer Sensi uvitatswertc. Trotzdem wird dann der wesentliche Antal der Popu lation durch dic Behandlung beeinflußt Ferner ergeben die Untersuchungen Fust, Studer, Bohnı überhaupt merkliche Abwachungen der Resistenz in vitro und in vivo (Ticrverruche) Die Beobachtung am Krankenbett ist wesentlicher als das Resultat unsicherer Ran stenzprüfungen (Zink Dubos) Unsere Anscht geht da hınaus, daß man sich ber Nischinſchuonen lediglich öfters über die Zusammen setzung und Beeinflußbarkeit der Flora informieren soll Die Wir kungimöglichkeiten der Thiosemikarbazone schätzen wir heute für dic Knochen und Gelenktuberkulose dahingehend en, daß pe in der Lokalbehandlung im laufenden Wechsci, z B mit PAS und IHN und bei Unverträglichkeit dieser Mittel noch Bedeutung haben Isonikotinylhydrazine (Isomando - IHN) Nach Domagk Offe-Suften besitzen ac in vitro eine 100 mal stärkere Wirksamkeit als Streptomycin und mindestens 10–20 mal stricte als dic besten Thiosemikarbazonc Für die worthopädı schen Tuberkulosen ist von entscheidender Bedeutung, daß be oraler Applikation in den Exsudaten der Körperhöhlen und Ge lenke cin hoher therapeutischer Spiegel vorgefunden wurdc (Rubin, Drekler Schant de Ritter) Andere Autoren wie Daubenspeck Rausch schen sowohl bei parenteraler wie peroraler Gabe auch kane oder nur unterschwellige Hemmwerte Aſanther mant, daß die Errei chung der arforderlichen konunuierlichen Konzentrationswerte zwafelhaft sei (Tierversuche) Barclay bemerkt daß im intermedı ·154 Lange/Glogowski Da Spregelbild des komtankerten tuberkulo- 21 2b KII 2c 2d +H 2. Fracher Fungo 1951 - 25 Des peche Knlegelenk 1955. – 26 Rontrenbid ba fruchen Fungw 1951 - 21 Reengebid 1955 zu 2h aren Stoffwechsel ane methylierte Form von erheblicher geringerer tuberkulostauscher Wirkung auftrcten kann. Wir können dazu im Rahmen det verettbaren Berichte und auf Grund unserer aus giebigen eigenen Erfahrung die praktische Möglichkeit der Debak teralisierung von synovialen Gelenktuberkulosen und sekundaren Wechtalherden bejahen. Das 100t ach mit anem hohen Wahr

·statischen Heilserfahrens bei hnochette und Gelenktuberkulosen
155
33
3b
--
SI
1H 3. Trochanie ibc. Lei Belundlung berton - 36 mg Tag nach Trochenict
abtragung foudroyante Cman 3c \ac Rimilonbrtuodlung allmählich Suruk ut
besctung -76 Monate nach Catnlrginn Combopalt inderlierwelt

·156 Lange/Glogowski Das Splegebid des kombinierten tuberkuloscheinuchkeitsgrad objektivieren Wir beobachten eine Rahe fri scher Fungi seit Jahren, ohne bisher Zachen einer Progredicaz vorzufinden Fall 2 2 jahrger Krleguteilnehmer mit Langentuberkulowe kommt 1951 in un ce Behandlung Zunachat the intraarticulare Streptocryphuren mit le 20,0 Dunn Rini fon Intrurticular und peroral. Im Verglach do klinchen Bida von 1991 und 1955 Zuruthidung dan Fungus bis auf etwa Kapreinarbe. Beweglichidt 75 Grad Beugung 180 Grad Strechung Im Roatgeobild 1955 beim Vergleich ru 1951 keine progredienten Proicftzeichen Selbstverständlich muß die Behandlung über den ersten loka len Erfolg fortgesetzt werden, und zwar wie d'Esopo kagt bis zum * target pointDas ist der Zeitpunkt, an welchem im Röntgenbild keine Progredienz mehr arkennbar ist, die fortlaufenden Blutkon trollen cinc konstantc Besserung zagen und die bakteriologuschen Proben negatry bleiben Besonders in der Knochen und Gelenk tuberkulose sind die Schnellerfolge aur Schenerfolge Jedoch halten wir die Möglichkot günstiger Beerftssang frihester Synodal Tuberkuloser für erararen Es ut dazu intensivste anhaltende Lolal und Allgemeinbchandlung erforderlich Auf solche Art ist die Aushalung der tbc. Synovitis in Verdarbung mit geringer Bewegungsein schränkung des Gelenkas möglich Fall 31 jabriger Patient. Streptomycin-Schutz zur Abtrung ane ebaendic redden Trochanter Tuberkulow. 8 Tage post Op. die Zeicien aner blitzartigen Coadtin. Rimfon intruerticulis cod peroral Zwe Mopate spater Belastung mit Gopabonc ſus 4 Wochen. Dann Ubung behandlung Heute Hüftgelenk funktionell praktoch frd. Angedeutet Huthinken. Al Elektromehter voll im Beruf. Motorradfahrer Sind andeutige knochernc Herde am Gelenk nachgewiesen, 30 ut auf die Dauer geschen in der Regel das Schicksal des Gelenkes trots energischer Bchandlung besucgelt Katthagan fand be cnuspre chend behandelten Kniegelenkstuberkulosen während der Rock tion virulentc Tbc Kanc, dic gegen alle tuberkulostatischen Mittel unempfindlich waren. Ebenso beobachtete er 6 mal anen Entus bei Meningitus nachdem runachat deutlich Besserung Cracht war Dabei ist oane der eindeutigsten und wert vollsten Vorzüge des INH daß je die normalen Meningen passieren (im Gegenutz zu den anderen Tuberkulostatka) und nur bei schweren Fällen die intrathckale Applikation hinzugenom men zu werden braucht. Ba 10 mg/kg oral ist noch ein ausreichen der therapeutischer Spiegel von 1 y/cm nachweisbar Deswegen sollte bei einer solchen Streuungskomplikation wic Mitchell-Starter Meade a vorschlagen auch nach Besserung dic Injektionbchand ·statischen leikefahren bri hrochen und Gelenktuberkuloren 157 lung für mindestens einen Monat crfolgen, bis der liquorzucker mindestens cinc Wochc lang honstant um 40 mg% ut Durch hombination mit Streptomycin oder PAS kann cinc Resistenz gegenilber INH weitgehend zurüchgedrängt werden Nebenwirkungen tretcn rclativ scltcn nuf, wenn man dic Dosic rungspnnzipien unter besonderer Berlichsichtigung der Erkran kungsphasc und des Allgemcinzustandes cinhält Dic Form solcher Tebraurtungen ist polmncuntischer alur Bei Ausscheidungsstörung infolge parcnchymitöser Noxcn kommt es über kumulative Vor gänge auch zu solchen Störungen Man bezeichnet besonders den Inualkomplex als Burning Fedt-Syndrom (ferguet Marlın) Es be ginnt mit einem tauben peizigen Gefühl an Unterschenkeln und Füßen Diese können in seltensten Fällen du Bıld ciner Polyncuntis mit typischen ncurologischen Ausfüllen annchmen Danach kommt zu haltcm Fußschweiß mit deutlich saurer Reaktion Dieser ist mit allen üblichen Mitteln nur schiccht zu beeinflussen Schließlich intt en hobbeln und Hitzegefühl auf, das bis zum causalgiformen Fußbrennen geht 7 unclen wird auch trotz übermäßiger Haut wärme hältcgcſühl am Fuß angegeben und keinerlei Bettendruch Vertragca Dic Linderung erfolgt im kalten Fußbad Waterc Störungen sind möglich (Migränc, Magen Dari Beschwerden, Fehlgeburten mens I-IV, Stenocardie Es handelt sich dabei um dem Ergotismu ahnliche meist geringgradige Symptome (Berg Halmeer, Afichel, Alohnke, Schroder) Es soll neben der neuro-vegetativen Entgleisung der Vitamin B-Komplex ane Rolle spielen Man muß bei solchen Nebenwirkungen nur die Dosis herabsetzen Jedenfalls ist hcute in der Behandlung der Knochen und Gelenktuberkulosen sowohl für die Algeman wie Lokalapplika tion INH mit unser wertvollstes Mittel und nicht mehr wegzudenken Para Aminosalıcy Isäure (PAS) Nach seinem Entdecker Lehmann soll es die Desaminierung von Aminosduren im Tbc Bazıllus unterbrechen, nach Kal in statu nascendi Aminophenol als wirksamc Substanz frei werden und nach Wacke gibt a cinen Wirkungsmechanismus uber Foldurc Stoffwechsel Die Wirkungsweise des PAS ist also noch nicht ganz gcklárt. Tucker verwendet PAS fost regelmäßig neben Streptomy ain, und zwar 12 0 pro die ·158 Longc/Glogowaki Du Spiegelbild da konbinierten tuberkulo me A ta 4b 4ta wwt Tuberkuloxe der ganzen Lendenwirbelunuke be schwerer Dyotrophie. Duba bt ru beachten, das be Dihydrostreptomyrin kaur der Vaubularle, era aber der Cochlearis irritiert werden bane. Zumal wenn man bedenkt, daß bd conpfindlichen Kranken du PAS abnlich polyturitacı wirken kann we INH. Der Schwanfungberach 4096-8192 bt crfahrmngamb beim Cochlarla am bhufigten betroffen. Bd Streptomyan-PAS-horubination ist spend an Puimteokret uber 50 Jahre in Hinblck naf den Vestibulam zu beachten Aholich ist die Behandlung nach Mitchell Steenten-Meade wel che standardm.Big 6 Monate auf solche Art durchbehandeln Dic Problematih, die bei dieser Behandlung auch heute noch besteht, erkennt man daran daß as Untersuchern wie Teglar DiC gelang in veskasten Tbc. Harden von reczjerten Lungenlappen Streptomy an oder PAS nachzuweisen Die Inaktivierung durch Fettduren oder Sperminc schant einerseits sowohl die Wirkstoffe zu betreffen me auch andererseits die hier noch liegenden Bakterien im Farbe nachweis und Virulenz nur bedingt falbar nod (D Ecopo) Die ·statehen Heilscrlohrens bri Knochen und Gelenktuberkulosen 159 deutschen Kliniken stützen sich auf dic Untersuchungen (u a Radenbach, huncke, Liebermeistet, Freeksen), nach welchen in vivo 50-70% dos PAS in cine acctylichte Form wendet, welche um cin betrichilches weniger tuberkulostauscher ist, und welchc nach 6 Stunden schon mit 70-90% ausgeschieden ist. Man hann sicherlich mu PAS gule Effekle bei örtlicher Amendung crtcichen Darüber besteht kein Zweifel Abcr lctzten Endas stchen wir ja bei der Tuberkulose vor ciner Allgemeinerkrankung Spcziell die Bedingungen der hoochen und Gelenktuberkulose geben uns hanc objektive fabbarc Wirksamkeit bei peroraler Behandlung, abgeschen von den Zufuhnchwichgkeiten bei den Patienten in genügend hoher Dosis Uber genügend lange Zat Bei Spätheimhchrern aus der langjähngen Gefangenschaft mul Dystrophie und Anlaminosen fanden wir nasigc Abszesse vor, dic cinen ganzen Abschnitt, z B ginze BIVS oder ganze LWS umfaßten Hier war durch den denkbar schlechten Allgemeinzustand jedes operauve Vorgehen unmöglich Hier hat sich uns die Vorbchand lung mit scrienweisen kleineren Transfunonen und parenteraler und peroralcr honsequenter Multivitaminzufuhr als cinzige Mög Lichhat crwiesen, dic Bass zur erfolgreichen tuberkulostauschen Therapic zu schaffen Einen Einblick in diese andrucksvollen Krankheitsbilder vermittelt Fall 4 und 5 Fall 30jahnger Patent komt nach Suahnger Gefangmachaft mit einer Spondylida tuberculou de ginen Lendenwurbebaule (1-5 LWK) in unsere Behind long Elterung aus sechs großen Abszehanglen seit 1916. Dxe antibiotiche Behandhing reigte en dann andeutige lung ab das Elndß- und Vitamlodefizit ema Gelange challed Hroplue angeglichen worden war Fell 5. 24jahnger Patient nach fahriger Gefanguincheſt. Spondylitla 8.-9 BUY mit großemo per vertebralen Abezel. hucheze, Lungen oder Atata Zuerst auf Blut-Serum- und Vitamiaruluhr Baucun da Allgemein standa. Trotzden konnte an objektiver Effcht mit der Tuberkulorutik nicht erzielt werden. 1 Jahr nach Behandlungbegran Eutus im Coru unctum. Mit dem Zuammenbruch der brologischen Abwehrkrutte moucht in wenigen Monaten ane madve Spargabutang an der ganze Bratwubelaule. IL. Dic operative Behandlung der Kaochen und Gelenktuberkulose Dıc operative Behandlung der Knochen und Gelenktuberku lose ist durch die Behandlung mit den Antibiotika nicht überflüssig geworden Ihre Indikation ist im Gegenteil erweitert, weil die Zahl der Kontraindikationen och vernngert hat. – Es sind grundsitzlich zu unterscheiden die operativen Eingriffc im Früh und Spät stadium der Knochen und Gelenktuberkulose ·160 Lange/Glogowski Das Spiegelbild des kombinierten tuberkuloi 5b 5c & Frihoprahona 1 Stopeklomu des Kurguentes Sic werden bei einer wahrschanlich isolierten Kapseltuber kulose, dem Fungus, ausgeführt, solange man hofft, daß der Ge ienkknorpel noch nicht von der Tuberkulose angegnffen ist. Man macht diesen Eingriff in der Envartung daß as dadurch gelingen möge die Tuberkulose zur Halung zu bringen und die Gelenk beweglichket zu erhalten Wir und Skeptiker in der Beurteilung des Wertes dieser Ope ration Wir haben noch keinen Fall bei einem Erwachsenen be obachtet, bei dem trotz exakter vonchnitsgemäßer Vorberatung ·statischen Ilcilverfahrens bei pochen und Gelenktuberkulosen 161 und honscqucntcr Anwendung der Anubiotikn unter gleichzeitiger Hinzunahme der klimatischen Therapie und der orthopädischen Behandlung, es zu cinct withlichen Heilung der Kniegelenktuber Lulosc gchommcn ist Es wurde auch durch die Synovektomie unter dem Schutz der Antibiotikanur CTCicht, daß dic Tuberkuloseinaktiv lib 5 d 56 Spondylıtır-tbc. 8./9 BU thb 5c w 548 Monate nach Bild a und b dystrophu Kcher Zusammenbruch der biologischen Abn.chr und damit zunehmend Spangenabstutzung im ganzen paravertebralen Absacfbereich der Brustwirbelunle. 5d wurde Damit ist aber die Gefahr gegeben daß a später doch wieder zu einem langsamen Aufflackern der Tuberkulose kommt 2 Die tuberkulose Hardaustdurmungen a) an Gelenken Nur die pararıkuldren Hadaustdumungen sind als Frihoperationen zu bewerten Sie sind prophylaktische Eingriffe zum Schutze des Gelenkas Es soll das Übergreifen der Tuberkulote auf das Gelenk verhütet werden Erlacher war seit Jahrzehaten ein Verfechter dieses Gedankenganges Die Herdausräumung mit dem Ziel den Durch bruch der Tuberkulose auf das benachbarte Gelenk abzuwenden, kam praktisch in crster Linie bei Herden an der Hofte im Schenkel hals oder auch im Pfannendach in Betracht ·162 Longc/Glogowiki Das Spiegelbild des kombinierten tuberkulo Die Herde im Schankelhals können relativ lacht vom Trochanter major Massiv extraartikular unter genauer Röntgenkontrollo aus gerðumt werden Sie sitzco außerdem meist so daß sie bei Jugend lichen noch durch die Epiphysenlınıc von der Hüftkopfkappe und dem Gelenkknorpel getrennt and. Eine beträchtliche knöcherne Schutzschicht zwischen dem Herd und der Gelenkoberfläche ut vorhanden so daß die Herdausräumung gut ohne Gefährdung für das Gelenk möglich ut Dic Verhältnisse am Pfannondach sind andere Die Herde und nur durch eine dünne knorpelschicht vom Gelenbanneren abge trennt Es treten vielfach schon indirekt Razcrgiese und Raz nustände im Hüftgelenk auf Diac können zu ausgeprägten Kon trakturstellungen führen, 80 daß allzu gern der Ausdruck Coxitus, tuberkulose Gelenkscntzündung gebraucht wird während in Wirk lichkeit zunächst noch gar keine cigentliche Gelenkentzündung sondern nur ein syraptomatischer Rezzustand infolge das benach barten tuberkulosen Herdes vorliegt. Das operative Vorgehen für dic Ausräumung dieser Herde war vor der Zeit das Bentzes der Antibiouka ziemlich problematisch Wohl konnte man bei vor achtigem, sauberem prdparatorischem Operieren erreichen, daß der Eingriff sicher atraartikulár war und daß auch die Herdausråurnung vorgenommen wurde, ohne daß eine unmittelbare Gc lenkverletzung stattfand Der Erfolg der Operation hung aber neben der Operationstechnik, vor allem auch von der Aktivität der Tuberkulose und der individuellen Widerstandskraft das Kranken ab Die Tuberkulose flackerte in dem weichen spongiosen Gewebe des Beckens cventuell unter dem Eingriff der Operation erst recht auf Sic wurde progredient und as erfolgte an Durchbruch der Tuberkulose in das Gelenk, das nur durch eine dünne Knorpel schicht von dem tuberkulosen Herd getrennt war Auch kam as leicht zu Fistelbuidungen mit allen thren Folgen Die Prognose der Operation war schlaht Wir Ichnten daher früher ein operativo Vor geben für dic parartikularen Pfannendachherde ab Die Anubiotika haben für die Behandlung der parartikularen Hüftgelenksherde anen Umschwung gebracht. Ja man kann sagen, sic haben und neue Ara cingelatet. Der früber fast unvermeidlich gewesenc Durchbruch der tuberkulosen parartikulären Pfannen dachherde in das Gelenk, der eine schwere Allgemaninſektion da Gelenke nach ach zog ut heute, wenn rechtzeitig operiert wird, zu verhüten ·statischen llak erfahrens bei hrochen und Gelenk tuberkuloxen 163 Die rechtacolige operative Behandlung der pararlıkuldren Pfannendach harde ist die Mlethode der Il'ahl geworden Wir sind also in der Bchandlungschtung für dic parvukulären tuberkulosen Herde im Hüftgelenk zu cinem Vertreter der opera trien geworden Wir haben auf Grund der bisherigen Beobach tungen dic feste Überzeugung gewonnen, daß sich durch die Opc ration, dic bei der konservativen Behandlung vielfach nicht vet hotbare Perforation der Tuberkulose in das Hüftgelenk selber ver meiden läßt Wir vertreten allerdings dic Auffassung daß auch diese Operation keine Frülustoperation sein darf, sic soll erst im Anschluß an einer genügend lang durchgeführten konservativen Vorbehandlung (anubiotisch orthopädisch und klimatuch) durch geführt werden Dic l'orbereitungsunt soll dazu dienen, daß der Körper genügend Abwehrkraftc für dic Tuberkulose sammelt und daß auch örtlich der Heilungsprozeß gegen die Tuberkulosc cin gelcitet wird Es soll sich um den tuberkulosen Herd bereits cinc sklerotische Abuchrzone gebildet haben. Wenn man dies nicht berücksichtigt, ist eine saubere, vollständige Ausräumung des tuber kulösen Herdes unmöglich Es wird im Gegenteil durch die Opera tion in der weichen Spongiosa cin neuer Weg für eine weitere Aus breitung der Tuberkulose gesctzt. Wenn man sich dagogen Zat laßt, warten kann und die Operation der parartikularen Pfannen dachherde zum richtigen Zatpunkt ausführt, sind die Ergebnisse zuverlissig und gut Die Lücke die durch dic Ausräumung da tuberkulösen pararukulären Pfannendachherdes entstanden ut wird mit Knochen «Chips >> dic mit Streptomycin getränkt sind, ausgefüllt Sıc bilden die Grundlage für einen neuen Knochen aufbau Eine wirkliche Halung der Pfannendach Tuberkulose wird CTCicht. Eine eventuell vorher schon bastandene rcficktorische Bewegungeinschränkung des Hüftgelenkes verliert sich Das Hüft gelenk wird in scinct Bewegung Belastung und funktionellen Lei stungsfähigkat frei Fall 6 houpp 18jahngar Gymnaast boomt im Sommer 1953 wegco Hunt schmerzen. 2 Jahre vorher schon einmal vorubargdhendo Huſthinken. Beid. Deutlicho Hufthinten und konzentrische Emochrinking do Hultgelen kes un disco Dnte de Normalamala, Rela. Cywische Hade im Planpandech. Tomogtumn Onalare, cyrusche walnußgroße Panncodechbohle out Sequeterbildung und auffig weicher Bemnm BSG 22/45 om all Dr Tuberkuloser Plannetdachhord ·164 Lange/Glogowiki Do Spiegelbild da kombinierten tuberkulo t TE 6b 6c Fracher cynlicher Planscodachhend. - 6 Dic Audchnung der Herde zegt de Tomogramm - 0 Hedausraumung Strutturaufbeu on Planneadach. Bahordhay Ruhigstellung im Grpe od antibodiche Vorbebandung fur 7 Monde, danach Herdlaunamung und Auffüllung mut Darmbeto-Spongon-Streptomycin Gantich Hirmagunch. Tuberkulon. Kurzfristige, pantoperedve Orpubehandlung Hadi Bufind. Praarendachherd koöchern durchgebaut, Hüftgelenk funk tloadl free Wenn man früher die Prognose der parartikularen Pfannen dachherde bei der ran konservativen Behandlung bunsichtlich der Erhaltung der Gelenksfunktion als schiccht ansah, so soll man in diaer Beurteilung nicht zu ciosatig sein Es gelang doch in so manchem Fallc zu erreichen daß die tuberkulose Erkrankung lokalinert blieb und daß an Einbruch in das Gelenk verhQtet wurde Wir betonen dies aus zweierle Gründen einmal um den Wert der neuzeitlichen antibiotischen Behandlung nicht zu Aber schätzen und dann um die Bedeutung der alten konservativen orthopäduchen Behandlung nicht zu unterschützen Auch durch die Allgemeabehandlung ml eraklet Bukigstellung we nens Tube blase helbar ·statischen Halicahrens bel brochen und Gelepituberkulorn 165 7 7b Aula Cout-tbc mit versendem Abeeß. - 76 Rontgenbild 12 Jahre spater nach komervatver Behandlung Fell 7 Sjabnga hind mut Huuadrupenaffekuon Bekommt nach Beendigung anc Gononatren Halstattonbebandung 1912 Hulichmerzen Links Before hoountrnche Eucchrankung des Huftgelenkos um gut die Halitc. Rouge Vandacht auf Carith Doday Grpsbehandlung uber 2 Jahre, inxchire Bend Appant Behandlung bu 1919 - De Rontgenbilder von 1915–1954 sagen andruckvoll den Effekt der konkuren Behandlung Wir haben dieses Beispiel angeführt un mit Nachdruck dar auf hinzuweisen wie wichug s ist daß die bewahrte alte Bchand lung der Knochen und Gelenktuberkulosc dic klimatherapie und die orthopadische Behandlung nicht vernachlässigt wird gegenüber der anubiouschen Behandlung Ein wesentlicher Unterschied ge genuber der fruheren Behandlungszeit besteht aber doch Die Ver Hredribers Dumwup Vol 1 (1936) ·166 Lange/Glogowası Du Spiegelbeld des komblaienten tuberkulohütung des Durchbruchs eines parartıkulären Pfannendachherdes in das Gelenk und die Ausheilung der Tuberkulose mit einer freien Gelenkbeweglichkeit waren in der vorantibiotischen Zeit Ausnah men, während es heute mit Hilfe der antibiotischen Behandlung bei gleichzeitiger Operaton die Regel geworden ist Das was für die extra und parartikulären Herde des Hoft gelenkes gesagt ist, gilt im gleichen Sinne auch für die der andere Gelenke So hat Erlacher frühzeitig erfolgreich behandelte Falle von pararukulären, tuberkulosen Herden im Bereich des Kargelenkes mitgeteilt Wir selber haben obglach wir immer danach gefahndet haben, nur wenige Fille von parartkulären, tuberkulösen Kniegelenksherden so rechtzeitig in Bchandlung bekommen, daß noch eine vorbeugende Herdausräumung als Schutz für cinc all gemanc Kniegelenksinfektion in Betracht kam Daß die Zahl so gering ist, hångt weiter damit zusammen, daß am Knie dic primare, synoviale Form der Gelenktuberkulose gegenüber der ossalen par artikularca, wenigitens in unserem Krankengut, wesentlich häu figer ist 6) Du Hardausrdunung bn der tuberkulosen Spondylitus Dic Herdausräumung steht heute im Blickfeld eine besonde ren Interesses Sie wurde schon in Japan (1934) von Ito und Tsuchiya und Asami empfoluen Es war damals Heroismus noug, um solche Eingnffc auszuführen Man ventand das zunächut in Europa nicht recht, weil man nur immer dic Behandlungserfolge auf Grund siner eigenen Beobachtungen in Betracht zog Wir haben bei unseren Reisen in verschiedene Länder und Erdteilc uns davon Überzcugen können, daß die (Viderstandskraft und das natürliche Heilvermogen der Menschen in den einzelnen Ländern der Erde unterschiedlich ist und daß der Mitteleuropaer huerba keindwegs über die optimalsten Fähigkeiten verfügt! Weil die Widerstandskraft anderer Völker größer ist, ist es verständlich, daß in solchen Landern auch Eingriffe verantwortet werden konnten, die uns unverantwortlich erschienen Wir haben diese abschweifende Be merkung gemacht, um die Mitteilung von Ito vom Jahre 1934 nicht in MiBkredit zu bringen In Europa warc a in det voranu biotischen Ara undenkbar gewesen Herdausräumungen in den Wirbelkörpern verantworten zu können Dic Anubioula haben den Anstoß dazu gegeben operaue dic tuberkulosen Herde an der Wirbelsäule zu entfernen Die Hardaus ·Hatixhen Hcüictfahrras bei Knochen und Gelenktuberkuloren 167 räumungen wurden von Orell in Skandinavien und von Kastort in Deutschland vor allem propagiert Sic fanden Fürsprecher bei Erlacher, Österreich, und auch in Deutschland wurde das Verfah ren in verschicdencn Kliniken - 80 bcı Il’al, Heidelberg, vermehrt, Fründt hat hierüber crst 1954 berichtet - aufgenommen Dic tuberkulöse Herdausräumung an der Wirbelsäule ist die Lokalisicrung der Tuberkulose dic heute noch der strengsten Kriuk bedarf P Putxen hat auf dem Orthopädenkongreb 1953 80 manchem Arzt darüber die Augen geöffnet, wie kritiklos das Verfahren der Herdausräumung hcute in so manchem Krankenhaus geübt wird Es wird vergessen, daß die Tuberkulose anc Allgemein crkrankung ist und daß in der Behandlung ainet jeden Tuberkulose die Allgemeinbehandlung im Vordergrund stehen muß Dic operative Behandlung ut stets nur etwas Zusätzlichas zur Unterstützung der Allgemeinbehandlung, um die gesamttuberkulose Infektion zu be seitigen und zu heilen! Unsere agere Auffassung über die operative Herdausräumung bei der tuberkulosen Spondylitis ist folgende Man soll die tuber kulöse Herdausräumung erst nach Einlatung und Durchführung ciner konsequenten konservativen Behandlung vornehmen Erat wenn der Körper dic Kraft hat, mit der Tuberkulose im ganzen fertig zu werden, hat es Sinn cinen örtlichen tuberkulosen Herd anzugreifen Man kann nur einen Erfolg der Operation crwarten wenn der Herd der Wirbelkörper gut abgegrenzt ist. Wenn dies nicht der Fall ist, werden durch die Operation nur günstige Be dingungen für eine hatere Ausbreitung der Tuberkulose in dem spongifs n Genebe des Wirbellorpets gesetzt Solchc gut begrenzte mit wirklichem Erfolg auszuräumende Herde sind nicht so häufig, wie die von den Verfechtern der operativen Herdausräumung so manchmal vertreten wird Ein weiterer Grund weshalb wir in der operativen Behand lung der tuberkulosen Spondylitus to zurückhaltend sind ist, daß man wohl auf dem Röntgenbild zunächst nur cinch tuberkulosen Herd faststellt und daß dann wenige Monate später dicht ober oder unterhalb dic Entwicklung cina weiteren tuberkulosen Herdos gar nicht so selten zu verfolgen ut. Das ist ein Beweis dafür daß nicht anc örtliche sondern and Allgemeinbehandlung der Tuberkulose angezeigt ist Wenn man von den tuberkulos erkrankten Wirbel Kulon Ubernchtsaufnahmen macht so kann man faststellen dat ach in Ober einem Dnttel der Fallc nchrfach tuberkulose Herde Hadebantelungabinete V. 3 (1936) ·168 Langc/Glogowskı Du Splegchbild des Lombioierten tuberkulode Spoodylatb-tbc. 3/4 LW mit Toleon Powered 31 Der Had ir Satbild (lahrelang kare Barcmg) - &c Der Herd un Tomognemo.-8/10 fonare nach Herdametumung beginnende hon- Folderung -84. Im Vergleich ru 8b wird die zunehmende Stabaserung deutlich finden Wenn wir aber mit dem Auftreten und Vorhandensein mchrerer Tuberkuloseherde an der Wirbelsäule rechnen müssen, so wird das operative Vorgchen einer jolierten Herdausräumung illusonsch Wir sind in den vergangenen Jahren wirklich auf der Suche nach Fällen gewesen bei denen eine operative Herdauslumung angezeigt ist Statt der erwarteten Vielzahl haben wir aber nur wenige vorfinden können Fall & 42 jahrige Patientin muut Kreuzschmerzen dt uber 4 Jahren. Witbach Francon der Leadernabebatule und poach ar kloger Druck und Stauchungucnti. Rapodigwait Fortgeschrittene Spondylith tuberculos de 3-4 Londen wir bellorper mt großem Poubel lnbal - Trotr Głuchalen Llegetur orkest Verrorgung und Anubody karne Zachon von homolidierung und in der leurtea Zet Wleder runehmead Schmerzen Towagon Sequorterholle o die Grundplatte da 3 Lendenwirbelkorper ind m dre Lectplate do 4 landenwirbelsbrpers hinan Opd. Herdautumung am 21 6 54 (Prof Loy) Entkruing da Abercuch umumung der Sequchabohle mich Roxktion dias Quafortsatte Ausfubung der Hohle od Spongou Streptomyco-Plombe Kontroll Uddin April 1955 mchuperzfrel Spondylitische Herde in Alueutung und Durchbaumg begriffen Wir glauben daß die Patienten bei dieser strengen knuschen Einstellung gegenüber der operativen Herdaustáumung nicht schlecht gefahren sind All die zahlreichen Komplikationen die bez

·HAUxben Herlithfahrens bei hoochen und Gelenktuberkulown
169
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8d
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- sind
der Herdausräumung z B auch von Kastert mitgeteilt wurden
man muß nur aufmerhaam dic Berichte zu leen verstehen
diesen Patienten erspart geblieben
Wir halten die operanc Herdausräumung bei der tuberku
losen Spondylitis für nichtig wenn die honservative Behandlung
versagt und wenn deutliche umschrebere tuberkulose Herde nach
weisbar sind Das gilt insbesondere bei der Anwesenheit von
Sequestern Die Sequester bruuchen zu ihrer Resorption, sofern

·170 Lange/Glogowskı Das Splegelbild des kombinierted tuberkulor überhaupt mit einer solchen zu rechnen ist, Jahre In manchen Fällen bilden dic Sequester an Hindernis für einc Halung der Tuberkulose, und dahalb sollen sie auch an der Wirbelsäule, wo sie vielfach für lange Zet große Abszesse unterhalten entfernt werden B Spotoperationen 1 Anstäuntung aller Sequestorherde Tuberkuldse Herdaustdumungen können am Gelenk, insbesondere auch am Hüftgelenk angezeigt sein, wenn das Gelenk selber schon crkrankt ist Es and ausgesprochenc Spatoperationen Sie werden ausgeführt, um die Hindernisse für die endgültige Halung eine Tuberkulose zu beseitigen In der Hauptsache sind dies die Sequc ster, die in ziemlich abgeschlossenen Höhlen liegen und ihr Leben» für Jahrc, ja Jabrzehnte fruten AH 9 Mach 25 Jahren pogt spead de Coaxits immer noch Sequestricting shoe Koosolidierungureichen FOI 9 Sat uber 25 Jahren ablaufende Corto tuberculou lipbs und Trochantar Tuberkulowe rechts bei beute 5uhrigen Paticate Trotz booxquenter Behandlung mt Gipset, Llegekuren und Apparaten konsoldierung bu beute infolge prober Sequestebollen nicht nu erreichen. Der Patent ſur Operation nicht nugtagut Im Rontgenbild ocht man ammattid die manlye Sequestering im Huftgelenk berech Bob und am Trochanter major rechts, welche die koocbedC Sublierung ang Herd tohiodat ·statischen leilverfahrens bei Knochen und Gelcoktuberkulosen 171 Diese Sequester in den Granulationshöhlen und von einem festen Bindegewebsmantel umgeben Sıc sind gegenüber dem übri gen hörper abgetchlossen Es hann trotz des Bestehens der in den Höhlen liegenden Sequester cine annähernd normalc Blutsenkung vorhanden sein Diese Scqucster sind infolge der Abgrenzung und Abdichtung gegenüber dem Körper auch nicht einer anubiotischen Behandlung zugängis Sie schlicßen aber wie zum Beispiel die Untersuchungen von Eickenbars gezeigt haben in ihren Höhlen noch virulente Tuberhelbazıllen cin Diese könncn aus irgend einem Anlaß wieder zu einem Aufflackern der Tuberkulose führen und 30 dic tuberkulöse Erkrankung in Schuben für Jahrzehnte erhalten Man soll deshalb derartige alte tuberkulose Herde mit ein wandfrei erkennbaren Sequestern an der Hüfte operativ angchen Wir können dies unter dem antibiotischen Schutz verantworten Dic früher gefürchtete komplikation der Meningitis tuberculosa oder Miliar Tuberkulosc kann unter dem anobiotischen Schutz als wetgehend gebannt angesehen werden Durch die Operation der Sequatcrentfernung gelingt es altc Tuberkulosen die seit Jahren und Jahrzehnten bestehen, doch noch zur Aushcilung zu bringen Der große Fortschritt, der durch die operative Herdausräu mung mit der Sequcsterentfernung durch dic gleichzeitige Anwen dung der Anubiotike crteicht ist, wird vor allem von den Arzten richtig cingeschätzt werden, dic selber Uber jahrzehntelange Erfah rungen in der Tuberkulose Behandlung verfügen und die das Lebensschicksal ihrer Patienten über einen langen Zeitraum haben verfolgen können Alan muß schon sagen, die Patienten aus der früheren Behandlungszeit mit den tuberkulösen Gelenkerkran kungen und in ihrer Seelengröße und manchmal auch in ihrem stoischen Gleichmut zu bewundern wie sic as ertragen und auf sich genommen haben daß in Zwischenräumen von aner Reihe von Jahren die Tuberkulose immer wieder aufgeflachert ist und zu anc erneuten Behandlung Anlaß gab Es war ein Schicksal dem man sich geglaubt hat, bcugen zu müssen und gebeugt hat - Heute ut das glücklicherweise anders geworden' 2 Due Arthrodesen Dic Arthrodosen zur Verstafung alter tuberkulos crkranktet Gelenke sind ausgesprochenc Spätoperationen Ihre Besonderheit ist daß sie in der Regel als sogenannte Verriegelungsarthrodesen ·172 Langc/Glogowaki Das Spicgelbild der kombinierten tuberkulomit einem hoochenspan gemacht werden Die Technik für diese Operation ist für die einzelnen Gelenke festhegend, wenn auch immer wieder einmal neue Vanationen hinzukommen Als solche fassen wir auf daß neben der Ilcofemoralen Arthrodac die ischiofemorale getreten ist und ebenso auch die Ausbildung der Druck arthrodesen Die uchaofemorals Arthrodcse geht auf Trumble Bnttain, on Gorder zurück Ihr Prinzip ist, daß das Bechen nicht oberhalb sondern unterhalb vom Hüftgelenk abgestützt wird Als Vorteil wird angegeben, daß eine erhöhte Sicherung der Stabilität erreicht werde und daß die Gefahr in cincn Abszeß oder in cin tuberkulose Gewebe bei der Operation hineinzulommen geringer als bei der ilcofemoralen wäre Dica dloment hat durch den Besitz der Antibioukaan Bedeutung heute in gewisem Sinne verloren Wir missen aber ausdrücklich darauf aufmerksam machen daß man zuch bei einer ischiofemoralen Arthrodese durchaus in das Gebiet eines Abszesses gcraten hann, cinc Abs cases der auf dem Rồntgenbild vorher nicht als Senkungsabszeß erkennbar war! Wir halten es nicht for nchtig, cinsciog dic ischiofemorale Arthrodesc zu befürvorten Dic ileofemorale Arthrodese hat nach tete por thoren Ilat behalten und ist für bestimmte Fälle sogar der eschlofemoralin Dorzuziehen In Deutschland 1st Wal und seine Schule ein ausgesprochener Anhänger der ischio femoralen Arthrodesc geworden Um dic mechanische Stabiluierung des Gelenles durch dic ischiofemorale Arthrodese zu erhöhen, ist o wichug daß man sofern auch nur eiac Neigung zu einer Adduktionskontraktur be ateht dic Arthrodcse mit ciner subtrochanteren Ostcotomuc ver bindet Ebenso ist es auch wchug daß der Span nchtig eingesetzt wird Er muß horizontal utzen und soll relativ dich und kurz san Wenn die Spånc zu lang und zu dünn genommen werden, ut dic Gefahr von MiBcrfolgen gegeben So sah Strasfort unter 36 opener ten Fällen 27% M Berfolge. Wir haben in zwei Fallen und Rcsorption des Spang durch Übergrafen der Tuberkulose beobachtet Der Abbauprozcß ging trotz der Verabreichung von Anubiobka unaufhaltsam weiter Diese Beobachtung ist wichug für die all gemane Schlußfolgerung daß man einen Knochenspan in tubes Lulos crkranktes Gewebe cinsetzen soll da dieser trotz der Anu biotka der Resorption anheim fallen kann ·statischen Holierfahrens bei hoochen und Gelenktuberkulosen 173 Fall 10 Opal niger Mann mit tuberkulert Deutruktoruwutron im Huftgelenk nach johnget Gelang taluſt Sat 1915 durchgehend Frielungen. Nach ingaumt 7008 Didrothmat mit 2-3 8 pro die Ibtrocknung der Fotcin Dc dann vorgenommen Operation nach Brittain fuhrte ohne rhode rur elnwandfrac Ankylos 10a 100 - 10L 4 10. Huftbereich vor do Operat on nach Longenuity Abore Bahholung - 105 Co-be mut Dorukuopaluation - 10 Huſte knapp 2 Jahre nach der Operaton (Bnto ) in guter Stellung anhyloval ·174 Laagc/Glogowski Dus Spiegelbild des kombinierten tuberkulo- 11b 14 Ila. Codt-ibc oboc Stabilmerunguzachen. - 116 Hufte knapp 2 Jahre nach pararticulirer llcolemonika Anthroder mit Schienbantpan. 12b 12 AN 12. Conto-be nach 10mopalipo antibionscher und Glprlorbetundlung 12+ Hufte 1 Jahre noch wchloresponder Arthroder ohne Ortcotone ·statischen Hclicrfahren bel krochen und Gelenktuberkulosen 175 161 13 Hohe Dcoferonlc aturtwart Arthroder mit Osteotom Waterc Beispiele für die Leistungsfähigkeit der atraarticularen Höftarthrodese Fal 11 26jahnge Patientin kommt mit frischer bochflorder Cartu mn umat Behandlung 9 Monate lang vorbehandlung mut Gips und Tuberkuloetatik Danach panrticulare leofemorale Arthrodere. Fell 12 20jahriger Patient kommt mit frecher Conus in unke Behandlung Die bestehende Fineaterung maberen Gelenkberach kommt komervatry rum Stilbtund. Mach 10 Monaten schuoamorale Arthroden mit Schienbeinspan ohne Orteotomic. Dw schlofemorale Vorgeha wurde gewahlt, um dau alten Abeefgebiet aus dem Wege zu geben. FdI 13 28 jahriger Patient kommt aus einer Hallstatte nach ochronatiger Vor behandlung mit Coutu ru un. Der ProacB ist beruhigt, aber dic Belastungsverruche auch um Gips batten starte Schutzen ausgelost. Nach kurzer antibiokuscher Vorbe dung cơ le trucularc Arthrode rut Span on Trachantrodd (Hws) Zwartzlich rur Stellungkorrektur die subtrocluantare Oriootordue. Diese Beispiele zagen eindeutig daß beide Arthrodosen Formen ihre volle Berechtigung haben und jede ihren Sinn, ihre eigene Indikation hat. 3 Due Druckarthrodese Die Druckarthrodese geht auf Charnley Grafostaner zurück. Sie ist in enter Linie fur das Kmegelent angezagt Sie hat hit ihre unleugbaren Vorteile vor allem den daß man der Arthrodose der Patienten das Anlegen cind großen Becheobciagipses crsparen und mit einem Beingaps allan auskommen Lann Auch ist ·176 Langc/Glogowski Da Spiegelbild des kombinierten tuberkulo a möglich, d 18 dic Patienten bereits 4 Wochen nach der Operation mit einer Gipshülse aufstehen. Wir haben das Krankengut an Knierenktionen wegen Tuberkulok Deret frtberen llohungutite (Verorgundankenham Bad Toli) durcharbaten lupen. Es agab ach das unter 76 horrektionen berno 29 Dructarthrodern waren. Uber ruschenderweise war die durchschnittliche Dauer dk Cipsfizierung in den neuen Ver fahren der Druckarthrockoxe geniber den alten Anthrodexenbehandelten nicht viel kurzer (mur an. 14 Tage) (116 103 Tagen) Man ucht daraus, daß man auch die Druckarthrodese in ihrer Wirkung nicht zu schr Überwerten soll und daß man bei einwand freier Technik auch mit dem bisherigen Arthrodesen Verfahren zu guten Ergebnissen kommt Wir betonen dies vor allem wegen der Anwendung der Druckarthrodese an anderen Gelenken Sic ist auch empfohlen worden für Hand Schulter Fußgelont Die Ergeb. Disse der Druckarthrodesen an der Schulter und auch nach den Berichten von Charnley und den beigefügten Röntgenbildern nicht uberzcugend An der Hand sind ne gut am Fuß (oberes Sprung gelenk) halten wir die Anwendung für nicht dnngend und am unteren Sprunggelenk, insbesondere bei der subtalaren Arthrodase, lehnen wir ne ab Gerade die Arbeiten von Marm und F l'al uber die Druckarthrodesen da Talocalcancalgelenkes wirken nicht wer bend, sondern im Gegenteil warnead fur dic Anwendung der Druck arthrodesen an diesem Gelenk Es besteht lacht die Gefahr daß der Ramw plantans a tibialis verletzt wird und dann trophische Störungen am Fuß mit allen ihren Folgen auftreten Berichoger Technik werden dic Arthrodesen des oberen wie unteren Sprung gelenkes auch ohne Druckarthrodae fest und es ist für den Patien ten wirklich ane geringere Bclastung wenn er eventuell einen Geh gipsverband anen Monat långer trägt als wenn er mit der Druck arthrodose der Gefahr einer bedeutungsvollen Nervenschädigung ausgesetzt wird Bei den Arthrodesen war buher cinc wichuge Fragestellung ob man extra , para oder intreartikular bei dem Einstien cincs Knochenspanos vorgehen soll Wir haben immer gesagt, daß man extraartikular openieren soll wo man dies kann denn dias bedeutet für den Patienten das geringere Runko Wohl ut durch den Besitz det Antibiouka die Gefahr eina Auftretens von Komplikationen im Bereich des alten tuberkulosen Herdos wesentlich genager ge worden, aber absolut beseitigt ist sie nicht Wir sagen deshalb auch heute in den Fällen, bei denen man atraartikular vorgehen kann wie zB an der Hufts soll man dics trotz des Operieren unter ·statischen Hailietlahren bei hrochen und Gelenktuberkulown 177 R R bb 14. Herd im Talonanculargelenl nach er bnbloret jahrelang Lonsrauer Behandlung Abb 14b Ilerdkonsolidierung nach Spanung (Schienbeinapan) anubiotischem Schutz beibehalten An der Schulter hommt man um cin parartikuldres Operieren nicht herum, am Fuß crscheint es uns besser (Talo-crural Gelenl) das extraartikularc Vorgehen zu Gun sten des parartıkuldren auſzugeben Die Verknöcherungsaussichten nach dem parartıkulären Vorgchen sind besser als bei dem extra artikularen Im Bereich der Fußwurzelknochen ist man überhaupt gezwungen intrafohal zu openieten Es muß der Knochenspan im Bereich der alten Erkrankungsherde in die Fußwurzelknochen ein gaetzt werden Wir haben hiermit einwandfreie Ergebnisse erzielt Fell 14 19 ahnge Patientin mout Tuberkulose de Talocar ulargekenkan. Der ProacB reht mat uba 9 Jahren und zagt keine Zeichen aner spontanen homolxdicarung trotz Grps und Apparat Behandlung Elmetzen and penartikuliren Spanc, hanol dictung und Schmenbefraung Auch an der oberer Extremität, vor allem an der Schulter, muß man eventuell das tuberkulöse Granulationsgewebe erst entfernen und die Höhle mit knochenchips die mit Streptomycin getränkt sind, ausfüllen, um ane gute Verknöcherung zu erhalten # Die Spordrhtisschienung Zur Spanoperation bei tuberkulöser Spondylitus haben wir auf Grund unserer ausgezeichneten Erfahrungen seit icher eine unver anderte Ansicht Wirbelherde die nicht zur Ausräumung gocignet sind denen nach längerer Zeit noch jede konsolidierung fehlt und die sogar mut laufend sich verstärkender Gibbusbildung die Gefahr der Querschnituslahmung heraufbeschwören muß man durch Spanı crpflanzung zur Abstützung bringen Dic Behandlungszeit ·178 Linge/Glogowski Du Spiegelbild des kombinierten tuberkulo 154 15b 15. Spondylitu-tbc. 11/12. Bli mut fmt rechtwinklugem Gibbus hoc hombrol dierungweichen. AN 157 4 Jahre nach Spondylotinchienume mit cabiler Schienbetrpan aboline Fesugung im ertrakten Wirbelaulengebiet, Span in ganzer Ausdehnung macheto dogecit. wird wachtich verkürzt, die Verknöcherung des erkrankten Ge lenkes oder der Wirbelsiule beschleunigt und meist zuverläsug herbeigeführt Dic praktische Auswirkung davon ist, daß die Pauen ten von ihren korsetten befreit und wieder arbetsfähig werden Ein Beupiel für die Möglichkeiten dieser Operation gibt Fall 15 Bei 27 jabrigen Patreat Lourend ruochocade Einschuerung an der unterco Bratwubetzuk hene Zeichen von Hadabanutzung Nach der Verpflanung mit stabilen, gebogenem Schienbeinspan Durchbauung im Hadberexet. Die Anubiotika haben zwei große Vortale für die operative Behandlung mit Arthroderen und Spanverpflanzungen gebracht 1 daß die Operation zu cincm früheren Zeitpunkt ausgeführt werden kann und 2 daß man in der Operationsplangestaltung freizügiger sein kann ·statischen Heilverfahren bel knochen und Gelenktuberkulosen 179 Schlußbetrachtung Die antibiotische Behandlung ist auch für die Behandlung der haochen und Gelcnhtuberkulose von außerordentlichem Wart. Man soll wohl ihre Wirkung nicht übenchätzen aber es ist doch kritisch festzustellen Dic antibiotische Beliandlung bedingt cine Abkürzung der Gesamtbehandlungszeit, cinc Verbesserung der Gesamtaussichten der Behandlung und verschafft selbst die Möglichkeit einer Ausbei lung der Knochen und Gelenktuberkuloscmit beweglichen Gelenken Die antibiotische Behandlung hat speziell für dic operative Therapie neue Perspetiven eröffnet Das gilt besonders für die Aussichten der operativen Herdaurräumungen von parartıkuláren Herden bei relativ frischen Prozessen, sowie für das intraartikuláre Vorgehen ba alten tuberkulosen Herden eventuell in Verbindung mit Knochenplombierung oder mit Arthrodesen Zusammenfassung Im ersten Teil werden die Möglichkeiten der kombinierten tuberkulostatischen Behandlung besprochen die hombination INH Streptomycin wird für die allgemeine wie lokale Applikation als am wirksamsten hervorgehoben Frische synoviale Gelenktuber kulosen können schr günstig beeinflußt werden Das toxicitáty geminderte Streptomyan mit seiner viel höheren Dosierung eröffnet neuc Mlóglichkeiten Der zweite Teil behandelt die operativen Verfahren Die Frühoperationen konnten mit Hilfe der Antibiotika in Indikation und Technik weiterentwickelt werden Die Ergebnie speziell bei jugendlichen partikulären Herden nnd absolut gut Die Spät operationen haben die Entfernung sequeterierender Prozesse zum Ziel, welche dic Konsolidierung verhindern An der Wirbelsäule ut die Indikation hicrfur durch genaue Untersuchung auf isolierte Sequesterhohlen abzugrenzen Bei den destruierten Gelenken and wahlweise die verschiedenca extraartakulären Methoden der sicher ste Weg zur itabilen Ankylose Bei den Resektionsarthrodesen kann durch die Druckosteosynthose am Knie die Fixationszeit etwas verkürzt werden Sunmary In the first part of hu article the author discusses the possi bilities of the combined tuberculostatic treatment. The INH-Step- ·180 Lense/ Glogowak! tomyco combination is considered the most efficadou, both for general and local application Frah cases of synovial joint tuber culosis can be very favourably influenced Streptomycin of lower toxic content allows larger doses to be administered thus admutting new possibilities The second part treats operative procedure The indications and technique of early operation could be further developed with the help of apnbiotics The results in cases of young isolated foci are excellent The aim of late operations connsts in the removal of sequestrating processes, which prevent consolidation. In the spinal column, the indication should be confined through precise examın ation to solated sequester cavitics. In destroyed joints thc various extraarticular methods are the rurest way of obtaining a stabule ankvlons In the resection of the knce, the time of fixation can be somewhat reduced through application of pratsure Resume Dans la première partie on parle das possibilité d un traite ment tuberculostatique combiné. La combinazon INH-Streptomyainc at indiquée tant auối bien pour 1 application générale que pour l application locale comme le médicament le plw efficace. Des tuberculoses articulaires synoviales récentes peuvent en être influencées tres avantageusement. La Streptomyanc contenant moins de toxines, offre des chances nouvelles par sa doses beaucoup plus fortas La deuxième partie traite los méthoda operatives La opérations prématurtes pouvaient été évoludos a lande do Anubiotique au point de vue de ) indicanon et de la techniquc. Les résultats, surtout pour los proces pararticulars juveniles sont absolument bons. Les opérations tardives ont pour but d écarter la proces séquestrants qui empêchent la consolidahon Au sujet de la colonne vertébrale l indication at a delimuter exactement par la perquisation l analyse detaillée au caves st questrales isolées Chez les articulations détrutes los méthoda extraarticulaires sont le moyen le plus assuré éprouvé pour une ancyclose itable. Au sujet da arthrodeses résectées on peut diminuer un peu le temps de fixation par l ontosynthèse comprimée au genou ·Lanxc / Glogowali 181 Lateralurich_eichnis 1dbord ID and R 1 Ildle Ich intern Med. 77 179 1916 Barrutus, III1 H Februr and II C Hirskt Amer Res Tuberc. 55 54 1947 Bolo II de Cimet Ra Tubetc. O 385 1919 Bm-Cound and F Kuba J Laryng @ 701 1953 Bus C. 11 V 1 Pilling B Breestan and J 11 Honda J dia loval. 25 94 1916 Carill, G., und F Cbach Ann Iost Putour #5, 190 1953 Dark und E. Rasch Z. 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